Me pärjäämme - osa 9 pärjäämisalusta

Kehitimme pärjäämisalustan juttusarjamme päätteeksi ennen viimeistä yhteenvetokirjoitustamme. Määritelmämme pärjäämisestä on seuraava: Pärjäminen on toimeentulemisen taitoa omien sosiaalisten ja terveydentilaan liittyvien poikkeavuuksien kanssa yhdessä kumppanin tai kumppaniverkoston kanssa. Pärjäämisalusta olkoon pohja ja eräänlainen runko, miten pärjäämiseen liittyvää dataa, informaatiota ja tietoa kerätään ja hyödynnetään kansalaisten pärjäämisessä. Mutta alustaa hyödyntäisivät myös ammattihenkilöt (siis lääkärit, hoitajat, sosiaalityöntekijät jne.). Näin pärjäämisalusta kiertyy myös organisaatioiden ja valtion rooliin. Voidaan kuvainnollisesti sanoa, että kyse on kahdesta pärjäämistiedon laatikosta - kommunikoinnin ja vapaan tekstin laatikosta sekä mittauksista syntyvästä laatikosta. Pärjäämisen laatikot ovat avoimia tai niin  avoimia kuin viime kädessä kansalainen ne sallii. Oleellista pärjäämisen alustassa on myös vuorovaikutus eri osapuolten kesken.

Alla oleva kuva avaa tätä pärjäämisen laatikostoa, jota kokonaisuudessaan voidaan nimittää pärjäämisalustaksi.Sen perusteella on mahdollista rakentaa ainakin kolme toisiaan tukevaa "kojelautaa" kansalaiselle, hoito- ja palveluammattilaisille ja organisaatioiden johdolle.

 Avaamme nyt laatikoita pärjäämisen näkökulmasta:

        Kansalainen

• Kansalainen / oma mittaaminen: Tällä tarkoitamme kaikkia niitä vapaasti käytettävissä tai ostettavissa olevia välineitä, joiden avulla kansalainen voi mitata tai seurata pärjäämistänsä.  Apuna voidaan käyttää erilaisia elämänhallinnan Apseja kännykän tai tietokoneen avulla. Tai tällaisia välineitä on myös yksittäisinä laitteina (kuten verenpainemittari, sormus, älykello). Kansalainen voi myös vastata erilaisiin kyselylomakkeisiin ja saada niistä välittömästi vertailevaa palautetta toimintakyvystään, onnellisuudestaan jne., jotka siis kuvaavat osittain pärjäämisen astetta.
• Kansallinen mittaaminen ja asiakkaan tiedot ovat lakisääteistä tai kansallisen standardoinnin mukaista palvelua. Näistä merkittävin on tietysti lakisääteisenä Omakanta, johon rekisteröityvät annetut hoidot ja lääkkeet. Vapaaehtoisia kansallisia palveluita tuottaa DigiFinland oy kuten oma-olopalvelu ja omasuuntimapalvelu. (https://digifinland.fi/)
• Esimerkkimittareita: Elämäntilanteen mittaamiseen on kehitetty WHOQOOL-BREF-elämänlaatumittari.https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/etusivu/toimia-tietokanta. Haasteena on mittareiden sisältämä kysymysten suuri määrä. Esim. WHON mittarissa on 24 kysymystä. Myös 15D-mittarin 15 eri mittausaluetta ja niiden sisällä viisi mittauskohdetta eli yhteensä 75 mittauskohdetta ovat kohtuuttoman suuri määrä mitattavaa. Ongelmat on tunnistettu arjessa. Suosituksemme on enintään viisi elämäntilannetta ja pärjäämistä koskevaa kysymystä. Ne voivat olla jopa lyhyttä vapaata tekstiä ja/tai ns. rakenteellista dataa.
  

      Kansalaisen ja ammattihenkilön vuorovaikutus

• Kommunikointi kansalaisen ja ammattihenkilön kesken voi sisältää informaatiota kansalaisen omasta mittaamisesta. Kanta-järjestelmään tuotetaan ongelman diagnosointi ja hoidon tulos ammattihenkilön toimesta. Sosiaalihuollon asiakastiedot siirretään vähin erin jatkuvana virtana Kanta-järjestelmään.
  
• Kansalainen ja ammattihenkilö voivat sopia pärjäämisen edistymistä koskevista mittaamisesta, jolloin mittaamistulokset voidaan kirjata osaksi Kanta-järjestelmää tai erikseen sopien myös osaksi asiakassuunnitelmaa tai terveyssuunnitelmaa.
• Pitkäaikaisen pärjäämisen kannalta asiakassuunnitelma sekä terveys- ja hoitosuunnitelma ovat kansalaisen ja ammattilaisen yhteistä pärjäämisen tietoperustaa. 
  
• Esimerkkimittareita: Erilaiset toimintakykyä arvioivat mittarit ovat käytössä kansalaisten ja ammattilaisten vuorovakutuksessa erilaisiin käyttötarkoituksiin. (ks. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/toimintakyvyn-arviointi/arviointimenetelman-valinta). Ehkä monikäyttöisin mittari on vakuutusyhtiöiden suosima, ns. haittaluokitus. Se perustuu ihmisen anatomiaan, jolloin tuloksena on kymmeniä kysymyksiä. (https://thl.fi/fi/web/vammaispalvelujen-kasikirja/tuki-ja-palvelut/vakuutus-sosiaaliturva-ja-verotus/haittaluokitus). Suosituksemme: Löysimme osassa 2 kaksi hyvää esimerkkiä yleisistä mittareista, joiden avulla voidaan mitata välitöntä jälkeä annetusta hoidosta: perusterveydenhuollossa PEI-mittarin avulla selvitetään pärjäämistä tk-käynnin jälkeen, sosiaalihuollossa Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittari (haittakokemus, suoriutuminen, sosiaaliset suhteet, turvallisuus, toiveikkuus).

    Ammattihenkilöt hyvinvointialueella

• ammattihenkilöllä on oikeus lukea ja käsitellä asiakkaan /potilaan luvalla palvelu- ja hoitotietoja. Tiedot ovat käytettävissä periaatteessa kahdessa laatikossa: APTJ-laatikossa (hoidon ja palvelun sisältölaatikko) ja asiakas/potilashallinnon laatikossa (hoitoon tulon, lähdön ja maksatuksen laatikko).  
• Esimerkkimittareita: DigiFinland oy ja THL STM:n tuella ovat kehittäneet vähimmmäistietoasetukseksi asti mittariston (Ks. https://soteuudistus.fi/vahimmaistietosisaltoasetus): väestön hyvinvointi ja terveys, sote-palvelujen tarve, saatavuus, laatu, vaikuttavuus, yhdenvertaisuus, asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen, sote-palvelujen kustannukset ja tuottavuus. Mittareita on lukuisa määrä. Niiden toteutus perustuu rekisteriaineistoihin. Mittareiden ajantasaisuus liittyy perusaineistojen valmistumisaikoihin. Suosituksemme on, että ammattihenkilöiden ja hyvinvointialueen johdon pitäisi saada käyttöönsä oman työnsä johtamiseen liittyvät ajantasaiset mittarit. Vähimmäistietomittarit on kehitetty ennen muuta vuorovaikutukseen valtion ja hyvinvointialueiden kesken.
  

    Organisaatio

• hyvinvointialue palvelujen järjestäjänä: alueen väestön pärjääminen ja riskit ajautua sotepalveluiden tilapäiseksi tai pysyväksi käyttäjäksi
• hyvinvointialue ja alueen kunta: yhteinen lakisääteinen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä - tämä rakenteellinen tekijä voi edistää mutta myös vaikeuttaa kansalaisen pärjäämistä
• kunta: nyt koulutus ja varhaiskasvatus, kulttuuri-, nuoriso-, kirjasto- ja liikuntapalvelut, kaupunkisuunnittelu, maankäyttö, vesi- ja jätehuolto. ympäristöpalvelut; tulevaisuudessa vuodesta 2024 alkaen työ-ja elinkeinopalvelut (nyt valtion TE-keskusten vastuulla)
• Esimerkkimittareita: Kunta käyttää elinvoimamittaria, joka on Kuntaliiton ja FCG:n yhdessä kehittämä yhdistelmämittari - indeksi. Hyvinvointialueet käyttävät vähimmäistietosisältömittareita (ks. edellä kohta ammattihenkilöt hyvinvointialueella). Suosituksemme on, että niin kunnat, kuin hyvinvointialueet käyttäisivät samaa elinvoimamittaria. Soveltuvin osin myös palveluntuottajat voisivat käyttää elinvoimamittaria toimiessaan vuorovaikutuksessa hyvinvointialueen tai kunnan kanssa (siis ostopalvelusopimuksen osana).
  

    Palveluntuottaja

• julkinen, yksityinen ja kolmannen sektorin palveluntuottaja: Edelleen on kehitteillä SOTERI-rekisteri, jossa olisivat tiedot kaikista sotepalveluntuottajista. Kun tämä saadaan valmiiksi, olisi se osa pärjäämisalustan tietomassaa. Nyt kattavin tällainen on THL:n toimipaikkarekisteri (ns. TOPI-rekisteri).
  
• työterveydenhuollon palveluntuottaja: Työterveyshuoltolaki velvoittaa työnantajaa järjestämään ehkäisevän työterveyshuollon kaikille työ- tai virkasuhteessa oleville työntekijöilleen, jotka tekevät työtä Suomessa. Pärjäämisvajeiden ennakointi: työuupumus, häirintään puuttuminen, sairauspoissaolojen minimointi (hoitoon odotus - hoito - toipuminen/ kuntoutuminen; hoidon osuus yhteiskunnan kokonaiskustannuksista 30%). 
• Esimerkkimittareita: Palveluntuottajien tehtävät poikkeavat toisistaan. Hyvinvointialueet ovat ottaneet käyttöön  VM:n AURA-palveluluokituksen, jossa ns. summatason luokkia on yhteensä 7: 1.Lastensuojelun, lapsiperheiden ja perheoikeudelliset sosiaalipalvelut yhteensä, 2. Iäkkäiden sosiaalipalvelut yhteensä, 3. Vammaisten sosiaalipalvelut yhteensä, 4. Päihde- ja mielenterveyskuntoutujien palvelut yhteensä, 5. Perusterveydenhuollon avohoito yhteensä , 6. Erikoissairaanhoito yhteensä, 7. Muu sosiaali- ja terveystoiminta yhteensä. Näihin liittyy paljon erilaisia saatavuuden, laadun, vaikuttavuuden mittareita. Suosituksemme on, että sosiaalihuoltoon liittyvissä palveluissa 1-4 käytetään Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittaria sekä erikseen määriteltävää toimintakykymittaria. Terveydenhuoltoon ja yhteisiin palveluihin (5-7) suosittelemme PEI-mittaria.
  

    Valtio

• lainsäädäntö rajaa ja mahdollistaa kansalaisesta kerätyn tiedon hyödyntämistä 
• sosiaaliturvajärjestelmä Kelan tuottamana palveluna on viime kätinen turva kansalaisen taloudelliselle pärjäämiselle
• TE-palvelut ovat vielä 2023 loppuun saakka valtion vastuulla ja sen jälkeen kuntien vastuulla
  
• Esimerkkimittareita: Tilastoviranomaistoiminta (Tilastokeskus, THL):
• työllisyysaste 29-64 vuotiaat 21.2.2023 78,4% (1)
  
• työttömyys: työttömien työnhakijoiden osuus työvoimasta oli 9,7 prosenttia (2),
• toimeentulotuki: 208800 henkilöä vuonna 2021 (3)
• Suosittelemme kuntien käyttöön suunniteltua elinvoimamittaria.
  

Tutkimusten mukaan itsenäistä pärjäämistä rajoittavat taloudelliset tekijät merkittävästi. (4). Työllisyysaste, työttömyys ja toimeentulotuen saanti ovat tästä keskeisiä mittareita. Myös pärjäämisen riskejä ovat köyhyyteen ajautuminen, vaikka henkilö on säännöllisessä työssä. Tuoreen tutkimuksen mukaan "suuressa köyhyysriskissä olevia duunareita on aikankin 100000 ja melko suuressa riskissä noin 300000 henkilöä. (5). THL:n ja Kelan raportin 11.4.2023 mukaan "Väestön työ- ja toimintakyvyn heikkeneminen uhkaa taloudellista ja sosiaalista kestävyyttä". "Työ- ja toimintakykyä heikentävät keskeiset kansantaudit, kuten sydän- ja verisuonitaudit, sekä mielenterveysongelmat, lihavuus, huono ravitsemus, vähäinen liikunta, tupakointi ja päihteiden käyttö."(6). 

Elintaso-yhteisyyssuhteet-itsensa toteuttaminen (having-loving-being). Erik Allardtin 1970-luvun teoriakehikko having-loving-being on medernisoitu Uusitalon ja kumppanien tutkimuksessa tälle vuosikymmenelle. (7). Tutkijat tiivistävät tuloksensa seuraavasti: ”Allardtin mittaama hyvinvointi on kohentunut. Elintason (having) nousu on ollut vahvaa, poikkeuksena kuitenkin huonontunut työllisyys. Loving-arvojen muutos on maltillinen, mutta suunta on ollut kohti parempaa tarpeiden tyydytystä. Being-arvot ovat parantuneet loving-arvoja hieman enemmän. Yksilöllinen elämäntyytyväisyys on parantunut, ja yhteiskunnallinen tyytyväisyys on pääsääntöisesti lisääntynyt.” Voisikohan tästä tehdä päätelmiä, että kansalaisten pärjääminen on edistynyt hyvään suuntaan vuosikymmenten saatossa keskimäärin, mutta se ei riitä. 

Jatkuvasti ilmaantuu ja esiintyy pärjäämisvajetta. Esimerkiksi sairauspoissaolot ovat myös merkittävä kustannuserä eri osapuolille. Sairauspoissaolot aiheuttavat työnantajalle vuosittain 5–15 työpäivän menetyksen työntekijää kohden. Euroissa kustannukset ovat vuosittain työnantajalle noin 1 500 euroa työntekijää kohden ja kansantaloudelle noin kolme miljardia euroa. Hoitoon odottaminen maksaa, mutta eniten maksaa sairastuneen toipuminen. Vastuullinen työkyvyn tuki "Työote" on Työterveyslaitoksen palvelu, jossa kehitetään työterveydenhuollon ja julkisen terveydenhuollon yhteistyötä. (8).

Itsenäinen pärjääminen. Me pärjäämme-ajatustavan mukaan valtaosa kansalaisista pitäisi pysyä itsenäisesti pärjäävinä suurimman osan elämästään. Pärjäämisvarannon ehtymiseen voidaan löytää seuraavia preventiivisiä, ennalta ehkäiseviä toimia:

• kansalainen: oma aktiivinen hyvien elintapojen ylläpito ja erilaisin mittauksin tapahtuva omaseuranta sekä kumppanuuden varmistaminen (ei kannata tyytyä yksin pärjäämiseen)
  
• ammattihenkilö: palvelujen kysyntään liittyvien tarpeiden arviointi (hoitotarpeen arviointi) 
• organisaatio: väestötason ennaltaehkäisevät toimet. potentiaalisten asiakaryhmien segmentointi; esimerkiksi seuraavat segmentit, hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy
• palveluntuottaja: kysynnän, tarpeen ja tarjonnan optimaalinen kohtaaminen; jonojen hallinta
• valtio: vuorovaikutukseen perustuva ohjaus hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien kanssa; kansalaisten taloudellisen pärjäämisen optimointi
  

Milloin oikea-aikainen interventio on tarpeen? Kansalaisen bokseissa pitäisi olla tiedot, miten tässä elämässä nyt ja juuri pärjäillään. Pitäisi olla myös tiedot riskikäyttäytymisestä. Toisin päin ajateltuna. Haluavatko ihmiset avoimesti tietää tilaaansa. Tai halutessaan ihmisethän voivat kokea pärjäävänsä. Tämä on sitä subjektiivista pärjäämistä. Objektiivista ovat erilaiset mittaukset ja ammattihenkilöiden arviot. Tästä kaikesta päädytäänkin pärjäämisen keskeiseen haasteeseen. Milloin ulkoinen interventio tulee akuutiksi? Haaste on merkittävä niin terveydenhuollossa kuin sosiaalihuollossakin, mutta myös itsenäisessä toiminnassamme yleensä. Miten saadaan aikaan oikea-aikainen vuorovaikutus kansalaisen ja ammattihenkilön välillä. Pärjäämiseemme liittyy myös palvelujen kysynnän, tarpeen ja tarjonnan kohtaanto. Sehän pitäisi tietysti olla optimaalinen vuorovaikutus: ei alihoitoa, ei myöhäistä interventiota - ei ylihoitoa, ei liian aikaista interventiota. Auttaako tällaisen pärjäämisalustan aikaansaaminen vai onko sekin  ylihuolehtimista? Niin mitkä ovat valtion ja hyvinvointialueiden, kuntien ja palvelujentuottajien roolit tässä pärjäämisen kentässä?

Pärjäämisalustan kaksi johtavaa ajatusta ovat vuorovaikutus ja erilaiset näkymät yksilötasolta lähiyhteisöön, alueeseen ja kansalliseen tasoon. Mallimme ei ole missään tapauksessa valmis, vaan itse asiassa pohjustus aiheeseen. Oleellista on löytää pärjäämisen tekijät eri tasoilla ja niiden väliset yhteydet. Tähän tarjoutuu avuksi IT-teknologian kehittyminen. Eräs mahdollisuus on pistää kaikki data-informaatio-tieto yhteen säkkiin, jota kutsutaan nykyään tietoaltaaksi. Tämän altaan tietomassaa voidaan sitten käsitellä monin tavoin rakentamalla käsittelyä helpottavia algoritmeja. "Algoritmi tarkoittaa yksinkertaisesti listaa ohjeista, jotka kertovat miten tehtävä tai prosessi suoritetaan." (9) Niin tietomassasta voitaisiin johtaa "pärjäämisen matkaoppaita tai toisin sanoin kojelautoja" kansalaiselle, ammattihenkilölle, hyvinvointialueelle, kunnalle, palveluntuottajalle, valtiolle. Ehkä voitaisiin esimerkiksi hyödyntää suuressa muodissa olevaa ChatGPT-välinettä, josta tulee maailmalle jatkuvasti uusia kehitysversioita. Mahdollisessa hyödyntämisessä pitää ottaa huomioon kaksi asiaa: tiedon käyttötarkoitus ja laatu. Nyt alkuvuonna 2023 on meneillään versio 4. Jokainen pärjäämisen toimijataho voisi määritellä vaikkapa 3 tärkeintä kysymystä, jotka se esittäisi tälle pärjäämisen tietoalustalle.(10). Kannatamme myös tässä yhteydessä tietohierarkiaa data-informaatio-tieto-viisaus, johon liittyy kuhunkin kohtaan ns. metatieto-osio eli taustatieto. (11). Pärjäämisalustan tulisi tavoittaan data-informaatio-tieto taustoineen. Viisaus jäisi kunkin toimijan vastuulle eli se, miten tulkitsee ja hyödyntää saamaansa tietomassaa. Niin ja tässäkin tapauksessa on kyse jatkuvasta oppimisprosessista niin tekoälyn kuin inhimillisen viisaudenkin osalta. Lopuksi pärjäämisalusta pitää olla avoin tekninen alusta, johon yhteisellä sopimuksella voidaan linkittää erilaisia palveluita.

Viitteet

(1) Työllisyysaste: https://www.stat.fi/julkaisu/cl89um7w3si2v0bvyot6yxybv

(2) työttömyysaste:  https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=ty%C3%B6tt%C3%B6myystilasto

(3) toimeentulotuki:  https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/sosiaalipalvelut/toimeentulotuki/toimeentulotuki

(4) Toim. Anna Raevuori: Eriarvoisuuden tila Suomessa 2022, Kalevi Sorsa-säätiö 2022; Marja Riihelä, Matti Tuomaala: Köyhyys vauraassa maassa, s. 51- 77; ks. myös EAPN-Fin 2022: Köyhyysvahti. Suomen köyhyysraportti 2022

(5) köyhyysriskit: https://www.sak.fi/ajankohtaista/uutiset/professori-juho-saari-duunareista-joka-kymmenes-suuressa-vaarassa-ajautua-koyhyyteen

(6)  Työ- ja toimintakyky: https://thl.fi/fi/-/thl-n-ja-kelan-hyvinvointikatsaus-vaeston-tyo-ja-toimintakyvyn-heikkeneminen-uhkaa-taloudellista-ja-sosiaalista-kestavyytta?redirect=%2Ffi%2F

(7) Hannu Uusitalo, Jussi Simpura, Juho Saari ja Tuomo Laihiala (toim): Hyvinvoinnin muutos ja pysyvyys – Allardt-hyvinvointi Suomessa 1972 ja 2017, Into 2022; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/01/erik-allardtin-hyvinvoinnin-teorian.html

(8) Maija Aalto (HS 14.4.2023):”On tehtävä jotain” – Professori laski hinnan päivälle Husin leikkausjonossa. Eniten maksaa sairastuneen toipumisaika, mutta myös aika leikkausjonossa maksaa tyypillisesti enemmän kuin itse toimenpide.https://www.hs.fi/kaupunki/art-2000009516442.html; TYöterveyslaitos: Työote-malli, https://www.ttl.fi/tutkimus/hankkeet/vastuullinen-tyokyvyn-tuki-tyoote

(9) Jukka Kolari, Aleksi Kallio: Tekoäly 1.2.3. Mtkaopas tulevaisuuteen, Docendo 2023

(10) https://openai.com/product/gpt-4

(11) Mikko Nenonen, Olli Nylander: Pohdntoja terveydenhuollon informaatiojärjestelmän teoreettisesta viitekehyksestä, Stakes Aiheita 21/2001

Me pärjäämme: osa 8 pärjääminen vuorovaikutuksen ytimessä

Olemme korostaneet ihmisten luottamusta omaan pärjäämiseensä "sairaus- / palvelumatkalla" kodista kotiin.  Pärjäämisvarannon ehtyessä saatetaan tarvita ulkopuolista apua tasapainon palauttamiseksi. Idea yllä olevaan kuvaan on saatu ilmailualalta. Siellä laadun ja arvioinnin perustan muodostavat lentokoneiden mustat laatikot. Niitä on kaksi: toinen niistä taltioi koneeseen sijoitettujen antureiden tuottaman tiedon (tekninen laatu), toinen puolestaan tallentaa kaiken koneessa ja koneesta käydyn tiedonvaihdon (toiminnallinen laatu). Onnettomuuksien sattuessa yksi tärkeimpiä alan tulevaisuutta turvaavia toimia on mustien laatikoiden löytäminen ja niiden sisältämien tietojen analysointi ja hyödyntäminen. 

Soten mustat laatikot. POKSI B:ssä kuvaamme ja korostamme sitä, miten palvelun välittömät vaikutukset eli "jäljet" eroavat lääke- ja sosiaalitieteen (siis väestötason) vaikuttavuudesta. Siihen kertyvät tiedot (datana ja informaationa) perustuvat  kunkin ihmisen omaan käyttäytymiseen. Tähän kansalaisten kannalta tärkeään laatikkoon kirjautuvat toiminnalliset, taloudelliset, tunneperäiset ja merkitystaidot. Niiden muutoksia lähestytään käyttäytymistieteen keinoin. POKSI A:han taltioituvat kaikki terveydenhuoltoon (lääketieteeseen) ja sosiaalihuoltoon (sosiaalitieteisiin) liittyvät vaikuuttavuuden mittarit kuten vitaalitoiminnot ja riskit (kuolleisuus, sairastavuus, PYLL, QALY, NNT, toiminnallisuusmittarit, PROMIS, EuroHealth Consumer Index jne.) sekä elämänlaadun mittarit (kuten EQ-5D, 15 D). Laatikon tiedot ovat usein tutkimuksellisia, vertaisarviointiin perustuvia tietoja tai eri tietolähteistä tutkimustyön avulla muodostettuja indeksejä. Sotessa ne kertovat palvelujen teknisestä laadusta eli laajemmasta väestöllisestä vaikuttavuudesta. Niiden muutoksia lähestytään tutkivan tieteen keinoin. Niitä hyödynnetään väestötasolla palveluiden suunnittelussa, toteutuksessa, seurannassa ja arvioinnissa. Molempia "LAATIKOITA" tarvitaan sotepalvelujen laadun arviointiin. Yhteenveto niistä antaa osviittaa myös annettujen palvelujen imagoon eli mielikuvien laatuun.

Käsitemäärittelyt ovat äärimmäisen tärkeitä toiminnan kehittämisessä ja osapuolten yhteistyössä. Siksi jo kahdessa ensimmäisessä osassa pureuduimme pärjäämisen käsitteiden maailmaan. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html    Valtiokonttori puhuu meidän kanssamme samaa kieltä tuoreessa selvityksessään vaikutusten ja vaikuttavuuden eroista. Valtiokonttori on käsitemäärittelyssään halunnut tehdä eron vaikutuksen ja vaikuttavuuden välillä seuraavasti (1):

• Vaikutus eli kuvassamme POKSI B: Vaikutus on muutos, jonka tarkasteltava toiminta tai muu tarkasteltava tekijä aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa. Yksi esimerkki tästä voisi olla Sydän-Suomen alue:ry:lle (osa Sydänliittoa) tehty sovellus: Palvelun vaikutus eli jälki on muutos sydänsairaalassa hoidettujen ja kotiutuvien pärjäämistaidoissa, jonka kyseinen  (kardiologinen ymv.) palvelu kodista kotiin toteutettuna aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa.
  
• Vaikuttavuus eli kuvassamme POKSI A: Vaikuttavuus on toiminnan ominaisuus, joka ilmentää sitä, miten ja millaisia vaikutuksia toiminta voi saada tai on saanut aikaan ilmiössä (esim. sotepalvelujen riittävyys ja väestön terveyden edistäminen, Perustuslaki 19§) tai muussa tarkasteltavassa kohteessa suhteessa valittuun vertailukohtaan. 

Olennaista on, että mitä tahansa mittaria käytetään, niillä johdetaan (tai voidaan johtaa) toimintaa järjestelmällisesti. Edellytyksenä on, että organisaatio luottaa mittaritietoihin ja ne ovat osa organisaation johtamisjärjestelmää. Vaikutuksen ja vaikuttavuuden eroja kuvasimme myös osan 1 kuvalla. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html). 

Tässä blogikirjoitusten sarjassamme rakennamme myös pohjaa ja tarttumapintaa, pärjäämisalustaa, palvelujen välittömille vaikutuksille edettäessä kohden kansalaisen kojelautaa. (ks. osa 9: pärjäämisalusta). Tärkeätä on päästä pureutumaan ja saada aikaan näkyvä jälki ja lisäarvo asiakkaan ja ammattilaisen välisessä vuorovaikutuksessa - kokonaiskustannukset ja -hyödyt huomioiden. Yksi mahdollinen mittari ovat palautuneet pärjäämistaidot tai tilanteen vaatiessa uudet taidot. Niitä voidaan ja pitää mitata. Emeritusprofessori Martti Kekomäki on eri yhteyksissä hyvin kuvannut tätä onnistunutta vuorovaikutusta ja sen edellytyksiä: "Pärjääminen edellyttää ihmiseltä jonkintasoisia aistitoimintoja, kommunikointi- ja liikuntakykyä, ruumiintoimintojen hallintaa, kivuttumuutta ja suhteellista huolettomuutta. Pärjäävän ihmisen elämänlaatu on parempi kuin hänen pärjäämättömän kanssaveljensä ja -sisarensa." Me haluamme lisätä vielä tuohon: kunhan ei syyllisty ylipärjäävyyteen - luulee pärjäävänsä itsekseen, vaikkei pärjääkään. (Ks. pärjäämistaidoista taitolajina osa 4: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-4-se-on-taitolaji.html).

Tiedämme, että on runsaasti syrjäytyneitä ihmisiä, jotka eivät oikein pärjää elämässään, mutta joko tahallaan, tahattomuuttaan jättäytyvät tarjoton avun ulkopuolelle. On myös mahdollista, että tarvittavan avun saaminen ei ole mahdollista. Pärjäämisen keskeinen ulkoinen tekijä onkin "osallisuus", joka merkitsee mukana oloa, vaikuttamista sekä huolenpitoa, kertoo THL:n sivusto osallisuudesta. (2). Osallisuutta voidaan edistää yleisillä sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä kuten asumistuella, toimeentulon turvaamisella jne. Mutta niihin ei voi pakottaa. Kokemuksesta tiedämme  myös, että ihmisten kulku usein elon tiellä huojuu ja heiluu. Me voimme juuttua surutyöhön kiinni tai sortua sen alle. Selviytymistä edistävät muutokset voidaan kieltää tai niitä vältellä (loss oriented behaviour). Pärjäämistä puolestaan edistävät vastaanottavaisuus/herkkyys elämänmuutoksille, valmius tarttua ja tehdä uusia asioita, murehtimisen pitäminen loitolla ja valmius ottaa vastaan uusi rooli ja identiteetti sekä muutokset ihmissuhteissa. 

Asiakkuussegmentit. Soten mustat laatikot yhdistävä "liima" ovat asiakkuudet ja niiden ryhmittely. Esittelimme asiakkuussegmenttejä aikaisemmin osassa 6: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html. Asiakkuussegmenttejä on vuosien varrella tehty monenlaisia ja moniin tarkoituksiin. Meidän ehdotuksemme ryhmittelyyn on yhteensopiva pärjäämiskäsitteen kanssa: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Tämä jako toimii niin välittömän jäljen tunnistamiseen kuin vaikuttavuuteen laajemminkin. Ystävämme LT Mikko Nenonen kommentoi tuota blogikirjoitustamme. Jatkamme hänen ajatusta eteenpäin seuraavasti: Hätää vastaa välitön pelastava interventio. Voisi sanoa, että nopeudesta ja työn laadusta syntyy hyvä jälki. Kiireellinen, tilapäinen apu onnistuu ammattihenkilöltä. Jälkikin näkyy välittömästi. Jatkuvaan apuun tarvitaan räätälöity sotetiimi. Välitön jälki näkyy käytettävissä olevien pärjäämistaitojen hyödyntämisessä ja tyytyväisyydessä annettuun palveluun / hoivaan. 

Kaiser Permanenten elämänmakuinen missio ”Happy and healthy – and not here” on siivittänyt meitä nostamaan esiin pärjäämisen (3). Sote-palvelujen kysyntään voidaan ja niihin pitää vaikuttaa – kansalaiset siihen prosessiin avoimesti mukaan ottaen. Yksi käytännön menettelytavoista on tuoda (erikoislääkäriyhdistysten kriteerit täyttävien vitaali- ja elämänlaatumittarit) laaturekistereiden (N = 108) sisältämä tieto - sopivasti suodatettuna - kansalaisten ulottuville ja aktiivikäyttöön Tanskan malliin. Näin vahvistetaan itseohjautuvuutta. Myös PEI-mittarin käyttöönotto ja soveltaminen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa edistää käytännön palvelujen yhdentämistä. Saman avun sosiaalihuoltoon tuo suosittelemamme Ensi- ja turvakotien liiton kehittämä vaikuttavuusmittari. (ks. kuvaukset näistä mittareista osassa 2:  https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html).

Vuorovaikutussuhteet. Kirjoitussarjamme punaisena lankana, avaimena, kulkee palvelun osapuolten kasvokkain ja/tai etänä tapahtuva vuorovaikutus, tavoitteinen vaihdanta – molemmin puolin. Suhteita on sotessa miljoonittain. Jokainen käynti tai kontakti jättää jonkun jäljen palvelun molempiin osapuoliin: kokemuksiin, käyttäytymiseen ja seurausvaikutuksiin. Niitä jäljitimme. Tiedämme, että käyntien, kontaktien, kohtaamisten laatua ja tuloksellisuutta, vaikutuksia ja vaikuttavuutta, säätelee suurelta osin palvelujen jatkuvuus. Tätä haastetta on monin tavoin pyritty ratkaisemaan vuosikausia. Kolme uudistusyritystä tulee tästä mieleemme.

Omalääkärikokeilu toteutettiin 1980-luvun lopulla, mutta se ei kuitenkaan realisoitunut lainsäädäntöön ja sitä kautta käytäntöön. (4). Marinin hallituksen peruspalveluministerin toimeksiannosta käynnistettiin omalääkäri 2.0.-selvitystyö 16.8.2022. (5). Se sai lievästi positiivisen vastaanoton jopa Eduskunnan sosiaalivaliokunnassa. Ehdotus ei ole toistaiseksi edennyt. Aalto-yliopisto yhteistyökumppaneineen vei läpi ns. MASSE-hankkeen. Loppuraportti ilmestyi marraskuussa 2022 nimellä MASSE - yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Siitäkään hankkeesta ei ole loppuraportin julkistamisseminaarin jälkeen kuulunut mitään. (6).

Vuorovaikutussuhteet vaikuttavat palvelujen kokonaistarpeeseen (palvelujen kysyntään) ja kustannuksiin. Siksi operatiivisessa, taktisessa ja strategisessa palvelujen johtamisessa on huomioitava sekä palvelujen tarjonta että niiden kysyntä - niin jo toteutunut kuin vielä toteutumaton. Tasapainoa kysynnän ja tarjonnan välille pitää rakentaa asiakkaan ja ammattihenkilön yhteisellä tarpeen määrityksellä.(ks. esim. omasuuntima.fi). Haaste koskee niin palvelujen johtamista kuin alan palvelukulttuuria.

Yhden idean yllä esitettyjen ”POKSIEN” kuljettamiseen rinnakkain tarjosi vuonna 2013 julkaistu kirjoitus (7). Sitä mukaillen voidaan vuorovaikutussuhteet ryhmitellä tai vaiheistaa kolmeen osaan: välittömien pärjäämishuolten tila/vaihe (Social and Health Status), ongelmanratkaisu- ja toipumisprosessi (Process of Recovery) sekä pärjäämisen pito (Sustainability of Health and Social Status). Kussakin vaiheessa voidaan ja pitää niihin liittyvät tulosmittarit kuljettaa rinnakkain yhdenvertaisen ja vastavuoroisen kohtelun toteuttamiseksi.

Yhdessä yleislääkärikavereidensa kanssa Kauko esitti "Terveydenhuollon kompassi"-kirjassa vuonna 2014, että jokainen (hallinto)uudistus joutuu ottamaan kantaa - tieten tai tahtomattaan - kahteen asiaan: ansaintalogiikkaan ja tulosmittareihin. (8). Digitalisoituvana aikana uusi palvelulogiikka tekee tuloaan vääjäämättömästi sote-tyyppiselle alalle. (9). Palaamme asiaan seuraavassa osassa 9 -pärjäämisalusta.

Hyvinvointialueet (Sote-Suomi) tarvitsevat sekä palvelujen aikaansaannoksiin ja vaikutuksiin keskittyvää talous- ja kannustinlogiikkaa että ihmisten arjesta, pärjäämisestä, nousevia tulosmittareita (10) - osittaisoptimoinnista pois pääsyä kohti kokonaisuuden optimointia (11). Oheinen yllä oleva kuva vertailuasetelmasta (12) selkiyttänee kuviota: Hyvinvointialue on perustettu tuottamaan ”hyvinvointi- ja terveyshyötyä” (vaikutuksia ja vaikuttavuutta). Sen tulot kerätään etukäteen veroina ja ne annetaan sille kulujen kattamiseen. Erilaisten vaikutusten tuottama hyöty ei kuitenkaan – yrityksistä poiketen – kanavoidu sen kassaan ohjausvoimaksi, vaan menee yhteiskunnan yhteiseksi hyväksi. Palveluilla kansalaisille tuotettu vaikutus, jälki, ei toimi ”vipuvartena” (kannusteena) parempiin tuloksiin: parhaassa tapauksessa esimerkiksi poissa pysyttäytymiseen sairaalasängyistä Kaiser Permanenten tapaan. 

Emme myöskään ihmettele, jos/kun palvelua tuottavien ihmisten oma työote – tuotetun jäljen etääntyessä ja hämärtyessä – näivettyy. Tulokset, jäljet ja vaikutukset on ”leivottava” sisään tulosalueiden budjetteihin ja syntyvillä tuloksilla on voitava kannustaa tuloksen tekijöitä ilman pelkoa siitä, että hyvistä aikaansaannoksista rankaistaan pienentyvin määrärahoin. Tie on vaikea, muttei mahdoton. Paremmin pärjäävälle Suomlle tämä tie on elinehto.

Kokonaisuuden eli kaikkien kansalaisten etua palvelevat palvelut ja niiden tuoma rahallinen ”säästö” (pärjäämistaitoisempina kansalaisina/pärjäämisvarantona) on laskettava hyvinvointialueen tulokseen. Ajatuksemme ”Pärjäävästä Suomesta” korostaa tätä työnäkyä – muiden mittareiden rinnalla. Iloksemme olemme kuulleet, että joillakin hyvinvointialueilla on - osaamisvarantoon panostamalla - jo otettu askeleita tähän suuntaan. Pohjimmiltaan kyse on kuitenkin koko maan kattavasta asiasta.

Viitteet

 (1) Valtiokonttori: Vaikutus vai vaikuttavuus?; https://www.valtiokonttori.fi/blogi/vaikutus-vai-vaikuttavuus/

(2) THL: Osallisuus, https://thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvinvointi/osallisuus

(3) A happy, healthy relationship should have these 8 traits by Kaiser Permanente | March 27, 2023; https://healthy.kaiserpermanente.org/southern-california/health-wellness/healtharticle.8-traits-happy-healthy-relationship

(4) Markku Helenius, Pirjo Marjamäki, Markku Pekurinen, Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen tausta, tavoitteet ja menetelmät, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 42, Helsinki 1987; Toim. Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50, Helsinki 1988

(5) Hoidon jatkuvuusmalli. Omalääkäri 2.0 -selvityksen loppuraportti , STM 16.8.2022

(6) MASSE-hankkeen loppuraportti: Yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Virtuaalisen hoidonohjaamon suunnitteluperiaatteet, Marraskuu 2022, Aalto-yliopisto Espoo; https://www.aalto.fi/fi/tuotantotalouden-laitos/masse-yksilollista-huolenpitoa-massatuotannon-tehokkuudella

(7) Porter M. & Lee T., Providers must lead. HBR Oct 2013

(8) Kauko Koivuniemi, Doris Holmberg, Päivi Hirsso, Ulla Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi. Avain asiakkuuteen, Duodecim 2014

(9) Vargo S.L. , Lusch R.F. (toim) Service-dominant logic of marketing dialog, debate and directions. New York : Armonk, 2006

(10) Puustinen P. väitöskirja 2012 Tampereen yliopisto; Towards a Consumer Centric Definition in the Non-Institutional Investment Context ja saman teos: Vaihdantavallankumous – finanssipalvelun uusi logiikka. Talentum 2013

(11) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaa - ja takaisin, Duodecim 2019

(12) Hannu Vierimaa: 10-kertainen suorituskyky organisaatiollesi -jonot pois, miten?  2023 https://hannuvierimaa.fi/