Vanhuspalvelulakiluonnos - henkilöstömitoitus asian ydin?

 "Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista" on pitkä nimi kuumana käyneeseen vanhustenhuollon kysymykseen. Keskeiseksi uutiseksi on nostettu, että asiaa valmistelleen ohjausyhmän ehdotuksessa lailla ei määrätä vanhusten laitoshoidon henkilökunnan vähimmäismäärää. Henkilöstön määrästä säädettäisiin myöhemmin asetuksella. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5065240&name=DLFE-19627.pdf

Ohjausryhmän jäsen, professori Sirkka-Liisa Kivelä Turun yliopistosta sanoo, että vanhusten hyvä hoito voidaan turvata, vaikka laki ei sisällä laitoshoidon henkilöstömitoituksia. – Tutkimukset eivät tue käsitystä, että pitkäaikaishoidon laatu on yhteydessä henkilökunnan määrään. Henkilökuntamäärältään aika vaatimattomissakin hoitopaikoissa on laadukasta hoitoa. Hoitopaikoissa, joissa on paljon henkilökuntaa, voi taas olla heikkolaatuista hoitoa. Nyt laki turvaa sen, että vanhat ihmiset ovat tasa-arvoisessa asemassa hoidon laadun suhteen, Sirkka-Liisa Kivelä toteaa.

Lakiluonnoksessa on laajasti huomioitu ikäihmisten/vanhusten kysymys niin ikäihmisten itsensä kannalta kuin valtion, kunnan ja palvelujen tuottajan kannalta. Lakiluonnos ei suinkaan ota kantaa pelkästään laitoshoitoon vaan laajasti ikäihmisten hyvinvointiin ja toimintakykyyn. En ole juristi, mutta huomaan suuria haasteita tällaisen lain tekemisessä. Minulle tulee mieleen lukiessani muistiota seuraavia haasteita:


1. Erityisryhmän tarpeet vs. väestön yleiset tarpeet. Ikäihmisten toimintakyvyn muutokset ja palvelutarpeet ovat analogisia myös muiden väestöryhmien vastaavien tarpeiden kanssa. Hyvä itsenäinen elämä ja palvelut tarpeiden mukaan kuuluvat meidän kaikkien oikeuksiin. Osa palveluista kyllä suuntautuu vain ikäihmille. Juristeille laki on suuri ongelma: Miten säätää ikäihmisiä koskeva laki, joka ei ole ristiriidassa yleisten sosiaali- ja terveydenhuollon lakien kanssa? Miten säätää laki, kun luvassa on myös uusi yleisempiä ikäihmisiä koskevia lakiuudistuksia (järjestämislaki ja sosiaalihuoltolaki).  Ohjausryhmä jo toteaakin, että itse asiassa olisi pitänyt ensin säätää joukko yleisempiä lakeja ja sitten vasta tämä vanhuslaki. Vielä pidemmälle mentäessä jotkut tahot ovat sanoneet, että ei tarvittaisi lainkaan erikseen vanhuspalvelulakia.

2. Ikä vs. toimintakyky. Toinen ongelma on ikäkysymys sinänsä. Ikääntynyt henkilö voi olla hyvinvoiva juuri eläkkeelle jättäytynyt yritysjohtaja. Vastaavasti samanikäinen ei niin hyvinvoiva voi olla työssä ja elämässä raihnaantunut toimintakykyänsä ja elämänhaluansa menettänyt ihminen. Lakia valmistellut ryhmä onkin kiertänyt ikäkysymyksen vetoamalla toimintakyvyn muutokseen iän sijasta. Gerontologit (kuten Sirkka-Liisa Kivelä) ovat samaa mieltä. Tutkimustuloksetkin tukevat tätä. Samaan aikaan toisaalla yhteiskunnassa kiistellään eläkeikärajoista ja muutenkin koko yhteiskunnassa ikärajoilla on oma suuri merkityksensä. Itsemääräämisoikeus ja toimeentulo korreloivat vahvasti ikärajojen kanssa. Edelleen puhutaan ikärasismista ja ikädiskriminaatiosta. Kysymys on ennen muuta tunneulottuvuudesta, jossa koetaan palvelujärjestestelmän ammattilaisten toimivan ikäsyrjivästi. Tästä kaikesta tullaan vanhuslain erääseen keskeiseen ongelmaan. Voidaanko erityislailla taata erityiset palvelut ja oikeudet palvelujen saantiin ikäihmisille. Jos tämä vielä liitetään kuntien suureen itsemääräämisoikeuteen ja lakien rajalliseen ohjaavuuteen, niin ongelmia syntyy. Toisin päin ajateltuna. Onko sijoittaminen ikäihmisiin pois lapsilta, nuorilta, mielenterveyongelmaisilta jne. Sinänsä kannatettava asia on kytkeä ikäihmisten palvelujen suunnittelu, palvelutarpeen määrittely ja palvelujen kohdentaminen toimintakykyyn. Normeerauksen kannalta ongelmallista on toimintakyvyn mittaaminen ja mittauksen perustana olevan datan kerääminen. Toimintakyky on tekijä, joka vaikuttaa myös muissa ikäryhmissä kuin vanhuksissa (kuten vammaiset, päihdeongelmaiset, mielenterveysongelmaiset).

3. Lain vaikuttavuus. Kolmas ongelma koskee yleensä lain vaikuttavuutta. Ohjausryhmä listaa 9 vaikutusta: 1) hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakyvyn varmistus, 2) osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet, 3) laadukkaan ja korkeatasoisen hoidon takaava palvelusuunnitelma, 4) sosiaalipalvelujen saanti määräajassa, 5) vastuutyöntekijä palvelujen koordinoinnissa ja ohjauksessa, 6) toimintakykyä vastaava asuminen ja palvelut, 7) palvelujen laadun varmistus, 8) alan asiantuntemus ja johtaminen, 9) iäkkään henkilön aseman parantaminen. Kaikki odotetut vaikutukset ovat ikäihmisten kannalta erittäin kannatettavia, mutta miten ne priorisoituvat kentällä arjessa. Miten voidaan valvoa, että vaikutukset toteutuvat aidosti. Tällaisilla uudistuksilla on eri aikaiset toteutumismahdollisuudet. Osa voidaan toteuttaa suoraan osoittamalla resurssit, osa liittyy palvelutapojen ja asenteiden muuttamiseen, osa siihen, että ikäihmisten asiat on priorisoitava edelle muita asiakasryhmiä. Osa voidaan toteuttaa "pakolla" vetoamalla mitattavaan normiin.

4. Normit ja mittaaminen. Neljäs ongelma koskee yleensä lakiin liitettäviä normeja ja mahdollisuutta valvoa normien toteutumista. Jos olisi asetettu henkilöstöresurssinormit, olisi siitäkin syntynyt runsaasti kysymyksiä. Esim. onko normi minimi vai maksimi? Miten määrän normeerauksella voidaan taata laatu? Tiedonhallinnan kannalta oleellisia kysymyksiä ovat, miten normit asetetaan vertailukelpoisiksi. Millaisia henkilöstöryhmiä voidaan vertailla keskenään? Vaikuttaako vertailuun erilaiset tilaratkaisut? Entä miten otetaan huomioon erilaiset organisointiratkaisut? Jos normit asetettaisiin, pitäisi rakentaa perustietojen keräysjärjestelmä. Nythän ei edes kunnolla tiedetä, mitä ja minkälaisia palvelujen tuottajia on. Erityisen heikossa tilanteessa on tietämys kunnallisista palvelujen tuottajista. Jos mennään henkilöstömitoitusnormiin, olisi ehdottomasti myös siirryttävä kaikkien toimintayksiköiden lupamenettelyyn. Tässä menettelyssä turvattaisiin ennakolta tietty henkilöstörakenne eli valvonta olisi ennakkovalvontaa ja jälkivalvontaa. Kattava toimintayksikön omavalvontakin olisi näin helppo rakentaa. Näin henkilöstömäärä ja -rakenne olisivat vain yksi osa toimintayksikön hyvän toiminnan edellytyksistä. Laki sisältää paljon muita hyviä asioita (ks. 9 vaikutusta). Kaikkien näiden hyvien asioiden osalta pitäisi löytää mitattavat normit ja sopia, mikä taho mittaa ja mikä taho valvoo. Erilaisten kentän tietojärjestelmien uusiminen on hidas ja tuskallinen prosessi.

Aikaisemmissa blogeissani (14.4. ja 15.4.) esiin nostama asiakasnäkökulma koskee mitä keskeisimmin ikäihmisiä ja heidän omaisiaan. Ikäihmisten tarpeet ja palvelut pitäisi voida myös segmentoida kuten muutenkin palvelut.

Ikäihmisten palvelut tarvitsevat ravistelun, uudistamisen linjan. Uhkana on myös erityispalvelujen ajautuminen mitä kummallisimpiin organisaatioratkaisuihin sekä omistusjärjestelyihin. Yksityistäminen ja keskittyminen ovat uhkia (osittain jo todellisuutta). Ruotsin tilanne on tältä osin jo hälyttävä. Ei muuta kuin terävä uudistus käyntiin. 

Otin kantaa ikälakiluonnokseen aikaisemmassa blogissani 22.1.2012. Kerroin samalla omakohtaisia omaiskokemuksia. Hesarin 22.4.12 mielipidesivun kirjoitukset vahvistavat, että aikaisemmat omaiskokemukseni vuosien takaa ovat ajankohtaisia edelleen (ks. Marjo Lehtinen: "Vanhuksia kohdellaan kuin pelinappuloita"; Päivi Viherkoski: "Vanhusten perushoito ei aina toteudu"). Uudessa ikälakiluonnoksessa korostetaan ikäihmisten oma-aloitteisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia.

Vanhuslaki - ikälaki - aktivointi kunniaan (blogikirjoitukseni 22.1.2012)

Poliittiset paineet ovat pistäneet etusijalle vanhuslain valmistelun. Samaan aikaan pitäisi saada aikaan kaikkia osapuolia tyydyttävä kuntauudistus. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämislakikin pitäisi saada aikaan. Sosiaalihuoltolakikin on auttamatta vanha ja uudistuksen alla. Ikä-ihmisten palveluista on tullut merkillinen sekahedelmäkeitto, josta ei oikein kukaan ota selvää. Periaatteessa kunta on vastuussa palveluiden järjestämisestä. Palvelut on järjestetty ja omistajuus ratkottu niin monin tavoin, että hallittavuus on solmussa. On myös todettu monissa selvityksissä, että kunnallisesti järjestetyt vanhusten palvelut eivät suinkaan ole parasta A-luokkaa, pikemminkin heikommat kuin yksityiset. Palvelujen laadun turvaaminen, arviointi ja valvonta eivät ole hallinnassa. Monella omaisella on riipaisevia kokemuksia vanhempiensa saamasta palvelusta. Oma äitini eli pitkän elämän. Täytyy sanoa, että ei se viimeinen yksityinen palvelukoti täyttänyt toiveitamme. Lupaukset ja toiminta olivat kyllä ristiriidassa keskenään. Monelta osin raha ratkaisee, mutta kyllä myös työtapojen ja asenteiden muuttamisella olisi paikkansa. Oman äitini osalta katsoin surullisena, miten palvelukoti (= käytännössä laitoshoito!) opetti hänet passiiviseksi, alistuneeksi. Kun vanhan ihmisen elämäntasapaino on herkkä, kaikki aktivoiva tuki hoitoyhteisöltä on tarpeen.

Passivointi, opettaminen laitoshoitoon on myös koko palvelujärjestelmän ongelma. Ikäihminen nähdään akuuttisairaalassa yksittäisen sairautensa kautta ei kokonaisuutena. Pahimmillaan suhtautuminen on myös passivoivaa ja vailla ymmärrystä. Kun äitini joutui lonkkamurtuman vuoksi akuuttisairaalaan, hän oli päästään skarppi ja kuulokin oli kohdallaan. Lääkäri kysyi minulta, mitä lääkkeitä äitini syö. Totesin lääkärille, että voitte kysyä suoraan äidiltäni. Kysymys tulikin sillä volyymillä, että äiti joutui kommentoimaan, että kuulen minä vähemmälläkin. Kaikkiaan koko akuuttisairaalan toimintamuoto valkoisine seinineen ja vuoteeseen hoitamisineen ei kerta kaikkiaan sovi vanhukselle. Äkkiä pois sairaalasta, ettei sairastu ja passivoidu entisestään. Tämä on hienoinen kärjistys, mutta olen tätä asiaa tutkinut myös pienessä tutkimushankkeessa yhdessä kahden muun tutkijan kanssa (Reijo Sund ja Tuula Palonen 2004) Pysyvään laitoshoitoon joutumisen eittämättä suurin riskin on akuuttisairaala. Mitä kauemmin vanhus on akuuttisairaalassa, sitä todennäköisempää on tämän jälkeen päätyminen pysyvään laitoshoitoon. Näin oli uhkana käydä äidillenikin lonkkamurtuman jatkohoidon osalta. Onneksi omaisten ja oman äitini aktiivinen toiminta mahdollistivat kotihoidon ja vielä tämän jälkeen omaehtoisen kotona asumisen. Niin me tulevaisuuden vanhukset olemme entistä tietoisempia. Kannattaa muistaa se. Emme alistu mihin vain.

Lopuksi vielä tiedonhallinnan kannalta kannattaisi kehittää hoito- ja palvelusuunnitelmien sisältöä suuntaan, jossa otetaan huomioon vanhuksen niin sosiaaliset kuin terveydellisetkin lähtökohdat. Tutkimuksessamme (Sund, Nylander, Palonen) totesimme tuossa vuonna 2004 julkaistussa artikkelissa mm. seuraavaa.(http://yp.stakes.fi/NR/rdonlyres/22FFB24D-C9F4-44FE-A384-7F07372CC438/0/404sund.pdf ).:

"Vaikka monissa tutkimuksissa on todettu, että ikääntyneillä on usein niin toimintakyvyn vajavuutta kuin terveysongelmiakin, ei tätä piirrettä ole kuitenkaan otettu huomioon palvelujen suunnittelussa. Terveysongelmat rajautuvat erilleen lääkärin yksittäisten hoitopäätösten alueelle. Kun tähän vielä lisätään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon erillisyys, muodostuu merkittävälle osalle ikääntyneistä ihmisistä moninaisia suositellun hoito- ja palvelusuunnitelman ulottumattomissa olevia yhteisasiakkuuksia. Näitä asiakkuuksia ei välttämättä ole suunniteltu asiakkaan kannalta optimaalisesti, ja ainakin ne kohottavat
merkittävällä tavalla hoidon kustannuksia.....ihanteellinen hoito- ja palvelusuunnitelman hyödyntäminen hoitoyhteisössä on moniammatillista yhteistyötä, jossa on luotu mahdollisuudet tietojen käyttämiseen
yli toimintayksikkörajojen."