Pärjääminen on selviytymistä omin toimin tai avun kera, päivitys 21.10.2021

Tilapäinen tai pysyvä pärjäämisvaje on avun saannin ja annon lähtökohta. 

Avun antamisen hyöty voidaan arvioida, miten pärjäämisvaje vähentynyt tai poistunut.  Käsitteen toivat suomalaiseen keskusteluun Kauko Koivuniemi ja Kimmo Simonen. (1) Lähtökohdat ovat hollantilaisessa alan tutkimusryhmän työssä. (2). Kehittelin omassa kirjassani ”Hyvinvointi- ja terveyshyöty” pärjäämisen käsitettä eteenpäin. (3). Tulos on tiivistettynä oheisessa kuvassa.

Omat elämäntapamme ja elämäntilanteemme ovat keskeisessä osassa, miten pärjäämme jokapäiväisessä elämässämme. Hyötyä voimme saada omin aktiivisin toimin eli myönteisiä vaikutuksia pärjäämiseemme. Haitta on hyödyn vastakohta. Haitalle sukulaisia ovat erilaiset vajeet toiminta- ja työkyvyssä, mutta myös sairaudet. Riskien toteutuminen voi aiheuttaa haittoja, vajetta, sairautta. Toisin sanoin syntyy erilaisia pärjäämisvajeita.

Yllä olevaan kuvan vasempaan alanurkkaan kuuluu suuri osa meistä kansalaisista. Meillä on pärjääminen pääosin helppoa, hyvinvoinnin ja terveyden haitat ja riskit vähäisiä. Pärjäämisvajeen lisääntyminen luo toiminta- ja työkyvyn vajetta. Hyvinvoinnin ja terveyden haittojen ja riskien lisääntyminen aiheuttavat toiminta- ja työkyvyn vajeen lisäksi sairauksia sekä sairausriskejä. Jatkuva avun tarve on seurausta pysyvästä vaikeasta pärjäämisvajeesta sekä vakavista sairauksista.

Pärjäämisen nelikenttä on haaste organisaatiokeskeiselle, ammattikeskeiselle hyvinvointi- ja terveysajattelulle. Nelikenttään kannattaa yhdistää asiakkuussegmenttiajattelu. Ajatustavan ydin on asiakasnäkökulma organisaationäkökulman sijasta. Olin mukana viime vuonna pienessä idearyhmässä, joka pohti aihetta monelta kannalta - kansalainen, asiakas, tutkija, ammattihenkilö.  Päädyimme neljään asiakkuussegmenttiin: hätäapu, satunnainen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Avainkäsite on apu, jonka henkilö kokee tarvitsevansa tilapäisen tai pysyvän pärjäämisvajeen ollessa käsillä. Avun tarvetta voidaan joltain osin täsmentää ikäryhmittäin: lapset ja nuoret, työikäiset, ikääntyneet. Kussakin elämänvaiheessa on joukko pärjäämiseen vaikuttavia tekijöitä. On myös elämänvaiheisiin liittyviä sairauksia ja sairausriskejä sekä sosiaalisia ongelmia.

Käsitemaailman pohjalta voidaan arvioida avun antamisen hyötyjä, vaikutuksia. Palvelujen tuottajan kannalta on kyse arvon tuottamisesta asiakkaalle. Palveluntuottajalta edellytetään arvo/palvelulupausta. Tutkimushankkeeni eräänä päätelmänä yhdistin yllä kuvatun pärjäämisen nelikentän ja asiakassegmentit toisiinsa seuraavasti:

1.Pärjääjät: pärjääminen helppoa

• hätäapu: riskit liittyvät normaaliin elämään ja omaan henkilökohtaiseen elämäntilanteeseen kuten ammattitautiriskit, tapaturmat; tilapäiset haitat
• satunnainen apu: pärjääminen on pääsääntöisesti ongelmatonta, haitat tilapäisiä
• jatkuva apu: pärjääjillä jokin yksittäinen pysyvä sairaus tai vamma, jotka edellyttävät omahoitoa ja ajoittaista ammattiapua; haitat pysyviä

2.Pärjääjät: pärjääminen vaikeaa

• hätäapu ja satunnainen apu: monet ongelmat, erityisesti sosiaaliset ongelmat, kuten työttömyys, syrjäytyminen, yksinäisyys aiheuttavat hätäavun riskejä; satunnainen palveluketju mahdollinen polku; haitat satunnaisia
• jatkuva apu: työ- ja toimintakyvyn merkittävän vajauksen perusteella ajautuminen jatkuvaan palveluun; satunnainen terveyspalvelujen tarve

3.Pärjääjät: pärjääminen helppoa, mutta hyvinvoinnin ja terveyden haitat ja riskit suuria

• hätäapu ja satunnainen apu: sairauden ilmaantuminen suurena hätänä suuri riski – ei ennalta tunnistettuja haittoja tai riskejä
• jatkuva apu: ei tarvetta ellei, hätäapu ja satunnainen apu siihen johda – suuri riski ajautua jatkuvan avun käyttäjäksi, ei ennalta havaittuja haittoja

4.Pärjääjät: jatkuvan avun piirissä olevat suuren riskin henkilöt

• hätäapu ja satunnainen apu: suuri todennäköisyys ajautua avun piiriin, suuret haitat todettu
• jatkuva apu: suuret haitat todettu.

Riskien tunnistaminen ja niiden minimointi ovat ennaltaehkäisevää toimintaa, jossa me kansalaiset olemme avainasemassa. Riskien tunnistaminen on oleellinen osa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtäviä. Myös ennaltaehkäisevä yhdyskuntatyö sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ”politiikkatasolla” vähentävät riskien todennäköisyyttä.

Olen tehnyt kolme havaintoa Suomen tilanteesta. 1. Hyötyajattelu ei ole systemaattista ja kannusteet ovat vähissä, 2. Nykyään asiakassegmentit ovat organisaatio- ja ammattiryhmäkeskeisiä, jossa asiakas ongelmineen on sivuosassa, 3. Puuttuu kansallinen standardi asiakkuussegmenteistä sekä siihen liittyvä taustadokumentaatio. 

Päivitys 22.10.2021: Palvelujärjestelmä sairastaa -kirjoituksessani on yhteys pärjäämiseen ja pärjäämisvajeeseen.  https://ollintuumailut.blogspot.com/2021/10/palvelujarjestelma-sairastaa.html

Päivitys 5.10.2021: Jari Lumivuori kommentoi FB:n puolella - HAZOP-menetelmä:  

"Erittäin mielenkiintoinen nelikenttä, pitää lukea kirja. Tuli taustasta johtuen väkisin mieleen prosessiteollisuudessa käytetty Hazop -menelmä (Hazard and Operability Study). Prosessi versus Yhteiskunta ja prosessipoikkeama versus ihminen on mielenkiintoinen ajatusleikki. Ehkä erona, että Hazopissa varautumiset (vrt. tuki/apupalvelut) on jo huomioitu kaaviossa. Kategorian 4 (=punainen) ihmisille apu ei mene perille (prosessipuolella ei riittävää varautumista), riski kasvanut liian suureksi ja tilanne ei hyväksyttävä? Koulupudokkaat, syrjäytyneet, asunnottomat jne. Toisaalta prosessiyksikkö on helpompi palauttaa suunnittelupöydälle kuin yhteiskuntajärjestelmä, ja suunnitella ja todentaa matemaattisesti kuhunkin tapaukseen siedettävä riski (päästään vähintään keltaiseen väriin). Lisäksi yhteiskunnassa esimerkiksi päihteiden käyttö ja lasten liikkumattomuus ja ikääntyminen yhtä aikaa todennäköisesti heikentää pärjäävyyttä ja lisää kolhujen vakavuutta. Ja kun tähän lisätään yleinen elämäntapamuutoksien muutosnopeus (ilmasto/Covid) jne. niin ehkä suurin ongelma Suomessa on liian suuren osuuden ihmisistä olevan ikään kuin rajalla (keltainen väri), eli meillä ei ole hirveästi pärjäävyyspuskuria?"

Ollin kommentti: Hazop-menetelmä ei ole ennestään tuttu. Siksi menin ensiksi englanninkieliseen Wikipediaan ja laajemminkin alan aineistoon, joista kopioin alla olevan määritelmän ja kuvan. Määritelmän perusteella tämä Hazop-menetelmä voi toimia myös ongelmanratkaisumallini vaiheessa "tilannehuone".

Vaara- ja käytettävyystutkimus (HAZOP) on monimutkaisen suunnitellun tai olemassa olevan prosessin tai operaation rakenteellinen ja järjestelmällinen tarkastelu, jotta voidaan tunnistaa ja arvioida ongelmia, jotka voivat aiheuttaa riskejä henkilöstölle tai laitteille. HAZOPin suorittamisen tarkoituksena on tarkastella suunnittelua pohtimalla suunnittelu- ja teknisiä ongelmia, joita ei ehkä muuten löydy. Tekniikka perustuu prosessin monimutkaisen rakenteen jakamiseen useampiin yksinkertaisempiin osiin, joita kutsutaan "solmuiksi" ja joita sitten tarkastellaan erikseen. Sen suorittaa sopivasti kokenut monitieteinen tiimi (HAZOP) kokousten aikana. HAZOP -tekniikka on laadullista, ja sen tarkoituksena on edistää osallistujien mielikuvitusta mahdollisten vaarojen ja käyttöongelmien tunnistamisessa. Tarkastusprosessille annetaan rakenne ja suunta soveltamalla standardoituja ohjaussanoja jokaisen solmun tarkasteluun. Asiaan liittyvä kansainvälinen standardi [1] edellyttää, että tiimin jäsenet osoittavat "intuitiota ja hyvää harkintaa" ja että kokoukset pidetään "positiivisen ajattelun ja rehellisen keskustelun ilmapiirissä". Kuvan tekstin käännös voisi olla seuraava: 

• Ei tai ei - aikomuksen täydellinen kieltäminen suunnittelusta 
• Lisää - tunnistettavien kohteiden määrä kasvaa
• vähemmän - tunnistettavien tietojen määrä vähenee
• samoin kuin - on laadullinen muutos tai laadullinen lisäys
• osa osa - laadullinen muutos tai lasku
• muu kuin - vaihto tehtiin täydellisesti
• varhainen - jotain tapahtui aiemmin kuin oli tarkoitus (kellonaika)
• myöhemmin - jotain tapahtui suunniteltua myöhemmin (kellonaika)
• ennen - vaihe suoritettiin ennen kuin sen pitäisi olla prosessisarjassa
• jälkeen - vaihe suoritettiin sen jälkeen, kun sen pitäisi olla prosessijärjestyksessä
  

Lähteet:

(1) Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta, Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim, Keuruu 2011

(2) Huber et al: How should we define health? BMJ 2011

(3) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty – ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021

Määräävätkö perimä ja ympäristö pärjäämisen ja menestymisen elämässä?, päivitys 19.9.2021

Kuva: Tiedelehti 8.4.2015/ Mikko Väyrynen

Luin muutaman ajankohtaisen jutun aiheesta geeniperimän ja ympäristön vaikutus ihmisen pärjäämiseen, menestykseen elämässä. Ajattelen itse niin, että perimällä ja ympäristöllä on pärjäämistä edistäviä, mahdollistavia tai estäviä, vaikeuttavia tekijöitä. Juha Mykkänen tekee kolumnissaan (HS-Visio 4.9.21) dramaattisen "sormiharjoitelman". 90 prosenttia tulee "annettuina" perintö- ja ympäristötekijöistä. Kymmenen prosenttia on sitten sitä omaa sitkeyttä, aktiivista onnistumista, pärjäämistä. (1) Alan tutkimusten mukaan 50 % prosenttia selittyisi geeniperimän avulla. (2) Toinen puoli olisi sitä tapautumasarjaa, johon ihmisellä itsellään on joltain osin vaikutusmahdollisuuksia. Minusta ajatustapa on jotenkin lohduton. Vaikutusketju on liian monoliittinen tai lineaarinen. Kyse on pikemminkin vaikutusten verkostosta. Ja kyse on myös siitä, liikkuuko henkilö elämänpolulla ajopuuna vai aktiivisena toimijana. Kyse on jatkuvasta kasvuprosessista tai muutosprosessista. Oheinen kuvapari alaviitteessä on Tiina Paunion artikkelista (2011), jossa avataan perimän ja ympäristön välistä vuorovaikutusta. Jo kuvien nuolet osoittavat, että vaikutusketjut lähtötilanteessakin ovat jo monenlaisia. (3)

Henkilökohtaisesti ajattelen, että olen ollut elämäni varrella enemmän aktiivinen toimija kuin pelkkä ajopuu. Toisaalta tiedostan, että geeniperimäni on jotenkin tai joltain osin vaikuttanut aktiiviseen toimintaani. Suomalaisessa geeniperimässä olen idän ja lännen risteyskohdassa. Kemissä syntyneenä isän puolelta kannan idän geeniperimää. Äitini on puolestaan syntynyt Vaasassa, josta tulee lännen geeniperimä. (4)  Kasvuympäristöni eli perhe (erityisesti voimakastahtoinen äitini), lähituttavat ja lähiyhteisöt ovat vaikuttaneet valintoihini. (5) Aktiiviset tahtotilani ovat myös ohjanneet taivaltani, mutta kyllä sattumallakin on ollut merkitystä - kuten opiskelun ja työnteon tapahtumat. Elämänpolku on myös jatkuvaa vuorovaikutusta ympäristön, ihmisten kesken. Toimintaympäristö kummasti muuttui esimerkiksi perheen perustamisen myötä. Vuorovaikutus on monenkeskinen tapahtumien verkosto. Monesti ideat ovat aktiivisen vuorovaikutuksen tulosta, jota en olisi mitenkään yksin oivaltanut. Mm. näiden pohdintojeni vuoksi en usko suoraan ennaltamäärättyihin elämänpolkuihin. En usko, että polut olisivat kaikilla pelkkää lineaarista menestystä, itsenäisiä "oikeita" valintoja. Toisaalta en usko myöskään väistämättömään epäonnistumisten ketjuun. Välillä on matkassa onnea, välillä epäonnea. Välillä yllätyksiä, välillä pelkkää rutiinia. Ja onhan niitä omia periaatteita, aatteita ja uskomuksiakin, jotka vaikuttavat valintoihini.

Miksi tämä pohdintani? Yleisesti ajattelen, että minulla on mahdollisuudet vaikuttaa elämänkulkuuni, mutta? Elämänkulku ei ole vääjäämätön sarja tapahtumia, vaan koukeroinen polku. Kun luen menestykseen perustuvia elämäkertoja, tuntuu, että niistä puuttuu se inhimillinen koukeroisuus. On tiettyjä valinta- tai muutostilanteita, jotka ohjaavat eteenpäin haarautuen johonkin toiseen suuntaan joko oman tahdon, yhteistyön, ulkoisen avun tai sattuman voimalla. Aionkin vielä jossain välissä käydä läpi omaa polkuani "helikopteriperspektiivistä". Näin mietin, kun 70-kympin virstanpylväs on tulossa syyskuussa vastaan. 

Päivitys 19.9.2021: Harri Käyhkö kommentoi FB:n puolella:

Usein puhutaan geeniperimän vaikutuksesta, mutta vähintään yhtä voimakas, ellei jopa voimakkaampi vaikutus näyttäisi olevan kulttuuriperimällä, kuten arvostuksina ja asenteina. Muistelen joskus 1980-luvulla kuulleeni jopa analyysin idän ja lännen välisestä erosta, joka kiteytyi ajatelmaan, että siinä missä länsisuomalaiset pyrkivät olemaan parempia kuin muut, itäsuomalaiset puolestaan laittoivat kapuloita rattaisiin kilpailijoille. Tutustuessani vähempiosaisten elinolosuhteisiin Suomessa 1600-1900-luvuilla, törmäsin vastaavanlaiseen eroon idän ja lännen välillä, suhtautumistavassa tilattomaan väestöön. Siinä missä länsisuomalaiset kutsuisivat heitä ”itsellisiksi”, itäsuomalaiset nimittivät heitä ”loisiksi”. Jos tätä idän ja lännen eroa vertaillaan talouden kehityksessä, niin olla ”paree” ja ”itsellinen” näyttäisi heijastuvan siten myös lännen parempana työllisyytenä. Herää kysymys edustaako itä tässä mielessä myös kulttuuriperimässä takapajuisuuutta. https://www.kotus.fi/files/178/siilinjarvi_loinen1.jpg

Lähteet

(1) Juha Mykkänen HS-Visiossa 4.9.2021. Oletko ”menestynyt” elämässä? (https://www.hs.fi/visio/art-2000008235466.html) Oletko esimerkiksi hyvin pärjännyt laulaja, lääkäri, juristi, jalkapalloilija, johdon konsultti, ohjelmoija, myyjä tai näyttelijä? Jos olet, kuinka suuri osa menestyksestäsi on mielestäsi omaa ansiotasi? Esimerkiksi seurausta lukemattomista tunneista harjoittelua, opiskelua tai ylitöitä? 90 prosenttia? Vähintään puolet? Väitteeni on: ehkä noin 10 prosenttia. Eli useimpien meistä menestys juontaa lähes pelkästään asioista, joihin emme ole vaikuttaneet itse. Tässä on tiivistettynä Juhan sormiharjoitus:

• Jos annamme synnynnäisten luonteenpiirteiden, ulkonäön, prosessointitehon tai muun vastaavan painoarvoksi ihmisen ”menestyksessä” vaikkapa 40 prosenttia, jo se tarkoittaa, että merkittävä osa saavutuksistamme ei ole ansiotamme, vaan seurausta jo ennen syntymää voitetusta arvonnasta.
• Annetaan ajatusleikissämme kasvatukselle ja vanhempien tuelle kuvitteellinen 20 prosentin merkitys lapsen menestykselle.
• Annetaan elinympäristölle 15 prosentin painoarvo ”menestykselle”.
• Tuttavapiiri muodostuu netin aikanakin yhä paljon fyysisen ympäristön ihmisistä. Jonkun luokalle, naapuriin tai urheilujoukkueeseen ei satu vuosienkaan aikana juuri ihmisiä, jotka aidosti tukisivat, opettaisivat tai auttaisivat. Annetaan lähipiirille viiden prosentin painoarvo.
  
• Onnella taas tarkoitetaan sellaisia sattumia, että yhden tärpit osuvat ratkaisevissa lääkiksen pääsykokeissa, toisen eno sattuu olemaan töissä it-talossa jonne hän haluaisi haastatteluun, ja kolmas sattuu tutustumaan baarissa ihmiseen, jonka kanssa hän perustaa yhtyeen. 
• Kun summaamme asiat, joihin emme voi vaikuttaa, ne näyttävät ratkaisevan peräti 40+20+15+10+5 = 90 prosenttia siitä, kuinka “menestyneitä” meistä tulee. 

Kasvatuksen osuus jää pieneksi, osoittavat tutkimukset.Tämä on ristiriidassa sen kokemuksen kanssa, että oma kova työ on ollut se ratkaiseva asia omassa menestyksessä. Miksi? Koska kova työ ei ole itsenäinen vaan johdannainen osa yhtälöä. Kova työ on helpompaa tai vaikeampaa niiden asioiden myötä, joihin ihminen ei voi vaikuttaa. Tämä oli ajatusleikki, mutta asiaa ja ”vaikutusprosentteja” on tutkittukin, samansuuntaisin tuloksin.  

(2) Perintötekijät ja yksilölliset sattumukset määräävät valtaosin sen, millaisiin ansioihin ihminen elämässään yltää. - toimittaja Mikko Puttosen tiivistys ajankohtaisista tutkimuksista (HS. 19.6.2019: https://www.hs.fi/tiede/art-2000006146966.html ):

• Erot ihmisten ansio- ja pääomatuloissa johtuvat suureksi osaksi perintötekijöistä eli geeneistä. Miehillä perintötekijät selittivät 54 ja naisilla 39 prosenttia yksilöiden välisistä tuloeroista. Geenit vaikuttavat tuloihin ilmeisesti sitä kautta, että geenit muovaavat ihmisten mieltymyksiä, terveyttä, älyllisiä kykyjä, persoonallisuuden piirteitä ja riskinottohaluja. Nämä taipumukset puolestaan viitoittavat kouluttautumista, ammatinvalintaa ja etenemistä työelämässä.
• Yksilöllisesti elämänkohtaloon vaikuttavia ympäristön tekijöitä on lukemattomia, eikä niitä ole pystytty järjestelmällisesti yksilöimään. Käyttäytymisgenetiikan tuntija, akatemiatutkija Antti Latvala Helsingin yliopistosta arvelee, että yksilölliset ympäristötekijät vaikuttavat ihmiseen samaan tapaan kuin geenit.
• Yksilöllinen ympäristö on useissa tutkimuksissa osoittautunut paljon ratkaisevammaksi ihmisten elämässä kuin jaettu ympäristö. Yksilöllisen ympäristön ja geenien roolit jopa korostuvat ihmisen vanhetessa.
•  ”Jos vanhemmilla on korkea koulutus, he siirtävät lapsilleen geenejä, jotka vaikuttavat niin, että lapsikin pärjää koulussa. Samaan aikaan vanhemmat tarjoavat kasvuympäristön, jossa luetaan enemmän. Tällä kasvuympäristöllä ei ehkä kuitenkaan ole niin suurta merkitystä kuin geeneillä, jotka vanhemmat ovat lapsilleen siirtäneet”, Latvala selittää.
• Muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa yhteisen kasvuympäristön vaikutus yksilöiden tulo­eroihin on ollut keskimäärin noin kymmenen prosenttia. Osuus on pieni verrattuna geeneihin ja yksilöllisiin ympäristötekijöihin.
•  ”Vaikka löydämme perinnöllisyydelle kohtuullisen ison osuuden, se ei tarkoita, että siitä seuraava tulonjako olisi hyväksyttävä. Yhteiskunta voi verotuksella ja tulonsiirroilla tasata tulonjakoa, joka perinnöllisistä ja ympäristötekijöistä seuraa”, muistuttaa Ilmakunnas.

(3) Perimä ja ympäristö on Tiina Paunion artikkelissa (2011) jatkuvassa vuorovaikutuksessa. (https://www.duodecimlehti.fi/duo99954). Yksilön kehityksessä ja ympäristöön sopeutumisessa vallitsee jatkuva dynaaminen tasapainotila muutoksen puolesta ja muutosta vastaan. Tavoitteena on saavuttaa kussakin tilanteessa paras mahdollinen tasapaino. Joskus sopeutuminen saavutetaan eristäytymällä ulkomaailmasta ja sosiaalisista suhteista (kuten depressiossa), joskus luomalla sisäiseen maailmaan uusia, ulkoisilta ärsykkeiltä suojaavia elementtejä (kuten psykoosissa). Lapsuudessa opitut reagointitavat eivät välttämättä ole enää hyödyllisiä aikuisiällä. Terveyden kannalta adaptiiviset prosessit voivat siten olla myös haitallisia. Yksilön kokemusmaailman, perimän ja ympäristön näkökulmasta tarkasteltuna ne ovat kuitenkin mielekkäitä. 

(4)  "Suomessa asuu kaksi kansaa" avaa meille oivallisesti taustoja. Idän ja lännen välinen ero on kulkenut vuosikymmenten käsityksen mukaan Pähkinäsaaren rauhan rajan mukaan vuodelta 1323. Uusimmat tutkimukset kuitenkin vievät perimämme taustoja kivikaudelle saakka. Tiivistäen artikkelin sanoma on:
"Länsisuomalaiset ovat keskimäärin terveempiä ja varakkaampia kuin itäsuomalaiset. Tähän vaikuttavat niin geneettiset kuin elintapoihin ja elinympäristöön liittyvät erot. Näissä näkyy menneitten vuosisatojen vaikutus: idässä maanviljelyolot ovat olleet huonommat ja kaupankäyntireitit paljon hankalammat kuin leudommassa, vähälumisemmassa ja merenläheisessä Länsi-Suomessa." http://www.tiede.fi/artikkeli/uutiset/suomessa_asuu_kaksi_kansaa_itainen_ja_lantinen. Yksilötasolla juuremme pysyvät kuitenkin idässä tai lännessä asumme sitten missä hyvänsä. Artikkelissa on testi, millä kukin meistä voi mitata omaa taustaansa. Tein oman testin ja huomasin, että olen jonkin sortin sekoitus idästä ja lännestä. No niinhän se on. Olen isän puolelta juuriltani Kemistä. Kemi taitaa mennä nippa nappa idän puolelle, vaikka kartalla onkin lännessä. Äidin puolelta olen juuriltani Vaasasta - selkeä länsivaikute. Pituutta minulla on 177 - siinä lännen ja idän välillä. Lännessä ollaan pidempiä kuin idässä. Lapsistani pojat ovat pituudeltaan selvästi lännen miehiä.  Äitini eli pitkän elämän suomenruotsalaisena -  sieltä tulee sitä lännen geenistöä. Isä kuoli sepelvaltimotautiin vähän yli 50-kymppisenä - idän perimää, mutta myös taudin hoitokeinot vaikuttivat. Elintapani lienevät enemmän lännen puolelta kuin idästä. Mollivoittoiset biisit kuuluvat idän perimään ja duurivoittoiset biisit lännen perimään. Taidan tykästyä enemmän duurivoittaisiin biiseihin. 

(5) Matti Rimpelä löysi omasta arkistostaan tämän, joka sopii hyvin taustaksi kasvuympäristön merkityksen arviointiin:
Lea Pulkkinen "Lapsuusiän kasvatusilmapiiri ja aikuisiän sosisiaalinen toimintakyky" Duodecim 2003;119:1801-3.https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2003/19/duo93802 "Varhaisnuoren kehitystausta selittää jopa 75 % aikuisten miesten ja 52 % naisten sosiaalisesta toimintakyvystä.... Lähes kaikilla niillä, joilla oli keskimääräistä parempi kehitystausta, oli keskimääräistä parempi sosiaalinen toimintakyky aikuisiässä. Ja päinvastoin: heikot lähtökohdat ennakoivat heikkoa sosiaalista toimintakykyä. Kehitystausta ei sitä vastoin selittänyt psyykkista toimintakykyä. Psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky tosin korreloivat, mutta eivät olleet keskenään syy-yhteydessä. Aikuisiän hyvän sosiaalisen toimintakyvyn kannalta merkitsevä kehitystausta sisälsi kasvuolojen piirteitä ja kehityksellisiä saavutuksia varhaisnuoruuteen mennessä, kuten lapsuusiässä muita ihmisiä huomioon ottavat sosiaaliset taidot. Ne edistävät koulun käyntiin sopeutumista, mikä puolestaan motivoi koulunkäyntiin ja johtaa hyviin oppimistuloksiin." https://www.fsd.tuni.fi/…/taustatiet…/laku/lakujulkaisut.pdf. Olemmeko unohtaneet poikkeuksellisen arvokkaan suomalaisen seurantatutkimuksen 'Lapsesta aikuiseksi', Matti suosittelee lämpimästi: Pulkkinen Lea (toim.) Lapsesta aikuiseksi. Jyväskylä. Atena, 1996; Pulkkinen Lea Mukavaa yhdessä: Sosiaalinen alkupääoma ja lapsen sosiaalinen kehitys.

Terveydenhuollon IT-järjestelmien käytettävyys edelleen välttävä, päivitys 13.9.21

YLE uutisoi 8.9.2021 terveydenhuollon tietojärjestelmien välttävästä käytettävyydestä. https://yle.fi/uutiset/3-12088492 Luulin, että uutinen perustui uusiin selvitystietoihin. Perustana olivat kuitenkin kesäkuun 2021 tiedot. (https://www.laakariliitto.fi/site/assets/file /5229/tiedotemateriaalit_polte_2021_final.pdf). 

 

Uutisessa oli mielenkiintoista erityisesti kaksinainen suhtautuminen rakenteelliseen tietoon. Taustahan on, että rakenteellisen tiedon sijasta valtavirta on ollut vuosikymmeniä avoin teksti. Aluksi teksti saneltiin sanelukoneella ja sihteeri sitten purki sanelun. Tämän jälkeen kehitys kehittyi ja keksittiin, että sanelu voitaisiin integroida osaksi tietojärjestelmää. Samalla oivallettiin, että osa vapaasta tekstistä voidaan rakenteistaa eli rakentaa erilaisia rastitustauluja sekä koodin hakuominaisuuksia. Rakenteista tekstiä käytettiin myös - monesti erityisesti valtakunnallisten rekisteritietojen keruuseen. Sellaisten ominaisuuksien sisällyttäminen tietojärjestelmiin "pakotettiin" valtion taholta. Nämä pakotetut keruut ovat useissa järjestelmissä olleet vuosikausia ns. päälle liimattuja ratkaisuja. Viimeisimmät sovellukset (nekin jo vuosia vanhoja) puolestaan perustuvat siihen, miten tuettaisiin yksilötasoista - siis erityisesti lääkärin päätöksentekoa. Diagnoosin määrittely, lääkkeen määrittely ja diagnosointia tukevat tutkimukset (laboratorio) ovat tällaisia toimintoja. Kaikesta tästä on seurannut monenlaisia järjestelmäsovelluksia ja niitä on sitten myös täydennetty uusilla ominaisuuksilla, joita kentältä tai valtiovallasta on toivottu tai velvoitettu. 

 

Kirjaaminen ja työkulttuuri. Ongelmana kaikkien järjestelmien osalta on kirjaamisen ja työkulttuurin kohtaaminen. Ihanne olisi, että tietojärjestelmät auttaisivat primäärityöntekijää ja potilasta heidän kohtaamisessaan. Sivutuotteena pitäisi sitten tulla luotettavaa, ajantasaista ja vertailukelpoista tietoa toiminnan johtamiseen, palvelujen järjestämiseen ja lopulta myös valtion tasolla rekisteritietojen keruuseen sekä valtakunnalliseen tietojen hyödyntämiseen. Työt on saatu tehtyä eri tietojärjestelmien avulla, mutta kritiikkiä on tullut kirjaamisen monimutkaisuuteen, ylimääräiseen ajankäyttöön sekä kirjausten luotettavuuteen. Monimutkaiseen kirjaamiseen pätevät yleiset käytettävyyskriteerit. Niistä olen tehnyt aikaisemmin pari blogikirjoitusta. https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/04/aptjn-kaytettavyys-ratkaiseva-tekija.html ; https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/04/milla-selatetaan-aptjn-kaytettavyyden_16.html

 

Luotettavuus. Sen sijaan luotettavuus on vaikeampi ongelma. Riippuen tietojärjestelmästä diagnoosien määrittely ja /tai lääkämäärittely voivat perustua vapaaseen tekstiin. Tuo tekstin sisältö voi olla epämääräistä ja johtaa virheellisiin diagnoosi- tai lääkityskoodeihin. Myös lääkityksen määrät voivat olla virheellisiä. Toinen ongelma on rakenteisessa tekstissä. Se liittyy päätöksenteon avusteisuuteen. Alun perin lääkärien työkulttuuriin on kuulunut oleellisesti omien tietojen ja viisauden hyödyntäminen määrittelyssä. Sitä ratkaisumallia on suosinut vapaan tekstin kirjaaminen. Uusissa ratkaisuissa lääkäri voi luottaa päätöksenteon tukeen, jolloin rakenteinen teksti eli koodien kirjaamista auttavat nuo älykkäät tekniset välineet. Onnistuessaan diagnoosi osuu hyvin kohdalleen. Onnistuessaan lääke tulee määriteltyä oikein. Sen sivuvaikutukset tulevat määrittelyvaiheessa selville. Ja muu lääkitys sekä koko lääkekirjon vaikutus uuteen tarjottavaan lääkkeeseen tulee selville. Voidaan jopa teknisten hälytysjärjestelmien avulla karsia turhia tai keskenään ristiriitaisia lääkätyksiä pois. Kaikki on hyvin, jos tekniset apuneuvot toimivat ja vastaavat erilaisiin tilanteisiin. On myös mahdollista ja hyvin todennäköistä, että aikaisemman lääkärin toimintatavat ja kirjaamistavat poikkeavat merkittävästi tilanteen päällä olevan lääkärin tavoista. Pahimmillaan voi syntyä suuria aikaa vieviä kirjaamisongelmia ja vielä hankalampaa on mahdollisten virheiden syntyminen. Pahimmillaan järjestelmä voi mennä sellaiseen "juntturaan", että kirjaaja ei pääse kunnialla eteenpäin. 

Välttävät arvosanat sitkeästi vuosia tuloksena. Olen seurannut järjestelmien arviointia koko valtakunnallisen arvioinnin ajan noin 10 vuotta. Arvosanat ovat olleet valtaosin välttäviä kouluarvosanoilla 4-10.  Sairaanhoitajien arviot ovat samansuuntaisia. (https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/141646/URN_ISBN_978-952-343-646-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y)

Tietojärjestelmien käytettävyys on yleisesti parantunut, mutta vaatimustaso on samalla kasvanut. YLEn haastattelussa prof. Jarmo Reponen (mukana alusta asti toteuttamassa kyselyjä) toteaa seuraavaa: 2010-luvun alussa lääkärit antoivat eniten arvoa järjestelmien vakaudelle ja nopeudelle. Viime vuosina vastauksissa on korostunut käytön helppous ja rutiinitehtävien suorittaminen. Kesäkuun 2021 arvioinnissa ääripäissä ovat Apotti (5.2) ja Esko (8.7). Erot syntyvät erityisesti arvioissa, miten järjestelmä selviytyy rutiinitehtävistä. Apotti perustuu amerikkalaiseen EPIC-järjestelmään. Esko on kotimainen ratkaisu. En ole itse testannut kumpaakaan. Sen sijaan olen lukenut läpi varsin tarkkaan Apotin dokumenttiaineiston, joka on mittava. Apotti korvaa runsaan määrän erillisiä järjestelmiä ja tuo monin tavoin rakenteellisen tekstin toiminnallisuutta ja älykkyyttä eri käyttäjäryhmille. Ylen haastattelema Jarmo Reponen toteaa: On varmasti ärsyttävää, mikäli täytettäviä valikkoja ja tarkastuspisteitä on paljon. Lisäksi erilaisia näyttöruutuja voi olla useita ja jos käyttäjä ei ole sisäistänyt ohjelman toimintalogikkaa, kirjaaminen voi tyssätä siihen. Uudet järjestelmät saavat yleensä aluksi huonon arvosanan, toteaa Reponen haastattelussa. Esko on alunperin yhdelle sairaanhoitopiirille kehitetty erikoissairaanhoidon järjestelmä. Varsin korkealle arvioinnissa nousee Graafinen Finstar, jonka historiallinen edeltäjä on ollut pelkkä Finstar 1970-luvulta. Järjestelmän ominaisuus on ollut pitkälle viety rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen.

 

Tietojärjestelmien kirjo Suomessa on tällä hetkellä melkoinen. Osa järjestelmistä on pitkän paikallisen kehittämisen tulosta, jossa käyttäjät ja kehittäjät toimivat rintarinnan. Osa järjestelmistä on eräänlaisia massatuotteita, joita on varioitu joltain osin eri asiakkaille ja paikkailtu vuosien, jopa vuosikymmenten saatossa. Osa järjestelmistä on "sydämeltään" tuontitavaraa aivan toisenlaisesta hoitokulttuurista. Näin on jouduttu sovittamaan tuota ulkomaalaista ja suomalaista toimintakulttuuria toisiinsa. Ja sitten kirjoa tietysti lisäävät ongelmat muutosten toimeenpanossa. Muutosvastarinta on tunnettu juttu organisaatioiden toiminnassa. Sama pätee myös terveydenhuoltoon. Sosiaalihuollon toimintalogiikka ja digitalisaation aste ovat kovin erilaisia verrattuna terveydenhuoltoon. Tavoitteena on so-te-integraatio myös tiedonhallinnan tasolla. Ulkomaiset ratkaisut eivät tätä sisällä. Kotimaisetkin ratkaisut ovat erillisiä. Uusissa ulkomaisissa ratkaisuissa on erikseen tehty sosiaalihuollon sovellus (Apotti ja tekeillä Asteriin).  

 

Uudistusten tilanne on nyt monelta osin valinkauhassa. Apotti hallitsee pääkaupunkiseutua ja osaa Uusimaasta. Käyttöönotot ovat pääsääntöisesti edenneet aikataulussa, mutta käytettävyyskritiikkiä on kentältä tullut muutostilanteessa. Aster-järjestelmä on saanut kritiikkiä jo suunnitteluvaiheessa ennakoiden samoja käytettävyysongelmia ja suuria kustannuksia Apotin tapaan. Aster ollaan rakentamassa amerikkaisen Cernerin pohjalle. YLEn haastattalema Pohjois-Karjalan Siunsoten kirurgi Lauri Pautola kommentoi Asteria seuraavasti:  On erittäin hyvä, että esimerkiksi numeroina ilmoitettava tieto on rakenteista, kuten verenpaine- tai laboratoriotulokset. Itse asiassa kirjaamme jo nyt ison osan tiedoista rakenteisesti. Ongelma on, että Asterissa lähes kaikki tieto pitää kirjata rakenteisesti. Aster-uudituksessa mukana oleva Mika Kiviaho toteaa puolestaan haastattelussa: Järjestelmien suurimmat erot syntyvät siinä, kuinka ne on otettu käyttöön. Miten on suunniteltu omaa työtä tukevat työnkulut ja näkymät. TietoEvry uudistaa Lifecare-järjestelmää vähin erin tavoitteena uudenlainen OpenEHR-arkkitehtuuriin perustuva järjestelmä. Se on vuosien työ, jossa edetään ilman kilpailutuksia. UNA-konsortio pyrkii uudistuksessa myös OpenEHR-arkkitehtuurin avulla etenemään. Ongelmia on ollut aikatauluissa sekä yhteisön sitouttamisessa. Esko-järjestelmä yhtiöitettiin noin vuosi sitten ja nyt sitä tarjotaan eri kilpailutuksissa Pohjois-Suomen ydinalueiden ulkopuolellekin. Järjestelmään rakennetaan perusterveudenhuollon lisäpalikka. Uranus- ja Pegasos- järjestelmät korvaantuvat CGI:n uudella OMNI 360-perheellä. Acute, Dynamic Health ja Softmedic ovat keskittyneet työterveyspalveluihin ja yksityisiin palveluihin. Ainakin Acuten kehittäminen on kilpailutuksessa.

Herää kysymys, miten sertifioinnit ml. Kanta-sertifiointi edistävät käytettävyyttä. Pitäisikö tehdä järjestelmän auditointi (testaus) säännöllisin välein vaikkapa Nielsenin käytettävyysmallia soveltaen? Sanni Kallunki tiivistää testauksen merkityksenTietoasiantuntijalehden 2-3/2021 (s.19) artikkelissa "Käytettävyystestaus edistää tiedolla ohjausta". Käyttöliittymän tulisi ohjata käyttäjää riittävästi:

 Ehdottaa työn kannalta tärkeitä asioita automaattisesti.
 Hyödyntää jo olemassa olevia tietoja, jotka on kirjattu järjestelmään.
 Järjestelmän tilan tulisi näyttää selkeästi esim. onko jokin toiminto jo suoritettu.
 Käyttöpolun ja sen esittämistavan tulisi olla selkeä.
 Järjestelmän tulisi näyttää käyttäjälle tiedot luonnollisessa ja loogisessa järjestyksessä sekä hyödyntää käyttäjälle tuttua kieltä ja ilmaisuja.
 Käyttöliittymän ei pitäisi näyttää epäoleellisia tai harvoin käytettyjä elementtejä.

Hyvään käytettävyyteen kuuluu, että järjestelmän käyttö koetaan helpoksi ja sujuvaksi. Hyvin tiedolla ohjaavan käyttöliittymän tulisi tukea käyttäjän tavoitteiden saavuttamista ja vähentää muistikuormaa. https://www.tietojohtaminen.com/sites/default/files/kallunki_2-3-2021.pdf

Ylen uutisessa 8.9.2021 viitataan vielä seuraaviin lähteisiin: 

• Uuden potilastietojärjestelmän hinta kaksinkertaistumassa Keski-Suomessa – kustannusten kasvu kummastuttaa kunnissa;  
• Neljä sairaanhoitopiiriä hieroo jättikauppaa potilastietojärjestelmästä – lääkärit pelkäävät, ettei kukaan tiedä, mitä ollaan ostamassa;  
• Nettisivustolla kysytään tietojärjestelmästä kokemuksia nimettömänä, lääkärit haukkuivat lyttyyn – Toimitusjohtaja: Apotin ongelmat ovat tiedossa

Päivitys 13.9.2021: FB:n puolella kommentoidaan suoraan käyttämällä pohjana tuota viimeksi esittelemääni listaa käyttöliittymästä. Kommentoijana on Apottia käyttävä hoitaja Tiina Seppänen.

Kaikki, mitä tossa lopussa luetellaan, on apotin suurin ongelma. Luettelen nyt muutaman asian käytännön hoitotyöhön liittyen.

Ehdottaa työn kannalta tärkeitä asioita automaattisesti.

- esim tehtävälistat. Jos potilaalla on flexiseal ulosteenhallintajärjestelmä, hoitajan täytyy erikseen muistaa nestevuorokauden vaihtuessa merkitä kertynyt ulostemäärä. Apotti ei kysy/muistuta tästä automaattisesti vaikka väline on merkitty avattareen. Mutta se kyllä jankuttaa ballongin tyhjentämisestä ja täytöstä neljältä aamuyöllä. Ja monta kertaa muulloinkin kun se on täysin epäadekvaattia.

Toinen asia. Jatkuvat iv-nesteet. Kun käytössä on lopeta ja aloita-systeemi, hoitajan pitää muistaa aloittaessa merkitä ml/h. Tämä jää usein laittamatta ja sitten kurvaa täytetään manuaalisesti jälkikäteen. Voisiko apotti vaikka hehkuttaa punaisella ml/h ruutua, kun perusnestettä antokirjataan? Eheeei. Tämä täytyy ulkoa muistaa.

Hyödyntää jo olemassa olevia tietoja, jotka on kirjattu järjestelmään.

- muistuttaa ja varoittaa turhista/epäoleellisista asioista pitkin päivää. Pääset eteenpäin kun valitset jonkin juridisesti epäilyttävän lausekkeen vaihtoehdoista.

Järjestelmän tilan tulisi näyttää selkeästi esim. onko jokin toiminto jo suoritettu.

- apotissa saat kahlata kymmeniä eri välilehtiä eikä aina ole lainkaan selvää, millä sanalla tai termillä asia löytyy. Useimmiten se ei edes löydy. Tämä aiheuttaa sen, että samaa asiaa kirjataan eri tavoin eri paikkaan. Tai sitä ei kirjata lainkaan.

Käyttöpolun ja sen esittämistavan tulisi olla selkeä.

- tämä on apotin helmasynti. Mitään polkua ei ole. Vain alasvetovalikkoja ja loputtomia exeltaulukoita. Järjestelmä sekoittaa työntekijän pään lopullisesti ja saa työntekijän turhautuneeksi työssään.

Järjestelmän tulisi näyttää käyttäjälle tiedot luonnollisessa ja loogisessa järjestyksessä sekä hyödyntää käyttäjälle tuttua kieltä ja ilmaisuja.

- olemme apotin myötä joutuneet opettelemaan liudan uusia termejä. Huvittavin lienee ulosteen koostumukseen liittyvät. Apotti ei ole looginen. Ei millään muotoa. Se on pirstaleinen ja sekava. On myös paljon muita ”hallinnollisia” termejä, protokollan mukaan ym mitä on pitänyt opetella ja ymmärtää niiden merkitystä. Apotin kanssa olet vähän niinkuin oikeussalissa koko ajan. Syytetyn penkillä tietysti.

Edelleen nestevuorokauden vaihto on klo 00 yöllä apotissa, kun se oikeasti tapahtuu päivällä klo 12. Tehtävälistalle nousee siis nesteiden kirjaamiseen liittyviä aikatauluja 23.59 mutta klo 12 päivällä aika on klo 12. Nämä siis pitää tajuta käsin muuttaa, jos haluaa totaalinesteet todellisiksi ja oikein kirjatuiksi. Lisäksi nestevuorokauden kirjaaminen on monimutkaista ja nesteiden varmentaminen väärässä kohtaa sotkee koko homman. Pitää ulkoa muistaa milloin sen voi tehdä. Suurin osa hoitajista jättää sen päivällä tekemättä klo 12 koska se on heille epäselvää. Eli tämän asian voisi nostaa tehtävälistalle oikeaan järjestykseen oikein kellonajoin - never happens!

Käyttöliittymän ei pitäisi näyttää epäoleellisia tai harvoin käytettyjä elementtejä.

- apotissa on etusivulla kaikkea mahdollista sälää näkyvillä, mitä ei päivittäishoidossatarvita

Hyvään käytettävyyteen kuuluu, että järjestelmän käyttö koetaan helpoksi ja sujuvaksi. Hyvin tiedolla ohjaavan käyttöliittymän tulisi tukea käyttäjän tavoitteiden saavuttamista ja vähentää muistikuormaa.

- apotin osaaminen perustuu siihen, että hoitaja/lääkäri muistaa ulkoa mihin ja missä järjestyksessä asioita kirjataan. Tämä koskee erityisesti nesteiden saannin ja erittymisen seurantaa.

Apotti saa ihmisen yksinkertaisesti hermostumaan! Joka helvetin päivä!

 

Päivitys 13.9.2021: Petteri Hirvonen kiinnittää huomiota joidenkin muidenkin tavoin vertailukelpoisuuteen. Voidaan tiivistetysti sanoa, että arvio kuvaa kunkin järjestelmän sen hetkistä tilaa käyttäjiensä arvioimana. Toiminnalliset vaatimukset poikkeavat järjestelmissä toisistaan merkittävästi riippuen siitä, miten tuore järjestelmä on. 

Edelläkin tässä on nostettu tässä mielessä erittäin tärkeä aspekti: tämä vertailu ei millään muotoa ole yhteismitallinen tahi absoluuttinen, varsinkin uusimpien, juuri kehitettyjen ja käyttöönotettujen järjestelmien osalta. Ymmärtääkseni tässä ei ole kyselty samoilta ihmisiltä heidän mielipidettään useasta järjestelmästä, vaan nimenomaan kyseisten järjestelmien käyttäjiltä mielipidettä heidän parhaillaan käyttämästä järjestelmästä. On siis niin että käyttäjät pisteyttävät elinkaaren osalta hyvin eri vaiheissa ja eri laajuisilla toiminnallisuuksilla olevia järjestelmiä, jolloin tämä bias vielä kertautuu. Jos haluttaisiin edes hieman lähemmäs vertailukelpoista dataa, pitäisi esim Apotin arvosanojen osalta näyttää samalla viivalla muiden potilastietojärjestelmien saamia arvosanoja jotka on annettu juuri sen jälkeen kun ne on otettu käyttöön. Oma huomio kiinnittyy esim tuossa taulukossa yläkärkipäässä olevaan Graafiseen Finstariin, jonka tiedetään olevan täysin legacy-osastoa ja ominaisuuksiltaan sekä käyttöliittymältään viime vuosisataa - eikä siis edes pyri ratkaisemaan mitään saman luokan ja aikakauden ongelmia kuin muut esim Lifecare, Apotti jne. Vanhoille järjestelmille todnäk annetaan myös anteeksi hyvin paljon enemmän kuin uusille järjestelmille, joten tässä mielessä tämän taulukon absoluuttisena ja vertailukelpoisena totuutena esittäminen ei vain ollenkaan toimi. Verrokkina voisin esittää vaikkapa aikoinaan toteutun markasta euroon siirtymisen - ensimmäisinä kuukausina olisi euro varmasti saanut erittäin huonon kouluarvosanan mutta kun vakiintumis- ja tottumisvaihe sekä eurooppalaisen skaalan edut alkoivat yhä isommalle osalle suomalaisista valjeta ja kehittyä entisestään, uskoisin että nykyään arvosana olisi jo ihan jotain muuta - ehkäpä juuri tuota samanikäisten potilastietojärjestelmien tasoa?

 

Mikko T. Nenonen kommentoi postausta "Terveydenhuollon IT-järjestelmien käytettävyys edelleen välttävä, päivitys 13.9.21"

13.9.2021

Hyvä Olli! Nyt vihdoinkin älyllistä kritiikkiä, jonka nämä nykyiset "jurakautiset" (vrt. Jurassic Park) järjestelmät totisesti ansaitsevat. Jotakin jo kertoo se, että kun joku tosissaan käyttää päätöksentukijärjestelmää etsimään asiakkaansa hoidosta vaarallisia lääkeyhdistelmiä, huomaamatta jääneitä riskejä tai muita kohteita, joissa hoidon laatua voisi parantaa, on huomatusten/varoitusten lukumäärä yleensä lähempänä kahtakymmentä kuin kymmentä. Ajatus siitä, että lääkäri voisi omassa päässään pitää kaiken tämän informaation ja jalostaa sen viisaudeksi on kertakaikkiaan vanhentunut ja nykyisin jo vaarallinen. Valitettavan ohut on nykyjärjestelmien tuki turvalliselle työskentelylle ja sekin vähä invalidisoituu, jos tärkeät asiat kirjataan proosatekstinä eikä strukturoidusti.