Tunniste: terveysmarkkinat, sote-uudistus, kirja-arvio, ks. tunnisteen ja bloggauksen taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.htmlParempaa palvelua voi etsiä Ruotsin lisäksi myös Norjasta. Jan-Erik Stostad on kirjoittanut kirjan "Parempaa palvelua! Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus." (Into, 2016) Alkuperäinen teos on nimeltään "En fjerde vei for velferden. På sporet av framtides helse, omsorg og skole."(2015) eli neljäs tie hyvinvointiin - tiellä tulevaisuuden terveyteen, hoivaan ja kouluun. On vielä hyvä muistaa, että Stostadt perustaa analyysinsä valtaosin Norjan kokemuksiin, mutta viittaa myös Ruotsiin joltain osin. Toinen huomionarvoinen asia on aiheen käsittelyssä rajoittuminen hoivaan (erityisesti vanhuspalvelut), kouluun sekä rajallisesti terveydenhuoltoon - itse asiassa vain sairaalahoitoon. Kirja on mielestäni ajatuksia avaava kuvaus markkina-ajattelun ja valinnanvapauden eri puolista. Norjankielisessä nimessä esiintyy kirjoittajan ns. neljäs tie. Kirjassa esitellään neljä eri tietä: markkinavetoinen, New Public Management, perinteinen sekä hahmotellaan tuota omaa neljättä tietä. Sen avainsuuntaviivat ovat ammattien ja ammattilaisten kunnioitus, täysi avoimuus laadussa, käyttäjien osallistaminen, palvelun nostaminen kaiken perustaksi ja aktiivinen käyttäjäkulttuuri. Neljännen tien ydin on yhteiskehittäminen.
Markkinavetoinen malli kokee vaikeuksia siinä, että terveydenhuoltoa, hoivaa ja koulutusta on vaikea mitata - siis vaikuttavuutta ja tehokkuutta. Kilpailuttaminen on tämän vuoksi myös hankalaa. Voiton tavoittelu kuitenkin houkuttelee tehokkuuteen. Toisaalta näissä hyvinvointipalveluissa saavutetaan korkeintaan kvasimarkkinat, jotka tukahduttavat todelliset markkinat. Kvasimarkkinoilla on näin myös vapaa valinta pelkkä myytti Stostadin mielestä. Ruotsissahan on meneillään hyvinvointimarkkinoiden läpivalaisu, jossa selvitysmies Ilmar Reepalu on tehnyt laajan raportin. Reepalu piti esityksen MSSosten tilaisuudessa 5.10.2016. Raportti on julkaistu 8.11.2016. Eräs keskeinen tulos Reepalun ennakkomateriaalissa ovat yritysten ylisuuret voitot (50%). Kun Ruotsin mallissa valtio rahoittaa suoraan myös yksityiset valinnanvapauden piirissä olevat palvelut, ajautuvat kaikki ylisuuret voitot valtion kassasta toisiin yksityisiin käsiin. Toinen oleellinen havainto on puhua kvasimarkkinoista Stostadin tapaan. Tämä vastaa myös minun esittämää jakoa tarpeen-kysynnän-tarjonnan välillä. (1)
New Public Management - malli perustuu hyvinvointipalveluiden systemaattiseen yksikkötason kustannusanalyysiin. Tämä edellyttää palveluiden hajauttamista pieniin osiin. Seurauksena on myös palveluiden organisoinnissa pirstaloiminen. Malli perustuu markkinavetoisen mallin tavoin mitattavuususkoon. Stostadin mielestä se lisää tosiassa byrokratiaa ja luo ristiriidan ammattikuntien normien ja tällaisten hallintonormien välille. Toisaalta Stostadin kuvaama malli on mitattavuuden osalta kapea ja liian tuomitseva. Erityisesti sairaalamaailmassa on tutkittu ja kehitetty tuotteistamista. Runkona on pidetty ns. DRG-luokittelua, joka on yhdistelmä ICD-10-tautiluokitusta ja pohjoismaista toimenpideluokitusta. THL on pitkään tehnyt sairaaloiden tuottavuusmittausta. Samoin THL:ssä on tehty vaikuttavuuden mittaamista eräissä sairaus- ja toimenpideryhmissä. Lean-ajattelua on hyödynnetty sairaalamaailmassa ympäri maailmaa ja myös Suomessa. (2) Myös hinnoittelussa on muitakin vaihtoehtoja kuin puhdas yksikkötason hinnoittelu. Soteuudistukseen liittyen on pohdittu näitä eri malleja nostamalla esiin kapitaatioperiaatteen sekä erilaisia kombinaatioita. (3)
Perinnetie nimensä mukaisesti perustuu 1960-80-luvuilla voimissaan olleeseen budjettipohjaiseen ajattelumalliin, jossa kilpailulla ei ole sijaa. Ohjaus tapahtui yksityiskohtaisten sääntöjen avulla, ei niinkään tulostavoitteiden avulla. Avoin laadun korostaminen ei ollut keskiössä. Käyttäjienkin valinnanmahdollisuudet olivat rajallisia. Näin on ehkä ollut Norjassa, mutta Suomessa valinnanmahdollisuudet ovat olleet laajemmat tuolloinkin niin yksityisten kuin julkisten palveluiden osalta. Sairaalamaailmassa oli erikoisuutena ns. erikoismaksuluokka, joka mahdollisti potilaalle tietyn lääkärin valitsemisen ja käytännössä ohitustien jonossa. Erikoismaksuluokka ja ohitustie menettivät merkityksen, kun 2000-luvulla otettiin käyttöön hoitotakuu.
Asiakkaan valinta on kirjassa dokumentoitu hyvin. Teoreettisesti tarkasteltuna hyvinvointipalveluihin ei päde taloustieteen rationaalisesti toimiva "homo oeconomicus". Itse asiassa Stostadin mukaan pätevämpi teoriapohja löytyy "käyttäytymistaloustieteestä". Hyvä ajatus - tätä pohdin itsekin taannoin esitellessäni ns. tuuppausajattelua (nudging). (3) Vaihtoehtoisia käyttäjävalinnan tapoja Stostad esittää seuraavasti: 1. julkinen "tiukka" ohjaus - viranomainen päättää ilman asiakkaan toiveita, 2. julkinen "joustava" ohjaus - asiakkaan toive otetaan huomioon, 3. järjestetty käyttäjän valinta - käyttäjän aktiivinen valinta mahdollistaa myös toisen instituution käytön, 4. käyttäjän valinta ilman takuuta - ei taata ensisijaisen toiveen toteutumista, 5. käyttäjän vapaa valinta - käyttäjän valta takuulla - oikeus päästä hoitoon haluamaansa instituutioon ilman merkittävää viivettä. Todellisuus on kuitenkin toinen Norjassa. Ei vapaa valinta ole mahdollista. Se on kallis ratkaisu ja edellyttää, että vapaata kapasiteettia on aina tarjolla. Valinnanvapaudella on myös erilaiset merkitykset eri hoitomuodoissa. Pitkissä hoitoajoissa on merkitystä valinnanvapaudella verrattuna lyhyisiin hoitoaikoihin. Lyhyissä hoitoajoissa oleellista on hoidon laatu, tehokkuus ja vaikuttavuus. Se on puolestaan tavalliselle asiakkaalle vaikeasti havaittavissa, mitattavissa oleva valintakriteeri.
 |
| Stostad 2016: yhteiskehittämisen toimintatapa, s. 168 |
Stostadin analyysissä kaksi keskeistä puutetta. 1. Laatu ja sen mittaaminen eivät oikein selviä Stostadinkaan mallista. Ymmärrettävää on, että ammatillisuus takaa tietyn laadun. Tosin se edellytys on myös yksityisellä toiminnalla. Pohjoismaisessa kulttuurissa ammattitaitovaatimukset on säädelty tarkkaan ja myös valvottu tarkkaan. Laatua on myös palveluiden saatavuus. Sekin on ratkaistavissa niin yksityisen kuin julkisen toimijan avulla. Kaikissa malleissa on haasteena tarpeen - kysynnän - tarjonnan tasapaino. Stostadin mukainen samanarvoisuus on laatutavoitteena sellainen, jossa voidaan saada eroja yksityisen ja julkisen toimijan puolella. 2. Valitessaan kohteeksi terveydenhuollosta pelkästään sairaalatoiminnan sekä sosiaali- ja terveydenhuollosta hoivan jättää Stostad ulkopuolelle koko hoito- ja palveluketjun, integraatiokysymykset kaikkinensa. Jos halutaan selvittää ja toisaalta edistää kokonaistehokkuutta, kokonaisvaikuttavuutta, on tarkasteltava koko palvelujärjestelmää. Siinä asiassa suomalaisen soteuudistuksen tavoitteet ovat terveet. Laatua, tehokkuutta ja vaikuttavuutta ovat asiakkaan kannalta joustava nopea hoidon saaminen koko prosessissa. Tähän liittyy myös odottaminen kansalaisen kannalta. Pahimmillaan odottamisesta koituu kustannuksia kansalaisen itsensä lisäksi myös yhteiskunnalle (sairauspäivärahoina yms.). Tässä mielessä yhteiskehittäminen ei ole riittävää. Tarvitaan verkostomaista ohjausta, jotta ei synny "hukkaputkia".
Mitä opittavaa Stostad antaisi soteuudistukselle? (4)
- teoriapohja sotemarkkinoille, palveluille ja tuotteistukselle voisi antaa myös soteuudistuksessa uutta näkökulmaa valinnanvapaudelle, kilpailutukselle ja yhtiöittämiselle
- yhtiöittämispakosta ei kirjassa puhuta edes markkinamallia esiteltäessä (EU-korttia ei tietysti tarvita Norjassa, mutta ei kilpailuviranomaisiltakaan ole Norjassa tullut kommentteja ainakaan tämän kirjan aineiston pohjalta)
- asiakasnäkökulmassa myös yhtenä teoreettisena lähtökohtana käyttäytymistaloustiede (perinteisen taloustieteen sijaan) - harmillista, että Stostad ei luo tarkemmin käytäntöä tuon teorian pohjalta - ehkä tämä dynaaminen käyttäjäkulttuuri on siitä ilmentymä
- valinnanvapauden rajallisuus ja täydellisen valinnanvapauden mahdottomuus on perusteltu monin tavoin (tätä asiaa pohdin m. lokakuun blogissani hiukan haastaen: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/onko-sote-uudistuksen-valinnanvapaus.html)
- hyvinvointipalvelut ovat moniulotteisia palveluita, jotka toteutuvat aina ammattilaisen ja asiakkaan vuorovaikutuksesta
- asiakas on haavoittuva ja riippuvainen ammattilaisen osaamisesta sekä tarjolla olevasta tiedosta ja informaatiosta
Mihin Stostad ei anna vastauksia?
- laadun mittaamista Stostad ei ole ratkaissut - ilmeisen vaikea asia, mutta herra kyllä luovuttaa liian helposti
- palveluketjuihin, palvelujen integraatioon ei tule vastauksia - ei niitä ole edes problematisoitu
- palvelujen tulon perusporttiin, peruspalveluihin (kuten perusterveydenhuoltoon) ei Stostad kajoa
- mittaaminen tai tuotteistaminen ovat Stostadille lähes kirosanoja vaikka mielestäni kaikki esitellyt mallit kaipaavat tavalla tai toisella mittareita, indikaattoreita ja tavoitteenasettelua niiden puitteissa - mittarien avulla on myös mahdollista ohjata ja valvoa palveluita.
- kapitaatioperiaatetta tai suoriteperiaatetta ei ole kriittisesti avattu (vrt. Hennamari Mikkolan kolumni ja kokeiluhankkeet, viite 3)
Päivitys 4.1.2017: Kommentti FB:n puolelta/ Tero Hongisto: "Aika erikoinen juttu tässä SOTE-kilpailutuksessa on se, että jos kunta omistaa tarjoavasta yrityksestä min. 0,5 % siivun - voidaan koko kilpailutus jättää väliin."
Ollin kommentti: prof. Tomi Voutilainen otti tämän asian esille YLE:n puolen yhdeksän uutisissa 4.1.2017
Viitteet
(1) Ilmar Reepalu SvD:ssä 7.11.2016: "Så skapar vi ordning och reda i välfärden"
Det är anmärkningsvärt att det saknas tydliga villkor för vilka som
får ta emot offentlig finansiering inom välfärden. Det riskerar att
skada medborgarnas tilltro till välfärden och i förlängningen viljan att
finansiera den, skriver Ilmar Reepalu.
"Välfärden är inte en marknad som andra. Välfärden finansieras gemensamt
och är en grundbult i den svenska modellen. Utan en väl fungerande
skola, vård och omsorg fungerar inte samhället. Välfärden är därför en
angelägenhet för alla medborgare." "Utredningen föreslår att ägare och ledningar för företag och organisationer som bedriver välfärdsverksamhet ska ha den erfarenhet och insikt som krävs för att kunna bedriva verksamheten på ett bra sätt. Aktörerna ska också ha en rimlig nivå av ekonomisk stabilitet. De som exempelvis felaktigt tagit emot offentliga bidrag eller begått vissa typer av brott ska inte få äga eller leda välfärdsverksamhet. Alla aktörer inom välfärden måste gå att lita på."
http://www.svd.se/reepalu-sa-skapar-vi-ordning-och-reda-i-valfarden
"Vinsttaket bör vara under tio procent." eli voiton pitää olla korkeintaan 10%, kun se Reepalun analyysin pohjalta on ollut jopa 50%.
http://www.svt.se/nyheter/inrikes/reepalu-valfardsvinster-bor-vara-under-tio-procent
Selvitysmies jätti mietintönsä hallituksen kanslialle ("regerinskansliet") 8.11.2016. Mietintö on erittäin laaja ja kattava, yhteensä 847 sivua. Se sisältää myös lakiehdotuksia, pohjoismaista vertailua jne. http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2016/11/sou-201678/
Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma, Neuderstadt 2016, ss. 127-126: "Palvelujen tarve, kysynytä, ja tarjonta on saatava tasapainoon"
(2) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma, Neuderstadt 2016, ss. 213-221; ohessa kopioitu tekstiä sivuilta 214-215
Lean-ajattelun ytimenä on työpanoksien tehostetaminen ja prosessien läpimenoaikoja lyhentäminen. Virheitä karsitaan. Turhat kustannukset minimoidaan. Niin ja kaikki tehdään asiakkaan parhaaksi. Lean-johtamisoppi korostaa kevyttä ja joustavaa toimintatapaa. Tavoitteena on saada aikaan enemmän vähemmällä ("laiha johtaminen", "resursseja säästävä johtaminen", "nuuka johtaminen"). Nämä kaikki määritykset kaivoin esille 1990-luvun alun Jouko Hannuksen teoksesta "Prosessijohtaminen". Miten ihmeessä tätä niukkuuden ja tehokkuuden johtamista ei ole saatu osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon johtamista. Niukkuushan on jatkuvasti läsnä sotemaailmassa. Periaatteessa aina voitaisiin tehdä enemmän kuin resurssit antavat myöden. Tehokkuuden ja vaikuttavuuden perään on huudettu myös vuosikausia.
Leanin historialla teollisen
massatuotannon juuret. Leanin
historian ytimessä on autotuotannon maailmanlaajuinen kilvoittelu. Kuka tekee
tehokkaimmin auton, joka on samalla virheetön käyttöpeli. Lean on vastaveto
fordilaiselle massatuotannon tehokkuusajattelulle. Perinteinen massatuotantoon
perustuva johtaminen on ylhäältä alas johtamista, työtehtävien osittamista ja
automaation käyttöä kustannusten karsimiseen ja inhimillisten virheiden
poistamiseen. Lean perustuu puolestaan ryhmätyöhön (alhaalta ylös-johtamiseen).
Yksittäisten työntekijöiden kehittämispotentiaali valjastetaan jatkuvaan
toiminnan kehittämiseen, esimiehet ovat mahdollistajia ja seuraavat
kokonaistuloksia. Tosin Lean-ajattelussakin pyritään automatisaatiolla
lisäämään työn tuottavuutta. Ihanteena on yhdistää massatuotannon ja käsityön
parhaat perinteet. Asiakaslähtöisyys ja kustannustehokkuus yhdistetään.
"Lean pyrkii siihen, että oikea määrä oikeanlaatuisia oikeita asioita
saadaan oikeaan aikaan ja oikeaan paikkaan ja oikean laatuisena. Samaan aikaan
vähennetään kaikkea turhaa ja ollaan joustavia sekä avoimia muutoksille."
Lean-ajattelu näyttäisi soteuudistuksen kannalta oivalliselta
johtamisajattelulta. Ottaahan se huomioon myös asiakkaan, asiakaslähtöisyyden.
Hennamari Mikkola: Terveyspalvelujen rahoitus: kapitaatiota vai suoritetta? (Mediuutiset kolumni 25.11.2016) "...Raha seuraa asiakasta -periaatteella palvelut korvattaisiin pääsääntöisesti kapitaatiokorvauksella, eli henkilöiden määrään perustuen, tai kapitaatiokorvauksen ja suoritepalkkion yhdistelmällä. Kapitaatiokorvauksen hehkutus perustuu siihen, että se on varma tapa hillitä kuluja, kun palveluntuottajalla ei ole kannustetta yrittää lisätä käyntien määrää. Toisaalta kapitaatiokorvaus voi johtaa alihoitoon tai potilaan lähettämiseen herkästi erikoissairaanhoitoon. Suoritepalkkiot taas voivat kannustaa liialliseen suoritteiden tuottamiseen. Suoritepalkkio on palveluntuottajalle aina riskittömämpi. Kapitaatiossa tuottaja joutuu väistämättä ottamaan riskiä. Riski realisoituu, jos käy niin huono mäihä, että palveluntuottaja on onnistunut houkuttelemaan kaikkein sairaimmat asiakkaikseen. Päinvastaisessa tilanteessa tuottaja nettoaa hyvät voitot. Kapitaatiossa kilpaillaan useimmiten laadulla, suoritepalkkioissa mahdollisesti myös yksikkökustannuksilla ja hinnoilla...."
(4) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma, Neuderstadt 2016, ss. 198-201
Tuuppauspolitiikka on uudenlainen tapa ohjata kansalaisia ja muitakin toimijoita toivottuun suuntaan. Käskyjen, normien ja informaatio-ohjauksen rinnalla tuuppauspolitiikka perustuu tieteellisen tutkimuksen hyödyntämiseen systemaattisesti yhteiskunnan muutosten aikaansaamisessa. "Tuuppauksen perustana on käyttäytymistaloustiede, joka tutkii, miten ihmiset tekevät päätöksiä, mitkä asiat valintoihin vaikuttavat ja millaisia virheitä päätöksentekoprosessissa on." Erityisesti Briteissä on kehitetty tutkimuksellisin keinoin menettelytapoja, miten voidaan tuupata eteenpäin hyviä toimintatapoja (esimerkkejä on veronkannosta, työllisyyden edistämisestä jne.). Käytöstämme ohjaa yleensä 1) helppous (vaikeasti hoidettava asia jätetään mieluummin tekemättä), 2) sosiaalisuus (muiden toiminnan matkiminen), 3) houkuttelevuus (helpot, palkitsevat, värikkäät asiat), 4) ajoitus (asialla pitää olla silloin kun ihminen on altis muutoksille). Brittiläinen puolijulkinen tutkimuslaitos BIT (Behavioural Insights Team) on kehittänyt tätä tuuppausmenetelmää. Tuuppauksessa on ensin määriteltävä haluttu lopputulos, toiseksi ymmärrettävä asiayhteys, kolmanneksi on määriteltävä käyttäytymisen sisältö ja neljänneksi on toimintatapa testattava, opeteltava ja muokattava käyttökelpoiseksi tuuppaukseksi. Tuuppaamisella on hyviä puolia, mutta myös vastustajansa ja varjopuolensa. Kovimmillaan kritiikissä vedotaan orwelilaiseen, isovelivalvoo-yhteiskuntaan. Parhaimmillaan vältetään liikaa säätelyä (keino normien purkutalkoille), korostetaan avoimuutta. Pahimmillaan kokeilut voivat johtaa ojasta allikkoon. Soteuudistuksessa poliitikkoja tuuppaa eteenpäin gallup-demokratia. Voidaan sanoa, että parlamentaarisen sovun vaaliminen tuuppaa uudistusta eteenpäin.
- 01 Valinnanvapauslakiluonnos 21.12.2016.pdf (pdf, 266k)
- 02 Valinnanvapauslaki yleisperustelut 21.12.2016.pdf (pdf, 961k)
- 03 Valinnanvapauslaki yksityiskohtaiset perustelut 21.12.2016.pdf (pdf, 416k)
- 04 Muistio Valinnanvapauslainsäädännön vaikutusten alustavaa arviointia.pdf (pdf, 162k)
- 04 Preliminary assessment of impacts from freedom of choice legislation.pdf (pdf, 98k)
- 05 Malli asiakkaan valinnanvapaudesta lyhyesti 21.12.2016.pdf (pdf, 380k)
- 06 Asiakkaan valinnanvapaus diaesitys 21.12.2016pdf.pdf (pdf, 558k)
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti