keskiviikko 29. helmikuuta 2012

Yhteentoimivuus

Yhteentoimivuus - avainsana tiedon onneen
- päivitetty 2.3.2012

Yhteentoimivuus tarkoittaa sekä toimintojen että toimintoja kuvaavien tietojen sopimista yhteen. Viime vuonna hyväksyttiin tietohallintolaki, jossa avainsanana on yhteentoimivuus. Valtion ICT-strategian tekeminen perustuu tähän lakiin. Olin eilen kuulemassa viimeisimmät uutiset strategian valmistelusta.http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20120213Julkis/name.jsp Puoli vuotta on kulunut avausseminaarista, mutta mitään konkreettista ei vielä ollut valmistelijoilla esittää. Yhteentoimivuuden esteitä on toki tiedossa runsaasti: lainsäädännölliset esteet, toiminnalliset esteet ja tekniset sellaiset. Linjauksia pitäisi saada aikaan. Muuten virastot, laitokset, kunnat, kuntayhtymät jatkavat omalla linjallaan ja pyrkivät maksimoimaan kukin omaa ahdasta etuaan. Silloin ei välttämättä ykkösasia ole yhteentoimivuus.(https://www.yhteentoimivuus.fi/).

Sosiaali- ja terveydenhuollossa yhteentoimivuudella on kaksi oleellista haastetta: 1) monitoimijainen, itsenäisistä autonomisista yksiköistä muodostunut palvelujärjestelmä - himmeliksikin kutsuttu; 2) tietointensiivisessä toiminnassa on yksilön tietojen suojaaminen ja toisaalta avaaminen haastava parivaljakko. Potilaan kannalta on tärkeätä, että tieto kulkee toimintayksiköstä toiseen. Eilisessä seminaarissa tuli esille tietty paradoksi tässä asiassa. Potilailla on käsitys, että tieto todella liikkuu yksiköstä toiseen. Onko siis mitään uutta siinä, että tavoitteeksi otetaan tiedon kulku ja yhteentoimivuus. Oma kokemuksenihan oli, että tieto ei kulje. Se voi ehkä kulkea saman organisaation sisällä, mutta ei organisaatioiden välillä.

Mallinsin potilaan hoitoketjun aikaisemmassa blogissani seuraavasti:
1. Normaalissa tilassa kansalainen joko edistää tai ei edistä omaa terveyttään ja hyvinvointiaan.
2. Normaaliin tilaan tulee tasapainohäiriö, mikä voi olla äkillinen, krooninen tai vammaisuuteen tai vanhenemiseen liittyvä toimintakyvyn heikkeneminen.
3. Hakeutuminen palvelujen piiriin
4. Ongelman määrittely
5. Hoitoon osoittaminen
6. Hoidon tulos - terveyshyöty
7. Paluu normaalitilaan tai sen muunnelmaan

Tiedon pitäisi kulkea prosessin mukana ja täydentyä matkalla jatkuvasti. Tiedon pitäisi olla jatkuvasti ajassa ja sen pitäisi olla tasavertaisesti asiakkaan ja ammattiauttajan käytettävissä. Lainsäädäntö turvaa potilaan oikeudet estää tiedon kulun. Toisaalta ei ole potilaalla varmuutta, hyödynnetäänkö systemaattisesti potilaan luvalla annettua tietoa. Omalla kohdallani näin ei käynyt linjalla työterveydenhuolto - julkinen sairaala. Toisaalta tieto voi olla myös epärelevanttia ja vanhentunutta. Tulevaisuudessa valtakunnallinen Kanta-arkisto tulee sisältämään kaikkea potilaan tietoa - siis sekä relevanttia että epärelevanttia. (https://www.kanta.fi). Mitä enemmän tietoa on tarjolla, sitä merkittävämmäksi tulee tiedon laatu. Tiedon laatu on vaikea asia. Ulkoisesti voidaan tehdä vain osittaisia varmistuksia: mittaukset luotettavia, käsitteet ja luokitukset standardoituja, tiedot ajantasaisia jne. Oleellista on kuitenkin tietojen tulkinta - epätäydellinen tieto johtaa epätäydelliseen tulkintaan.

Tiedon oikeellisuutta edistää kertakirjaamisen periaate. Parasta olisi, että kirjaaminen hoitotapahtumassa tapahtuu samalla kertaa (online). Jos tietoja voidaan kirjata systemaattisesti luokitellussa muodossa, voidaan tniitä hyödyntää huomattavasti monipuolisemmin kuin puhdasta proosaa. Kaikkien palveluja antavien toimijoiden pitäisi periaatteessa noudattaa samoja kirjauskäytäntöjä. Valtion pitäisi standardoida käytännöt. Kaikissa tietojärjestelmissä pitäisi olla taattu samanlainen tiedon laatu. Siksi kaikki tietojärjestelmät pitäisi sertifioida eli laatuvarmistaa etukäteen. Kirjaaminen järjestelmään pitää olla kirjaajalle nopeata, helppoa ja virhemahdollisuudet pitää estää teknisin tarkistuskeinoin. Nyt tietojärjestelmissä on suuria eroja kirjaamisessa. Siksi ääritapauksessa ammattilainen ärsyyntyy koko kirjaamiseen.

Tiedon kertakirjaus mahdollistaa nopean ja luotettavan tiedon hyödyntämisen niin hoitoprosessissa kuin siihen liittyvissä kaikissa suunnittelu- ja ohjaustehtävissä. Kun tieto voidaan muuntaa seurattavaan muotoon, sen siirto uusiin tarkoituksiin tulee teknisesti helpoksi ja tiedon laatu säilyy. Nyt on ongelmia tiedon hyödyntämisessä, koska osittain lainsäädäntö estää hyödyntämistä. Myös keskenään standardoimattomat tietojärjestelmät estävät hyödyntämisen. Eilissä tilaisuudessa tuli esille varsin paradoksaalinen tilanne, kun perusterveydenhuollon markkinoilla johtavat järjestelmät ovat Effica ja Pegasos. Yhteentoimivuus pelaa kummankin tuoteleirin sisällä, mutta ei tuotteiden välillä. Jos Effica-kunta ja Pegasos-kunta liitetään yhteen, siitä seuraa tietojärjestelmien yhteentoimivuuden este.

Tiedon hyödyntämisessä pitäisi muistaa tiedon hierarkia: data - informaatio - tieto/tietämys - viisaus. Pelkkä datan yhteentoimivuus ei riitä. Mitä epämääräisempää ovat datan ja informaation taustatiedot eli metatiedot, sitä vaikeammaksi käy data-informaation tulkinta. Tieto muodostuu informaation systemaattisesta tulkinnasta ja viisaus siitä, mitä johtopäätöksiä tehdään.

Aiheesta käynnistyi keskustelu Linkedin:ssä ryhmässä JulkICT-strategia. Kommentoin aihetta siellä seuraavasti 2.3.2012:
Tämä sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien uudistamistarve on mielestäni suuri. Se kannattaisi pistää kyllä vauhtiin ICT-strategian ja tietohallintolain toimeenpanon yhteydessä. Samoin kytkentä eArkistoon ja eReseptiin tulisi saada jo lähtötilanteessa mahdollisimman helpoksi. Suomi on nyt jäänyt jälkeen tietojärjestelmäkehityksessä oikein kunnolla. Mallia kannattaisi ottaa nyt muualta ja kaippa sitä ollaankin tekemässä. HUS käynnistää uusimishankkeen tyhjältä pöydältä. Taitavat Effica ja Pegasos.kin olla tiensä päässä.

lauantai 25. helmikuuta 2012

Kansalainen, potilas, palvelut ja ohjaus

Kansalainen, potilas, palvelut ja ohjaus - Ollin malli - alustava hahmotelma
- päivitetty 10.3.2012 

Ollin suositus: Paljon puhutaan löysiä kuntarakenneuudistuksesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksista. Luin oheisen raportin läpi. Se on monipuolinen ja myös kriittinen eri rahoitus- ja järjestämismallien esittelyssä (Ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon
rahoituksen kehittämiseksi, Valtioneuvoston kanslia julkaisuja 11.2011; http://www.vnk.fi/julkaisut/julkaisusarja/julkaisu/fi.jsp?oid=342532):
"Julkaisuun sisältyvät, talousneuvoston sihteeristön tilaamat asiantuntijaraportit porautuvat sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen ajankohtaiseen problematiikkaan, muun muassa väestökehitykseen ja monikanavaisuuteen liittyviin haasteisiin. Professori Hannu Valtosen laatima raportti Terveydenhuollon rahoitusehdotusten arviointi vertaileejulkisuudessa esillä olleita sosiaali- ja terveydenhuollon vaihtoehtoisia kehitysmalleja. Raportti nostaa myös esiin potentiaalisesti tärkeitä näkökohtia, jotka ovat jääneet ehdotuksissa vähälle huomiolle. THL:n asiantuntijaryhmänraportti Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksenkehittäminen: Kohti yksikanavaista alueellista järjestäjä-rahoittajaa konkretisoi ja kehittää edelleen yhtä vertailussa mukana ollutta mallia. Raportti sisältää myös kuvauksen nykyisen rahoitusjärjestelmän pääpiirteistä sekä järjestelmien kansainvälistä vertailua."

Ollin mallin perusväittämiä ja tavoitteita:
1. Potilaalle ei kannata antaa täyttä valinnanvapautta, koska ei ole mahdollista tehdä terveysmarkkinoita eikä potilaalla ole mahdollista hankkia täydellistä tietoa palvelujen laadusta ja saatavuudesta. Palvelujärjestelmän toimivuuden ennustettavuuskin taataan tällä rajauksella.
2. Väestövastuuajattelu otettava uudelleen palvelujen järjestämisen, tuottamisen ja päättäjien vastuullistamisen perustaksi. Tämä periaate takaa vähin erin palvelujen saatavuuden tasa-arvoisuuden.
3. Palvelujen järjestäjä on lähi- ja peruspalveluissa kunta tai kuntien liittouma. Palvelut tuotetaan enintään 20000 asukkaan väestöpohjalle. Ratkaisu on mahdollista tehdä nykyisellä kuntakartalla tai muunnetulla kuntakartalla.
4. Palvelujen järjestäjä on yli 20000 asukkaan väestöpohjan edellyttämissä palveluissa sairaanhoitopiiri, kunhan piirin väestökoko on vähintään 200000 asukasta. Ratkaisu edellyttää pienten sairaanhoitopiirien yhdistämisiä. Peruskunnalla on edelleen pakkojäsenyys yhdessä piirissä.
5. Palvelujen järjestäjä tekee sopimuksen palvelun tuottajan kanssa. Sopimuksessa on kolme osiota: a. yleiset palvelutavoitteet, b. suoritetavoitteet, c. palvelujen laatua, määrää ja järjestämistä koskevat erityiset tavoitteet. Yleisille tavoitteille ja suoritteille rakennetaan valtakunnalliset standardit. Perusteita standardoinnille on olemassa. Sopimus tehdään vaalikaudeksi, mutta korjataan, uudistetaan vuosittain.
6. Rahoitusratkaisussa otetaan huomioon pysyvä osio vaalikauden mittaisena ja muuttuva osio vuosittain tarkistettavana. Pysyvä osio on rakennettu tarveperustaisen rahoitusmallin pohjalle. Rahoituksesta luodaan kannustejärjestelmä sopimusmenettelyn todentamiselle.Valtion ja kuntien rahoitusosuuksiin en osaa tässä ottaa kantaa. (x)
7. Otetaan käyttöön Kaste-ohjelman sijasta valtakunnallinen palvelujen järjestämissuunnitelma, jossa on alueellisten sopimusten  tapaan samanlainen rakenne. Tarvittaessa suunnitelman  pohjalta voidaan tehdä  valtion ja alueellisen toimijan välinen sopimus, jolla taataan tarvittavien rakennemuutosten toteutuminen.
8. Kaikki palvelujen tuottajat joutuvat hakemaan luvan toiminnalleen. Nykyään lupa vaaditaan vain yksityiseltä palveluntuottajalta. Lupamenettelyssä varmistetaan palvelujen riittävät resurssit ja osaaminen. Valvontaviranomainen myöntää luvat ja valvoo toimintaa. Palvelujen tuottaja voi olla yksityinen, kunnan omistama tai kuntayhtymä. Julkinen palvelujen tuottaja voi kuulua vain yhteen piiriin sopijaosapuolena.Yksityisellä palveluntuottajalla on mahdollisuus tehdä sopimus palvelujen järjestäjän kanssa samoilla periaatteilla kuin julkisella.

Ollin mallin mukainen väestövastuullinen palvelujen tuotantojärjestelmä:
- sosiaali- ja terveysasemalla tuotetaan ongelman määrittelyn ja avohoidon lähipalvelut - väestöpohja 3000-5000 asukasta: lääkäri, hoitaja, kotihoidon tukipiste; neuvontapalvelut ( kuten terveysneuvonta, neuvola, potilaan ohjaus-neuvonta, sosiaalihuoltoon liittyvä neuvonta jne); modernit yhteydet tutkimusarsenaaliin, jotka on hoidettu mahdollisimman pitkälle sähköisen viestinvälityksen turvin;  työterveyspalvelut organisoidaan uudelleen osaksi sosiaali- ja terveysasemien toimintaa (Y1), (Y2)
- peruspalvelukeskus: perusterveydenhoitotaso, vanhusten palvelutaso 5000-20000 as: terveyskeskusten vuodeosastohoito sekä vanhusten laitoshoito organisoidaan uudelleen yhdeksi kokonaisuudeksi monipuolisessa palvelukeskuksessa; sosiaalihuollon erityispalvelut - kuten lastensuojelu; palvelujen ja asumisen eriyttäminen (Z)
- erikoissairaanhoito - sairaala: organisoidaan uudelleen 12-15 sosiaali- ja terveyspiiriin; piireihin organisoidaan julkisen palvelun tuottajayhteisöinä sairaalat; kukin sairaala palvelee pääsääntöisesti yhtä piiriä paitsi yliopistosairaalat, jotka palvelevat erityisen vaativassa hoidossa ns. erityisvastuualuetta eli useita piirejä.
http://innovaatio.stakes.fi/FI/stakes/esimerkkeja/terveyspiiri.htm

Uusi ratkaisumalli on mahdollista toteuttaa nykyisellä kuntarakenteella. Tällöin perustason hoitoon pitää rakentaa kuntien välille sopimuspohjaisesti yhteisiä palvelujen tuottamisen rakenteita. Toisaalta tämä mahdollistaisi perustella pienten kuntien yhdistämistä max. 20000 asukkaan kunniksi. Suurten kuntien osalta pitäisi turvata lähipalvelut todentamalla, että on löydettävissä 3000-5000 asukkaan tarpeisiin riittävät hoitotiimit. Sosiaali- ja terveysasemat on sijoitettava läheisyysperiaatteella (kylä, kaupunginosa). Peruspalvelukeskus sijoitetaan kuntaperiaatteella. Erikoissairaanhoidossa laajempi alue riittää perusteeksi, jotta väestöpohja on riittävä ( siis vähintään 200000asukasta). Tosin alueella voi olla yksi tai useampia sairaaloita, jotka toimivat samalla peruspalvelukeskuksia ja sosiaali- ja terveysasemia tukevina ammatillisina ja tutkimuksellisina keskuksina (laboratorio, kuvantaminen jne).

Niin tässäkin mallissa on varmasti aukkoja ja puutteita. Malli kuitenkin mahdollistaisi palvelujärjestelmän jatkuvan kehittämisen kansalaisnäkökulmasta. On paljon haasteita, jotka voitaisiin kytkeä systemaattisesti suunnittelu- ja sopimusapparaattiin. Mallini menisi siis keskitetymmän ohjauksen suuntaan. Tämä on sitä luonnollista aaltoliikettä.

(x) Rahoitusratkaisussa kaksi oleellista asiaa: 1) voidaanko luopua monikanavaisesta rahoituksesta (viimeisimmät poliitikkokannattajat: peruspalveluministeri Guzenina-Richardsson ja vihreiden Osmo Soininvaara, vastustajat tulevat Kelasta ja viimeisin emeritus professori Arpo Aromaa Hesarissa 1.3.2012) 2) rahoituksen järjestämistapa: ääripäänä suora valtion verorahoitus (ArtoAlanko-malli) ja toisena ääripäänä nykyinen hajautettu rahoitus (osa valtion verokassasta, osa kuntien verokassasta, osa potilailta). Potilaan oikeudenmukaisen kohtelun kannalta olisi yksikanavainen rahoitusratkaisu paras.

3.3.2012 päivitys:Tätä kantaa tukee myös 2.3.2012 Hesarin Marjut Lindbergin "Merkintöjä"-kolumni. Marjutilla on hyvä kommentti tähän terveyskeskuslääkäripulaan ja siihen väitteeseen, että ilman yksityislääkärijärjestelmää terveyskeskusjonot olisivat paljon nykyistä pidemmät. "Tuossa väitteessä on yksi heikko kohta. Jos Kela-korvauksia ei maksettaisi, ainakin osa nykyisistä yksityispalvelujen käyttäjistä siirtyisi julkisten palvelujen piiriin ja yksityislääkärien tarve vähenisi. Lääkärit hakeutuisivat julkisen terveydenhuollon palkkalistoille saadakseen töitä".

(Y1) Omalääkärikokeilu: Arpo Aromaa nostaa esille vanhan omalääkärikokeilun ja sen erinomaiset tulokset. Omalääkäriperiaate on yhteensopiva uudelleen lämmittämäni väestövastuuperiaatteenkin kanssa. Tässä olen siis Arpon kanssa samoilla linjoilla. Kokeilu tehtiin vielä tutkimushankkeena, josta on julkaistu tutkimusraportit. Onko monikanavainen järjestelmä omalääkärijärjestelmän ehto? Siitä en ole aivan varma.

(Y2) Työterveyshuolto: Maija Anttila ja Reijo Vuorento ehdottavat 9.3.12. Hesarin  mielipidepalstalla, että työterveyshuoltoon on luotava voittoa tavoittelematon palvelujärjestelmä. Ehdotus on Ollin mallin kanssa samansuuntainen. Ehdotuksella on kaksi oleellista perustelua: väestöryhmien terveyserojen kurominen umpeen ja toinen perustelu on katkaista siipiä kasvavalta kansainvälistyvältä terveysbisnekseltä.

(Z) http://www.hel.fi/static/helsinki/raportteja/Selvitys_vanhenemiseen_varautuva_kaupunki.pdf
THL:n ajankohtainen raportti Helsingin kaupungin vanhuspalveluista antaa kuvan tavoitteellisesta porrasteisesta vanhustenhuollosta, kuvaa suuren kaupungin ongelmat, nostaa esille omaishoidon ja kotipalvelun. Raportti sisältää myös laajemmin ikäihmisten hoitoon soveltuvaa pohdintaa.

keskiviikko 22. helmikuuta 2012

Potilas/asiakas kuntarakenneuudistuksessa

Potilaan (asiakkaan) näkökulma esille kuntarakenneuudistuksessa
- puuttuvatko konkreettiset tavoitteet? (päivitetty 24.2.2012)

Kuntarakenneuudistuksessa ja sosiaali- ja terveyspalvujen uudistamisessa rassaavat mieltäni kaksi asiaa: 1) kuntarakenteen uudistus katsotaan ratkaisuksi sosiaali- ja terveydenhuollon haasteisiin, 2) puuttuu systemaattinen potilasnäkökulma uudistukseen

Kuntauudistukseen on esitetty jo runsaasti kritiikkiä. Nykytilaan ei saisi koskea lainkaan, on yksi kritiikin ydin. Okei- vähän voi muuttaa, toteaa oppositio. Toinen kritiikin ydin on, että uusi ehdotettu kuntakartta ei ratkaise VM:n tilastoin perustelemia kuntakohtaisia ongelmia. Esim. huoltosuhde, kuntien talous ei parane liittämällä kuntia yhteen. On myös kritisoitu sitä, että suurissa kunnissa demokratia etääntyy ja byrokratia lisääntyy. Vastalääkkeeksi on ehdotettu sosiaali- ja terveydenhuoltoon omia palvelujen järjestämisestä vastaavia piirejä. Samoin on uudelleen nostettu esille maakuntahallinnon mahdollinen rooli tällaisena toimijana. Myös valtio on huudettu apuun yksinomaiseksi vastuunkantajaksi (Artot Alanko ja Ojala Hesarissa 22.2.12, keskustelu tästä jatkuu 24.2.12 Hesarissa sekä Radio1:n keskustelussa 24.2. aamulla).

Potilaan ääni ei ole sama kuin kuntapäättäjän ääni. Kuntapäättäjä katsoo tilannetta aivan toisesta näkökulmasta. Ensimmäisenä asiana on se, miten hänen oman asemansa käy uudistuksessa. Toisena tulee esille oman kunnan etu. Sitten tasapainotetaan kunnan eri toimialojen tarpeita keskenään. Sosiaali- ja terveyspalveluissa pelätään, että menetetään paikalliset palvelut tai työntekijät. Näin pyritään muutoksiin vähimmäismuutosten kautta. Kun näkymiä ei ole erityisemmin, ratkaistaan ongelmat yksi kerrallaan. Tästä on puolestaan seurannut mitä kummallisempia organisaatioratkaisuja. Hankitaan lääkäreitä kaikenlaisilla keikkasopimuksilla, ulkoistetaan palveluita kaikenlaisille firmoille jne. Kaikki tämä tehdään aivan muulla logiikalla kuin potilaan logiikalla. Ääritilanteessa ei enää tiedetä, kuka tai mikä taho on yksittäisen potilaspäätöksen taustalla.

Palveluja ja palvelurakenteita uudistettaessa pitäisi ottaa huomioon, miten kansalainen/potilas näkee hoitotapahtuman vahvasti pelkistettynä. Tässä on oma näkemykseni:

1. Normaalissa tilassa kansalainen joko edistää tai ei edistä omaa terveyttään ja hyvinvointiaan. Tutkimusten mukaan hyvin koulutettu ja palkattu henkilö edistää keskimäärin enemmän omaa terveyttään kuin huonosti koulutettu. Työssä olevalla henkilöllä on paremmat mahdollisuudet edistää terveyttään kuin muilla johtuen kaksinkertaisesta palvelujen käyttömahdollisuudesta (siis työterveydenhuolto ja perusterveydenhuolto). Yhteiskunnan haaste on, milloin ja miten pitäisi puuttua kansalaisen itsemääräämisoikeuteen. Miten kääntää kansalainen terveyden polulle? Ajankohtainen esimerkki on keskustelu päihdeäideistä ja seuraamuksista vauvoihin. Tuleeko tästä pakkohoitolaki, on eettinen kysymys.

2. Normaaliin tilaan tulee tasapainohäiriö, mikä voi olla äkillinen, krooninen tai vammaisuuteen tai vanhenemiseen liittyvä toimintakyvyn heikkeneminen. Häiriöön voi kansalainen itse vaikuttaa omilla toimillaan, itsehoidolla tai sietämällä kivut, tuskat. Häiriöön voidaan puuttua ulkopuolelta, jos kansalainen hakeutuu palvelujen piiriin.

3. Hakeutuminen palvelujen piiriin: Tässä hakeutumisvaiheessa on jo useita vaihtoehtoja ja siihen liittyy tarjonta sekä osittain myös oma talous. Työssä olevalle hakeutuminen on helppoa ja ilmaista. Muille hakeutuminen on ilmaista (jos ei ole terveyskeskusmaksua) tai maksullista, kun käytetään yksityisiä palveluja.

4. Ongelman määrittely: Ammattilainen määrittelee potilaan ongelman kuulemalla häntä, käyttämällä hyväksi tutkimusarsenaalia sekä omaa viisauttaan. Lopputulos voi olla tapauksesta riippuen oikeaan osunut, suuntaa antava tai jopa täysin virheellinen. Ammattilaisten ammattitaidossa ja järjen käytössä voi olla suuriakin eroja. Ei mennyt minunkaan ongelman määrittely heti kohdalleen. Erot eivät ole välttämättä linjalla yksityinen/julkinen vaan yksinkertaisesti yksilötasoisia. Mitä kauempana on hoitopiste muista vastaavista, sitä enemmän ammattilainen joutuu ottamaan omaa vastuuta ja käyttämään järkeään. Lähellä muita palveluja voidaan siirtää vastuuta myös muille.

5. Hoitoon osoittaminen: Tarjolla olevat palvelut ja ammattilaisen omat näkemykset määrittävät, mihin potilas seuraavaksi joutuu. Potilaan oma valinta on suhteellinen. Potilaan kyky tehdä valinta on myös suhteellinen. Valinta tapahtuu yleensä "läheisperiaatteen" mukaan. Näin se tapahtuu myös muissa maissa. Ennen hoitotakuuta oli mahdollisuus kikkailla valinnanvapauksilla. Kysymys oli kuitenkin lähinnä lääkärien omista taloudellisista intresseistä. Nyt kikkailut ovat vähissä. Siksi minäkin sain palvelun nopeasti ja korkealla ammattitaidolla julkisesta yksiköstä.

6. Hoidon tulos - terveyshyöty: Tämä terveyshyöty riippuu suuresti siitä, minkälainen on ongelma. Kirurgiassa on helppo useasti osoittaa terveyshyöty. Lääkehoidossakin se löytyy mittauksin ja potilaan omin havainnoin. Psykiatriassa hyödyn mittaaminen on sitten tosi hankalaa. Samoin terveyshyödyn mittaaminen vaikeutuu, kun on kyse yleisestä toimintakyvyn heikkenemisestä ja useiden sairauksien "ruuhkasta". Eräässä ääripäässä terveyshyöty ei olekaan välttämättä se keskeinen tekijä, vaan yleensä ihmisen oma sosiaalisen tilan helpottaminen (työttömyys, yksinäisyys, avioerot jne).

7. Paluu normaalitilaan tai sen muunnelmaan: Kuntouttaminen tai kuntoutuminen ovat paluuta normaaliin tilaan, jossa voi olla ulkoinen puuttuminen mukana tai yksinkertaisesti itsehoito. On myös mahdollista, että ei ole täydellistä paluuta normaalitilaan, vaan tulee pysyvä  (tai vähin erin heikkenevä) toimintakyvyn vaje. Se on sitten se uusi normaalitila, joka puolestaan saattaa vaatia uusia palveluja yhteiskunnalta (apuvälineet, kotihoito, intervallihoito jne.).

Potilaan hoitoon ohjautumiseen vaikuttavat kolme asiaa: 1) hoidon tarve - se on mallinnettu edellä, 2) palvelujen järjestämisvastuu - nyt kunnilla eli potilas ohjataan kotikuntansa mukaiseen julkiseen hoitojärjestelmään ellei potilas valitse yksityistä palvelua, 3) palvelujen tarjonta eli palvelujen tuotantovastuu on sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköllä - nyt kunnan omistama yksikkö tai kuntayhtymän omistama yksikkö. Lisäksi pitää vallita tasapaino tarpeen. kysynnän ja tarjonnan välillä. Kysynnällä on taipumus jatkuvaan kasvuun. (X. lisätieto 24.2.12) Tämä on se haaste, johon yritetään löytää rakenteellisia pidemmän aikavälin lääkkeitä.

Uudistuksissa olisi paikallaan ottaa nyt potilas-asiakasnäkökulma ykköseksi. Nyt näyttää siltä, että kartat, laatikkoleikit, työryhmät ja poliittiset leikit ovat keskiössä. Tuon hoitotapahtumaketjun läpimenossa minun kannaltani on ennen muuta kysymys tiedosta ja sen välittymisestä (Y-lisätieto 24.2.12), osaamisesta, palvelujen saavutettavuudesta, inhimillisestä uuden teknologian hyödyntämisestä. Pitäisikö sopia poliittisella tasolla, mitä kansalaisen/asiakkaan/potilaan kannalta tavoitellaan uudistuksissa. Sitten lähdettäisiin sovittamaan rakenteita, kannusteita ja ohjausta tavoitteiden suuntaan.
X-lisätieto: 24.2.2012 http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/tilastoja
"Vuosia jatkunut terveys- ja vanhuspalvelujen menojen kasvu näyttää pysähtyneen Suomessa ainakin hetkellisesti vuonna 2010. Väestön palvelutarpeet ovat kuitenkin jatkaneet kasvuaan, mikä on johtunut lähinnä väestön ikääntymisestä. Niinpä kunnat käyttivät vuonna 2010 itse asiassa aiempia vuosia vähemmän rahaa terveys- ja vanhustenpalveluihin, kun menot suhteutetaan väestön kasvaneisiin palvelutarpeisiin."
Y-lisätieto: 24.2.2012 http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/f4191f01-b6f7-46c0-b0eb-8358a66aca39
"Vajaa viidennes (16 %) lääkäreistä toimii alueilla, joilla ei ole vielä mahdollista välittää sähköisesti potilastietoja alueen terveydenhuollon organisaatioiden välillä. Alueellisten tietojärjestelmien käyttöönotto on monien kuntien terveyskeskuksissa ja sairaanhoitopiirien sairaaloissa vielä kesken. Käytössä oleva aluetietojärjestelmä ei aina tarjoa tarvittavaa tietoa tai sitä ei käytetä potilastietojen hakuun. Lähes 70 % selvityksessä mukana olleista sairaaloiden lääkäreistä käytti pääasiallisesti papereita tai faksia hankkiessaan potilastietoa muista terveydenhuollon organisaatioista." - Niin ei ne tiedot siirtyneet Ollinkaan tapauksessa työterveydenhuollosta julkiseen erikoissairaanhoitoon, vaikka annoin siirtoon luvan. Tutkimukset uusittiin, oli seuraus.

sunnuntai 19. helmikuuta 2012

Pieni on kaunista

Pieni on kaunista - Ollin kokemus sairaalakäynniltä 18.2.2012
- jälkikirjoitus 24.3.2012

Sain kutsun päiväkirurgian yksikköön sappirakon poistoleikkaukseen, Muutaman blogin takaa löytyy edellisiä vaiheita tapaus Ollista. Tulin määräaikana aamulla sairaalan aulaan. Vastassa oli iloinen hoitaja. Esittelin, kuka olen ja siitä matka alkoi. Tuntui heti alusta, että olisin tullut pieneen hoitoyksikköön en mihinkään baabelin taloon, Inhimilllinen, nopea ja ammatillisesti osaava prosessi alkoi heti. Kysyin hoitajalta, että eikö halua nähdä kelakorttiani. Tähän hoitaja totesi, että luuletko jonkun haluavan tulla puolestani leikkaukseen. Mukava ja rento ote. Opin tuntemaan koko hoitotiimin kirurgista anestesiologiin ja leikkaussalihoitajiin. Tekniiikka pelasi. Olli oli piuhoja täysi ja uni maistoi. Kirurgi kertoi, että kolmella tähystysreiällä mennään vatsaan ja sieltä sitten otetaan rakko pois. Jos tulee suuria ongelmia, joudutaan viiltämään iso reikä. Kun hoitaja herätteli minua, todettiin homman onnistuneen kolmen reiän politiikalla. Kodinomainen palvelu jatkui. Jokainen vuorollaan tuli kysymään vointia. Tarjoilu pelasi ja kirurgikin kertoi, miten hän onnistui hiukka vaikeassa tilanteessa kuitenkin välttämään ison haavan. Siitä toipuminen jatkui ja tuota pikaa vastaava hoitaja antoi mukaani ohjeet, reseptit ja tarvittavat lähiajan kipupillerit. Loistavaa asiakaspalvelua. Sama kokemus oli myös eräällä tuttavallani vuoden takaa. Kiitos Jorvin päiväkirurgian yksikölle, toteaa toipilas täältä kotoa.

Tapauksen tarkastelu herättää muutamia kysymyksiä. Suursairaalan sisälle on kyetty rakentamaan pienen tiimin itsenäinen yksikkö. Tulee mieleen F.E.Schumacherin kirja (1972, suom. 1979) "Pieni on kaunista". Löysin vanhasta teoksesta pari mielenkiintoista seikkaa: 1. järjestyksen ja vapauden välinen ristiriita ja 2. väliteknologia. Jonojen lisäpurku on ikään kuin vahingossa tuottanut pienen lauantai-yksikön, johon on ohjattu sopiva määrä sopivia potilaita. Järjestystä kuvaa systemaattinen  potilasinventointi. Vapautta kuvaa itsenäinen hoitotiimi, joka hoitaa homman alusta loppuun omin neuvoin. Väliteknologiaa (nykyaikaan soveltaen) edustaa kirurgia, jota voidaan tehdä pienellä tiimillä, rajoitetulla ajalla ja sopivalla teknologialla, mutta korkealla ammattitaidolla. Samaa analyysiä voisi kokeilla muuuhunkin terveydenhuollon rakenneuudistukseen. Päiväkirurgia on sinänsä todettu käyttäjäystävälliseksi ja taloudelliseksi toiminnoksi useassa tutkimuksessa - viimeisin vuodelta 2008.
P.C. Jersildin romaanissa "Baabelin talo" (1978, suom. 1979) tartutaan suuren sairaalan järjestykseen, byrokratiaan. Esittelyteksti: "Tukholman lähellä toimii huippumoderni mammuttisairaala. Raamatun Baabelin tornin tavoin se on rakennus, jossa ihmiset eivät enää ymmärrä toistensa kieltä. Tehokas koneisto on paisunut itsetarkoitukseksi. Potilaille annetaan hoitoa, lääketeollisuus kukoistaa. Eri asia on, kuka tulee autetuksi.  Rakennukset ovat Suomessakin monet peräisin 70-luvulta, mutta sisältä tilanne näyttää lohdulliselta Ollin tapauksessa ja päiväkirurgiaa koskevissa käyttäjätutkimuksissakin.
Vanhentunutta väliteknologiaa ei kannata käyttää. Tiedonhallinnassa kannattaa käyttää huipputeknologiaa. Tässä suhteessa tuo Jorvin yksikkö oli Schumacherin  kirjan tarkoittamassa väliteknologian  (tai vanhentuneen teknologian)  tilassa. Käsin kirjoitetut paperit olivat pääosassa. Samoin käytetty kieli vastasi Baabelin talon kielikuvia. En nyt halua tässä avata leikkauskertomusta, mutta onnistuneen leikkauksen jälkeen sen lukeminen tuntui todella hauskalta. Tässä alku ja loppu: Standardiportit, sisään Hassonilla....Napaportit kiinni faskiasta..., keskiportin aukkoihin laitetaan... upotettuja knoppeja, paikkaus kiinnitysliimalla. Lateraaliset aukot kiinnitetään liimalla. Kertomuksesta voidaan kutenkin aistia, että teknologia ja käden taidot ovat kiinteästi toisiinsa nivottuja. Samoin tekstistä käy ilmi, että monet perusratkaisut ovat koeteltuja. Näin riskit on minimoitu. Myös lopputuloksessa on otettu huomioon nopea haavojen parantuminen.

Lähteitä:
E. F. Schumacher: Pieni on kaunista. ihmisen talous ihmistä unohtamatta. Helsinki 1976
P.C.Jersild: Baabelin talo. Herlsinki 1979
Helinä Kotilainen, Outi Räikkönen. Käyttäjien arvioita päiväkirurgisten yksiköiden
tiloista. Stakes,. Raportteja 6/2008.


Jälkikirjoitus 24.3.2012: Päiväkirurgian prosessiin kuului myös oleellisena osana nopea jalkeille nostaminen ja heti herätessäni sain tehtäväkseni pukea päälle tukisukat. Ne ulottuivat polveen saakka ja niiden tehtävänä oli estää veritulppa. Nousinkin varsin nopeasti ylös ja pidin tukisukkia päällä pari päivää. Sain juuri eräältä tuttavaltani viestin, jossa henkilö oli maannut yli kaksi viikkoa eräässä toisessa sairaalassa toisesta syystä kuin minä. Hän valitti koko ajan kipuja toisessa jalassa, jotka olivat niin pistäviä, ettei kävely onnistunut. Niin sitten huomattiin, että jalassa on veritulppa.  - Järkeä kannattaa käyttää, ei säästää sairaalassakin. Se ei maksa mitään. Muutenkin samalla henkilöllä on ollut kokemuksia, joissa tiedon kulku, potilaan kuuntelu ja ammattihenkilöiden terävä toiminta on ollut kaukana toivotusta. Välinpitämättömyys maksaa yhteiskunnalle ja tuottaa potilaalle kipua, tuskaa ja ahdistusta.





sunnuntai 12. helmikuuta 2012

Kuntauudistus - väestövastuumalli

"Kuntauudistuksen tavoite on terveydenhoidon ja vanhustenhoidon turvaaminen. Luulisi, että sen takia olisi viisaampaa uudistaa terveydenhoito ja vanhustenhoito eikä kuntarakenne." (Pekka Seppänen Iltasanomissa 11.2.2012).
"Vahvat peruskunnat eivät kykene huolehtimaan sairaalahoidosta. .. Kuntien väestöpohja ja osaaminen eivät riittäisi erikoissairaanhoidon järjestämiseen. Tällaisen sairaalan väestöpohja on yleensä vähintään 250000 asukasta. ... Erikoissairaanhoidossa on näyttöä suuruuden ekonomiasta. ... HUS:n deflatoidut menot asukasta kohti eivät kasvaneet lainkaan vuodesta 2002 vuoteen 2010. Muissa sairaanhoitopiireissä menot kasvoivat vastaavana aikana 35 prosenttia." (Aki Linden Helsingin Sanomissa 11.2.2012).

Kaksi erilaista puheenvuoroa vahvistavat omaa käsitystäni, jonka kerroin edellisessä blogikirjoituksessani väestövastuuasiasta. Itse asiassa kehittelin tätä mallia jo vuonna 1990 julkaistussa kirjassani "Sairaanhoitopiiri - uusi organisaatio vai lisää byrokratiaa?". Väestövastuumalli on edelleen perusajatuksiltaan relevantti yli 20 vuoden takaa. Oheinen kuva kirjan sivulta 24 kertoo idean. Sairaanhoitopiiriverkosto on luotu lakisääteisesti 1990-luvulla. Kuntien pakkojäsenyys sairaanhoitopiirissä on ollut perusta. Pienet kunnat ovat valittaneet (aivan aiheesta), että kuntien on vaikea vaikuttaa erikoissairaanhoidon menoihin. Mielestäni tätä ongelmaa ei välttämättä tarvitse ratkaista suurilla kunnilla. Ongelma voidaan ratkaista muuttamalla kuntien todellista vaikutusmahdollisuuksia sairaanhoitopiirien toimintaan ja kustannuksiin. Olen tähän esittänyt ensimmäistä kertaa ratkaisuksi sopimusohjausta 1993 artikkelissani "Sairaanhoitopiireissä hinnoitteluhysteriaa". Pirkanmaalla se toteutettiin 1990-luvun lopulla samantapaisesti. Jos sopimusohjaukseen kytkettäisiin kuntakohtaisten riskien minimointi, ei kuntakoolla olisi ratkaisevaa merkitystä. Samalla tällaisessa sopimusajattelussa voitaisiin varmistaa myös erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö ja avunanto kaikilla tasoilla -myös potilaan hoitoketjussa. Sopimusohjausta on yritetty edistää myös 2000-luvulla (ks. työryhmämuistio).

Pääkaupunkiseudulla asuvana ihmettelen, mikä hyöty syntyisi suurten kuntien yhdistämisestä (Helsinki, Espoo, Vantaa) ja siinä sivussa vielä pienempien lähikuntien yhdistäminen. Erikoissairaanhoito jäisi edelleen mitä ilmeisimmin HUS:n vastuulle. Mammutti on mitä ilmeisimmin voimissaan (vrt. edellä referaatti Aki Lindenin puheenvuorosta). Rinnalla on jo perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhdistänyt Helsinki-mammutti. Jos siihen liitettäisiin muiden pääkaupunkiseudun kuntien vastaavat toiminnot, syntyisi suomalaisittain supermammutti. Tällaisen mammutin tarveperustelut eivät ole lainkaan samat kuin väestövastuumallissa. Pikemminkin tarvittaisiin väestövastuu-ajattelussa mammutin paloittelu. Riittäisi 20000-50000 asukkaan väestöpohja hoitamaan perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto -ei miljoonan asukkaan väestöpohja.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita pohdittaessa pitäisi nyt miettiä, milloin ja mitä kannattaa keskittää tai hajauttaa. On toimintoja, joita voidaan hyvin keskittää, vaikka vastaavasti potilaille annettavia palveluja hajautettaisiin. Keskitettäviä toimintoja ovat mm.laboratoriopalvelut. Näinhän jo tehdään eikä siitä potilaille ole mitään haittaa. Kun näyte otetaan potilaan kannalta hoitopaikassa, purkit ja tiedot kulkevat paikasta toiseen ilman potilastakin. Nykyaikainen tiedonvälitystekniikka takaa erittäin nopean tiedon saannin, vaikka jokin tukitoiminto olisikin fyysisesti etäällä potilaasta. Jos IT-infrassa lähdettäisiin tietohallintolain yhteistoiminnallisuuden tielle, saataisiin tällaisella keskittäisellä uutta tehoa aikaan.  Vanhoja ajatuksia kannattaa kierrättää ja uudistaa niitä tähän aikaan!

Lähteitä:
- Olli Nylander: Sairaanhoitopiiri - uusi organisaatio vai lisää byrokratiaa?. Pirkanmaan maakuntaliiton julkaisuja 69.1990, Tampere 1990
- Olli Nylander: Sairaanhoitopiireissä hinnoitteluhysteriaa, Suomen lääkärilehti 11.1993, ss. 1028-1033
- Sopimus ohjauksen kehittämisryhmä: Suositus sopimusohjauksen toteuttamiseksi. Stakesin työpapereita 11/2008. Helsinki: Stakes, 2008