sunnuntai 24. helmikuuta 2019

Valtorille VTV:ltä kriittinen arvio ei yllätä

Valtion keskitettyjen ICT-palvelujen keskus, Valtori on arvioitu VTV:n toimesta. (2) Arvio on karua luettavaa. Asetettuja säästötavoitteita ei ole saavutettu, palvelujen laatu ei ole tavoitteiden mukaista. Toimintojen siirrossa virastoista Valtorille on ollut ongelmia, koska ei ole selvästi määritelty toimialariippumattomien (TORI) ja toimialasidonnaisten (TOSI) palvelujen suhdetta. Valtorille ei ole tällä hetkellä selvää, kuka päättää tai missä päätetään rajanvedosta TORI- ja TOSI-palvelujen välillä. VM:n ohjaus ei ole ollut riittävää ja se on ollut epäselvää. Toisaalta asiakkaan ääntäkään ei ole kuultu riittävästi.  Asiakkailla on heikot mahdollisuudet ohjata Valtoria. Palvelusopimukset eivät ole pitäneet. Valtori 
 on  kieltäytynyt ottamasta asiakassopimuksiin palvelutaso- ja sanktiomäärittelyitä. Keskeiset ennakoidut riskit ovat toteutuneet eikä Valtorilla ole ollut toimivaa riskien hallintajärjestelmää. Hansel saa hyvän arvosanan toiminnastaan VTV:n tarkastajilta, mutta kaikilta osin työnjako hankinnoissa Valtorin kanssa ei ole selkeä. 

VTV:n arvio ei yllätä. (1) Olin itse mukana eräässä virastossa tietohallinnon vastuuhenkilönä, kun siirrot virastosta Valtorille tehtiin. Samalla tuo virasto oli ensimmäisten joukossa soveltamassa uutta toimintamallia ICT-järjestelmien uudistamisessa. Siirtymävaiheessa tulivat esille monet nyt raportoidut haasteet. Kävimme monenlaisia keskusteluita Valtorin kanssa tuolloin. Tilanne ei ole noista ajoista parantunut - ehkä jopa heikentynyt. Miksi tämä muutos on ollut vaikea "rasti"? Esitän tässä omaa listaani kokemusteni pohjalta:
  • Valtion ICT-toimen ja ministeriöiden/virastojen välinen työnjako ICT-toiminnoissa ei ole selkeä. Valtiolla on edelleen vahva tulosohjauskulttuuri, jossa virastot ovat itsenäisiä tulosohjattuja organisaatioita. Ennen Valtorin perustamista kaikki ICT-toiminnot olivat osa tuota ohjausmekanismia. Nyt sopimusten kautta toimialariippumattomat palvelut ovat Valtorilla.
  • Valtion eri virastojen ja Valtorin kesken solmitut sopimukset eivät ole juridisesti päteviä, koska valtio on yksi juridinen toimija. Näin jo sopimuksia tehtäessä oli selvää, että Valtoria ei viime kädessä sopimukset sido. Näin on käynyt ennustetusti.
  • Jo toimintoja siirrettäessä osoittautui vaikeaksi erottaa toisistaan TORI- ja TOSI-palvelut. Ne kun oli vuosikymmenten saatossa rakennettu yhdeksi integroiduksi kokonaisuudeksi. Myös sopimukset IT-palvelujen tuottajien kanssa olivat kokonaissopimuksia sisältäen siis sekä TORI- että TOSI-palvelut. 
  • Sopimukset pyrittiin siirtämään Valtorille sinällään eli niitä ei välttämättä arvioitu tai sovittu uudelleen. Näin ei syntynyt myöskään mitään oleellisia säästöjä siirroista.
  • Uudessa tilanteessa Valtorista tuli sopimuskumppani IT-ohjelmistotalojen kanssa. Varsinainen sopimusten mukainen palvelujen käyttäjäksi jäi edelleen virasto, mutta sillä ei ollut enää suoraa valtaa sopimuksiin. Myös Valtorin uudet sopimukset olivat samanlaisia, jolloin viraston oli mahdotonta juridisesti vaikuttaa niihin. Tämä näkyi jo tuona aikana, kun olin vastuussa erään viraston tietohallinnosta.
  • Palvelutaso on myös ongelmallinen asia, koska esimerkiksi monissa virastoissa oli ennen siirtoja oma mikrotuki paikanpäällä. Uudessa ratkaisumallissa näin ei välttämättä enää ollut. Siirryttiin tikettisysteemiin ja tätä kautta nopeat palvelut jäivät saamatta.
  • Jälkikäteen osoittautui, että kustannukset alkoivat kasvaa virastoissa johtuen Valtorin omien kustannusten hallintaongelmista. Näin on ymmärrettävää, että kustannussäästöjä ei ole kunnolla saatu aikaan.  
  • Asiakasneuvottelukunta oli jo lähtötilanteessa "hamppaaton" johtuen sopimusongelmista. Lisäksi ainakin alkuvaiheessa neuvottelukunnan kokoonpano oli yksipuolinen - varsinaiset virastot puuttuivat kokoonpanosta. Ministeriöt edustivat itsensä lisäksi myös alaisiaan virastoja.
Tästä kannattaisi ottaa oppia. Uusia valtiojohtoisia IT-yrityksiä on perustettu. Toivottavasti niiden sisään ei ole leivottu samantyyppisiä rakenteellisia ongelmia. Oleellista on tehdä selkeä työnjako TORI- ja TOSI-palveluiden kesken. Oleellista on, että palvelujen käyttäjät saavat sanansa kuuluviin. 

Viitteet

(1) Olen seurannut Valtorin taivalta sen alkuvaiheista saakka. Olen myös raportoinut aiheesta blogikirjoituksissani vuodesta 2012 alkaen (no oli näitä aikalailla):
 (2) VTV-tarkastuskertomus: Keskityt ICT-palvelut ja -hankinnat, VTV-tarkastuskertomukset, 4/2019
TORI-hankkeessa perustettiin TORI-palveluja hoitava palvelukeskus (Valtori) ja siirrettiin TORI-toiminta Valtoriin. Säästöjä pyrittiin saamaan myös yhtenäistämällä valtion ICT-hankintoja ja keskittämällä ne Valtorin ja Hansel Oy:n (valtionhallinnon yhteishankintayksikkö) hoidettavaksi.Tarkastuksen tavoitteena oli varmistua siitä, onko Valtorin perustami-sessa onnistuttu 2018 mennessä asetettujen tavoitteiden mukaisesti ja onko keskitetyt ICT-hankinnat järjestetty tarkoituksenmukaisella tavalla. Tarkastuksen perusteella havaittiin, että TORI-laissa asetettuja kustan-nussäästö- ja laatutavoitteita ei ole vielä saavutettu. ICT-hankintojen kes-kittämisen joitain tavoitteita on saavutettu, mutta hankintojen ohjaukses-sa ja järjestämisessä on vielä kehitettävää.

 Tarkastusviraston suositukset
1. Merkittävät ICT-toiminnan uudelleenjärjestelyt tulee valmistella sellaisella tarkkuudella, joka mahdollistaa uudistusten toteutukselle rea-listiset aikataulu- ja kustannustavoitteet. 
2. Valtiovarainministeriön tulee kehittää Valtorin ohjausta siten, että se pohjautuu tarkemmin palvelutoiminnan ja yhteisten palvelujen kustannus- ja laatumittareihin. 
3. Valtorin tulee saattaa palveluprosessinsa ja palvelunsa TORI-laissa määritellylle tasolle.
4. Valtiovarainministeriön tulee arvioida perustietotekniikkaan liittyvien hankintojen kokonaisvastuun keskittämistä yhdelle toimijalle. Näin voidaan varmistaa nykyistä paremmin resurssien riittävyys ja asiakastarpeiden huomioiminen. 
  
Valtorin strateginen ohjaus on valtiovarainministeriön vastuulla. Tulosohjaus toimii, mutta sen avulla ei ole päästy kunnolla kiinni Valtorin tuloksellisuusongelmiin. Toiminnan järjestämisen yksityiskohtainen ohjaus on kuulunut Valtorin toimitusjohtajalle ja hallitukselle. Valtorilla on ollut suuri vapaus järjestää toimintansa ja palvelunsa.Valtoria ohjaava valtiovarainministeriö ei ole seurannut Valtorin toimin-taa toimintaprosessien tai palvelujen mittareiden avulla. Valtiovarainministeriö on kuitenkin puuttunut yksittäisiin vakaviin, julkisuuteenkin nousseisiin ongelmatilanteisiin Valtorin palveluissa ja seurannut niiden hoitamista vuosittaisen tulossopimusprosessin ohella. Ongelmatilanteiden ohjauksesta ei ole dokumentaatiota. Valtorin asiakasneuvottelukunnan rooli on tukea asiakasohjausta ja palvelujen kehittämistä. Myös asiakasneuvottelukunta on pyrkinyt vakavissa ongelmatilanteissa ohjaamaan Valtoria korjaamaan tilanteen. Tulosohjaajan, Valtorin hallituksen ja Valtorin asiakasneuvottelukunnan rooli ohjauk-sessa ei ole ollut täysin selkeä. Selkeämpi ja yksityiskohtaisempi ohjaus oli-si voinut edesauttaa ongelmien korjaamista.
 Toimialariippumattomien palvelujen keskittämisen riskejä arvioitiin TORI-hankkeen alussa. Monet esille nostetut riskit näyttävät toteutuneen, kuten palvelukeskuksen toiminta ei ole saavuttanut suunniteltua kypsyysastetta, tavoiteltuja säästöjä ei ole saavutettu eivätkä kustannukset tai laatu ole kilpailukykyisiä. Valtorin ohjaaja ei ole ylläpitänyt riskilistaa sen laa-dinnan jälkeen. Ohjauksen tasolla riskienhallintaa ei tehty hankkeen aika-na, eikä ole tehty sen jälkeen.
 Asiakkailla on heikot mahdollisuudet ohjata Valtoria. Ennen keskittämistä palveluita järjestettiin virastossa, hallinnonalan ICT-palvelukeskuksessa tai ne ostettiin yksityisiltä palveluntuottajilta. Ostettujen palvelujen asiaka-sohjaus oli suoraviivaista. Ostaja – virasto tai palvelukeskus – hallinnoi pal-velua, ilmoitti ongelmista suoraan toimittajalle ja valvoi ongelman korjaa-mista. Palveluista tehtiin palvelutasosopimuksia ja jos palvelu ei toiminut Valtorin tulosohjaus on kehittynyt ja tarkentunut Ohjauksen tasolla ei ole juurikaan tehty riskienhallintaa. Riskien pienentäminen ja toteutuneiden riskien aiheuttamien ongelmien korjaus ei näytä onnistuneen
21sovitusti, toimittajalle saattoi koitua sanktioita ja myös toimittajan vaihta-minen oli mahdollista. Keskittämisen myötä valtion virastoille ja laitoksille tuli velvollisuus käyttää Valtorin hallinnoimia vanhoja ja uusia palveluita. 
 Palvelutasosopimus (SLA) ja siihen liittyvät sanktiot ovat yleinen mekanismi tuoda mahdolliset palvelujen ongelmat näkyviin ja kannustaa toimittajaa korjaamaan tilanne. Nämä olivatkin mukana sopimuspohjassa, jonka pohjalta toimintosiirtojen aikaan tehtiin asiakkaan ja Valtorin välinen pal-velusopimus. Valtori on kuitenkin kieltäytynyt ottamasta asiakassopimuksiin palvelutaso- ja sanktio -määrittelyitä.
 Investointimomentti on toimiva rahoitusmalliValtorilla on ainoana virastona mahdollisuus käyttää niin sanottua investoin-timomenttia eli jaksottaa pitkävaikutteiset menojen kulut poistojen muodos-sa kuluna investoinnin taloudelliselle pitoajalle. Valtori on käyttänyt inves-tointimomenttia keskitettyjen palvelujen kehittämiseen. Se veloittaa tehdyt investoinnit pidemmällä jaksolla osana kehitetyn palvelun asiakasmaksuja.Valtori ei ole pystynyt käyttämään investointimomenttia täysimääräi-sesti keskitettyjen palvelujen kehittämiseen. Tämä saattaa johtua siitä, että erilaisten palvelutuotannon kiireellisten ongelmien ratkaisuun ei ole riit-tävästi resursseja, eikä resursseja ole saatu suunnattua palvelukehitykseen. Valtiovarainministeriö on kiinnittänyt tähän huomiota vuonna 2015 tulo-sohjaajan arviossa.
 Keskitettyjen palvelujen käyttöönotto on ollut hidasta.Palvelujen käyttöönottoa on hidastanut ensimmäisten käyttäjien muita suuremmat kustannukset.
 TORI-lain perusteluissa todetaan, että valtiovarainministeriön johdolla oh-jataan palvelutuotantoa siten, että laatu on varmistettu ja todennettu.10 TO-RI-asetuksessa edellytetään, että palvelukeskuksella on laadunhallintajär-jestelmä. Valtorin ISO/IEC 20000- ja ISO 27001 -standardeihin pohjautuva Pro-palvelunhallintajärjestelmää voi pitää laadunhallintajärjestelmänä. Jär-jestelmää ei ole auditoitu, joten varmuutta Valtorin prosessien toimivuudes-ta ei ole voinut saada auditoinnin kautta.
Palvelujen hinnoittelu ja laskutus toimivat huonosti. Keskitettyjen palvelujen laatu ja toiminta eivät vastaa kaikkien asiakkaiden tarpeita. Tämä on hidastanut ja estänyt keskitettyjen palvelujen käyttöas-teen kasvua, jolloin palvelujen keskittämisestä kaavaillut kustannushyödyt eivät ole realisoituneet

 Useat eri toimijat vaikuttavat keskitettyihin ICT-hankintoihin. Merkittä-vimmät hankintoja ohjaavat tahot ovat:Valtionvarainministeriön JulkICT-osasto, joka ohjaa yhteisiä palve-luita ja palveluntuotantoaValtionvarainministeriö, joka ohjaa yleisesti valtionhallinnon han-kintojen kehittämistäValtori, joka pyrkii ohjaamaan tuotteistettujen palvelujen kauttaHansel Oy, joka kilpailuttaa teknologisia tuotteita ja palveluita. Hanselin ICT-hankintoja ei ohjata keskitetysti.
 TORI- ja TOSI-palvelujen vastuuraja ei ole selvä. Valtorin hankintojen ohjaukseen aiheuttaa kitkaa se, että toimialariippumattomien (TORI) ja toimialasidonnaisten (TOSI) palvelujen raja ei ole yksiselitteinen. Erityisesti tämä näkyy ohjelmistolisensseissä. Valtorille ei ole tällä hetkellä selvää, kuka päättää tai missä päätetään rajanvedosta TORI- ja TOSI-palvelujen välillä. Tämän vuoksi päätös rajauksesta tietyn ohjelmiston osalta tehdään operatiivisella tasolla. Ohjelmistojen TORI/TOSI-rajausta tulkittiin virastokohtaisesti jo silloin, kun virastot siirtyivät Valtorin asiakkaiksi.
 Hanseliin on keskittynyt hyvin laajasti julkisen hankinnan prosessiosaamista, jota asiakasvirastoissa laajasti hyödynnetään. Lisäksi Hanselissa on erinomaista osaamista julkisten hankintojen kehittämiseen liittyviin toi-mintoihin, jota Hansel tarjoaa asiakasyksiköille konsultoinnin muodossa. Tarkastuksessa tehdyn kyselyn perusteella Hanselin asiakkuudenhallin-ta ei täysin vastaa asiakkaiden tarpeita. Kyselyssä erityisesti pienet asiakkaat nostivat esiin tarpeiden huomioimisen ja asiakkuuspäälliköiden heikon näkyvyyden. Kyselyssä nousi selkeästi esille myös Hanselin kilpailutusprosessiin liittyvä hyvä osaaminen.
https://www.vtv.fi/app/uploads/2019/02/VTV-Tarkastuskertomus-4-2019-Keskitetyt-ICT-palvelut-ja-hankinnat-1.pdf

sunnuntai 17. helmikuuta 2019

Potilastietojärjestelmien käytettävyys parantunut hitaasti - alue-eroja on, päivitys 23.2.2019


Potilastietojärjestelmien käytettävyydessä alue-eroja. THL, Lääkäriliitto ja Aalto-yliopisto ovat tehneet muutaman vuoden välein kyselyjä lääkärikunnalle potilastietojärjestelmien käyttettävyydestä lääkärien työvälineenä. Tein viimeisestä vuoden 2017 kyselystä kirjoituksen 2.9.2018. (1) Arvosana oli edelleen samaa luokkaa kuin aikaisemmin, mutta nousi nyt lähelle 7:ää (4-10 asteikolla). THL:n julkistamassa uudessa kokonaispalvelussa voi samaan aikaan vertailla eri vuosien kyselyjen tuloksia keskenään - siis vuosien 2010, 2014, 2017. Kouluarvosana on parantunut vuosittain. Yli 8:n arvosana tuli vuonna 2010 25,4%:lle potilastietojärjestelmistä, v. 2014 26,4% ja 2017 30,4%. Palvelussa voi myös valita karttakuvia eri kysymyksille. Ohessa on valintana tuo kouluarvosana. Eroja alueiden välillä näyttää olevan.  (2) Edistystä on siis tapahtunut. Vanhoja järjestelmiä on kehitetty,
korjailtu ja muuteltu jossain määrin. Aiheesta on tehty kaksi lääkärilehden artikkelia, joiden tulokset ovat seuraavat (3):
  • Yksityissektorin potilastietojärjestelmätTulokset: DynamicHealthin käyttäjät ovat edelleen tyytyväisimpiä. Acuten käyttäjien arviot olivat ennallaan ja Softmedicin käyttäjien huonontuneet. Arviot teknisestä vakaudesta ja nopeudesta olivat muuttuneet kriittisemmiksi. Tiedon saatavuuteen muista organisaatiosta koettiin yhä liittyvän ongelmia.  Päätelmät: Kansalliset tietojärjestelmäpalvelut eivät ole ratkaisseet tiedonvaihdon haasteita, mutta ne ovat tuoneet uusia hitausongelmia. Tietojärjestelmät kaipaavat vielä kehittämistä sote-uudistusta ajatellen. 
  • Julkisen sektorin potilastietojärjestelmät: Tulokset: Arvosanojen keskiarvo oli parantunut edelliseen tutkimukseen verrattuna; sairaaloissa työskentele-vien lääkärien antamat arvosanat olivat korkeampia kuin aiemmin. Tietojen saatavuus toisesta organisaatiosta koettiin edelleen heikoksi lukuun ottamatta laboratorio- ja radiologisia tuloksia. Tilanne ei ole juuri parantunut vuodesta 2014, vaikka Kanta-palvelut ovat tulleet laajalti käyttöön.Päätelmät:  Potilastietojärjestelmissä on havaittavissa pientä parannusta. Kehittämistyötä on kuitenkin jatkettava ja potilastietojen saatavuutta sujuvoitettava, jotta terveydenhuoltojärjestelmä toimii tehokkaasti, erityisesti tulevan sote-uudistuksen jälkeen.
Jotain päätelmiä voi tehdä. Saman potilastietojärjestelmän osalta on alueellista vaihtelua arvosanoissa. Vaihtelu selittynee muutamalla asialla: erilaiset paikalliset sovellutukset, koulutuksen ja neuvonnan vaikutus vaihtelee, toiminnan ja tietojärjestelmän yhteen sopivuus vaihtelee. Vaihtelua on myös järjestelmien välillä. Kaikki arvioidut järjestelmät ovat vuosia vanhoja. Uusia on tulossa. Apotin ensimmäinen vaihe on otettu käyttöön HUS:n Peijaksen sairaalassa. Arviointi vielä tältä osin puuttuu. Iso vanhojen järjestelmien uudistus on käsillä. Kyse on toimintatapojen uudistamisesta ja niihin liittyen IT-järjestelmien uudistamisesta. Lääkärikysely ei ota tässä yhteydessä kantaa siihen, miten lääkärien työtä pitäisi samalla uudistaa. Se on välttämätön osa uudistusprosessia.

Kuvan mahdollinen sisältö: näyttö
HIMSS19-seminaari: Taylor Davis, KLAS Researh 
Päivitys 23.2.2019: Janne Pitkänen kommentoi FB:n puolella seuraavasti: 
"Tämä on tullut yhä selvemmäksi maailmanlaajuisestikin: "Saman potilastietojärjestelmän osalta on alueellista vaihtelua arvosanoissa." Ja hyvä niin, koska se kertoo, että kaikkia tiettyä järjestelmää käyttäviä organisaatioita ei ole tuomittu epäonnistumaan. Toisaalta minkään järjestelmän valinta ei myöskään itsessään takaa hyviä tuloksia. Kuten kuvan esittäjä sanoi: "You can make any EHR bad." (or good, kaikkia värillisillä viivoilla merkittyjä järjestelmiä löytyy sekä parhaiten että huonoiten suoriutuvista organisaatioista). Tämä nimenomaan pitää paikkansa: "Vaihtelu selittynee muutamalla asialla: erilaiset paikalliset sovellutukset, koulutuksen ja neuvonnan vaikutus vaihtelee, toiminnan ja tietojärjestelmän yhteen sopivuus vaihtelee." 
Ollin kommentti: Janne Pitkänen oli osallistujana ja myös esiintyjänä maailmanlaajuisessa HIMSS19-seminaarissa, Orlandossa USAssa 15.-16.2.2019. Oheinen kuva on Jannen ottama. ks. https://www.himssconference.org/

Viitteet

(1) Lääkäreiltä taas kriittinen arvio potilastietojärjestelmistähttps://ollintuumailut.blogspot.com/2018/09/laakareilta-taas-kriittinen-arvio.html

(2) THL: Kuinka hyvin potilastietojärjestelmät toimivat? Tuoreet tietokantaraportit kertovat lääkärien näkemyksistä, lehdistötiedote 14.2.2019;  Miten hyvin potilastietojärjestelmät toimivat lääkärien mielestä? THL on julkaissut tietokantaraportteja, joista selviää, mitä lääkärit ajattelevat järjestelmistä. Raporttien tiedot perustuvat Tietojärjestelmät lääkärin työvälineenä -tutkimuksen tuloksiin. Tutkimuksessa on kyselyiden avulla seurattu lääkärien kokemusta tietojärjestelmien toimivuudesta ja vaikutuksista työhön. Lisäksi kyselyissä on selvitetty osallistumista tietojärjestelmien kehittämiseen ja tietojärjestelmien tarjoamaa tukea tiedonvaihdolle. ”Esimerkiksi maakuntien ja kuntien sote-johto ja kehittäjät saavat raporteista tietoa tietojärjestelmäpalveluiden tilasta alueellisen kehitystyön pohjaksi”, vinkkaa tutkimuspäällikkö Hannele Hyppönen THL:stä.
- https://www.laakariliitto.fi/uutiset/jasenuutiset/tietojarjestelmat-laakarin-tyovalineena-raportti-avattu/
- https://thl.fi/fi/-/kuinka-hyvin-potilastietojarjestelmat-toimivat-tuoreet-tietokantaraportit-kertovat-laakarien-nakemyksista?redirect=https%3A%2F%2Fthl.fi%2Ffi%2Fetusivu%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_tcsSJTqcGl0N%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2-1-3%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2
- https://www.laakariliitto.fi/tutkimus/tyo-olot-hyvinvointi/
- https://sampo.thl.fi/pivot/beta/fi/steps2/laakari/summary_tiiviste1

(3) Tutkimusartikkelit / potilastietojärjestelmät lääkärin työvälineenä;
Yksityissektorin lääkärit kokevat potilastietojärjestelmien hidastuneen (Uusi!)
Lääkärien arviot potilastietojärjestelmistä ovat parantuneet hieman (Uusi!) 

sunnuntai 10. helmikuuta 2019

Maakunta-soteuudistus ja säästämisen vaikeus, päivitys 27.2.2019

Maakunta-soteuudistuksen läpimeno on edelleen vaakalaudalla - se tiedetään. Perustuslakivaliokunnan mietintö voi ratkaista asian jo ennen saliäänestyksiä. Lausunto on tullut ja se sisältää 20 pontta.  (1/ päivitetty 23.2.2019). Samaan aikaan vakuutetaan poliitikkojen ja myös virkamiesten suusta, että jokatapauksessa uudistustyö jatkuu vaalien jälkeen hyödyntämällä jo tehtyä työtä. 

VM:n virkamiesten esiintulo 5.2.2019 vahvisti sen, että ylimmät virkamiehet haluavat omalta osaltaan jatkaa uudistamista vaalien jälkeenkin. Taas on rakennettu ennusteita, miten kestävyysvaje kurottaisiin umpeen. Maakunta-soteuudistus on osa tätä prosessia. Se nähdään välineenä turvata sotepalvelujen tulevaisuus sekä säästää riihikuivaa rahaa 3 miljardia osana kestävyysvajeen kuromista. Keskeinen säästämisen väline on suora resurssiohjaus eli maakunnille myönnetään siten resursseja, että niiden on yhdessä pakko säästää tämä 3 miljardia. Raportista ei selviä, mitä kaikkia kustannuksia uudistus tuo tullessaan. (2). Säästöistä on aikaisemmin nostettu esille vanhustenhuolto. Samoin on nostettu esille tietojärjestelmien uudistuksen mukana tulevat säästöt. Eduskunnan tämän vuoden ensimmäisellä kyselytunnilla nostettiin esille myös tuttu säästökohde ministeri Saarikon suulla: "Maakunnilla velvoite hankkia leikkauksia ensisijaisesti julkisilta sairaaloilta." (1)

Säästäminen on ollut agendalla usean vuoden ajan ja säästökohteista on tehty erilaisia selvityksiä ja tutkimuksia. Olen myös kommentoinut niitä blogikirjoituksissani sekä teoksessa "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" (2017). (3) Otsikoin säästämisen kirjassani pirulliseksi haasteeksi. Keskeistä on tunnustaa, että ennustaminen on kamppailua epävarmuuksien kanssa. Päädyin asiaa pohtimaan seuraavasti:

"Epävarmuutta tuovat alkuehtojen epävarmuus eli väestöennusteiden vaikutukset sekä teknologian muutokset. Palvelujen tarve ja kysyntä voivat lisääntyä tai vähentyä. Tapahtumaketjut voivat olla myös ennalta arvaamattomia, kun uudistetaan koko sotepalvelujen tuotantotapa ja ohjausmekanismi. Rakentellista epävarmuutta lisää päätösten poliittinen luonne kompromisseineen. Säästäminen tai kulujen leikkaaminen on mahdollista priorisoimalla palvelun tarvetekijää alueellisesti samoin periaattein. Kulujen leikkaaminen on myös mahdollista tehostamalla hoitoa ja hoivapalveluja.

Hyvinvointi- ja terveyserot eivät vähenny kustannuksia säästämällä. Toisaalta näihin eroihin ei ole mahdollista vaikuttaa kuin aivan marginaalisesti palvelujärjestelmän avulla. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on pitkäkestoinen investointi, jossa tulosten mittaaminen on myös vaikeaa. Seuraamalla toimeentulon saajia voidaan saada samalla kuva syrjäytymisestä ja sosiaalisen eriarvoisuuden muutoksista. Soteuudistuksella ei ole suurta vaikutusta tähän trendiin.  Kustannusten säästäminen valinnanvapautta ja yksityistä palvelutoimintaa lisäämällä on kansainvälisten tutkimusten valossa epävarmaa – pikemminkin tapahtuu kustannusten kasvua. Sotekustannuksiin voidaan vaikuttaa väestöpohjaisella ajattelulla/politiikalla. Käytettävissä olevia voimavaroja on voitava säädellä väestöpohjaisilla (kapitaatioperiaate) ratkaisumalleilla. Muuten kustannukset kasvavat ja alueelliset ja sosiaaliseen asemaan liittyvät palvelujen käyttöerot myös kasvavat." 

Ongelmallinen säästölista. Kuvasin kirjassani monia tutkimuksia ja selvityksiä, joilla tuota säästöpotentiaalia pyrittiin arvioimaan ja nostamaan esille. Niiden perusteella ja niitä kritisoiden päädyin omaan listaani, joka sekin on osoittautunut hankalaksi toteuttaa:
  • erikoissairaanhoito: keskittäminen entisestään, näin esitin: "järjestelmä suojelee tehokkaana toimijana itsensä, mutta erikoissairaanhoitoakin voitaisiin keskittää entisestään ERVA-alueiden ympärille; kaikkia erikoissairaanhoidon sairaaloita ei välttämättä tarvita jatkossa (vaikea tehtävä, tästä esimerkki synnytysyksiköiden lakkauttamiset)"; eli tuo Saarikon ehdotus julkisten sairaaloiden säästöistä; Vastaiskuun on ryhdytty jo ulkoistusten kautta (esim. Meri-Lappi-tapaus), tai poliittisen painostuksen kautta (esim. Vaasan shp:n laaja päivystysasia).

  • ikäihmisten palvelut: niin tästä totesin seuraavaa: "Suomalainen palvelujärjestelmä on edelleen laitospainotteinen; kun elämme monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä, kunnat siirtävät laitoshoitoa palveluasumiseksi; säästöt veronmaksajan kannalta ovat arveluttavia, koska viime kädessä maksaja pysyy ennallaan; vanhuspalvelulaki ja säästöt muodostavat suuren ristiriidan." Kuumana vellova vanhustenhuollon keskustelu on jälleen muuttamassa linjaa säästämisestä lisävoimavaratarpeisiin - ja aiheesta. Jossain arvioissa säästöpotentiaali oli miljardiluokkaa. Nyt voimavarojen lisäämistarve lähenee miljardia (esim. mitoitusta nostamalla palveluasumisessa).
  • perusterveydenhuollosta totesin seuraavaa: "Vuodeosastohoito kaipaa uudistuksen, jossa toimintaa verrataan toisaalta erikoissairaanhoidon vuodeosastotoimintoihin ja toisaalta vanhustenhuollon vuodeosastotoimintoihin - alun perin perusterveydenhuollon vuodeosastotoiminta suunniteltiin "pikkusairaala"-ajattelulla; avohoito kaipaa uudistamista koko linjalla eli itsehoito, sähköinen asiointi, asiakasryhmien segmentointi, lääkärien ja hoitajien työnjako jne."  Nyt esitetään monella suulla, että valinnanvapaus perusterveydenhuollossa ei tuota säästöjä, vaan lisää vain kustannuksia sekä aiheuttaa hallitsematonta palvelujen rakentamista. Itse asiassa ehdotetaan, että miljardin lisäys perusterveydenhuoltoon ratkaisisi saatavuusongelmat.
  • Sote-palvelujen suunnittelu ja toteutus todellisen tarpeen mukaan - ei vanhojen rakenteiden ja saavutettujen etujen mukaan. Ehdotin, että valtionosuusuudistus olisi tässä selkeä kannustin. Nyt ongelmana on kannustimien ristiriidat ja epätietoisuus, mihin mikäkin kannustin johtaa (kuten valinnanvapauden kannustimet, mahdolliset palvelujen supistukset tai asiakasmaksujen nostaminen). Vanhojen rakenteiden murtamisen estoon ovat ulkoistukset eräs keino, joiden jatkuvuus on naulattu pitkäaikaisilla sopimuksilla. Oletettavasti nuo pitkäaikaiset sopimukset siirtyvät uusille organisaatioille sinällään.
  • Koko soten digitaalinen läpivalaisu: totesin, että sotemaailma on jäljessä digitaalisesta uudistuksesta verrattuna palvelusektoriin yleensä. Digitaalinen läpivalaisu edellyttää toiminnallisia muutoksia ja voimavaroja tietojärjestelmien uudistamiseen. Optimistisimmat arvioitsijat ovat todenneet, että tätä kautta ne merkittävät säästöt saadaan aikaan. Mitään luotettavia ennusteita, tutkimuksia, selvityksiä en ole nähnyt. Sen sijaan olen nähnyt varsin luotettavia laskelmia tai voimavarasijoituksia tietojärjestelmähankkeisiin, joiden osalta on laskettu olevan miljardiluokkaa. Tosin nuo järjestelmäuudistukset on tehtävä huolimatta tuleeko maakunta-soteuudistua vai ei. 
Keskeinen kysymys on, tuottaako maakunta-sote-hallintomalli perustan uudistukselle, jossa turvataan sote-palvelut ja samalla saadaan aikaan säästöjä. Tähän liittyvä kysymys on, millä välineillä tavoitteet toteutetaan ja millä aikataululla. Osana välineistöä ovat tietojohtamisen välineet, jotka ovat haasteellisessa  muutostilassa. Niin saadaanko VM:n kalvossakin esitetyt kolme tavoitetta toteutumaan:
  • ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen - en löydä tähän kunnon välineitä
  • parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta - ei ole yhtä "lääkettä" tähän
  • hillitä kustannusten kasvua - analyysini tukee päinvastaista ennustetta eli vaikeuksia on hillitä kustannusten kasvua.  
Päivitys 27.2.2019: Kuntalehti uutisoi maakuntien koetalousarvoista otsikolla "Maakuntien koetalousarviot osoittavat alijäämää ja sopeuttamisen tarvetta – säästöihin mahdollisuus vasta vuosien päästä".
https://kuntalehti.fi/uutiset/talous/maakuntien-koetalousarviot-osoittavat-alijaamaa-ja-sopeuttamisen-tarvetta-saastoihin-mahdollisuus-vasta-vuosien-paasta/ 
Viitteet

(1) Eduskunta:perustulakivaliokunta ja kyselytunti / Lainaukset on poimittu MTV:n uutisten nettiversiosta 9.2.2029:
" Iltalehti kirjoittaa, että sote- ja maakuntauudistus ehtii tämän eduskunnan äänestykseen vain, jos valiokunnan mietintöön ei tule ponsia. Ponnet ovat muutosehdotuksia lakiesitykseen. Hallituspuolueet voisivat periaatteessa äänestää ponsia nurin, mutta se on lehden mukaan riskialtista arvostetun valiokunnan aseman kannalta, jos asiantuntijat ja virkamiehet tukevat ponsia. Lähteiden mukaan näitä ponsia on esillä jopa kymmenen kappaletta." MTV:n nettiuutisessa on myös kuvateksti vuoden ensimmäiseltä eduskunnan kyselytunnilta. "Saarikko puolusti kiisteltyä esitystä vuoden ensimmäisellä kyselytunnilla: Maakunnilla velvoite hankkia leikkauksia ensisijaisesti julkisilta sairaaloilta." https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/hallituksen-jattihanke-ajamassa-karille-eduskuntalahteet-il-lle-sote-uudistus-ei-mene-lapi/7276288?fbclid=IwAR0mTMm4HBOJGvRxVeHalJxbaRR7UEfGSXMIrmBBYD4OF69cqULr9AzxVXs#gs.jzLyOtVm 
Iltalehti uutisoi 18.2.2019 perustuslakivaliokunnan lausunnon mahdollisista sisällöistä otsikolla: Iltalehti kertoo: Näihin ponsiin sote-uudistus on kaatumassa - perustuslakivaliokunta vaatii, että asiakassuunnitelmasta tehdään sote-tuottajia velvoittava. Ponnet koskevat lisäksi mm. rahoitusleikkuria ja tietoturvaa.https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/79792773-745b-4d69-b6b3-e7f9d3652154?fbclid=IwAR3eUfpXMLZt4hxhIU2R80lWRQ7nZE4bipCrSt6yaBdEA9Dsl3o13_X6rPY

Perustuslakivaliokunnan lausunto: https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_65+2018.aspx?fbclid=IwAR22NXwo4Hi3TKJr442nL1W4UXAulRJd6xL5R-J6uXo952akiRiXdLJwiyA
US:n uutisesta poimin tämän tiivistyksen:
Perustuslakivaliokunta edellyttää, että sosiaali- ja terveysvaliokunta tekee maakuntavaalien ajankohtaa, liikelaitoksen palveluvelvoitetta, maakuntien rahoitusta, kunnille maksettavia korvauksia, tietosuojaa ja sosiaali- ja terveyspalvelujen valvontaa koskeviin säännöksiin eräitä olennaisia muutoksia. Lisäksi laajaa lainsäädäntökokonaisuutta on muutettava, mikäli niin sanottua maku 2 -esitystä ei ehditä käsitellä. Perustuslakivaliokunnan mukaan laissa on myös turvattava ehdotettua paremmin maakuntien rahoitus siten, että mahdollisuus rahoituksen korottamiseen turvaa asianmukaisesti riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen. Perustuslakivaliokunnan lausunnossa on noin 20 pontta, jotka ovat sosiaali- ja terveysvaliokuntaa velvoittavia.
Sote-valiokunnan on myös arvioitava uudelleen EU-notifikaatiota, perustuslakivaliokunta toteaa. Valinnanvapauden soveltamisen aloittamista on lykättävä, mikäli sote-valiokunta ei pysty ratkaisemaan sote-järjestelmän laillisuutta EU-oikeuden näkökulmasta, perustuslakivaliokunta linjaa. EU-notifikaation arvioitiin etukäteen olevan yksi merkittävistä kysymysmerkeistä.Riskinä on, että Suomeen sorvattavan valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen, jolloin EU:ssa saatettaisiin katsoa, että järjestelmään kuuluu kiellettyjä valtiontukia.Jäsenvaltion tulee ilmoittaa ennakolta eli notifioida Euroopan komissiolle kaikki sellaiset tuet, joita annetaan taloudelliseen toimintaan ja joille ei löydy suoraa hyväksyttävyyden perustaa EU:n säädöksistä. EU-notifikaatiossa on arvioitu kestävän pitkään.
https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/272786-sote-lausunto-tuli-ei-system-erroria-kyse-enaa-hienosaadosta
YLEn erikoistoimittajan Tiina Merikannon analyysi, ks. https://yle.fi/uutiset/3-10657998

(2) VM:n virkamiesraportti 5.2.2019:
"Maakunta- ja sote-uudistuksen toteutuksen jatkuvuus on varmistettava. Jotta julkisen talouden ikääntymisestä aiheutuvia menopaineita voidaan hallita ja palveluiden yhdenvertaisuus turvata, on välttämätöntä, että vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirretään kuntia vahvemmille järjestäjille. Siten maakunta- ja sote-uudistuksen toimeenpano ja jatkuvuus on varmistettava seuraavalla hallituskaudella. Uudistuksen tulee mahdollistaa poikkihallinnollinen ja ilmiölähtöinen palveluiden kehittäminen. Mallista riippumatta uudistuksen tulee myös sisältää rahoituskehys, joka hillitsee kustan-nusten kasvua 3 mrd. eurolla. Uudistuksen toimeenpanon onnistumisen kannalta on välttämätöntä, että maakunnissa jo tehty valmistelutyö hyödynnetään täysimääräisesti. Uudistuksen toimeenpanossa tulee kiinnittää huomiota erityisesti palveluiden integraatioon, tiedolla johtamisen edellytyksiin, digitalisaation mahdollisuuksiin sekä kumppanuu-teen ja vuorovaikutukseen perustuvan ohjauksen toimivuuteen. Nämä ovat edellytyksiä kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen saavuttamiselle ja kansalaisten yhdenvertaisten palvelujen turvaamiselle. Uudistuksen toimeenpanossa on varmistettava myös koko julkisen hallinnon selkeä työnjako: päällekkäistä hallintoa ei saa synnyttää. Erityisesti on kiinnitettävä huomioita kunnan ja maakunnan välisiin yhdyspintoihin ja arvioitava palvelujen tarkoituksenmukaisia järjestämistapoja, kuten sitä, voidaanko jonkin tehtävän hoito jakaa maakunnan ja suurempien kuntien välillä."
http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161348/VM_11_2019_Virkamiespuheenvuoro_FINAALI.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/virkamiespuheenvuoro 
https://vm.fi/documents/10623/12045798/Virkamiespuheenvuoron+julkistustilaisuuden+esityskalvot/2d429acd-ccd5-0daa-dbdb-1b23de9ead30/Virkamiespuheenvuoron+julkistustilaisuuden+esityskalvot.pdf 

(3) Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, BoD 2017