| Hyksin neljään potilasasiamieheen otettiin viime vuonna yhteyttä lähes 2700 kertaa. |
Yhteydenotoissa on myös syytöksiä epäasiallisesta kohtelusta ja farssin puolelle menneitä hoitokokemuksia. "Potilasasiamiesten saamat yhteydenottojen sisällöt ovat karua luettavaa: epäiltyjä hoitovirheitä, syytöksiä epäasiallisesta kohtelusta ja farssin puolelle menneitä hoitokokemuksia."
Yli 400 000 potilasta
Vuonna 2014 Hykssairaanhoitoalueen erikoissairaanhoidossa hoidettiin yli 403 000:ta potilasta.
Neljään potilasasiamieheen otettiin yhteyttä 2 688 kertaa. Edellisvuonna yhteydenottoja oli 81 enemmän. Valtaosassa yhteydenotoista oli kyse tyytymättömyydestä hoitoon tai palveluun.
Valtaosa yhteydenotoista, 1 360, koski hoitoa ja siihen liittyvää kohtelua. Potilas saattaa esimerkiksi kokea, että häntä ei kuulla tai oteta todesta tai että hänelle tiuskitaan."
http://www.hs.fi/paivanlehti/21112015/a1448003977204?utm_content=buffere7f10&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer Neljään potilasasiamieheen otettiin yhteyttä 2 688 kertaa. Edellisvuonna yhteydenottoja oli 81 enemmän. Valtaosassa yhteydenotoista oli kyse tyytymättömyydestä hoitoon tai palveluun.
Valtaosa yhteydenotoista, 1 360, koski hoitoa ja siihen liittyvää kohtelua. Potilas saattaa esimerkiksi kokea, että häntä ei kuulla tai oteta todesta tai että hänelle tiuskitaan."
Hoitovirheitä sattuu aina, päivitys 30.3.2012 - vinkki
- päivitys 22.4. 2012: asia ollut esillä YLE:n MOT-ohjelmassa, ks. http://blogit.yle.fi/mot/tilastoikaa-edes
- päivitys 24.11.2013
- päivitys 17.11.2014: http://yle.fi/uutiset/sairaala_vaarallisempi_paikka_kuin_moottoritie__katso_oman_sairaanhoitopiirisi_sijoitus_potilasvahinkovertailussa/7292763
- päivitys 1.8.2015: http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/jopa-nelja-hoitovirhekuolemaa-paivittain-toissa-henkiloita-jotka-ovat-vaaraksi-potilaille/5243242
- päivitys 13.8.2015: http://www.hs.fi/mielipide/a1439349789433?jako=22ccd2fe9428a86ba5523c4271bea98b&ref=fb-share
Hoitovirhe on puhuttanut blogieni lukijoita. Mitä voisi tehdä, että virheet voitaisiin välttää? Mitä voisi potilas tehdä, kun virhe on sattunut. Mikä on itse asiassa hoitovirhe? Kenen syy tällainen juttu on? Duodecimin lääketeellinen aikakauskirja avaa asiaa näin: http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/arkisto?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo96057&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero
"Kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuu paljon virheitä. Takautuvissa, sairauskertomuksiin perustuvissa tutkimuksissa on todettu, että ne johtavat haittaan noin yhdellä kymmenestä potilaasta ja vakavaan haittaan tai kuolemaan noin yhdellä sadasta. Harvojen etenevien, seurantaan perustuvien tutkimusten valossa luvut ovat vielä suurempia. Hoitovirheitä sattuu kaikille, mutta useimmiten ne johtuvat järjestelmän heikkouksista tai häiriöistä. Valtaosa haitoista olisi estettävissä, mutta se edellyttää, että virheisiin, läheltä piti -tapahtumiin ja vahinkoihin johtaneet tekijät on perusteellisesti kartoitettu. Tähän tarvitaan yksityiskohtaista raportointia, jossa ei etsitä syyllisiä eikä syyllistetä vaan pyritään avoimesti keskustelemalla ja koulutuksen kautta oppimaan erehdyksistä ja siten parantamaan hoidon laatua. Virheiden välitön ja rehellinen paljastaminen virheen kohteena olleelle tai vahingon uhriksi joutuneelle potilaalle on ainoa tapa säilyttää luottamus. Aitoon katumukseen perustuva anteeksi pyytäminen auttaa potilasta selviytymään tapahtuman aiheuttamasta henkisestä paineesta. Lääkärikin saa tällöin yleensä anteeksi, mikä auttaa häntä selviämään epäonnistumista seuraavista itsesyytöksistä. Virheiden ja vahinkojen avoin ja rakentava syyllistämätön käsittely esimiesten ja kollegojen kanssa olisi saatava jokaisen työyhteisön tavaksi."
Hoitovirheen äärimmäinen ilmiö on kuolema. Toisessa ääripäässä on hoitovirhe, joka katsotaan itse aiheutetuksi. Ei mennä ajoissa hoitoon. Ei toimita annettujen hoito-ohjeiden mukaan. Toimitaan suorastaan vastaan annettuja ohjeita. Välimaastossa on erilaisia tulkintoja hoitovirheestä ja sen aiheuttajasta. Onko ammattiauttaja ymmärtänyt jotenkin väärin, mitä potilas haluaa, mikä on potilaan ongelma. Onko ammattiauttajan saamat tutkimustulokset teknisesti virheellisiä eli onko mittausväline pettänyt. Ja sitten tietysti meillä on selkeitä hoitovirheitä, jotka tiedostetaan ja todistetaan oikeiksi virheiksi.
Hoitovirhe voi johtua virheellisestä diagnoosista. Tämähän sattui minulle. Lääkäri luuli minulla olevan lihassärkyä ja antoi rohdot sen mukaan. Hoitovirhe voi johtua virheellisestä toimenpiteestä. Lääkäri kysyi leikkauspöydällä, että mikä minua vaivaa. Näin varmistettiin, että oikea turhake poistettiin minusta. Virhettä ei tullut. Hoitovirhe voi johtua siitä, että toimenpide epäonnistuu. Esim. ortopedisissä leikkauksissa tällaisia voi sattua. Hoitovirhe voi johtua siitä, että annetaan lääkettä, jonka sivuvaikutusta ei tunneta tai tiedosteta. Elimistö hylkiin tai suorastaan vihaa lääkettä. Hoitovirhe voi johtua siitä, että ei huomata käydä läpi koko potilaan lääkearsenaalia ja näin uusi lääke vain sekoittaa tilannetta eikä paranna. Myös liiallinen lääkitys voi olla virheen lähde. Hoitovirhe voi johtua vääristä jatkohoito-ohjeista. Hoitovirhe voi ilmetä erilaisina komplikaatioina. Hoitovirhe voi olla yksinkertaisesti huolimattoman toiminnan kautta kehoon ajautunut sairaalapöpö. Niin ja hoitovirhe voi olla virheellinen toiminta sairaalassa. Esim. ei nosteta pystyyn ihmistä ja aiheutetaan veritulppa.
Hoitovirhettä muistuttava tila voi olla välinpitämättömyys tai tiedostamaton priorisointi - jopa ikärasismi. Työterveyshuolto voi välinpitämättömänä antaa "saikkua" työntekijälle, kun työntekijää "ottaa pannuun työssä". Diagnoosi ei välttämättä ole kuitenkaan aina oikea. Armeijan lääkäri voi kategorisoida kaikki "lintsareiksi", jotka lääkärituvalle tulevat. Osalla onkin ihan oikea vaiva. Näinkin on käynyt. Otetaan kaikenkarvaisia tutkimuksia, mutta ei niin tarkkaan sitten viitsitä tulkita, mitä niistä voidaan päätellä. Tai jätetään ottamatta tutkimuksia, kun tuntuu, että homma on hanskassa ilmankin. Tai ajatellaan, että tuo on niin vanha muutenkin, että ei se enää hoitoa tarvitse. Tai että tuo on niin vanha ja raihnainen muutenkin, että ei se mitään kuntoutusta enää tarvitse. Niin tai itsepähän aiheutit tuon sairauden. Kun kerran olet ryypännyt riittävästi, niin kyllä se maksa poksahtaa. Näinkin on käynyt, kun potilasta ei riittävän ajoissa laitettu maksansiirtojonoon, niin viikatemies ehti ennen. Niin tai ei olla ajoissa hoksattu selvittää kipujen taustoja, niin syöpäkasvain pääsikin leviämään.
Kaikki edellä kuvatut tapaukset ovat sinänsä aitoja, mutta milloin on kyse selvästä hoitovirheestä ja milloin voimattomuudesta tapahtumien edessä. Tilastoja on siellä sun täällä, mutta kattavaa, systemaattista tilastointia tai jopa ennakoivaa järjestelmää ei tietääkseni ole. Potilas voi kannella saamastaan hoidosta valvontaviranomaiselle. Kantelun hyöty on suhteellinen. Tilastot ovat hankala juttu, koska hoitovirheen tulkinta on inhimillinen asia eikä aina mitenkään selvä juttu. Ja kuka nyt kovin mielellään itse ryhtyy omia virheitään aktiivisesti kirjaamaan rekistereihin varsinkin, kun ei nyt ole aivan varmaa, onko sittenkään kyse varsinaisesta virheestä.
Valtaosa hoidosta sujuu virheittä. Osassa hoitoa ei ole virheitä, mutta kohtelu, palvelu on koettu huonoksi. Näin tuomitaan koko hoito helposti virheelliseksi. Valtakunnallisesti kerätään hoitoilmoitusjärjestelmään komplikaatiotietoja. Tietojen luotettavuus on kuitenkin ongelma. Potilasvakuutuskeskus kerää omia tietojaan. Potilasvakuutus korvaa vuosittain noin 7000 tapausta (www.potilasvakuutuskeskus.fi). Haipro-järjestelmä perustuu vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja syyttelemättömään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn.(http://www.haipro.fi/fin/default.aspx). Tämäkään järjestelmä ei ole kattava.
Ennakolta pyritään välttämään virheitä monin tavoin: terveydenhuollon ammattihenkilöt rekisteröidään (https://julkiterhikki.valvira.fi/Default.aspx?lang=fi), potilasturvallisuustyötä tehdään valtakunnanlaajuisesti, hoitosuosituksia julkaistaan, järjestetään koulutusta. Valvontaviranomaiset myöntävät luvat yksityiselle terveydenhuollolle sekä valvovat toimintaa. Silti sattuu myös virheitä. Se on elämää.
Tässä vielä siteeraus kansallisesta potilasturvallisuusstrategiasta:
•
Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen.
•
Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla.
•
Vaaratapahtumat raportoidaan, niistä opitaan.
•
Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja
riittävin
voimavaroin.
•
Potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja
opetuksessa.Lähteet:
Duodecimin lääketieteellinen aikakauskirja. www.duodecim.fi
Toinen Valtakunnallinen potilasturvallisuuskongressi 2011: http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/c0a3e64d-c132-43e3-a6e5-f86764a8e6ef
Potilasturvallisuusopas, Tampere 2011
http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/b6783c8b-f465-403b-85f7-90f92f4c971f
Potilasvahinkokeskuksen tilastot vuodelta 2011 28.3.2012, ks http://www.pvk.fi/modules/system/stdreq.aspx?P=296&VID=default&SID=200698640141157&A=open%3anews%3aitem_www%3a8273&S=1&C=34575
Vinkki: Jos kohdallesi sattuu mielestäsi hoitovirhe, paras tietysti on ensin keskustella vastuulääkärin kanssa asiasta. Jos tämä ei auta, on mahdollista tehdä kirjallinen muistutus hoitoyksikölle. Jos tämäkään ei auta, voi tehdä hallintokantelun aluehallintovirastolle. Kaikki tämä perustuu potilaslakiin (10§). Tarkempia ohjeita on oheisessa osoitteessa:
http://www.valvira.fi/valvira/ajankohtaista/ohje_muistutusmenettelysta_ja_siihen_liittyvista_kaytannoista_terveydenhuollossa
Päivitys 24.11.2013: Jutta Järvelinin blogikirjoitus potilasvahingoista
https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/ilmoitus-potilasvahingosta-on-hyodyllinen
kaaduin ja nilkkani murtui. Koska onnettomuus tapahtui Helsingissä, minut vietiin ambulanssilla Haartmanin sairaalaan. Sieltä minut lähetettiin Jorvin sairaalaan, koska kotipaikkani on Espoo. Ensiksi nilkkani kipsattiin ja kun kipasaus ei auttanut, nilkkani leikattiin, Hoitooni osallistui seitsemän lääkäriä, ensiksi päivystävä lääkäri, sitten erikoislääkäri, sitten Jorvin päivystävä lääkäri, kahden viikon kuluttua nuori erikoistuva lääkäri, leikkaava lääkäri, ortopedi, osaston lääkäri ja sitten vielä kipsin poisoton jälkeen erikoistuva lääkäri. Kuka hoidostani on ottanut vastuun ? Jos olisin ollut hoidettavana yksityisellä sektorilla, minulla olisi ollut yksi lääkäri, joka olisi ottanut minusta ja hoidostani vastuun. Jo on ihme, jos tässä systeemissä ei tule hoitovirheitä, Ja sitten vielä osastolla hoito. Lääkärini oli antanut minulle luvan lähteä kotiin. En jaksanut kinkata yhdellä jalalla vessaan, sauvoilla kinkkaaminen pelotti, enkä ollut oppinut käyttämään rollaattoria. Huoneessa oli selkäleikkauksesta toipuva vanha rouva, hänen kuulleen hoitaja huusi minulle : kattokaa tota, on lähdössä kotiin eikä vessaan pysty omin avuin menemään. Edellinen kipsi oli mennyt murskaksi, tätä leikkausta ei saa menettää. Lasse paikalle. Hetken kuluttua tuli fysioterapeutti paikalle ja ilmoitti minulle, että ei tämä ole sellainen laitos, että täällä ketään pakolla pidetään, jos lähdet, saat lähteä omalla vastuulla. Fysioterapeutti toi minulle rullatuolin, pani minut siihen istumaan sairaalavaatteissa, sängyn ja ikkunan väliin, selkä käytävään päin. Tila oli niin ahdas, että en pystynyt käsilläni rullaamaan itseäni käytävälle ja hakemaan kaapista vaatteitani. Fysioterapeutti antoi vaatteet minulle kuitenkin ja pyysin hoitajan auttamaan minua pukeutumisessa. Tervekään ihminen ei pysty itseään rullatuolissa pukemaan. Karjunut sairaanhoitaja tuli paikalle, katsoi paperit läpi ja ihmetteli, miksi minulle oli määrätty kipsinvaihtamispäivät. Joo, tänne on näköjään nämäkin laitettu, karjui sähköisista resepteistä, ei neuvonut, miten minä hoidan ns. haavaani nilkassa taikka miten käytän ns. avokipsiä. Ei antanut minulle edes asperiinia lievittämään kipujani kotiin mennessäni, ei toivotettu näkemiin eikä sanottu hyvää joulua. Paikalle minua hakemaan tullut taksinkuljettaja pysähtyi ja katsoi pitkään, huoneessa ollut rouva alkoi itkeä, potilashuoneen ovelle oli pysähtnyt ihmisiä, ehkä muita potilaita ja heidän vieraitaan, sairaanhoitajilla oli päät alaspäin, kaikilla on vaivautunut olo. Olen työssäkäyvä ihminen, onko oikein, että minua kohdeltiin Jorvin sairaalassa näin ? En saanut nukutuksi moneen yöhön, nyt olen jotenkin selvitynyt ja sairaslomani loppuu. Mitä järkeä on pitää veronmaksajien varoilla tehotonta julkista sairaanhoitosysteemiä, jos systeemi on kokemani lainen, se ei palvele ketään. Voisiko Valviran korkea johtaja ottaa kantaa kirjoittamaani ja voisiko parantaa asioita jotenkin. Ei hyödytä, jos kirjoitan asiasta Eduskunnan oikeusasiamiehelle, Etelä-Suomen Aluehallintovirastolle taikka jos teen tutkintapyynnön poliisille sairaanhoitajaa vastaan potilastietojeni julkisesta levittämisestä taikka kunnianloukkauksesta.
VastaaPoista