Keskittämisen pelikenttä sotessa monenkirjava, päivitys 2.3.2018

Keskittämisen päätelmät edellisessä blogikirjoituksessani olivat seuraavat (https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html): Miten sovitetaan yhteen palvelujen tehokkuus, saatavuus, palveluketjujen katkeamattomuus sekä turvallisuus. Väliin tulevina tekijöinä ovat vallitseva palvelukulttuuri organisaatioineen ja rakenteineen. Ja sitten tulevat vielä raha ja valta, jotka usein ovat merkittävimmät kannusteet. Kattava riskianalyysi olisi paikallaan. Jotain jäi uupumaan - ainakin tämä seuraavassa avattava nelikenttä.

Keskittämisen ja hajautuksen käsitteet haltuun. Kuvan nelikenttä kannattaa avata määrittelemällä kunkin osion käsitteet. Näin voidaan ymmärtää mm. SOTEssa käytyä keskustelua paremmin. Nelikenttä perustuu Juhani Lehdon kommenttiin edelliseen blogijuttuuni. (1) Käsitteet olen googlannut esille lähinnä Wikipediasta. Osittain olen käyttänyt hyväksi vanhaa kirjahyllystäni löytämääni teosta. (2).

• Keskittäminen tarkoittaa päätöksenteon ja hallinnon keskittämistä. Tällaisen ratkaisun tavoitteena on hyödyntää mittakaavaetua panostamalla määrään ja toimintojen vakiointiin.
• Hajauttaminen puolestaan perustuu päin vastaiseen ajatukseen eli päätöksenteon ja hallinnon hajauttamiseen. Hajauttamisessa tavoitellaan yhdistelmäetua joustavuuden ja osuvuuden avulla.
• Erikoistumisen ominaispiirre on keskittyminen suppealle alalle. Erikoistumisessa tavoitellaan tehokkuutta työnjaon ja verkostoitumisen avulla. 
• Integraatiolla tarkoitetaan kahden toiminnan yhdistämistä. Tavoitteena integraatiossa on saada aikaan toimintojen välille kokonaistehokkuutta. 
• Keskittämisen ja erikoistumisen yhdistelmä toimii, kun organisoinnin ja päätöksenteon perustana on työnjako. Tavoitteena tässä mallissa on hyödyntää mahdollisimman hyvin erityisosaamista kohdistamalla se kokonaisuuden kannalta tehokkaasti.
• Keskittämisen ja integraation yhdistelmässä yhdistyvät toiminnot yhteensopivien rajapintojen avulla sekä keskitetyllä päätöksenteolla. Ratkaisussa tavoitellaan yhteisten prosessien sujuvuutta ja tehokkuutta. 
• Hajauttamisen ja erikoistumisen yhdistelmässä yhdistyvät toimintojen välinen työnjako ja osassa toimintoja ulkoistaminen. Ratkaisussa tavoitellaan joustavaa itsenäistä päätöksentekoa yhteisesti sovitun työnjaon avulla.
• Hajauttamisen ja integraation yhdistelmässä tavoitellaan itsenäisten autonomisten toimijoiden integraatiota yhteisten pelisääntöjen avulla. Kunkin itsenäisen toiminnon tehokkuus ja toisiinsa nivotut toimintaprosessit mahdollistavat kokonaistehokkuuden. 

Keskittämisellä on vahvat juuret teollisen tuotannon organisointiin. Lähtökohtana on teknisen kehityksen pitkä kaari, jossa käsityöläinen työskentelytapa korvattiin vähin erin massatuotannon toimintatavoilla. Aikaisemmin siteeraamani tutkija Jaakko Virkkunen hahmottelee muutosta massatuotannosta joustavaan tuotantoon 1970-luvulta lähtien. Joustavan tuotantomallin eräänä ilmentymänä on verkostomainen tuotantotapa. Nykyään tämän tuotantotavan yhtenä organisointimallia on kutsuttu ekosysteemiksi. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sijansa on kaikilla tuotantomalleilla hyvässä ja pahassa. Oleellista tässä soteen liittyvässä pohdinnassa on, että nämä keskittämisen ja hajauttamisen mallit ovat organisaatiolähtöisiä, kun taas sotepalveluiden pitäisi olla asiakas/potilas-lähtöisiä.

Sotesovellus. Tavan mukaan sovellan vielä tuon nelikentän osiot sotemaailmaan ja katselen sitä myös kansalaisen, asiakkaan, potilaan kannalta:

• Keskittämisen ja erikoistumisen yhdistelmä: Tämä toimii silloin, kun asiakas/potilas on tietoinen koko prosessin kulusta ja toisaalta prosessi myös toimii. Kyse tässä on myös rajapinnoista eri vastuunkantajien kesken. Suurissa sairaaloissa haasteeseen on pyritty vastaamaan prosesseja mallintamalla. Hoitoon odottaminen on ollut 2000-luvun alussa vielä merkittävä vitsaus. Tilanne on saatu ainakin osittain hallintaan. Prosessityökalut, yhteispeli lähettävän ja vastaanottavan pään kanssa sekä ajassa toimivat tietojärjestelmät tehostaisivat toimintaa myös asiakkaan kannalta.
• Keskittämisen ja integraation yhdistelmä: Tämä yhdistelmä ei toimi nykyjärjestelmässä. Monikanavainen rahoitus pilkkoo palvelut kansalaisen kannalta. Erityisesti työterveyshuollon erillisyys on integraation vastainen. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio on haasteellinen organisaatioiden erillisyyden vuoksi. Nelikentässä mainittu valinnanvapauden, yksityisten, yhdistyspohjaisten ja julkisten kilpailun mahdollistaminen uhkaavat uudessa järjestelmässä integroitua toimintaa. "Asiakassuunnitelmasta" on lakivalmistelussa esitetty tähän ratkaisua. (3)
• Hajauttamisen ja erikoistumisen yhdistelmä mahdollistaa osittaisen toimintojen ulkoistamisen. Viime aikoina on koeteltu julkisen sote-järjestelmän rajoja, missä kulkee sallitun ulkoistamisen ääripää. Yksittäisiä terveysasemia voidaan ulkoistaa. Sosiaalihuollon osalta vanhuspalvelut on vahvasti jo ulkoistettu, mutta ns. viranomaistoimintaan tämä ulkoistus ei ole saanut ulottua. Kokonaisia sairaaloita on ulkoistettu (tapaus Pihlajalinna ja esim. Mäntän seutu, viite 4) ja viimeisin ulkoistuksen koettelemus on kokonaisen sairaanhoitopiirin toiminnan ulkoistaminen (Meri-Lappi-tapaus, viite 5). Ulkoistuksen oleellinen tekijä on sopimus kunnan, kuntayhtymän ja ulkoisen palvelujen tuottajan  kanssa. Mahdollisuuksia ratkaisut tarjoavat, mutta myös riskejä.
• Hajauttamisen ja integraation yhdistelmästä on nykyjärjestelmässä esimerkkinä vanhusten palveluiden kenttä. Parhaimmillaan ikä-ihmiselle taataan palvelut toimintakyvyn mukaan kotona tai eriasteisissa palveluasumisratkaisuissa. Heikoimmillaan integraatio pettää ja vanhus voi joutua jopa täysin heitteille. Hajauttamisen ja integraation keinovalikoimaa tullaan lisäämään soteuudistuksessa uudistamalla palvelusetelijärjestelmä asiakasseteliksi ja luomalla henkilökohtaisen budjetin malli tiettyihin asiakastapauksiin. Uudet mahdollisuudet tuovat samalla mukanaan uusia integraation pettämisen riskejä. Hallittavuus on todellinen ongelma jo nyt, mutta uudessa järjelmässä hallittavuuden ongelma saattaa vielä kärjistyä. (6)

Maakuntajärjestäjän rooli. Jotta en pahoita intohimoisia maakuntamallin kannattajia ja puolustajia, pohdin vielä keskittämistä maakuntajärjestäjän kannalta. Periaatteessa maakunnan järjestämistehtävän kannalta mahdollisimman keskitetty ohjausjärjestelmä helpottaisi tuskaa. Valtion keskitetty tavoite- ja resurssiohjaus hankaloittavat tietysti maakunnan tilannetta. Oma verotusoikeus helpottaisi, mutta sitä ei nyt tule ainakaan vielä. Yhtälö valinnanvapaus+ palvelujen integraatio+yhdenvertaisuus+osittain kilpailevat palvelujen tuottajat+kustannusten hillintä on tosi haastava. Kannattaisi vielä miettiä, olisiko mahdollista edetä kohden verkostomaista toimintamallia, jopa ns. ekosysteemiä. Sopimusyhteiskunnan mallilla voitaisiin lieventää riskejä ja lisätä ennakoivuutta koko uuteen järjestelmään. Tämä malli edellyttää toimivia tietojärjestelmiä, joihin järjestäjän roolissa on vielä pitkä matka. Haaste ja mahdollisuus on myös maakunnan erityispiirteiden mukaan ratkaista, miten järjestämistehtävä toteutetaan käytännössä.

Päivitys 25.2.2018: Kommentoijani FB:n puolella nosti esille itseohjautumismallin näiden keskittämis-hajauttamismallien rinnalla tai sijalla. Pohdin aikanaan tätä itseohjautumisen mallia filosofi Frank Martelan pohdintojen pohjalta:

http://www.bilot.fi/fi/itseohjautuva-organisaatio/
http://frankmartela.fi/2015/08/buurtzorg-ja-kotihoidon-itseohjautuva-vallankumous-miten-tarjota-halvempaa-iloisempaa-ja-laadukkaampaa-hoitoa/
https://www.sitra.fi/blogi/tulevaisuus/tutkimustiimin-viikon-varrelta-32-buurtzorg-ravistelee-hierarkkisia

Päivitys: 2.3.2018: Kokoomuksen kansanedustaja Elina Lepomäen vahva kritiikki ja uudistuksen vastustus toi uutta vipinää. Sinänsä Elinan argumentit ovat tuttuja, mutta kokoomuksen kansanedustajan suusta ne ovat uutta. Elinan puheenvuoro on pitkä ja perusteellinen, jonka lukemista voi suositella kaikille osapuolille.  http://elepomaki.puheenvuoro.uusisuomi.fi/251516-sote-esitys-ei-tayta-sille-asetettuja-tavoitteita
Johtavat virkamiehet Päivi Nerg ja Matti Hetemäki vastaavat ajankohtaiseen kritiikkiin.: Ovat nämä virkamiestenkin argumentit kovin tuttuja mukaan lukien kuvineen.  http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/maakunta-ja-sote-uudistuksesta 

Viitteet

(1) Keskittämisen ihanuus ja karikot: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html

• Emeritus professori Juhani Lehto kommentoi kirjoitustani esittämällä nelikentän. "Tätä voisi pohtia myös nelikenttänä, jossa keskittäminen-hajauttamisakselin lisäksi on erikoistuminen-integraatio-akseli. Ja hajauttamisen voisi vielä jakaa desentralisointiin ja ulkoistamiseen (decentralizing/devolving). Sote-uudistusargumentaation yksi epäselvyys on siinä, että näitä käytetään koko lailla sekaisin, eikä periaatteessa erotettavissa olevina ulottuvuuksina."
• Jatkoimme keskustelua aiheesta, kun tein version nelikentästä FB:n sivuille. Tähän Juhani totesi seuraavaa:  "Minusta keskittämisen ja erikoistumisen hyvä esimerkki on nykyinen erikoissairaalahoito ja tavallaan myös yksityissektorin erikoislääkärien avopalvelujen keskittyminen suurille tuottajille. Hajauttaminen ja erikoistuminen voisi olla soten asiakassetelin idea. Hajauttaminen ja integraatio on kai toiveena, kun uskotaan integraatioon hajautetussa tuottajakentässä välineenä "asiakassuunnitelma". Voisi olla myös care manager hajautetussa systeemissä. Keskittämisen ja integraation peruslinja kai on usko keskitettyyn johtamiseen hajautetussa ja osaoptimoivassa järjestelmässä. Eli mulla tulee mieleen enimmäkseen erilaisia katteettomia (tai pienen katteen) uskomuksia."

(2) Jaakko Virkkunen: Johtamisen rationalisointi vai kehityksen hallinta. Tulosjohtamisen tehokkuuskäsitys ja sen ylittämisen mahdollisuudet, Julkishallinnon kouluttajat ry, Helsinki 1990
Mm. tätä kirjaa lueskelin 1990-luvun alussa ollessani suunnittelutehtävissä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Yritin ajatustapoja jopa soveltaa sen aikaiseen sairaalan johtamiseen. Mielenkiintoinen paluu menneisyyteen.

(3) Valinnanvapauslakiehdotus 22.1.2018 - arviointineuvostolle: http://alueuudistus.fi/hallituksen-esitysluonnos-22-1-2018 

• asiakassuunnitelma, §5; valinnanvapaus suoran valinnan palveluissa, §6; valinnanvapaus muissa kuin suoran valinnan palveluissa, §7; väliaikaisen palveluntuottajan valinta, §8; kiireellinen sosiaali- ja terveydenhoito, §9; ammattihenkilön valinta, §10; asiakasseteli, §24, henkilökohtainen budjetti, §27
• HS:n uutinen 22.1.2018, jossa on haastateltu valmistelijoita: https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005534750.html

(4) Tapaus Pihlajalinna - kokonaisulkoistukset: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/06/pihlajalinna-menestystarina.html
 
(5)  Tapaus Meri-Lappi: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

(6) Integraatio:

• Tiedon ja soteintegraation suhteesta kirjoitin taannoin (2/2017). Pohjana on ns. Palveluintegraatioselvitys, jota on edelleen vähäisessä määrin siteerattu. Päädyin seuraaviin johtopäätöksiin: Huoleni on, miten saadaan integroitua terveydenhuollon korkean teknologian mukanaan tuoma tieto asiakastiedon kanssa ajantasaisesti, laadukkaasti ja ilman turhia toistoja. Toinen huoleni liittyy sosiaalihuoltoon, jossa systemaattisen tiedon keruun traditiot ovat heikot terveydenhuoltoon verrattuna. Ja kolmas huoleni on aikataulu. Miten ihmeessä saadaan tiedonhallinta ja sotejärjestelmäuudistus samaan aikaan kotiin? http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/tieto-soteintegraation-avain-tyosarkaa.html
• Integraation haastetta kuvaa hyvin Marko Jalonen blogikirjoituksessaan 21.2.2018: Sosiaali- ja terveydenhuollon ”täydellinen horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio” on kenties kunnianhimoisin yhteentoimivuusprojekti Suomessa koskaan... Yhteentoimivuutta erittäin säännellyllä toimialalla saati toimialojen välillä on tarpeen lähteä ratkaisemaan poliittisista tavoitteista ja prioriteeteista käsin. Yhteisen näkemyksen löytyminen on välttämätön edellytys toiminnallisen ja tiedollisen yhteentoimivuuden rakentamiselle... Kun yhteentoimivuudelle on löydetty riittävä poliittinen tuki, esteeksi tai vähintään hidasteeksi on kotoisessa esimerkissämmekin muodostunut yllättävänkin monessa kohden lainsäädännön yhteentoimimattomuus. Eri tahtiin etenevien säädösprosessien seurauksena tavoitteiden mukaisesta toiminnallisesta rakenteesta voidaan joutua tinkimään...Vaikka poliittisia päätöksiä ja lainsäädäntöperustaa tarvitaan lähtökohdiksi, eivät nämä yleensä ole valmiina ja muitakin osa-alueita joudutaan edistämään yhtä aikaisesti. Pahimmassa tapauksessa tämä tarkoittaa sitä, että yhteentoimivuuden arkkitehtuurissa joudutaan huomioimaan useita potentiaalisia ja keskenään hyvinkin erilaisia skenaarioita. Niin on ollut myös tässä sote-yhteentoimivuusprojektissa. https://salivirta.fi/sote-aarimmainen-yhteentoimivuushaaste/ 

Keskittämisen ihanuus ja karikot sotemaailmassa

Päivystyssairaalat - laajat ja vähemmän laajat

Puhe keskittämisestä ja hajauttamisesta ovat kestoaiheita SOTE-uudistuksessa. Olen huomannut, että asiat sekoitetaan välillä perusteellisesti monestakin syystä. Itse asiassa juurisyynä on monesti valta. Kovaa keskustelua on jo vuosia käyty synnytyksistä ja leikkaustoiminnasta sekä päivytystyksestä yleensä.  (1) En ole kuin pienen piirin keskusteluissa nähnyt huolia esimerkiksi sosiaalityön tai yleensä sosiaalihuollon keskittämisestä ja etääntymisestä kentän toimista (paitsi sosiaalipäivystys osana päivystyskeskustelua).

Keskittäminen. Keskittämisen nimeen kyllä vannotaan ainakin seuraavilla kriteereillä:

• keskittäminen minimoi hoidon ja palvelujen riskit asiakkaiden/potilaiden kannalta
• keskittäminen tehostaa palveluja ja näin voidaan karsia turhia kustannuksia
• keskittäminen turvaa riittävän osaamisen palvelujen tuottamisessa
• keskittämisen avulla voidaan valita suuremmasta asiakas/potilas-massasta sopivat tapaukset kunkin palvelun piiriin - väestövastuu
• keskittäminen turvaa tasaisen kustannusten jaon - vakuutustyyppinen perustelu eli mitä suurempi on  väestöpohja, sitä parempi on kantokyky alueella suhteessa kalliisiin asiakas/potilastapauksiin.

Sosiaalipäivystys ja kytkennät muihin toimijoihin

Hajauttaminen. On niitä perusteita ja perusteluja myös hajautetun palvelujen järjestämisen ja tuottamisen puolesta. Tässä on muutama perustelu:

• palvelujen hajauttaminen turvaa palvelujen saannin mahdollisimman läheltä - läheisyysperiaate
• palvelujen hajauttaminen mahdollistaa myös nopean palvelujen saannin, kun etäisyys ei vaivaa
• palvelujen hajauttaminen vähentää "byrokratiaa" - palvelut voidaan toteuttaa kevyemmällä organisaatiorakenteella 
• palvelujen hajauttaminen mahdollistaa joustavat ja helposti muuntuvat tuotantotavat suhteessa palvelujen tarvitsijoihin.

Keskitetty / hajautettu järjestäminen. Palvelujen järjestämisessä nykyinen kuntapohjaisuus on hajautettu malli, jonka kielteiset puolet on tuotu monella tapaa esille. Niitä ovat nuo edellä mainitsemani keskittämisen kriteerit käänteisessä muodossa. Ilmeisesti läpi menevä ratkaisu 18 maakunnasta on tuo vastaveto. Jos mentäisiin puhtaasti väestöpohjaisella ratkaisulla, maakuntien määrää pitäisi joko rajata reilusti alle 18, jopa viiteen. No valtahan tässä on tietysti takana.


Keskitetty / hajautettu tuottaminen. Palvelujen keskittäminen voisi perustua neljään tekijän yhteisvaikutukseen: riittävä määrä asiakkuuksia per palvelu, riittävän läheltä palvelujen saatavuus ja riittävä palvelujen tuottamisen tehokkuus sekä riittävä asiakas/potilasturvallisuus - riittävä turvallisuusriskien minimointi. Palvelujen hajauttaminen voisi perustua läheisyysperiaatteeseen, jossa palvelu voidaan  viime kädessä viedä kotiin saakka. Toinen näkökulma palvelujen hajauttamiseen on kilpailuun perustuva tehokkuuden haku koko järjestelmään.

Kansalaisen (asiakkaan/potilaan) kannalta palvelujen keskittäminen / hajauttaminen  liittyy tietysti siihen, miten läheltä ja nopeasti päästään hoitoon ja että hoito on vielä laadukasta. Näihin argumentteihin perustuen onkin sitten rakennettu kuntiin ja kunnan osiin (kyliin, lähiöihin) palveluita.

Miksi tämä keskittämisasia on kuitenkin kuuma kysymys?

• Maakuntien määrä ja järjestäjän rooli puhuttaa. Toisessa päässä on näkemys, että 18 maakuntaa on aivan toista kuin yli 300 kuntaa järjestäjinä. Toisessa ääripäässä on näkemys siitä, että osa maakunnista on jo syntyessään väestöpohjaltaan liian pieniä. Toinen asia on maakuntien oma päätäntävalta. Sitä pitäisi olla ilman valtion tiukkaa sisältöihin ja resursseihin kajoavaa valtaa. Toinen näkemys on, että tarvitaan tiukka resurssiohjaus sekä normit palveluille. Tapaus Meri-Lappi on eräänlainen vastaisku keskitetylle vallalle. (2)
• Palvelujen keskittäminen lisää tehokkuutta ja taloudellisuutta. Sen sijaan ristiriitaiseksi on koettu sisältöihin perustuvat argumentit - kuten synnytysten keskittäminen tai leikkausten keskittäminen. Näissähän on kyse, minkälainen riski sallitaan. Synnytyksissä riskihän voi olla kaksijakoinen: etäisyys (ei ehditä ajoissa synnyssairaalaan) ja laatu (ei kyetä varmistamaan riittävän korkeatasoista laatua). Leikkauksissahan on kyse sekä osaamisesta ja siihen liittyvästä laadusta että jatkohoidosta. Riskejä ovat nämäkin.
• Yksityiset palvelut ovat myös keskittämisen kohteena. Ihanne on, että kilpailullisin periaattein tulisi palvelujen tarjoajiksi julkisten lisäksi monenlaisia yksityisiä tuottajia. Syntyisi uusia innovaatioita ja tehokkuus kasvaisi koko järjestelmässä. Asian toinen puoli on palvelujärjestelmän hajaantuminen, järjestäjän ohjaamismahdollisuuksien heikkeneminen. Niin ja siitä ei välttämättä seuraa uusia innovaatioita eikä myöskään kustannussäästöjä. (3)
• Kansalaisen kannalta keskittäminen varmistaa palveluiden tehokkaan ja vaikuttavan toiminnan, mutta saattaa etäännyttää palveluita. Valinnanvapaus on hieno asia, kunhan tietää, mitä valita ja millä kriteereillä. Kolikon toisena puolena on huoli siitä, että valintaa ei osata tehdä eikä siihen ole riittäviä tiedollisia edellytyksiä. 
• Yritysten kannalta uusi avautuva tilanne on otollinen. Periaatteessa voisi syntyä uudenlaisia, innovatiivisia yrityksiä palveluiden tarjontaan. Mutta samaan aikaan pelaa kapitalismin keskittämisen lait. Suuret yritykset syövät pienet. Suurilla on pieniin verrattuna aivan toisenlaiset mahdollisuudet tehdä riski-investointeja ja odottaa kauemmin hyvien tulosten realisoitumista. 
• Kuntien kannalta keskittäminen johtaa siihen, että maakunnille siirtyy palveluiden järjestäminen sekä henkilöresurssit mutta ei välttämättä rakennuksia. Koko rakentamistoiminnassa on tilanne ollut koko uudistusprosessin ajan osittain hallitsemattomassa tilassa. Riskit ovat suuria moneen suuntaan. Jääkö käsiin käyttämättömiksi tulevia kiinteistöjä. Ehditäänkö rakentaa uutta ja upeaa ja näin taata paikallisuutta. 

Niin miten sovitetaan yhteen palvelujen tehokkuus, saatavuus, palveluketjujen katkeamattomuus sekä turvallisuus. Väliin tulevina tekijöinä ovat vallitseva palvelukulttuuri organisaatioineen ja rakenteineen. Ja sitten tulevat vielä raha ja valta, jotka usein ovat merkittävimmät kannusteet. Kattava riskianalyysi olisi paikallaan!

Päivitys 18.2.2018: Juhani Lehto ja Matti Rimpelä kommentoivat tuoreeltaan juttuani FB:ssä:

Juhani Lehto: Tätä voisi pohtia myös nelikenttänä, jossa keskittäminen-hajauttamisakselin lisäksi on erikoistuminen-integraatio-akseli. Ja hajauttamisen voisi vielä jakaa desentralisointiin ja ulkoistamiseen (decentralizing/devolving). Sote-uudistusargumentaation yksi epäselvyys on siinä, että näitä käytetään koko lailla sekaisin, eikä periaatteessa erotettavissa olevina ulottuvuuksina.
Ollin kommentti: Tuli vielä mieleen kahtiajako: mittakaavaetu eli määrän ja vakioinnin taloudellisuus sekä yhdistelmäetu eli joustavuuden ja osuvuuden taloudellisuus. 

Matti Rimpelä:   Kovin vähän on puhuttu hajauttamis/keskittämistulkintojen suuresta muutoksesta 1980-luvulta 2010-luvulle. Vielä 1980-luvun lopussa puhuttiin alueellistamisesta, yhdyskuntatyöstä, pienistä sosiaali- ja terveysasemista asuinaluillea. Erityisen kiinnostavaa on suurten kaupunkien sote-aluueellismiskokeilun raportin pohdinta: "Palvelujen keskittämistä ja eriyttämistä pidettiin tiettyyn määrään perusteltavissa, mutta liian pitkälle vietynä suuret, keskitetyt ja erikoistuneet palveluorganisaatiot etäännyttävät asiakkaat hallinnosta ja pää-töksenteosta ja niiden tuloksellisuus ja palvelutaso saattavat jäädä epätyydyttäviksi. - Keskittämiseen oli ajauduttu pitkälti hallintorationaalisista syistä. Tietotekniikan kehittyminen oli kui-tenkin pohjan näiltä perusteluilta ja luonut alueellistamiselle aikaisempaa suotuisammat puitteet. (STM 1987, Osa I, sivut 42-47). Kaikki tämä on jäänyt sivuun. Tänään rakennetaan keskitettyjä ja varsin suuria peruspalveluyksikköjä, joilla ei ole mitään yhteyttä asuinalueisiin yhdyskuntatyöstä ja lähidemokratiasta puhumattakaan. Uuden tietotekniikan mahdollisuudet tukea asuinalueile sijoittuvia palveluja ovat jääneet kokonaan oois kehittämiskeskustelusta. Hallintorationaalisuus on voittanut 6-0 ilman mitään syvempää analyysiä/argumentointia. Eikä edes ole kysymys 'hiikivästä muutoksesta', josta Raija Julkunen puhui vuonna 2001 analysoidessaan 1900-luvun lopun hyvinvointipolitiikkaa. Läpinäkyvä 180 asteen käännössä peruspalvelujen järjestämislogiikassaa ilman ainoatakaan kunnon analyysia muusta kuin hallintorationaalisuuden kannalta. Vai enkö vain ole huomannut? Onko jotakin olennaista jäänyt lukematta?

Viitteet

(1) Synnytysten, leikkaustoiminnan ja  päivytystoiminnan keskittäminen - erikoissairaanhoidon keskittäminen: 

http://stm.fi/documents/1271139/5228951/VNA_erikoissairaanhoito_PM_22.8.pdf/01361198-fa11-4c07-803c-4ffb58160143;
https://yle.fi/uutiset/3-10076502
http://alueuudistus.fi/erikoissairaanhoito-ja-paivystys

(2) Tapaus Meri-Lappi: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

(3) Arviointineuvosto vielä peräänkuuluttaa vaikutusten arviointia valinnanavapauslainsäädännön valmistelussa: 
http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/arviointineuvosto-luonnoksesta-laiksi-asiakkaan-valinnanvapaudesta-sosiaali-ja-terveyspalveluissa-arvioita-uudistukselle-asetettujen-tavoitteiden-saav

Yleisen edun nimissä - mihin vaaka kallistuu?, päivitys 18.2.2018

Reijo Aarniolta tuli kommentti 13.2.2018: Hän päätyy neljän kohdan pointtilistan kautta seuraavaan:  "Aina kun tietosuojaan kajotaan, kajotaan useampaan perusoikeuteen. Siksi lainsäätäjältä edellytetään erityistä huolellisuutta." (ks. pointtilista tämän kirjoituksen lopussa päivityksessä 14.2.2018).

Päivitys 18.2.2018: HS:n hyvä raportti tiedustelulakiehdotuskesta: Turvallisuus ja yksityisyys vaakakupissa. (Ks. alla päivitys 18.2.2018).

Yleinen ja yksityinen etu ovat olleet viime aikoina esillä monella tapaa. EU:n tietosuoja-asetus tulee voimaan tänä vuonna ja nyt on valmisteilla hallituksen esitys tietosuojalaiksi. Se tulee täydentämään tätä tietosuoja-asetusta ja korvaamaan nykyisen henkilötietolain. Valmisteilla oleva tiedustelulainsäädäntö tulee avaamaan jopa perustuslakia. Tässäkin on kyse yleisen ja yksityisen edun periaatteista. Vielä yleisemmin on keskusteltu lainsäädäntötyöstä ja eri lakeihin sisältyvistä perusteluista yhteinen etu (tai yleinen etu). Jos mennään vielä yleisempään suuntaan tässä yhteisessä ja yksityisessä edussa, ajaudutaan poliittiseen lobbaukseen eli miten kyetään lobbaamaan yleistä etua edustavia tahoja virkamiehet, poliitikot. Oikeushistorian professori Jukka Kekkonen puhuu yhteisestä edusta sumuverhona päätöksille. Lakien vaikutukset eri ihmisryhmien kannalta pitäisi ottaa huomioon valmisteluvaiheessa. Ja viime kädessä jokaisessa lakivalmistelussa pitäisi tehdä vaikuttavuusarviointi eri näkökulmista - erityisesti kansalaisten kannalta. https://yle.fi/uutiset/3-7715018

Yleinen etu on sinänsä kannatettava periaate. Periaate suojelee tai turvaa kansalaisille yhdenvertaisesti tietyt oikeudet. Yksityinen etu puolestaan perustuu yksilön, yrityksen tai yhteisön omiin intresseihin turvata omat toimintaedellytykset, olemassa olevat edut.  Sitten tullaan hankalaan harmaaseen alueeseen. Mikä yksityisen kansalaisen etu alistetaan yleiselle edulle? Silloin kun on kyse tavaroista, palveluista, hyödykkeistä, voidaan erottaa julkiset ja yksityiset hyödykkeet toisistaan. Mutta nykyajan tuottoisin ja eksponentiaalisesti kasvavin hyödyke - "tieto" on jo vaikeampi kysymys. Milloin yksityinen tieto voidaan tai on oikeus "kaapata" yleisen edun nimissä. EU:n tietosuoja-asetus sekä nykyinen henkilötietolaki ja mahdollisesti tuleva tietosuojalaki lähtevät liikkeelle yksityisyyden suojasta. Mutta on poikkeuksia, joissa tähän suojaan voidaan kajota. Tiedustelulaki puolestaan lähtee liikkeelle mahdollisesti kansallista yhteistä etua - turvallisuutta uhkaavista tekijöistä, joiden mukaan pitää jopa muuttaa (lieventää) perustuslain kansalaisille suomia oikeuksia. Perustuslain 10§:ssä taataan perusoikeutena luottamuksellinen viestintä, jonka loukkaaminen on rangaistava teko. Ilman lupaa kukaan ei saa käsitellä toisen henkilön viestejä tai viestintään liittyviä välitystietoja. Omia viestejään ja niihin liittyviä välitystietoja voi kuitenkin käsitellä haluamallaan tavalla. 

Kansalaisena olen huolissaan, miten lainvalmistelijat kykenevät kiihkottomasti arvioimaan vaakakupin kumpiakin puolia. Vaarana on heilahdus jompaan kumpaan suuntaan. Vaara on toki olemassa nykylainsäädännössäkin. Heilahduksia voitaisiin kuvata tietoon liittyen seuraavasti:

• Yleinen etu loukkaa yksityisyyden suojaa: tietoja käytetään epämääräisesti niin, että kansalainen joutuu osattomana osaksi yleisen edun vastaisiin toimiin; esimerkiksi suurten tietomassojen käsittelyssä voidaan linkittää yhteen yksityisiä henkilöitä koskevaa dataa, joka voi aiheetta syyllistää henkilöä yleisen edun vastaisiin tekoihin

• Yksityinen etu loukkaa yhteistä etua: yksityinen taho (henkilö, yritys, yhteisö) perustelee esimerkiksi lobbaamalla yhteisen edun edustajia (poliitikot, virkamiehet) omien etujen mukaisiin yhteisiin ratkaisuihin

• Yleinen etu varmistaa yksityisen edun eli edut kohtaavat yleisen edun turvaamisen avulla: kaikkia kansalaisia kohdellaan samoin periaattein, kaikilla on samat oikeudet jne.

• Yksityinen etu toteutuu yleisen edun kautta: voidaan puuttua yksityisyyteen (inverventio) henkilön oman tahdon vastaisesti (vaikkapa poliisin toimesta). 

SOTEmaailmaan voidaan myös nämä vaakakupin haasteet siirtää mm. seuraavasti:

• Kansalaisista kirjataan asiakirjoihin, rekistereihin, tietokantoihin runsaasti arkaluontoista tietoa. Tiedot voivat koskea sosiaalisia ongelmia, sairauksia sekä yleensäkin kielteisiä seikkoja kansalaisten kannalta. Yleinen edun  nimissä tai varjolla on mahdollista käyttää väärin tätä dataa monin tavoin. 
• Yksityinen etu voi loukata yleistä etua myös SOTEssa. Tarkoituksellinen lobbaus on nyt ollut esillä monin tavoin lakivalmisteluissa. SOTEuudistuksessa ongelmia nostettu esille mm. valinnanvapauslainsäädännön valmistelussa.
• Yleinen etu varmistaa yksityisen edun turvaamalla kansalaisille tasavertaiset mahdollisuudet palvelujen saantiin. Tässä turvaamisessa pitäisi ottaa huomioon kansalaisten erilaiset lähtökohdat toimeentulon, osaamisen jne. osalta. Yksityisyyden suojan turvaavin toimin on mahdollista tehdä tutkimusta, tilastointia ja tiedolla johtamista hyödyntäen yksilötasoista dataa.
• Yksityinen etu turvataan interventioilla. Sosiaali- ja terveysviranomaisten pakkotoimet ovat äärimmäisiä intervention muotoja.  

Päivitys 14.2.2018: Reijo Aarnio kommentoi kirjoitustani seuraavasti:

Kirjoitus on erinomaisen hyvä, ajankohtainen ja havainnollinen. Jatkomietelmiäsi varten pari huomiota;

1. EU:n perusoikeuskirjassa erotellaan 7 ja 8 artikloissa yksityiselämän ja henkilötietojen suoja toisistaan. Meidän slangissamme tarkoitettu tietosuoja on laajempi käsite kuin yksityiselämän suoja tai ”yksityisyys”.
2. Henkilötietojen suoja suojaa muitakin perusoikeuksia kuin yksityisyyttä; esimerkiksi tasa-arvo, syrjimättömyys, jne
3. Henkilötietojen suojaa on myös yritetty eri yhteyksissä määritellä. Komission ja meidän käyttämä määritelmä lähenee perinteistä itsemääräämisoikeutta; päätän itse, mitä tiedoilleni tapahtuu.
4. Edellä olevasta päästäänkin varsinaiseen johtopäätökseen. Tietosuojalainsäädäntö oikeastaan kaventaa henkilötietojen suojaa (so. tiedollista itsemääräämisoikeutta), koska se sallii ja joskus jopa velvoittaa käsittelyn myös ilman henkilön omaa myötävaikutusta.
5. ts. ainakin kun tietosuojaan kajotaan, kajotaan useampaan perusoikeuteen. Siksi lainsäätäjältä edellytetään erityistä huolellisuutta. 

Päivitys 15.2.2018: Yleislääkärit omalääkäreinä ja eurooppalaisittain myös ammatinharjoittajina. Jostain syystä Linkedinin puolella käynnistettiin keskustelu omalääkäristä eli yleislääkäreistä, jotka toimivat ammatinharjoittajina. (Mika Helenius ja MInna Buure). Minulta kysyttiin, miksi tätä eurooppalaista mallia ei ole otettu vaihtoehtona käsittelyyn soteuudistuksessa. En osannut kertoa syytä, vaikka tiesin, että aikanaan 80-luvulla oli laaja omalääkärikokeilu seurantatutkimuksineen. Jälkikäteen vielä tuli mieleen, että taisi tuo kokeilu olla kuitenkin kytketty julkiseen terveyskeskukseen. Eivät olleet ammatinharjoittajia vaan virkamiehiä. Ehkä tämä organisatorinen seikka oli syynä, että homma ei saanut tuulta purjeisiin. HS:ssa Hesarin soteasioista kirjoittava toimittaja Jaana Savolainen avasi asiaa kolumnissaan: "Oi jospa saisin valita oman lääkärin. Keski-Euroopassa yleislääkärit ovat ammatinharjoittajia ja potilas saa valita oman lääkärinsä. Mallia kokeiltiin parikymmentä vuotta sitten myös Suomessa ja todettiin hyväksi, mutta sen jälkeen asiasta vaiettiin."  
Niin tässä mallissa yhdistyvät yleinen ja yksityinen etu - sehän se yhteys tähän juttuuni oli.
https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005566728.html

Päivitys 18.2.2018: HS: Päivän lehti 18.2.2018/ toimittaja Elina Kervinen

"Turvallisuus ja yksityisyys vaakakupissa – HS kokosi tiedustelulain keskeisemmät kysymykset eduskuntakäsittelyn alkaessa. Suomeen ollaan säätämässä tiedustelulakeja, jotka antaisivat suojelupoliisille ja Puolustusvoimille laajat uudet tiedusteluvaltuudet. Nyt eduskunta alkaa punnita yksityisyyden ja turvallisuuden yhtälöä. Kirjoituksessa avataan ongelmaa massavalvonnasta eli onko sitä lakiesityksessä vai ei. Miten tietojen seulonta pitää yksityisyyden turvassa vai onko massamittainen seulonta myös massavalvontaa. Samoin pohditaan, onko lakien valvonta asiallista ja riittävää. 

Moni kysyy, miksi tätä maakunta-soteuudistusta tehdään, päivitys 9.2.2018

HS-kuva 3.2.2018: Päivi Nerg

Sisäasiain ministeriön entinen kansliapäällikkö Paivi Nerg aloitti vuoden alussa Tuomas Pöystin jälkeen maakunta-soteuudistuksen alivaltiosihteerinä VM:ssä. HS:n lauantainumerossa 3.2.2018 Nerg on lauantaivieraani juttuotsikolla: "Maakunnat syntyvät kovaa vauhtia. "Tai sähköisellä puolella otsikolla: Huuto voi olla joissain kysymyksissä kovaa.  
”Positiivinen yllätys jo ensimmäisen kuukauden aikana on se, että kaikki 18 maakuntaa ovat jo tosi pitkällä, kaikki vähän eri tavalla ja erilaisilla organisaatioilla. Kaikilta tulee sama viesti, että viedäänhän tämä nyt maaliin”, Nerg sanoo. ”Kukaan ei enää kysy, miksi tätä tehdään.” https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005551363.html

NykySOTE vs. SOTE-uudistus. Viikko sitten olin istumassa "Vapaus valita toisin" - yhdistyksen järjestämässä seminaarissa. Tein siitä jutun ja huomasin kaksi asiaa: 1) maakunta-soteuudistuksen kritiikki ymmärretään ns.vastapuolella usein kaiken muutoksen kritiikkinä, 2) kritiikki sisältää paljon ehdotuksia toisenlaisiin uudistuksiin ja kriitikot ovat närkästyneitä, kun ääntä ei kuulla kunnolla. Seminaarissa todettiin yhteenvetona mm. seuraavaa: "Huono laki näyttää tulevan voimaan. Se vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon sisältöön negatiivisesti." https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/01/nykysote-ja-soteuudistus-onko-sittenkin.html

Moni kysyy... Maakunnissa valmistellaan uudistusta kovaa vauhtia. Näin totesi myös Päivi Nerg. Täytyy muistaa se, että lait on valmisteltu hallituksen toimesta. Muutoksia lakeihin on tehty pakon edessä mm. poistamalla perustuslain vastaisia ratkaisumalleja.  Mutta kovaa on ollut monen asiantuntijan kritiikki pitkin matkaa ja vielä viimeisimmän valinnanvapauslain muutoksenkin jälkeen. Tässä mielessä Nergin toteamus: "Kukaan ei enää kysy, miksi tätä tehdään:" - kuulostaa oudolta analyysiltä uudistuksesta. MM. tällaisia asioita moni kysyy:

• Moni on sitä mieltä, että uudistus olisi mahdollista tehdä nykylainsäädännön puitteissa. Mm. EKSOTE ja SiunSote perustuvat nykylainsäädäntöön. Kainuun maakuntauudistuskin oli kokeilujen kautta mahdollista tehdä olemassa olevan lainsäädännön avulla. 
• Moni on sitä mieltä, että 18 maakuntaa on aivan liian paljon. On maakuntia, jotka jo syntyessään ovat uhan alaisia pienen väestöpohjansa vuoksi. Vai tarvitaanko ylipäätänsä maakuntia uutena väliportaana.
• Moni on sitä mieltä, että maakunnille ei valtio suo riittävästi valtaa. Ja ristiriitoja nähdään jo aloitusvaiheessa maakuntien sisälläkin - Meri-Lappi.  Moni haikailee maakuntauudistuksessa edelleen maakuntaveron perään.
• Moni on myös sitä mieltä, että maakunnille annettava "könttä-rahasumma" on ongelmallinen, koska rahanjaossa uhkaa tulla suurten ja helposti mitattavien toimintojen valta. Pelätään, että palveluita ei kyetä tarjoamaan tasavertaisesti eri asiakasryhmille. (1)
• Moni on sitä mieltä, että valinnanvapaus johtaa kustannusten kasvuun eikä sinällään lisää terveyttä ja hyvinvointia. (1)
• Moni kysyy, miksi rahoitusuudistusta ei viedä loppuua asti läpi. Eriarvoistava monikanavarahoitus jää edelleen voimaan. 
• Moni kysyy, missä SO on uudistuksessa tai heikoimmassa asemassa olevien ihmisryhmien tarpeet uudistuksessa. Viimeisimmät huolestuneet kysymykset liittyvät lastensuojeluun ja sen rooliin nykysotessa sekä mahdolliseen rooliin soteuudistuksessa: lastensuojelu yhteiskunnan kuumemittari. (2) 

"Kuplista" on muotia puhua. Löydän maakunta-soteuudistukseen joitakin kuplia, jotka pitäisi puhkaista.  Kaksi toisistaan varsin etäällä olevaa kuplaa ovat soteuudistuksen puolustajat ja kritiikot. Puolustajien mielestä nyt on tehtävä täysin uusi järjestelmä, kun vanhalla ei ole saatu aikaan oleellisia korjauksia nykyongelmiin. Kriitikot esittävät myös uudistuksia. Osa kriitikoista on jopa sitä mieltä, että pahimmat ongelmat on korjattavissa nykyjärjestelmän puitteissa. Toinen parivaljakko on valinnanvapauden ympärille syntynyt kuplapari: valinnanvapaus ja vahva kytkös yksityiseen yrittäjyyteen - kupla versus tämän argumentin kriitikot. Mielenkiintoinen "kupla"-tapaaminen oli tuo viikko sitten järjestettykin seminaari.  Ei näkynyt paikalla muita kuin kriitikoita.

Kritiikistäkin kannattaa ottaa oppia. Päivi Nergin kannattaisi seuraavaksi kahlata läpi kritiikkiäkin ja selvittää, olisiko "kovassa huudossa" jotain järkeäkin. Vielä olisi mahdollista tulla eri kuplista ulos tai jopa puhkoa niitä ja saada aikaan yhteisen kehittämisen tie. Vuosituhannen uudistus on investointi tulevaisuuteen, jossa pitää päästä eri osapuolten kesken yhteiselle tielle. Kuplat nurin ja edettävä tuottoisaan vuoropuheluun.

Viitteet

1. THL:n Markku Pekurinen todisti Terveystaloustieteen päivällä kustannuksista ja niiden hillinnästä seuraavaa:
"Säästötavoite karkaa sote-uudistajilta Pekurisen mukaan myös hieman yllättävästä syystä. Soten ideana on, että kilpailu palveluntuottajien kesken lisääntyy, jolloin terveydenhuollon toiminta tehostuu.
– On huomattava, että kysymys on laatukilpailusta, ei hintakilpailusta. Palveluntuottajille maksetaan kiinteä korvaus tuotetuista palveluista. Jos palveluntuottajat pystyvät tehostamaan toimintaansa – ja uskon, että ne pystyvät niin tekemään huomattavasti – on selvää, että ne pitävät taloudellisen hyödyn itsellään, Pekurinen sanoo.
Pekurinen sanoo, että tuleva maakuntaindeksi ei sosiaali- ja terveydenhuollon kohdalla kuvaa niiden menokehitystä, vaan se rakentuu kolmesta komponentista. Niistä yksi on kuluttajahintaindeksi.
– Kuluttajahintaindeksi tarkoittaa sitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitukseen vaikuttaa banaanien hinta enemmän kuin terveydenhuollossa käytettyjen laitteiden tai lääkkeiden hinta.
Tämä asia varmistaa Pekurisen mukaan sen, että sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusperiaate irtoaa sen käytännön toiminnasta."
Siis valinnanvapaus nostaa kustannuksia, mutta maakuntaindeksiin perustuva rahanjako hillitsee kustannuksia. Vaikea yhtälö maakunnille.

https://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/thl-n-pekurinen-sote-uudistuksen-jalkeen-terveydenhuollon-rahoitukseen-vaikuttaa-enemman-banaanien-kuin-laakkeiden-hinta-6699856 


2. Kuntaliiton kysely lastensuojelusta:https://kuntalehti.fi/uutiset/sote/lastensuojelu-yhteiskunnan-kuumemittari-lasten-mielenterveyspalvelujen-saatavuus-odotettua-huonompi/
Ote kuntaliiton tiedotteesta:
Puustinen-Korhonen kuvaa lastensuojelua yhteiskunnan kuumemittariksi. Kun mittari menee punaiselle ja lastensuojeluun virtaa lisää palvelujen tarvitsijoita, yhteiskunnassa muiden palvelujen tilanne on huonontunut.
– Lastensuojelun rooliksi näyttää muotoutuvan paikata muun järjestelmän riittämättömyyttä, Puustinen-Korhonen kuvaa.