Tarvittaisiinko palvelukotiin uusi palvelukulttuuri?, päivitys 25.11.2020

Palvelutalo Floridassa (1)

Tutustuin jälleen kerran palvelotalon toimintaan käymällä vierailulla lähiomaisen luona. (Oheinen kuva on palvelutalo Floridassa, joka on rakennettu 1970-luvulla.Tuohon palvelutaloon tutustuin 2015.)  (1) Vierailuaika on tarkkaan määritelty. Se alkaa juuri vuoron vaihdon aikaan eli klo 14 ja päättyy viimeistään klo 16. Silloin on ruokailun aika. Palvelutalossa saa asukas peruspalvelun eli määräaikoina annettavat ruokapalvelut sekä lääkityksen. Kaikki palvelut on tosin hinnoiteltu erikseen, mutta kunnan kautta palvelun maksu on suhteessa eläkkeeseen. Paljoa ei jää eläkkeestä "tuhlattavaksi". Tässä palvelukodissa huoneet ovat kookkaat, mutta sisustus on sama kuin pienemmissäkin vastaavissa (sähky, tuoli ja yöpöytä). Jos henkilö tarvitsee jotain lisää -lääkkeitä, kuntoutuspalveluita jne, ne on maksettava erikseen. Tässä paikassa hoitajien palvelu oli "mukavaa", kunhan kävijä vain noudattaa annettuja aikoja. 

Jotain tässä kuitenkin jäi vaivaamaan. Läheisen kunto, toimintakyky ei ole usean kuukauden jaksolla edennyt parempaan suuntaan - pikemminkin toisin päin. (vrt. viitteen 1 palvelutalomääritelmä). Omaiset ovat olleet huolissaan, saako asiakas riittävästi ja riittävän ravitsevaa ruokaa. Omaiset ovat huolissaan, kävelyttääkö henkilökunta asukasta lainkaan vai perustuuko palvelu rullatuoliin. Katsellessani asukkaan jalkoja, olivat lihakset surkastuneet ja jalat olivat kaventuneet lähes puoleen verrattuna omiini. Saamani omaisen ja hoitajan selvityksen perusteella on ostettu lisäpalveluna fysioterapiaa eli lähinnä muutaman kerran viikossa kävelytyspalvelua. 

Ystäväni emeritusprofessori Erkki Vauramo on vuosia tutkinut, kirjoittanut ja ottanut kantaa, jossa päähuomio on, että asiakkaalla pitää olla asianmukaiset tilat eli riittävän kokoinen oma huone ja muutenkin palveluasuminen pitää olla asiakasystävällinen rakenteeltaan ja sisustukseltaan. Toinen Erkin suorastaan vaatimus on kuntouttava toimintaote. "Vanhuksen ylös sängyistään" on Vauramon monesti toistama vaatimus. (2) Nämä kaksi asiaa tulivat vastaan HS:n mielipidekirjoituksessa otsikolla:  "Ikääntyvät tarvitsevat lisää neliöitä palvelukoteihinsa - Ahtaat asuintilat estävät kunnon ylläpitoa ja jopa lyhentävät ikääntyneiden elämää. " 22.11.2020. Elimistö kuitenkin tarvitsee päivittäistä liikkumisharjoitusta etenkin kuntoutumisvaiheessa sairastamisen jälkeen. Asuinympäristön pitäisi myös innostaa lähtemään liikkeelle. Jos liikkumismahdollisuuksia ei ole, päädytään nopeasti vuodepotilaaksi. Kuntoutus on tärkeä osa hoiva- ja hoitotyötä. (3)

Mietin kotiin palatessani, miksi vastaani ja myös monelle muulle tulee vastaan samanlainen kokemus palveluasumisesta. Testasin mielikuvaani pienessä ryhmässä. Kuulun erään yhdistyksen hallitukseen, joka ottaa kantaa tämäntyyppisiin asioihin. Keskustelu oli vapaamuotoista. Kokemukset olivat samantyyppisiä muillakin. Toin esille kaksi rakenteellisiksi kutsumaani taustaa, jotka voisivat selittää tätä ilmiötä ainakin osittain. 

1. Vuorotyö systematisoi työtehtävät ja tarvittavat henkilöresurssit jakaen päivän kolmeen osaan - aamuvuoro, päivävuoro, yövuoro. Aamu- ja päivävuorossa on periaatteessa enemmän resursseja käytössä verrattuna yövuoroon. Jotta vuorotyö voidaan mitoittaa, pitää työt jakaa mitattavissa oleviin työtehtäviin. Niistä ja niihin käytetystä ajasta syntyy kunkin työntekijän työvuoron työprosessi. Kohteena ovat asukkaat. Hoidon / hoivan tehtävänä on ylläpitää asukkaalle sovitut palvelut. Mikäli asukas tarvitsee jotain lisäpalveluja, niihin osoitetaan lisäresurssit ja lisämaksut. Näin esimerkiksi kuntouttava toimintaote liikkumisharjoituksineen jää peruspalvelun ulkopuolelle.
2. Toimintatapa, toimintakulttuuri on mitä ilmeisimmin lainattu sairaalan laitoshoidosta. Sairaalahoidon perustarkoitus on parantaa jokin havaittu ongelma, sairaus. Monesti ajaudutaan siihen, että potilasta pidetään vain kohteena eikä aktiivisena toimijana. Näin hoito on tukitoimi parantamiselle ja riippuen sairaudesta perushoitoon ei välttämättä sisälly palvelukodissa tarvittavaa kuntoutusotetta. Oleellinen ero on myös hoito/palvelujakson pituudessa. Sairaalassa potilas ei ehdi välttämättä "laitostumaan", kun taas palvelukodissa laitostuminen on mitä suurin uhka. Se ilmenee passiivisena, jopa vastenhakoisena suhtautumisena kaikkeen kuntouttavaan toimintaan tai ylipäätänsä aktiviteetteihin, jossa vaaditaan sekä asukkaalta että hoitajalta vuorovaitteista toimintaa. 

Edellä kertomani hallitusyhteisön ihmiset "komppasivat" havaintojani. Eräs henkilöistä oli tehnyt laajan artikkelinkin siitä, miten palveluasuminen ja ylipäätänsä ikäihmisten hoito on "tuotteistettu". Tässä tullaan mielestäni aivan oleelliseen eroon hoidon/hoivan palveluissa (tuotteissa) vs. perinteisissä tuotteissa. Olin viime viikolla webinaarissa, jossa Anna-Marie Lehtonen kertoi Deloitten säännöllisesti tekemästä maailmanlaajuisesta tutkimuksesta "Human Capital". (4) Anne-Marien julkistamat havainnot sopivat oikein hyvin myös palveluasumisyhteisöön ja sen palvelukulttuuriin. Kyse on kolmesta paradoksista, jotka sovellan nyt palvelukotitapaukseen:

• yhteenkuuluvuuden ja yksilöllisyyden paradoksi. Tulisi korostaa turvallisuuden ja rohkeuden yhteennivomista. Tämä pitäisi olla jokapäiväistä työyhteisön toimintaa eikä pelkkiä korulauseita. Usein "asiakaslähtöisyys" jää korulauseeksi organisaatiokeskeisen, työntekijäkeskeisen ajattelun alle. 
• teknologia mahdollistaa turvallisuuden ja innovatiivisuuden, mutta luo myös epävarmuutta. Teknologian läsnäolo ei erityisemmin tullut mieleeni käynnillä. Ehkä raskashoitoisia asiakkaita voidaan auttaa teknisin välinein. Kommunikaatiota voidaan lisätä teknisin välinein. Mutta työyhteisö keskittyy olemassa oleviin työkäytäntöihin eikä pyri uudistamaan käytöntöjä vaikkapa hyödyntämällä uusinta hoivateknologiaa. 
• Kolmas paradoksi liittyy rohkeuteen ja epävarmuuteen. Nykytilanteessa toimitaan "varman päälle". Tällainen ajattelutapa ei korosta rohkeutta, uusien toimintatapojen kokeilua ja käyttöön ottoa. Työntekijätkin passivoituvat olemassa olevien työtehtävien tekemiseen turvallisella ja tutulla tavalla. Siksi eri palvelukotienkin palvelukulttuuri näyttää kovin samanlaiselta. 

Pitäisikö siis hoitajamitoituksen lisäksi kiinnittää huomiota koko palvelukulttuuriin. 

Päivitys 23.11.2020: 87-vuotias sukulaisnainen lukee blogikirjoituksiani ja vastaa niihin välillä yksityisesti. Tässä hänen vastauksensa hieman stilisoituna: Olli, se pyörätuolilla kärrääminen on hoitajan laiskuutta. Jos asukas saisi kävellä niin siihen menisi useampia minuutteja hoitajalta. Hänellä pitäisi myös olla apua syömisessä. Kaikki on vain välinpitämättömyyttä. Sen sijaan rahastuksessa ei olla laiskoja. Sain puutuneen särkevän kroppani vähitellen kuntoon tavanomaisella voimistelulla joka ilta.Vain 5-10 minuuttia ennen nukkumista erilaisia taivutuksia niin lihakset piristyivät ja nyt pystyn nousemaan portaita, joka alussa oli mahdotonta. Asukkaan pitäisi liikkua jatkuvasti. Lihakset surkastuvat niin nopeasti.

Päivitys 23.11.2020: Kotipalvelussakin näyttää olevan tämä tuotteistuksen ajatus taustalla. Hilkka Heiskanen kommentoi FB:n puolella aihetta näin:  Ja tähän ajattelumaailmaan ikäihmisiä valmistellaan jo silloin kun he asuvat omissa kodeissaan ja saavat kunnan kotihoidon palveluja. Esim. 92 vee äitini tarvitsee apua WC- käynteihin, myös yöllä. Siinä ei liene mitään kovin kummallista. Nyt vielä voi hälyttää apua tarvitessaan. Mutta reippaan konsultin avulla virtaviivaistetaan palvelua. Vaihtoehdot tulevat olemaan: 1. Mamma herätetään sovittuina aikoina pissille . Tästä tukee kaksi lisäkäyntiä ” palvelusuunnitelmaan”, jolloin asiakas maksaa maksukyvyn mukaan lisää. 2. Jokainen erikseen hälytetty käynti maksaa 15€. Ja kun vessa-apua tarvitaan pari kertaa yössä, niin tuosta muodostuu 720 € lisämaksua kuukaudessa. 

Päivitys 23.11.2020: Katri Hartikainen kommentoi FB:n puolella seuraavasti: Itse olin juuri työharjoittelussa ihan uudessa vanhusten palvelukodissa. Talo on tosi hieno ja viihtyisä, kuin viiden tähden hotelli. Ainoa moite mielestäni tässä talossa on vähäinen henkilökunta. Kun esim.viikonloppuna aamuvuorossa on 2 hoitajaa ja 18 asukasta, niin kiirettä pitää!!! Ison osan hoitajien ajasta vie ruokailu, sen jakaminen ja pois korjaus. Käsittääkseni tähän on tulossa muutos? Ei ole hoitajilla aikaa liikuttaa vanhuksia.  Ja Olli kommentoi Katrille: Tuli mieleeni, että ihan osana normaalia toimintaa tuo liikuttaminen on mahdollista. Ei vie ylimääräistä aikaa ellei nyt ihan pitkiä reissuja tee. Mutta kyllä on puutetta varmasti hoitajistakin. Ja Katri jatkaa: Toki normaalia liikkumista päivittäin tuli kaikille siihen pystyville vanhuksille. Kannustus omatoimisuuteen ja liikkumiseen korostui. Ulkona käymiset vähissä. Tuolla paikassa myös ruokaa sai niin paljon kuin vain jaksoi syödä, toki kuukausimaksukin oli n. 4000e!! Johon Olli vastaa: Luulen, että tuossa käymässäni palvelukodissa ruokaakin on. Taitaa olla niin, että ruokailijalla on vaikeuksia varsinaisessa syömisessä ja siitä seuraa hitautta. Hoitajat ehkä eivät katso tarpeeksi, miten homma hoituu ruokailussa, kun normina on omatoimisuus. Tämä kaikki on sitä vallitsevaa kulttuuria, jonka halusin jutussani kertoa. Eikä tuo paikka ole sen halvempi. Kaikki eläkerahat siinä menee perus- ja lisäpalveluihin. Eikä taida riittääkään.

Päivitys 25.11.2020: Anne Heikkalä FB:n puolella kommentoi kuntouttavasta työotteesta: Muutama ajatus kirjoitukseesi liittyen. Kuntouttavan työotteen toteuttaminen edellyttää riittäviä resursseja, motivoitunutta ja osaavaa henkilöstöä sekä rohkeaa hoitokulttuurin muutosta (=johtamista). Asiakaslähtöinen ja voimavaroja tukeva hoivatyö ei ole utopiaa, sitä toteutetaan monissa paikoissa ympäri Suomea. Olen iloinen, että henkilöstömitoitus on nyt laissa, mutta se ei yksin riitä. Tarvitaan myös henkilöstörakenteen monipuolistamista, jotta kuntoutuksen ja gerontologian ammattilaiset saadaan laajasti työryhmiin mukaan. Olen tällä hetkellä erityisen huolissani osaavan ja motivoituneen henkilöstön saatavuudesta; tilanne on esim. pääkaupunkiseudulla erittäin vaikea henkilöstön saatavuuden osalta. Jaksan silti uskoa parempaan tulevaisuuteen!

Viitteet

 

(1) Wikipedia viisaudessaan kertoo, mikä on palvelukoti /palvelutalo: Palvelutaloasumisessa toiminnan tavoitteena on asukkaan toimintakyvyn edistäminen ja ylläpitäminen, mikä tapahtuu asukkaan, omaisten ja moniammatillisen tiimin yhteistyönä tehdyn hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Ajatuksena on, että asukas voi elää ”oman näköistään vanhuutta” https://fi.wikipedia.org/wiki/Palvelutalo#cite_note-pkoti1-1 ; 

Floridalaiseen palvelutaloon tutustuin turistimatkalla 2015. Tästä tein pienen jutun blogiini: https://ollintuumailut.blogspot.com/2015/01/turistina-floridassa-mallia.html

 

(2) Erkki Vauramo tutkimuskumppaneineen ottavat kantaa palvelujärjestelmään ja ikääntyneiden palveluihin. Viimeisimpään tuotokseen viittaavat myös viitteen 3 henkilöt. Arvioin taannoin Erkin ja kumppamien tutkimuksen. https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/09/soten-selviamispolku-selville-numeroita.html

(3) Maarit Peltomaa, Pirkko Ruuskanen-Parrukoski: Ikääntyneet tarvitsevat lisää neliöitä palvelutalokoteihinsa Ahtaat asuintilat estävät kunnon ylläpitoa ja jopa lyhentävät ikääntyneiden elämää. 

Asuntojen ahtaus on yleistä 2000-luvun alkupuolella rakennetuissa ikääntyneiden palvelurakennuksissa. Elimistö kuitenkin tarvitsee päivittäistä liikkumisharjoitusta etenkin kuntoutumisvaiheessa sairastamisen jälkeen. Asuinympäristön pitäisi myös innostaa lähtemään liikkeelle. Jos liikkumismahdollisuuksia ei ole, päädytään nopeasti vuodepotilaaksi.Kuntoutus on tärkeä osa hoiva- ja hoitotyötä. Suunnitelmallisen kuntoutuksen puutteeseen linkittyy usein se, että ikääntyneillä ei ole akuutin sairastamisvaiheen jälkeen kuntoutumista edistäviä asuintiloja. Ahtaat tilat sallivat huonosti omatoimisuuden ylläpitämisen, saati edistämisen. Kyse on enemmän asenteista kuin rahasta, koska ikääntyneen toimintakyvyn edistäminen on kustannustehokasta. Asumisväljyys vähentäisi myös hoitajien mittavaa työkuormaa. Palveluasumisen rahoittaja on ollut Asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskus Ara, joka hyväksyy rakennushankkeet. Suunnittelun pohjana oli 20 neliön perusruutu, johon jokaiseen on sisällytettävä 4–5 neliön pyörätuoli-wc. Tilaan muodostuu näin kuuden neliön eteinen. Käytännössä ikääntyneelle jää liikkumistilaa vain noin kymmenen neliötä, joista sänky vie neljä. Vapaata, vaikeasti kalustettavaa tilaa jää noin kuusi neliötä, ja tämä sisältää myös mahdollisen pyörätuoli- tai rollaattorireitin sängylle. Normaaliin asumiseen liittyvät huonekalutkaan eivät enää mahdu. Väljyys sinänsä on asumisen viihtyisyyttä lisäävä tekijä, mutta olennaista se on sairastumisen jälkeiseen kuntoutumisen tai liikuntakyvyn ylläpitämisen takia. Kunnallisalan kehittämissäätiön raportin mukaan ahdasta tilaa on perusteltu pienemmillä rakennuskustannuksilla. Raportin laskelmat osoittavat kuitenkin, että 2 000 euroa neliöltä maksavassa rakennuksessa vain lattioita ja kattoa kasvattava lisätila maksaa noin 600 euroa neliö. Tilansäästö ei alenna oleellisesti kustannuksia. Sen sijaan ahtaus huonontaa kuntoa ja vaatii kustannuksia lisäävän suuremman työpanoksen hoitajilta. Tilan laajentaminen on välttämätöntä, jos halutaan vanhan ihmisen olevan liikkuva. Tilaa on laajennettava myös oman huoneen ulkopuolelle. Kaikkia palveluja ei ole tarkoituksenmukaista tuoda huoneeseen. Tutkimusten mukaan (esimerkiksi Ruuskanen-Parrukoski 2018) ravintola, kuntosali, sauna ja oleskelutila ovat jo sosiaalisten suhteiden kannalta tärkeitä ja palvelukorttelityyppinen asuminen innostaa ikääntynyttä liikkumaan myös oman huoneen ulkopuolella. Ikääntynyttä arvostava kuntoutuskulttuuri on merkittävästi halvempi kuin ihmisarvoa alentava vuoteeseen sidottu hoiva. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta muodostettaessa on viimeinen hetki ratkaista kuntoutus- ja tilakysymyksen ongelmat. Sosiaali- ja terveysministeriön on laadittava vanhojen ihmisten asumiseen sitovat tilanormit ja tuettava kulttuurimuutosta kuntouttavaan ja ikääntyneitä arvostaviin, kustannustehokkaisiin palvelukorttelityyppisiin asumispalveluihin.  https://www.hs.fi/mielipide/art-2000007633598.html

(4) Anne-Maria Lehtonen: "Human Capital" - tutkimukseen perustuva alustus, Tietojohtaminen ry:n webinaarissa 17.11.2020

Moniongelmaisten henkilöiden auttaminen haastava tehtävä

Monialaisen palvelutarpeen tunnistamista ruotiva VM:n raportti on raskas, mutta varsin kattava lukupaketti. (1) Kyse on ihmisryhmästä tai erilaisista ihmisistä / ihmisryhmistä, joilla kaikilla on elämänhallinnassa monenlaisia ongelmia. Puhutaan myös pärjäämisvajeesta. Ongelmat kärjistyvät työiässä ja pahimmillaan merkitsevät pitkäaikaista työttömyyttä sekä irrallisuutta, jopa syrjäytymistä ns. normaalista elämästä. Sosiaaliset ja terveydelliset ongelmat kasaantuvat sekä kietouvat toisiinsa. Mukaan astuvat alkoholi- ja mahdollisesti huumeongelmat, erilaiset mielenterveysongelmat, yksinäisyys, heikko toimeentulo, jopa asunnottomuus ääripäässä. Henkilöt ovat osittain täysin sosiaalisen verkoston ulkopuolella tai osa käyttää erilaisia sosiaali- ja terveyspalveluita satunnaisesti rinnan ja peräkkäin. Pahimmillaan yhteiskunnallinen palvelujärjestelmä näkee henkilön vain oman palvelunsa kautta "atomina" maailmassa ilman yhteyksiä henkilön sosiaaliseen ympäristöön ja omaan elämäntilanteeseensa. 

Organisaatiolähtöinen palvelujärjestelmä ei tavoita näitä ihmisiä heidän näkökulmastaan. Syntyy erilaisia pyöröovi-ilmiöitä ja ihmiset hakeutuvat paikkoihin, mihin sattuvat pääsemään. Ongelmatkin saatetaan nähdä ammattihenkilön näkökulmasta rajallisesti. Yhteiskunnan kannalta palvelut ovat kustannuksiltaan korkeat ja ihmisen kannalta hajanaiset, joilla hyvinvointi- ja terveyshyöty jää vähäiseksi. Oheinen kuva on Monialaisen yhteistyön ABC-kirjasta. Se kuvaa ammattihenkilön huolta. (2)

Paljon on tehty yksittäisinä projekteina, työtapojen uusimisina, yhteistyön rakentamisina eri organisaatioiden kesken sekä lähestymisinä varsinaiseen kansalaisen, asiakkaan ongelmiin. Haasteena kaikkiaan on kuitenkin jatkuvasti asiakasnäkökulman juuttuminen organisaationäkökulman alle. Ammattihenkilön pitäisi olla kumppani, joka yhdessä asiakkaan kanssa hakee polkuja elämänhallintaan ja itsenäiseen pärjäämiseen. Tärkeätä olisi myös tunnistaa elämänhallinnan riskit sekä pärjäämisvajeet. 

Tietojohtamisen keinoin voidaan tehdä jotain tälle moninaiselle haasteelle, mutta kaikkea yhteiskunnan rakenteellista perustaa ei voida mitenkään poistaa johtamisen keinoin. Rakenteellisia haasteita ovat ennen muuta organisaatioiden väliset rajat. Kukin organisaatio pyrkii maksimoimaan oman ydintehtävänsä suorituksen ja vaikutuksen. Sote-maailmassa on myös jyrkät professiot, jolloin asiakas joutuu tekemisiin useiden ammattihenkilöiden kanssa eikä välttämättä ammattihenkilöiden välinen tiedon vaihto ole parhaalla tolalla. Esteet voivat olla palvelukulttuurissa mutta myös lainsäädäntö voi estää tietojen siirtämistä ammattihenkilöltä toiselle. Toisaalta yksilön tietoturva ja itsemääräämisoikeus on taattava. Kyse on siitä, missä kohtaavat yksilön itsemääräämisoikeus ja missä ammattihenkilön / ammattiorganisaation interventio.

Kyllä jotain on tehtävissäkin. Ystäväni Matti pohti kesällä blogissani aihetta. Yksilötasolla Matti korostaa arkiohjausta, arjen rakentamista palveluohjauksen sijasta. (2) Ei riitä, että saadaan aikaan diagnoosi ja sitä kautta tähän liittyvä ongelman ratkaisu - kuten lääkitys. Näin terveyshyödyksi tulee lääkityksen hyöty, ei muuta. Tarvitaan arjen tukea ja apua. Tästä Matilla on myös henkilökohtainen kokoemusasiantuntijuuteen perustuva esimerkki. Hieno juttu, mutta pärjäämisvajeessa on niin runsaasti porukkaa, että tarvitaan muutakin. Eli miten saataisiin ammattiauttajien joukosta irti paljon enemmän kuin nykysysteemissä. 

Löysin pohjalle monialaisen yhteistyön ABC-käsikirjan. (3) Se on tehty ennen kuin VM:n raportti on saatu aikaan, mutta mitä ilmeisimmin hyödynnetty jo monella alueella Suomessa. Malli on jotenkin tuttu monestakin yhteydestä: A. tunnista ja toimi - B. arvioi - C. suunnittelu ja toteuta. VM:n raportissa löydetään kolme tunnistamisen ja ennakoinnin paikkaa: 

1. palvelujen ulkopuolella olevat henkilöt. Tunnistajana voi olla henkilö itse tai hänen läheisensä. Myös etsivä lähityö, jalkautuva sosiaalityö ja matalan kynnyksen palvelut voivat tässä olla avuksi. Läheinen voi toimia myös kokemusammattilaisen roolissa, mitä Matti tuossa kesällä korosti moneen kertaan. 

2. palveluihin tulevat asiakkaat. "Asiakkaan tilanne arvioidaan, kun hän hakee palveluja tai etuisuuksia esimerkiksi sosiaalihuollosta, terveydenhuollosta, työllisyyspalveluista, Kelasta tai ohjaamoista. Tunnistaminen voi tapahtua esimerkiksi neuvonnan ja ohjauksen yhteydessä sekä hoidon/palvelutarpeen arvioinnissa."

3. palveluja jo käyttävät asiakkaat: Ammattilainen voi huomata elämänhallinnan haasteet asiakkaalla esimerkiksi käyttämättä jääneiden palveluiden kautta tai päinvastoin runsaiden päivystyskäyntien vuoksi. Asiakkaalla voi olla myös vaikeuksia löytää omalta kannaltaan sopivia, vaikuttavia palveluita. Asiakassuunnitelma voi olla tunnistamisen apuna, jos sellainen on tullut tehtyä ja siihen kirjataan säännöllisesti tarpeellisia tietoja. Myös asiakas- ja potilastietojärjestelmien tietoja voidaan hyödyntää, mikäli niiden hyödyntämiseen on ammattihenkilöillä viisautta ja muutenkin mahdollisuudet. Ja yli organisaatiorajojen toimii Kanta-järjestelmä, jonne viedään jo kattavasti potilasjärjestelmien tiedot sekä reseptitiedot. Sosiaalihuollon Kanta-vienti myös täydentyy jatkuvasti.

Arvioiminen on monin tavoin mahdollista varsinkin, kun se tehdään yhteistyössä asiakkaan kanssa ja siihen osallistuu tavalla tai toisella koko palveluverkko. Mielestäni on tärkeää, että arviointitapoja on kaksi: 1) yhteiset keskustelut - tuloksena yhteisesti tuotettu vapaa teksti, 2) luokiteltu mittaaminen - rakenteinen informaatio. Kakkoskohdan mittaamisella todennetaan yhdessä pärjäämisvaje - työ- ja toimintakyvyn puutteet sekä elämänhallinnan haasteet. On tärkeää, että nämä mittarit ovat yleisesti standardoituja eli kaikkialla Suomessa tältä osin käytetään samoja mittareita. Nyt tilanne on toinen. Kahdella tapaa tehty arviointi todennetaan yhdessä ja hyväksytään yhdessä. 

Suunnittele ja toteuta tarkoittaa yhteisen asiakassuunnitelman laatimista. Tämäkin on sovittava yhdessä. Jopa perustuslakivaliokuntakin taannoin edellisellä soten tuotantokaudella otti kantaa asiakassuunnitelmaan ja sen velvoittavuuteen. (4) Jos asiakassuunnitelman roolia ei ole lainsäädännössä määritelty ottamalla huomioon sosiaalihuollon, terveydenhuollon ja muiden hallinnonalojen erityisyydet - erityislait, suunnitelma voi olla monin tavoin "rampa". (5)

Asiakassuunnitelma on standardoitava. On tiedettävä, milloin voidaan ja pitää tehdä asiakassuunnitelma. Sen ytimessä on arvioiminen, johon pitää sisällyttää kaksi standardimittausta: työ- ja toimintakyvyn mittaus sekä elämänhallinnan mittaus. Työ ja toimintakyvyn mittauksen standardia haetaan STM:n hankkeessa, jossa päävastuussa on THL. Elämänhallinnan standardiksi kelpaisi WHOn mittari, mutta tarjolla on muitakin. (6) Asiakassuunnitelman pitäisi olla perusrakenteeltaan yhtenäinen koko sote-sektorilla ja myös siihen läheisesti liittyvillä toimialoilla kuten työvoimahallinto. Nyt pelkästään sotessa on useita rinnakkaisia suunnitelmia kuten terveys- ja hoitosuunnitelma, palvelu- ja hoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma jne.

Yhteistyömalli. Palaan vielä VN:n raporttiin (1). Yhteenveto-osuudessa tiivistetään ratkaisumalli nimeltä "monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen ja palvelujen yhteensovittaminen". Tässä mallissa tiivistetään prosessi kolmeen osaan: palvelutarpeiden tunnistaminen, palvelujen yhteennivominen, seuranta ja arviointi. Tämä kaikki kietoutuu asiakassuunnitelmaan ja sen toimeenpanoon yksilöllisenä palvelupolkuna. Tavoitteena on vaikuttaa asiakkaan yksilölliseen hyvinvointiin, terveyteen ja elämänlaatuun. Lopuksi Ollin kaksi kysymystä:

• Mallin toteutus vaatii paljon yhteistyötä eri osapuolilta. Ja mitä, jos yhteistyö ontuu, mitä sitten tehdään? 
• Miten realistinen tämä malli on ja miten asiakkaan yksilöllinen tahtotila saadaan kantavaksi voimaksi, voimavaraksi?
  

Viitteet

(1) Juha Koivisto, Hanna Tiirinki (toim.): Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys- ja työvoimapalveluissa, VN selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja. 2020:38.
https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162382/VNTEAS_2020_38.pdf

(2) Monialaisen yhteistyön ABC; http://www.sosiaalikollega.fi/hankkeet/paljon-tukea-tarvitsevat/paljon-tukea-tarvitsevat/monialaisen-yhteistyon-abc

(3) Matti  Rimpelä, Ville Venesmäki: Keskustelupuheenvuoro: Unohtuuko arjen rakentaminen? Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen. Perheterapia 4/2019. ks. myös blogikirjoitukseni Matin ajatuksista: https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/07/terveyshyoty-vanha-viini-uudessa.html

(4) Asiakassuunnitelma

• asiakassuunnitelma /palvelusuunnitelma palvelunjärjestäjän yhteisymmärryksessä sosiaalihuollon asiakkaan kanssa laatima suunnitelma, joka koskee palveluntuottajien asiakkaalle toteuttamia palveluja ja jossa kuvataan keskeiset tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään, sekä asiakkaan palvelutarpeen edellyttämät sosiaalipalvelut ja muu tuki. Asiakassuunnitelmaan voidaan kirjata asiakkaalle myönnetyt ja hänen tarvitsemansa sosiaali-palvelut, muut palvelut tai etuudet. Asiakassuunnitelman sisällöstä säädetään sosiaalihuoltolaissa (1301/2014), sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa (254/2015) ja joissain sosiaalihuollon erityislaeissa. Asiakassuunnitelmaa ei ole mallinnettu omaksi asiakirjatyypikseen. Asiakassuunnitelmat ovat asiakirjatyypiltään suunnitelmia.https://thl.fi/documents/920442/2940835/Sosiaalialan_tiedonhallinnan_sanasto_4_0.pdf/1854a756-2662-4f47-80e3-a8b413340fce
• Asiakassuunnitelmasta on tehty systemaattinen kirjallisuuskatsaus Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen toimesta 2020: Marjaana Kirjavainen: Koordinoitu yksilöllinen asiakassuunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovitetuissa palveluissa Suomessa, Ruotsissa ja Englannissa - systemaattinen kirjallisuuskatsaus 2020;  http://www.sosiaalikollega.fi/poske/julkaisut/julkaisusarja/julkaisu_44_koordinoitu_asiakassuunnitelma.pdf
• terveys- ja hoitosuunnitelmasta on tehty toiminnalliset vaatimukset  THL:ssä: https://thl.fi/documents/920442/3850406/THS_toiminnalliset+vaatimukset_V1.2.pdf/84da605d-dcc5-43bb-8de1-c95388a60576
  

(5) Perustuslakivaliokunta asiakassuunnitelmasta 2018 (soteuudistuksen edellisen tuotantokauden lakipaketin arviointia): Perustuslakivaliokunnan mielestä sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä siten, että siitä käy selvästi ilmi, miltä osin suunnitelma on palveluntuottajia sitova ja asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia luova. Asiaa ei voi perustuslaista johtuvista syistä jättää määräytymään vain oikeuskäytännössä. Valiokunnan käsityksen mukaan asiakkaalla tulee suunnitelman sitovan osan osalta lisäksi olla käytettävissään oikeusturvakeino myös siltä varalta, että suoran valinnan palveluntuottaja ei noudata asiakassuunnitelmaa lakiehdotuksen 34 §:n 4 momentin edellyttämällä tavalla. Tällainen sääntelyn täsmentäminen on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Valiokunta painottaa, että asiakassuunnitelmaan ei voi oikeuksia tai velvollisuuksia luovalta osalta kohdistaa laajaa valituskieltoa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on syytä erityisen tarkkaan selvittää, millaisia muutoksia ja vaikutuksia asiakassuunnitelman sitovuus ja suunnitelmaan kohdistuva valituskelpoisuus aiheuttaisivat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä että oikeusturvan toteuttamisessa tuomioistuimissa. 

 https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_15+2018.aspx

(6) Elämänhallinta: elämäntilanne / elämänlaatu

• 3x10D-elämäntilannemittari hyväksytty THL:n toimia-tietokantaan: https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00192; Sakari Kainulainen: 3X10D®-elämäntilannemittarin kehitystyö 2015–2019, Diak -puheenvuoro 2019; https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/268112/DIAK_Puheenvuoro_28_web.pdf?sequence=2&isAllowed=y
•  WHOQOL-BREF: Maailman terveysjärjestön elämänlaatumittari - lyhyt versio (The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) -BREF); https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti
  

Liiketoimintajohto kuskin paikalle tietotarpeiden määrittelyssä, päivitys 3.11.2020

Liiketoimintajohdon on oltava keskeisessä roolissa eli kuskin paikalla, kun rakennetaan tietojärjestelmiä ja tietojohtamisen infrastruktuuria sekä välineistöä. Selväähän se. Luonnollisesti  sana asiakaslähtöisyys tai asiakaskeskeisyys on myös ydintä. Johto organisaation eri tasoilla edustaa tiedon ylintä hyödyntämisen tasoa viisautta. Tiedolla johtaminen on mahdollista, kun tiedon johtamisen infrastruktuuri on kunnossa. (ks. oheinen kuva, jonka kehitin 6.6.2017, viite 1).

Olen ollut mukana vuosikymmeniä eri rooleissa lähellä (liike)johtamista ja osana (liike)johtamista. Tämä termi omalla tavallaan sopii sekä julkiseen että yksityiseen toimintaan. Monet mittarit kuitenkin puhuvat vääjäämättä sekä liiketoiminta- että asiakaslähtöisyyttä vastaan. Sote-maailmasta voidaan löytää arvioita, miten tietojärjestelmät saavat käyttäjien kannalta osittain välttäviä arvosanoja 5,6 - 8,2. Apotti sai heikoimmat arviot. (2) Tietojohtamisen kannalta erilaiset maturiteettiarviot pitävät myös todellisuuden pikemminkin välttävällä tasolla kuin hyvänä esimerkkinä. Miksi ihmeessä on näin? En ymmärrä tai yritän nyt sitten ymmärtää. 

Arvioin taannoin johtamisen tilaa tunnejohtamisen asteikoilla ja päädyin siihen, että johdolla on monia "tunnelukkoja", jota estävät tietojohtamisen ottamista osaksi omaa johtajuutta. (3) Sotessa on omat sisältöspesifit erityisyytensä vielä lisäksi. Sotessa korostuu asiakaslähtöisyys ja sen vastapainona organisaatiouskollisuus. Asiakaslähtöisyys periaatteessa on avain koko liiketoimintaan tai typistetymmin sanottuna toimintaan. Vastataan omasta osuudesta asiakkaan tarvitsemia palveluita, mutta ei uloteta vastuuta ja yhteistyötä kunnolla oman primaarivastuun ulkopuolelle. Hoidon ja palvelun jatkuvuus, hoito-ja palveluketjut ovat yleensä seurausta asiakkaan/potilaan ajautumisessa palvelusta toiseen ja organisaatiosta toiseen. Kyse on pikemminkin "ajopuusta" kuin asiakkaan ja ammattiauttajien yhdessä rakentamasta hoito/palvelupolusta. (4)

Tietojärjestelmissä on myös mielenkiintoinen osaoptimointitilanne tai osahyötytilanne. Mutta taustalla on myös johdon vieraantuminen tietojärjestelmämaailmasta, jolloin luovutetaan kehittämisvastuu muiden käsiin. Onhan niin, että tietojärjestelmät pitäisi rakentaa toiminnan tueksi ja avuksi. Mutta tuo tehtävä nähdään monesti turhan monimutkaisena, jossa tietohallinto on se vastuunkantaja. No mitä tästä nyt sitten seuraa? Helposti lopputuloksena on tietojärjestelmien rakentaminen olemassa olevien toimintatapojen, toimintakulttuurien sekä sisäisten valtarakenteiden varaan.  Myös tietotarpeet ovat syntyneet historian saatossa jatkuvasti lisääntyneenä tiedon kysyntänä. Tietotarpeet tulevat monelta osin ydintoiminnan ulkopuolelta eikä niitä koeta välttämättä lainkaan relevanteiksi asiakkaan ja ammattihenkilön kohtaamisessa. 

Toivottavasti hyviä esimerkkejä löytyy sotekentältä. Lupauksia antavan jutun löysin somevirrasta. HUSin arvojen ja strategian ytimessä on mittaamisen ulottaminen koko organisaatioon. Tarkoitus on tehdä vieläpä massiivinen koulutusputki, jotta jokainen kykenee hyödyntämään raportointia työssään. Samaan aikaan on kuitenkin käytettävyyden mustia pilviä Apottijärjestelmän käyttöönotossa. Hoitajat antavat matalia arvosanoja. ”Digitalisaatio muuttaa tapaamme toimia, myös terveydenhuollossa. ”Mitatusti parasta hoitoa ja palvelua” on yksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUSin strategisista päämääristä. Tätä tavoitetta tukeakseen HUS haluaa parantaa datan hyödyntämistä läpi organisaation”, kertoo HUSin kehittämisjohtaja Visa Honkanen. (5)

Olin viime viikolla pienessä tilaisuudessa, jota kutsuimme "Advisory Boardin" ensimmäiseksi tapaamiseksi. (6) Olimme koonneet työkaverini kanssa oivan joukon sote-osaajia, joiden työurat olivat kaikilla pitkät ja moninaiset. Joitakin vahvoja signaaleja tuli esille käsitteisiin liiketoimintajohto ja asiakaslähtöisyys. Ensimmäinen valtavirta keskusteluissa pyöri hyvinvointi- ja terveyshyödyn ympärillä. Liiketoimintajohdon ja koko organisaation tehtävänä on tuottaa asiakkaille hyvinvointi- ja terveyshyötyä. Yhteinen päätelmämme oli, että asiakkuussegmenteistä jatkuvan, pysyvän palvelun / hoidon / hoivan näkökulma ei nouse esille riittävästi soten johtamisessa eikä asiakas- ja potilastietojärjestelmissä. Siellä on suurin tarve saada asiakkaille hyötyä palvelusta / hoidosta. Toinen vahva viesti oli, että asiakasrajapinnassa kootaan runsaasti tietoa kömpelöin välinein. Asiantuntijoiden arvio oli, että ajan saatossa on kirjattavien tietojen määrä kasvanut jatkuvasti. Toisaalta kirjatun tiedon hyödyntäminen asiakkuusrajapinnassa on jäänyt toissijaiseksi tavoitteeksi. Arvioidessamme tilannetta tuon kalliin ja paljon palveluita käyttävän ryhmän kannalta, tiivistimme tavoitteen seuraavasti: Asiakkaan pitäisi päästä kiinni oman palvelunsa kokonaisuuteen ja ammattihenkilön pitäisi hahmottaa palvelu/hoito/asiakassuunnitelman asiakkaan kokonaispolku. 

Ja vielä jotain viime aikoina opittua ja havaittua kantapään kautta. Sote on tietointensiivinen toimiala. Se on kaikkien tunnistama slogan. Tietointensiivinen näkökulma pitää nostaa esille niin toiminnan ja tietojärjestelmien suunnittelussa kuin johtamisessa eri tasoilla. Tarvitaan tuon HUS:n mainostaman arvot-strategia-näkökulman lisäksi seuraavat tavoitteenasettelut toisiinsa linkitettynä:

• toiminnan ydintehtävien ja ydinprosessin määrittely
• toimintaa tukevan tieto/käsitemallin määrittely 
• tietojärjestelmien ja hyödynnettävien tietovarantojen yhdistäminen tieto- ja käsitemallin kanssa
• teknologiaratkaisut tukemaan toiminnan, tieto/käsitemallien ja tietojärjestelmien tehokasta ja toisiinsa kytkeytyvää ratkaisua
• tietoturva kulkee läpi koko neljän näkökulman; tietoturva on ennen muuta inhimillinen haaste, mutta teknologiaratkaisut ovat oiva apu tai pahimmillaan kyllä myös uhka.

Liiketoimintajohdolla organisaation eri tasoilla on ratkaiseva rooli vähintäänkin kolmessa näkökulmassa viidestä: toiminta, tieto/käsitemallinnus, tietoturva. Tietojärjestelmät ja teknologiaratkaisut ovat toiminnan toteutuksen avaimia - digitalisaatiota, jossa vuoropuhelu johdon ja teknologiavastuullisten välillä pitää olla saumatonta. "Mitatusti parasta hoitoa ja palvelua" edellyttää kaikkien viiden näkökulman huomioon ottamista, mutta kuskin paikalla ovat tiedon avulla päättäjät organisaation eri tasoilla - alhaalta ylös, ylhäältä alas sekä horisontaalisesti.

Lohdullinen vinkki tulee tiedon hallinnan osaajien puolelta - liiketoimintavetoinen tietomallinnus (Business-Driven Data Modeling). Kuuntelin viime viikolla kahden alan osaajan alustuksia: Alec Sharp (seniori konsultti Kanadasta) ja Juha Korpela (Ari Hovi oy:n kehittämän Ellie- mallinnuksen sanansaattaja). Tärkeätä on liiketoimintatasolla määritellä käytettävät käsitteet ja niiden väliset suhteet. Menettelyn avulla voidaan täsmentää, mitä tietoa tarvitaan ja miten yhdessä ymmärretään käsitteet ja niiden sisältö. Kolme sääntöä nostettiin esille: 1. ymmärrä, mitä dataa sinulla on käytettävissä, 2. muotoile tietovarastosi ajankohtaisten liiketoiminnan käsitteiden perusteella, ei lähdejärjestelmien perusteella, 3.tee tietorakenteet ymmärrettäviksi varsinaisille toimijoille (liiketoiminta) eli lyhennä harppausta datasta varsinaiseen tiedon hyödyntämiseen. (7) Oheinen kuva havainnollistaa, miksi todelliset liiketoiminnan tarpeet pitää ensin tietomallintaa ja sitten vasta viedä tiedonhallinnan jalostusputkeen.

Ilmoittakaa lukijat heti löytyykö kumpaankin itsestään selvyyteen oivallisia toteutusesimerkkejä. Niitä tarvitaan nyt, kun elämme digitalisaatiobuumissa ja samaan aikaan erilaisissa kriiseissä. Tiedän ja aavistan myös, että hyviä esimerkkejä löytyy. 

Päivitys 2.11.2020: Mika Helenius kommentoi FB:n puolella:

Tiedolla johtamisen filosofinen perusta juontaa kahdesta hyvin erillaisesta tieto-opin näkökulmasta: library science (käyttö) ja computer science (luonti) . 

Wikipediasta selitykset käsitteille: Library science (often termed library studies, bibliothecography, library economy, and informatics)^{[note 1]} is an interdisciplinary or multidisciplinary field that applies the practices, perspectives, and tools of management, information technology, education, and other areas to libraries; the collection, organization, preservation, and dissemination of information resources; and the political economy of information. Martin Schrettinger, a Bavarian librarian, coined the discipline within his work (1808–1828) Versuch eines vollständigen Lehrbuchs der Bibliothek-Wissenschaft oder Anleitung zur vollkommenen Geschäftsführung eines Bibliothekars.^[1] Rather than classifying information based on nature-oriented elements, as was previously done in his Bavarian library, Schrettinger organized books in alphabetical order.^[2] The first American school for library science was founded by Melvil Dewey at Columbia University in 1887.^[3][4]

 ^{https://en.wikipedia.org/wiki/Library_science}

^{Computer Science = tietojenkäsittelytiede:}  Computer science is the study of algorithmic processes and computational machines. As a discipline, computer science spans a range of topics from theoretical

Päivitys 3.11.2020: Mika Honkanen FB:n puolella kommentoi jäävuorikuvaani. Kiinnittäisin huomiota tässä vain käsitteisiin. Käsitteet "Data ja informaatio", "Metadata" ja "Metainformaatio" eivät ole suhteessa 1:1 alan tutkimuksen kanssa yhteentoimivia.

Olli vastaus:  Kehittelimme tätä tietohierarkiaa ja siihen liittyvää pariajatusta tietäen, että sitä kombinaatiota ei erityisemmin ole aiemmin tehty - siis data-metadata..informaatio-metainformaatio... tieto-metatieto. Teimme kaverini kanssa tästä artikkelin vuonna 2002, joka hyväksyttiin kv- tiedejulkaisussa. Sitä on siteerattu ja luettu tähän päivään saakka ympäri maailmaa. Vähemmän se on saanut julkisuutta Suomessa. Olemme myös jatkaneet yhdessä kehittelyä aika ajoin. Eräs sovellus on hyväksytty julkaistavaksi Lääkärilehdessä lähiaikoina. Mielestämme yhteensopivuus on mitä mainioin idea. Viitteessä 1 on tuon artikkelin linkki ja yksi avainkuva tietohierarkiasta. 

Ja Leena Kononen jatkaa jäävuorikommentointia FB:n puolella: Jäävuori on erinomainen vertaus! Omissa tietojohtamisen pohdinnoissani on samnakaltainen kuva vuodelta 2011. Kenties Olli ei olekaan ajatellut 1:1 Hän tietää kyllä, että data on tiedon pienin elementti, bitti. Informaatio on jo joukko yhteen koottuja tietoja jotka muodostavat informaation. Tosin nykyisin kaikki tieto on muutettavissa dataksi, myös ihmisen aivoihin voi liittää anturat lukemaan värähtelyitä. Eli kaikki tieto alkaa olla muutettavissa datamuotoon, koneluettavaksi Ja Ollin toivomana esimerkkinä mainitsisin metsään.fi.

 

Viitteet

(1) Tiedolla johtaminen on jäävuoren huippu; https://ollintuumailut.blogspot.com/2017/06/tiedolla-johtaminen-on-jaavuoren-huippu.html; Tietohierarkia ja siihen liitetty meta-ajattelu on omana sovelluksena julkaistu ensi kertaa vuonna 2002 kv-tiedejulkaisussa. Artikkelia on siteerattu ja luettu siitä lähtien ympäri maailmaa. Oheinen Research Gate raportoi julkaisujen siteeraus- ja lukemismääriä. Tässä tuore linkki: https://www.researchgate.net/publication/238157904_A_theoretical_framework_for_health_information_systems

(2) Tietojärjestelmät sairaanhoitajien työn tukena eri toimintaympäristöissä: kokemuksia tuotemerkeittäin:  https://www.researchgate.net/publication/344635600_Tietojarjestelmat_sairaanhoitajien_tyon_tukena_eri_toimintaymparistoissa_kokemuksia_tuotemerkeittainArvosanat

(3) Tunteilla suuri vaikutus tietojohtamiseen ja johtamiseen yleensä, https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/10/tunteilla-suuri-vaikutus.html

(4) Asiakas/hoitopolut sekä palveluohjaus ovat asiakkuussegmentoinnin kanssa avainkäsitteitä myös hyvinvointi- ja terveyshyödyn kannalta. Tätä kokonaisuutta pohdiskelin haastateltavieni kanssa kesällä ja jatkoin tuota vielä nyt lokakuussa. https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/10/palveluohjaava-sotejarjestelma.html

(5) "Mitatusti parasta hoitoa ja palvelua". Visa Honkasen haastattelu liittyy Digia oy:n viestiin syksyltä 2020 ja tuo kuva HUS-kuva on HUS:n sivustolta:  https://mail.google.com/mail/u/0/?tab=wm#inbox/FMfcgxwKjBLSLzxGMTQzTrlKQjvTRfTp

(6) QMS Nordic perusti Advisory Boardin.  https://qmsnordic.fi/fi/ajankohtaista/qms-nordic-perusti-advisory-boardin

(7) Business-driven data modeling. Hosted by Ellie Technologies Inc.; https://www.youtube.com/watch?v=pGAE1Zysbbw