Poliittinen sotesoppa - ehdokkaat harhapoluilla

Päivitys 28.10.2012: Saska Saarikoski kuvaa samaa ongelmaa viestinnän näkökulmasta Helsingin Sanomissa 28.10.2012 otsikolla "Sotella äänestäjää päähän". Saarikoski luottaa siihen, että poliitikot tuntevat termien, käsitteiden taustan - minä en.

Ennen kuntavaaleja poliitikot irrottelevat nyt soteasialla oikein kunnolla. Yksittäiset parannusehdotukset, soterakenneasiat ja kunta-asiat sotketaan iloisesti toisiinsa. Jos näillä tiedoilla lehdistä ja televisiosta pitäisi tehdä kuntavaaliehdokasvalinta, en valitsisi ketään. Viittaan vielä tästä edelliseen blogiini, jossa yritin yksinkertaisesti kertoa poliitikon ja virkamiehen/asiantuntijan ristiriidan. Enkä ole ainoa, joka tämän asian on havainnut.  Lisäksi poliitikot sekoittavat nyt isot ja pienet asiat keskenään. Hätä on nyt kaikilla lausua mielipiteensä sotesoppaan. Olen lähes varma, että vaalien jälkeen joko unohdetaan kaikki tämä puhe tai otetaan järki käteen.

"Vahva kunta" ratkaisee poliitikkojen mielestä lääkäripulan, resurssipulan, sote-rakenteet. Täysin epäselvää on, mikä nyt sitten on vahva kunta -ilmeisesti väkiluvultaan "riittävän" suuri kunta. Millä ihmeellä löydetään sellainen kattava kuntakoko, joka pystyy vastaamaan erikoissairaanhoidosta? Miten terveyskeskus saadaan elinvoimaiseksi ja lääkäreitä riittävästi, jos kunta on vahva. Nytkin ns. vahvissa kunnissa on ongelmia saada terveyskeskuksiin lääkäreitä.

"Yksityistäminen" on otettu kärjistetysti mahdollisuudeksi tai uhaksi. Kuitenkin nykyjärjestelmä lakeineen, asetuksineen ja realiteetteineen antaa mahdollisuudet palvelujen yksityistämiseen. Yksityinen palvelutuotanto on realiteetti. Markkinat jylläävät tässäkin ellei valtion tasolla lainsäädännön avulla tehdä markkinarajoitteita. Kuntavaalit eivät ratkaise tätä kysymystä. Jopa nyt lainsäädäntöä tulkitaan monin tavoin ja haetaan markkinaehtoisia porsaanreikiä (vrt. esim. tapaukset Rääkkylä ja Tohmajärvi).

"Lääkärit pakkotöihin" on myös poliitikkojen kärjistys. Laitetaan tämäkin nyt johonkin mittapuuhun. Ennen nuoret lääkärit ovat joutuneet pidempäänkin hakemaan kokemusta "pakkotyöllä". Tuolloin ei asiasta nostettu meteliä. Ja on se kumma, ettei työ kelpaa. Vastaavasti akateeminen työttömyys kasvaa muilla aloilla. Monen muun alan akateeminen työnhakija voisi ilahtua tällaisesta keskustelusta. Lääkäripula ei ratkea kuitenkaan tällä "pakkotyöllä". Tarvitaan kolmikantaperiaatteella rakennettava lyhyen ja pitkän tähtäimen ohjelma. Soterakenneuudistukset voivat parantaa edellytyksiä tässä asiassa, mutta eivät ratkaista lääkäripulaa. Myös lääkärien ja muiden ammattihenkilöiden työnjaon tarkastelu auttaisi asiaa.

"Maakuntamalli" on kepulaista ratkaisu soteongelmiin. Ihmettelen, miksi ei kelpaa sairaanhoitopiirimalli enää kennellekään poliitikolle. Sairaanhoitopiirit ovat toimivin osa suomalaisten terveydenhuoltojärjestelmää. THL on tehnyt vuosien varrella tuottavuusvertailuja kansainvälisesti ja suomalaiset sairaanhoitopiirit on tehokkaimmin toimivia erikoissairaanhoidon ratkaisumalleja. Älkää nyt poliitikot  tätä tärvelkö sotesoppakeskustelussa. Mikä idea on sitten maakuntamallissa verrattuna sairaanhoitopiiriin. Oletettavasti kyse on siitä, että laitetaan kaikki toiminnot maakunnan alaisuuteen. Mutta miten tämä ratkaisee terveyskeskusten ongelmat, en ymmärrä. Eikä maakuntamalli edistä kansanvaltaakaan ellei tehdä radikaalia muutosta - kuten maakuntavaalit ja maakuntavero.

Ja vielä tämä vanhuspalvelulaki. Hallitus on nyt tyytyväinen, jos laki menee läpi.  Saadaan sulka hattuun. Miten ihmeessä sitten taataan, että lain henki ja tarkoitus toteutuu tasapainoisesti. Nythän laki on täynnä toiveita, mutta normit ovat vähissä (näin taisi myös THL:n asiantuntijat asiaa kommentoida). Jos laitoshoidon henkilöstöminimit eivät toteudu, voidaan säätää asetus. Hyvä näin. Mutta miten varmistetaan, että vanhustenhuolto saa kokonaisuudessaan järkevän toimintamallin ja resurssit kaikissa kunnissa. Nykyinen valtionosuusjärjestelmä ei mitenkään takaa tätä.

Kunhan saadaan vaalit ohi, pitäisi istua alas ja erotella toisistaan eri asiakokonaisuudet, niiden väliset yhteydet sekä erilaiset tavat vaikuttaa. Tarvitaan lakiuudistuksia, resurssien uutta kohdennusta ja myös kolmikantaperiaatteella tapahtuvaa päätöksentekoa henkilöresurssien turvaamiseksi toimintoihin. Tarvitaan kyllä muuutakin kuin pelkkää politikointia - siis viisautta ja yhteistyötä yli erilaisten rajojen.

Poliitikon ja virkamiehen valtaristiriita

Soteuudistus, vanhuspalvelulaki, kuntauudistus - kaikkia näitä yhdistää poliitikon ja virkamiehen välinen valtaristiriita. Taustalla on myös ristiriita siitä, mitä on poliitikon tieto ja mitä virkamiehen tieto. Onko poliitikon tieto aitoa asiantuntijatietoa, aatteellista ajattelua vai puhdasta poliittista taktiointia? Onko virkamiehen tieto asiantuntijatietoa - faktaa, tieteellistä faktaa vai valistuneita näkemyksiä vai jopa poliittista taktikointia?

Valtakunnan tasolla poliitikko puuttuu asiantuntijan töihin ja asiantuntija kokee politikon uhaksi omalle asiantuntemukselleen. Ja sitten tietysti myös päin vastoin. Niin miksi? Ennen ministeriöt ja niiden alaiset virastot olivat enemmän valmisteluvastuullisia ja toimeenpanovastuullisia toimijoita kuin nyt. Nykyään ministerit omine esikuntineen (valtiosihteerit, erityisavustajat) puuttuvat valmistelutehtäviin keräämällä omaa asiantuntijuutta ympärilleen vastapainoksi virkamiehille. Myös toimeenpanopuolella ministerit puuttuvat virkamiesten tekosiin. Poliitikoille myös julkisuus on pontimena. Sote-asiassa on sitten muitakin valtakunnallisia ongelmia: yleensä ohjausvalta on vähentynyt vähentymisestään. Myös markkinat ovat saaneet jalansijaa sote-asioissa, kun julkinen puoli ei pysty hallitsemaan kokonaisuutta. Niin lääkäripula on johtanut monelta osin markkinaehtoiseen toimintaan, jossa sekä poliitikot että virkamiehet on pistetty markkinoiden armoille.

Kunnissa poliitikkojen ja virkamiesten välinen yhteys on toisenlainen kuin valtakunnan tasolla. Kunnissa sote-asiat ovat keskeisiä rahareikiä kunnalle ja taistelu käydäänkin sote - vastaan muu kunnallinen toiminta tai terveys vastaan sosiaali jne. Isot puolueet voivat sanella politiikan linjan. Näin on tietysti selvää, että rintamalinjat kuntauudistuksessakin kulkevat olemassa olevien voimasuhteiden perusteella. Lisämausteena kunnassa sekoittuvat vielä poliitikon ja asiantuntijan rooli, kun asiantuntijat (kuten sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö) ovat valtuutettuja tai poliittisella mandaatilla lautakunnissa. Mitä pienempi on kunta, sitä lähempänä toisiaan ovat poliitikot ja virkamiehet. Ihanteellisimmillaan pienessä kunnassa toteutuu lähidemokratia, mutta voi se olla myös erilaisten henkilökohtaisten etujen ajopolitiikkaakin. Virkamiesvalta kasvaa puolestaan, mitä suuremmasta kunnasta on kyse.

Kuntayhtymien valtuustoon valtuutetut valitaan  kuntavaalien kuntakohtaisten vaalitulosten perusteella. Lopputulos on mielenkiintoinen sekoitus alueellisia ja poliittisia intressejä. Kokemukseni mukaan valtuutettujen vallankäyttö kuntayhtymissä kuitenkin perustuu poliittisten puolueiden varaan. Näin tavallaan häviää aluenäkökulma poliittisen näökulman alle. Ennen sairaanhoitopiirejä oli erikoissairaanhoidossa keskussairaalan lisäksi usein pieniä kuntayhtymiä (aluesairaalat, psykiatriset sairaalat). Noiden pienten kuntayhtymien yhteinen sävel oli paikallisten palveluiden turvaaminen. Kun sairaanhoitopiirit nielivät aluesairaalat ja psykiatriset sairaalat, aluepolitiikan sijalle tuli tehokkuus- ja rationalisointipolitiikka. Se merkitsi keskittämistä suuriin yksiköihin. Poliitikkojen rooli virkamiesten maailmassa on tosi vaikea suurissa kuntayhtymissä. Sairaanhoitopiirit ovat kuin suuria koneita, joita pitää rasvata jatkuvasti ja valmentaa uusiin haasteisiin. Tästähän sitten seuraa, että jatkuvasti on ongelmia rahoituksen kanssa. Sairaanhoitopiireissä painopisteita ja priorisoiteja tehdään erikoissalojen ja eri potilasryhmien kesken.

Suurissa organisaatioissa vallitsee yleensä suuruuden ekonomian lait. Avaintavoitteita ovat tehokkuus ja taloudellisuus. Ne toteutuvat parhaiten palvelujen keskittämisellä ja siihen liittyvällä työnjaolla. Nykypolitiikalla myös valtuutetut valikoituvat helposti suurista taajamista ja edistävät näin tätä suuruuden ekonomiaa.  Aluenäkökulma ei ole ykkösasia tehokkuutta haettaessa. Uhka lähipalvelujen häviämiseen on olemassa. Suurissa organisaatioissa virkamiesvalta korostuu. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä suuruuden ekonomia toteutuu. Mitä suurempi on kuntayhtymä, sitä helpompi on saada aikaan kattava ja tehokas erikoisalakohtainen erikoissairaanhoito. Yliopistosairaalapiirit täyttävät nämä ekonomian vaateet.

Niin pystyvätkö poliitikot rakentamaan uudistuksen, jossa "tahtopolitiikalla" on sijansa. Vai ajavatko markkinat ja suuruuden ekonomia edelle. Niin löytyykö vallankäyttäjiä vai liennytetäänkö kaikki uudistukset.  Virkamiehet, asiantuntijat, tutkijat pitäisi pistää tekemään vaihtoehtoisia ratkaisumalleja, jolloin saataisiin elävä vuoropuhelu poliitikkojen ja virkamiesten (asiantuntijoiden) kesken.

Valtion puheenestoratkaisu - miksi puhelin ei soi?

Valtion puheratkaisu on hyvä juttu. Kaikki virastot ja laitokset siirtyvät vähin erin pois lankapuhelimista ja erillisistä kännykkäsopimuksista. Valtio säästää tällä rutkasti, kun myös sisäiset puhelut saadaan maksuttomiksi. Samalla tuodaan uutta tekniikkaa koko puhelinpuolelle. Voidaan toteuttaa erilaisia puhelinrinkejä ja puhelinkeskustoimintakin muuttuu monipuoliseksi asiakkaita palvelevaksi. Loistavaa. Kansalaisten ja muiden asiakkaiden palvelut paranevat, kustannussäästöjä tulee ja sisäisestikin saadaan uutta tehoa toimintaan.

Vaan kuinka tässä tähän asti on käynyt? Kilpailutuksen voitti yksi tunnetuista puhelinoperaattoreista. Meidänkin virasto oli ensimmäisten joukossa mukana. Kaikille tuli kännykät ja homma tuntui tosi modernilta. Oli vain yksi pulma. Puhelut alkovat katkeilla. Puheluita ei tullut ollenkaan läpi. Asiakkaat alkoivat ärtyä. Työntekijät alkoivat ärtyä. Käynnistettiin tietysti tutkimukset, selvittelyt operaattorin kanssa. Mistä tässä nyt on kyse. Paljastui, että jopa aivan Helsingin ydinkeskustan tuntumassa olevassa virastossakin oli liian heikot signaalit. Antennit olivat katveessa. Paljastui, että itse asiassa sopimukseen ei kuulu signaalin vahvistaminen talon sisällä. Mitä etäämmällä työpisteesi on signaalin lähteestä, sen surkeampi on kohtalo. Meidän virastossamme on nyt saavutettu puhelinoperaattorin kanssa tietty välivaihe eli antenneja on asennettu ja minunkin puhelimessa "tolpat" ovat nyt kohdallaan. Paljastui kuitenkin, että ongelmat eivät ole pelkkiä antenniongelmia. Jotain on vialla itse tietojärjestelmässäkin. Näin ovat kaikki muutkin puheratkaisuun siirtyneet todenneet. Nyt onkin siten meneillään eri puolilla reklamaatioiden teko. Puhelinoperaattori on pitkin hampain lähtenyt liikkeelle muutokseen. Pahimmillaan jotkut ovat joutuneet jopa avaamaan kilpailijalle linjoja, jotta ei olla aivan motissa.

Kyse on sopimuksesta ja sen tulkinnoista. Samoin on kyse siitä, miten yleensä saadaan vauhtia operaattoriin korjata puutteet. Valtion virastojen kannalta tämä on tosi kiusallista. Emme tiedä, kuinka paljon ja mitä puheluita on jäänyt tulematta. On myös väläytelty sitä, miten voitaisiin oikaista normaali reklamaatiotie. Pitäisikö tässä jopa käyttää julkisuutta hyväksi? 

Sähköisku paperille

Sähköinen asiointi on tämän ajan sanapari. Henkilökohtainen kontakti, puhelin ja paperi halutaan korvata sähköisellä asioinnilla. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sähköistä asiointia on kehitetty hoitoon hakeutumistapahtumaan. Puhelinpalvelu on osittain korvattu sähköisellä ajanvarauksella. Hoidon päättäminen ja hoidosta maksaminen ovat myös monelta osin sähköistettyjä. Varsinaiseen hoitoon liittyy paljon sähköisiä prosesseja, mutta kaikki paperimaailma ei ole vielä korvattu sähköiköisellä maailmalla. Hallinnossa erilaiset luvat, kantelut, muistutukset on sähköistetty. Ehkä merkittävin esimerkki on verottajan toiminta. Sähköistys on tuonut viimeisen kymmenen vuoden aikana merkittävät hallinnolliset säästöt.

Periaatteessa asiahan on aivan selkeä: kaikilla asioilla on aloitusvaihe  eli palvelun, hoidon tai asian ratkaisemisen tarve. Kaikella toiminnalla on ns.välivaihe eli käsittelyvaihe ja sitten tietenkin päätösvaihe. Tutkimusajohtaja Heikki Nikali jakaa teknologisen kehityksen seuraaviin vaiheisiin: fyysiset viestintäpalvelut, analogiset viestintäpalvelut, digitaaliset viestintäpalvelut ja yhteisöviestintä.  Niin sosiaali- ja terveydenhuollossakin on kyse kulttuurin muuttamisesta. Pitäisi päästä paperin ja puhelimen ylivallasta uusien teknisten mahdollisuuksien hyödyntämiseen. Nythän monesti asiakas joutuu asioimaan kylmän puhelinpalvelun kanssa. Toisaalta sähköinenkin palvelu voi olla vaikeata ja tehty ammattilaisen näkökulmasta unohtaen sen, että asiakas saattaa olla ensi kertaa asialla. Ammattilaisten kesken paperinen asiakirja on edelleen kaiken lähtökohta. Jopa olemassa oleva lainsäädäntökin lähtee tästä oletuksesta liikkeelle. Tästä puolestaan seuraa helposti ratkaisuja, joiden perustana on paperinen asiakirja, mutta teknologia on epätoivoisesti yritetty nykyaikaistaa. Pahimmillaan yhtä ja samaa tietoa kysytään ja kirjataan yhä uudelleen. Tai tieto viedään sähköisestä järjestelmästä paperille ja sitä kautta uudelleen toiseen sähköiseen järjestelmään.

Nikali kuvaa paperin valtaa suhteessa sähköiseen asiointiin oheisessa kuvassa. Edelleen paperilla on ylivalta vaikka monelta osin voitaisiin toimia toisin. Ylivalta on tosin kääntymässä. Hyviä paperivallan purkajia löytyy pohjoismaista - Tanska etunenässä. Paperin vastaista toimintaa on sähköinen arkistointi sekä potilas- ja asiakastietojärjestelmien sähköinen uudistaminen. Uudistaminen ei kuitenkaan ole pelkkää paperista luopumista. Pitää uudistaa toimintaprosessit ja linkittää olemassa oleva sähköinen tieto yhteen prosessissa syntyvän tiedon kanssa. Kerran kerätty tieto on valjastettava hyötykäyttöön. Samalla on kuitenkin keskeisen tärkeää turvata yksilön tietosuoja (tai myös yrityksen tietosuoja). Mitä hyvänsä tietoa ei saa yhdistää minkä hyvänsä tiedon kanssa. Järkevälle uudistamiselle on esteitä runsaasti: vanhentunut lainsäädäntö, siiloutunut hallinnointi, teknisten mahdollisuuksien jäykkä ja käyttäjälle vieras käyttö, asiakkaan osaamisen ja tarpeiden yliarviointi tai  aliarviointi.

Mikkelin ammattikorkeakoulussa järjestettiin tiedonhallinnan haasteita koskeva seminaari, jossa samalla julkistettiin selvitys lainsäädännöllisistä ristiriidoista sähköisessä asioinnissa. 
 http://www.mamk.fi/ajankohtaista/tiedotteet/101/0/mamkissa_selvitetaan_sahkoisen_tiedonhallinnan_haasteita