Kansalainen, potilas, palvelut ja ohjaus

Kansalainen, potilas, palvelut ja ohjaus - Ollin malli - alustava hahmotelma
- päivitetty 10.3.2012 

Ollin suositus: Paljon puhutaan löysiä kuntarakenneuudistuksesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksista. Luin oheisen raportin läpi. Se on monipuolinen ja myös kriittinen eri rahoitus- ja järjestämismallien esittelyssä (Ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon
rahoituksen kehittämiseksi, Valtioneuvoston kanslia julkaisuja 11.2011; http://www.vnk.fi/julkaisut/julkaisusarja/julkaisu/fi.jsp?oid=342532):
"Julkaisuun sisältyvät, talousneuvoston sihteeristön tilaamat asiantuntijaraportit porautuvat sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen ajankohtaiseen problematiikkaan, muun muassa väestökehitykseen ja monikanavaisuuteen liittyviin haasteisiin. Professori Hannu Valtosen laatima raportti Terveydenhuollon rahoitusehdotusten arviointi vertaileejulkisuudessa esillä olleita sosiaali- ja terveydenhuollon vaihtoehtoisia kehitysmalleja. Raportti nostaa myös esiin potentiaalisesti tärkeitä näkökohtia, jotka ovat jääneet ehdotuksissa vähälle huomiolle. THL:n asiantuntijaryhmänraportti Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksenkehittäminen: Kohti yksikanavaista alueellista järjestäjä-rahoittajaa konkretisoi ja kehittää edelleen yhtä vertailussa mukana ollutta mallia. Raportti sisältää myös kuvauksen nykyisen rahoitusjärjestelmän pääpiirteistä sekä järjestelmien kansainvälistä vertailua."

Ollin mallin perusväittämiä ja tavoitteita:
1. Potilaalle ei kannata antaa täyttä valinnanvapautta, koska ei ole mahdollista tehdä terveysmarkkinoita eikä potilaalla ole mahdollista hankkia täydellistä tietoa palvelujen laadusta ja saatavuudesta. Palvelujärjestelmän toimivuuden ennustettavuuskin taataan tällä rajauksella.
2. Väestövastuuajattelu otettava uudelleen palvelujen järjestämisen, tuottamisen ja päättäjien vastuullistamisen perustaksi. Tämä periaate takaa vähin erin palvelujen saatavuuden tasa-arvoisuuden.
3. Palvelujen järjestäjä on lähi- ja peruspalveluissa kunta tai kuntien liittouma. Palvelut tuotetaan enintään 20000 asukkaan väestöpohjalle. Ratkaisu on mahdollista tehdä nykyisellä kuntakartalla tai muunnetulla kuntakartalla.
4. Palvelujen järjestäjä on yli 20000 asukkaan väestöpohjan edellyttämissä palveluissa sairaanhoitopiiri, kunhan piirin väestökoko on vähintään 200000 asukasta. Ratkaisu edellyttää pienten sairaanhoitopiirien yhdistämisiä. Peruskunnalla on edelleen pakkojäsenyys yhdessä piirissä.
5. Palvelujen järjestäjä tekee sopimuksen palvelun tuottajan kanssa. Sopimuksessa on kolme osiota: a. yleiset palvelutavoitteet, b. suoritetavoitteet, c. palvelujen laatua, määrää ja järjestämistä koskevat erityiset tavoitteet. Yleisille tavoitteille ja suoritteille rakennetaan valtakunnalliset standardit. Perusteita standardoinnille on olemassa. Sopimus tehdään vaalikaudeksi, mutta korjataan, uudistetaan vuosittain.
6. Rahoitusratkaisussa otetaan huomioon pysyvä osio vaalikauden mittaisena ja muuttuva osio vuosittain tarkistettavana. Pysyvä osio on rakennettu tarveperustaisen rahoitusmallin pohjalle. Rahoituksesta luodaan kannustejärjestelmä sopimusmenettelyn todentamiselle.Valtion ja kuntien rahoitusosuuksiin en osaa tässä ottaa kantaa. (x)
7. Otetaan käyttöön Kaste-ohjelman sijasta valtakunnallinen palvelujen järjestämissuunnitelma, jossa on alueellisten sopimusten  tapaan samanlainen rakenne. Tarvittaessa suunnitelman  pohjalta voidaan tehdä  valtion ja alueellisen toimijan välinen sopimus, jolla taataan tarvittavien rakennemuutosten toteutuminen.
8. Kaikki palvelujen tuottajat joutuvat hakemaan luvan toiminnalleen. Nykyään lupa vaaditaan vain yksityiseltä palveluntuottajalta. Lupamenettelyssä varmistetaan palvelujen riittävät resurssit ja osaaminen. Valvontaviranomainen myöntää luvat ja valvoo toimintaa. Palvelujen tuottaja voi olla yksityinen, kunnan omistama tai kuntayhtymä. Julkinen palvelujen tuottaja voi kuulua vain yhteen piiriin sopijaosapuolena.Yksityisellä palveluntuottajalla on mahdollisuus tehdä sopimus palvelujen järjestäjän kanssa samoilla periaatteilla kuin julkisella.

Ollin mallin mukainen väestövastuullinen palvelujen tuotantojärjestelmä:
- sosiaali- ja terveysasemalla tuotetaan ongelman määrittelyn ja avohoidon lähipalvelut - väestöpohja 3000-5000 asukasta: lääkäri, hoitaja, kotihoidon tukipiste; neuvontapalvelut ( kuten terveysneuvonta, neuvola, potilaan ohjaus-neuvonta, sosiaalihuoltoon liittyvä neuvonta jne); modernit yhteydet tutkimusarsenaaliin, jotka on hoidettu mahdollisimman pitkälle sähköisen viestinvälityksen turvin;  työterveyspalvelut organisoidaan uudelleen osaksi sosiaali- ja terveysasemien toimintaa (Y1), (Y2)
- peruspalvelukeskus: perusterveydenhoitotaso, vanhusten palvelutaso 5000-20000 as: terveyskeskusten vuodeosastohoito sekä vanhusten laitoshoito organisoidaan uudelleen yhdeksi kokonaisuudeksi monipuolisessa palvelukeskuksessa; sosiaalihuollon erityispalvelut - kuten lastensuojelu; palvelujen ja asumisen eriyttäminen (Z)
- erikoissairaanhoito - sairaala: organisoidaan uudelleen 12-15 sosiaali- ja terveyspiiriin; piireihin organisoidaan julkisen palvelun tuottajayhteisöinä sairaalat; kukin sairaala palvelee pääsääntöisesti yhtä piiriä paitsi yliopistosairaalat, jotka palvelevat erityisen vaativassa hoidossa ns. erityisvastuualuetta eli useita piirejä.
http://innovaatio.stakes.fi/FI/stakes/esimerkkeja/terveyspiiri.htm

Uusi ratkaisumalli on mahdollista toteuttaa nykyisellä kuntarakenteella. Tällöin perustason hoitoon pitää rakentaa kuntien välille sopimuspohjaisesti yhteisiä palvelujen tuottamisen rakenteita. Toisaalta tämä mahdollistaisi perustella pienten kuntien yhdistämistä max. 20000 asukkaan kunniksi. Suurten kuntien osalta pitäisi turvata lähipalvelut todentamalla, että on löydettävissä 3000-5000 asukkaan tarpeisiin riittävät hoitotiimit. Sosiaali- ja terveysasemat on sijoitettava läheisyysperiaatteella (kylä, kaupunginosa). Peruspalvelukeskus sijoitetaan kuntaperiaatteella. Erikoissairaanhoidossa laajempi alue riittää perusteeksi, jotta väestöpohja on riittävä ( siis vähintään 200000asukasta). Tosin alueella voi olla yksi tai useampia sairaaloita, jotka toimivat samalla peruspalvelukeskuksia ja sosiaali- ja terveysasemia tukevina ammatillisina ja tutkimuksellisina keskuksina (laboratorio, kuvantaminen jne).

Niin tässäkin mallissa on varmasti aukkoja ja puutteita. Malli kuitenkin mahdollistaisi palvelujärjestelmän jatkuvan kehittämisen kansalaisnäkökulmasta. On paljon haasteita, jotka voitaisiin kytkeä systemaattisesti suunnittelu- ja sopimusapparaattiin. Mallini menisi siis keskitetymmän ohjauksen suuntaan. Tämä on sitä luonnollista aaltoliikettä.

(x) Rahoitusratkaisussa kaksi oleellista asiaa: 1) voidaanko luopua monikanavaisesta rahoituksesta (viimeisimmät poliitikkokannattajat: peruspalveluministeri Guzenina-Richardsson ja vihreiden Osmo Soininvaara, vastustajat tulevat Kelasta ja viimeisin emeritus professori Arpo Aromaa Hesarissa 1.3.2012) 2) rahoituksen järjestämistapa: ääripäänä suora valtion verorahoitus (ArtoAlanko-malli) ja toisena ääripäänä nykyinen hajautettu rahoitus (osa valtion verokassasta, osa kuntien verokassasta, osa potilailta). Potilaan oikeudenmukaisen kohtelun kannalta olisi yksikanavainen rahoitusratkaisu paras.

3.3.2012 päivitys:Tätä kantaa tukee myös 2.3.2012 Hesarin Marjut Lindbergin "Merkintöjä"-kolumni. Marjutilla on hyvä kommentti tähän terveyskeskuslääkäripulaan ja siihen väitteeseen, että ilman yksityislääkärijärjestelmää terveyskeskusjonot olisivat paljon nykyistä pidemmät. "Tuossa väitteessä on yksi heikko kohta. Jos Kela-korvauksia ei maksettaisi, ainakin osa nykyisistä yksityispalvelujen käyttäjistä siirtyisi julkisten palvelujen piiriin ja yksityislääkärien tarve vähenisi. Lääkärit hakeutuisivat julkisen terveydenhuollon palkkalistoille saadakseen töitä".

(Y1) Omalääkärikokeilu: Arpo Aromaa nostaa esille vanhan omalääkärikokeilun ja sen erinomaiset tulokset. Omalääkäriperiaate on yhteensopiva uudelleen lämmittämäni väestövastuuperiaatteenkin kanssa. Tässä olen siis Arpon kanssa samoilla linjoilla. Kokeilu tehtiin vielä tutkimushankkeena, josta on julkaistu tutkimusraportit. Onko monikanavainen järjestelmä omalääkärijärjestelmän ehto? Siitä en ole aivan varma.

(Y2) Työterveyshuolto: Maija Anttila ja Reijo Vuorento ehdottavat 9.3.12. Hesarin  mielipidepalstalla, että työterveyshuoltoon on luotava voittoa tavoittelematon palvelujärjestelmä. Ehdotus on Ollin mallin kanssa samansuuntainen. Ehdotuksella on kaksi oleellista perustelua: väestöryhmien terveyserojen kurominen umpeen ja toinen perustelu on katkaista siipiä kasvavalta kansainvälistyvältä terveysbisnekseltä.

(Z) http://www.hel.fi/static/helsinki/raportteja/Selvitys_vanhenemiseen_varautuva_kaupunki.pdf
THL:n ajankohtainen raportti Helsingin kaupungin vanhuspalveluista antaa kuvan tavoitteellisesta porrasteisesta vanhustenhuollosta, kuvaa suuren kaupungin ongelmat, nostaa esille omaishoidon ja kotipalvelun. Raportti sisältää myös laajemmin ikäihmisten hoitoon soveltuvaa pohdintaa.