KUVA sotemittareista vielä inventaarion asteella, päivitys 25.2.2017

Tunniste: tilasto-indikaattorit, johtaminen ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

KUVA ja strategia. Huomasin juuri (25.2.2017), että tätä KUVA-raporttia olen odotellut jo lokakuussa 2016. Tein aiheesta blogikirjoituksen, joka on edelleen relevantti strategisen ajattelun kannalta. Nythän rakennetaan kaikissa maakunnissa sen omaa strategiaa, johon mittareilla pitäisi olla myös oma tehtävänsä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/tietojohtamisen-vaikuttavuus-yleinen-ja.html

KUVA- ryhmä (lyhenne): Vaikuttavuus- ja kustannustietoryhmä on saanut valmiiksi väliraporttinsa. (1) Se on käsitettävä todella väliraportiksi tai pikemminkin mittarien inventaarioksi. En laskenut indikaattorien määrää, mutta ryhmän puheenjohtaja ilmoitti taannoin, että indikaattoreita on löydetty 1000-2000. Mittariston tulee olla ryhmälle määriteltyjen tehtävien mukaan sellainen, että sitä voidaan käyttää kansallisessa ohjauksessa, palveluiden järjestämisessä ja tuotannossa (johtaminen, suunnittelu, seuranta), järjestäjien ja tuotantoyksiköiden välisessä vertailussa, valvonnassa. Ryhmä asetti tietyt ominaisuudet, jotka mittarin pitää täyttää: tiedon relevanssi (kuvaa haluttua ilmiötä), herkkyys (mittari muuttuu ilmiön muuttuessa), yksiselitteinen tulkinta, mittarin tulokseen voidaan vaikuttaa toiminnalla (tulosta ei voida manipuloida), tiedon laatu (saatavuus, vertailtavuus, käytettävyys, ajantasaisuus), tiedon tuottamisen kustannukset kohtuulliset (tiedon keruu osa laajempaa järjestelmää).

Ryhmän työ jaettiin neljään alaryhmään: hyvinvoinnin tilanne ja palvelujen tarve, palvelujen saatavuus ja käyttö, palvelujen kustannukset ja resurssit, palvelujen vaikuttavuus ja laatu. Ryhmä koostuu sote-alan asiantuntijoista - siis ennen muuta tutkijoista ja keskushallinnon virkamiehistä. Mittaritulos on varsin kattava. Oletan myös, että ryhmä on arvioinut, miten mittarit täyttävät keskeiset vaaditut ominaisuudet. Mutta jäin epäilemään, miten mittarit toimivat päätöksentekoa ohjaavana tietojohtamisen elementtinä. Esitän tässä nyt muutamia argumentteja tuon epäilyni tueksi.

1. Hyvinvoinnin tilanne ja palvelujen tarve. Hyvinvoinnin tilannetta voidaan kuvata monin yhteiskuntatieteissä rakennetuin mittarein kuten sairastavuusindeksi tai vaikkapa erilaiset onnellisuus- ja hyvinvointi-indeksit. Hyvinvointia, onnellisuutta ja niiden vastakohtaa syrjäytymistä, sairastavuutta on indikaattoreina kehitetty vuosikymmeniä. Oleellista näille kaikille indikaattoreille on, että ne on koottu erilaisista osatekijöistä ja niiden yhteisvaikutuksesta. Olen vakuuttunut, että mittarit täyttävät metodiset perusvaatimukset. Sen sijaan en ole vakuuttunut, että voidaan rakentaa johdonmukainen vaikuttamis/päätöksentekomalli. Eli haasteena on, miten määritellään mittarin tavoitteet, miten ja mikä taho niihin vaikuttaa ilman manipulaatiota.  Palvelujen tarve kumpuaa puolestaan kolmesta toisiinsa liittyvästä tekijästä tarve-kysyntä-tarjonta. Väestötasolla voidaan rakentaa ns. makromalli palvelujen tarpeesta ja se on myös tehty onnistuneesti - THL:n (Stakesin aikanaan kehittämä) tarvevakioitu indeksi. (2) Tässäkin tulee esille vaikutusmekanismin hankaluus, koska tarvevakioitua oliota, ilmiötä ei ole olemassa. Sen tietävät luonnollisesti kaikki asianosaiset. On vielä eräs indikaattori, jolla on samantyyppisiä hankaluuksia hyvinvointi- ja terveyseroja kuvaava indikaattori. Vuosikymmeniä on taisteltu hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseksi heikoin tuloksin. Vaikutusmekanismi on niin kompeleksinen, että lääkkeitä ei helposti löydy. (3)

2. Palvelujen saatavuus ja käyttö. Ryhmä on kerännyt erittäin kattavan valikoiman indikaattoreita, joista osa on tuotannossa, osa työpöydällä ja osa tulevaisuuden ihanteena. Tässä yhteydessä voisi jakaa kokonaisuuden kolmeen osaan (Ollin malli, 4): 1. markkinatieto, 2. prosessitieto, 3. tuotos/vaikuttavuustieto. Nämä kolme osaa vaikuttavat toisiinsa. Markkinatieto kuvaa palvelujen saatavuutta ja on sinänsä soteuudistuksessa todellinen haaste. Syynä on kaksi ratkaisua: 1. työterveys ei kuulu joukkoon, 2. valinnanvapaus laajenee joukkoon. Kolmantena seurannaisena on, että integraatiota pidetään keskeisenä tavoitteena. Palvelupakettiajattelu on myös osa tätä integraatiota. (5) Markkinatiedon perusta on markkinoiden hallinta ja tuntemus eli mitä on tarjolla, millä hinnalla ja millä laadulla. Nämä kaikki puuttuvat ja varmasti puuttuvat vielä 2019. Prosessitieto kuvaa palveluun pääsyn viiveitä, läpimenoaikoja sekä yleensä suoriutumistehoa. Jos prosessin hallinta tai haltijat ovat haussa, on myös vaikeuksia vaikuttaa prosessiin. Palvelujen tuottajakohtainen osaoptimointi on toki nyt ja jatkossa mahdollista. Palvelun vaikuttavuus on tutkimuspohjaisena indikaattorina osittain ratkaistu, mutta vaikuttavuusketju on ratkaisematta. Sosiaalihuolto on päälle liimattu koko systeemiin. Sosiaalihuollon mittaamisen perinne on ohut, osittain olematon. Ja vielä tästä käytön mittaroinnista voidaan todeta ikiaikainen totuus. Tarjonta luo käyttöä.

3. Palvelujen kustannukset ja resurssit. Valtionosuusuudistus 1990-luvun alussa tuhosi perustan palvelujen kustannusten ja resurssien seurannalle. Se tehtiin myös aikanaan tietoisesti STM:ssä. Kaikenlainen resurssitietojen keruu lakkautettiin tarpeettomana. Itse asiassa ei löydetty yhtenäisiä periaatteita ja vastuunkantajia resurssitietojen keruulle. Nyt ollaan tilanteessa, jossa resurssitiedot ovat maailmalla standardoimattamana osana kunkin palvelujen tuottajan omaa tietojen hallintaa. Kustannuslaskenta, toimintolaskenta on osa liiketoiminnan ydintä, mutta ei systemaattinen osa sote-palvelujen ydintä. Työtä on tehty vuosikausia tutkimus- ja kehittämistoimintana niin Stakesissa-THL:ssä kuin Kuntaliitossa tai sen yrityksissä. Paljon on standardoitua käsitteistöä, luokittelua ja ohjeistusta olemassa, mutta puuttuu kattava tahtotila ottaa tuo osaaminen käyttöön. Erikoissairaanhoito on ollut ensimmäisenä asialla, sitten on ryhdytty standardoimaan perusterveydenhuoltoa ja nyt viimeksi sain tiedon, että sosiaalihuollossakin on jo kehitystyö aloitettu. (6) Tässä olisi tietojohtamisen alue, jossa voitaisiin saada aikaan sotetoiminnan taloudellisuuteen, tehokkuuteen ja jopa vaikuttavuuteen tuloksia. Varsinainen vaikutusketju olisi rajattavissa organisaatioihin ja näin myös saatavissa aidosti vaikuttavaksi.

4. Palvelujen vaikuttavuus ja laatu. Tutkimustyötä aiheen kimpussa on tehty vuosia. Laatuun on luotettu. Siksi sitä ei ole tarvinnut erityisesti tutkia, puhumattakaan, että rakennettaisiin laatuindikaattoreita. Mielestäni vieläkin olisi hyvä perusta systematisoida laatu kolmeen kategoriaan: 1. rakenteellinen laatu, 2. prosessilaatu, 3. lopputuloslaatu. (7) Ehkä tässä soteuudistuksen tavoiteasetelmassa rakenteellinen laatu tarkoittaisi integraatiota niin horisontaalisesti kuin hierarkkisesti. Prosessilaatu on tuota jo aikaisemmin käsittelemääni saatavuutta, viiveiden, odotusten kokonaisuutta - Lean-opista saatavia indikaattoreita ja ajattelutapaa. (8) Lopputuloslaatu voidaan jakaa kolmeen osaan: 1) perusongelma on ratkaistu - laatu (hyvinvointi/terveyshyöty toteutunut), 2) asiakastyytyväisyys on saavutettu, 3) asiakas/potilasturvallisuus on taattu. Laatumittareita pitää kehittää, testata ja uudelleen kehittää. Ne eivät synny pelkästään työryhmissä viisaita päitä yhteen pistäen. Vuosi 2019 tulee vastaan vääjäämättä ennen kuin mittarit ovat valmiita ja niiden tietoperusta osana palvelujen tuottajien perustoimintoja.

Ja vielä yksi jaottelu indikaattoriajatteluun: kylmä, viileä, kuuma, tulikuuma. Jaottelun löysin ns. Kajakki-työryhmän loppuraportista. (9) Taitaa olla Martti Kekomäen keksintöä. Kaikki indikaattorit on suhteutettava osaksi tietojohtamista kuumemittarin avulla. Kylmät ja viileät mittarit sopivat strategiseen suunnitteluun, valtion ohjaukseen. Viileät indikaattorit sopivat palvelujen järjestäjän ja palvelujen tuottajan väliseen valalnkäyttöön ja kommunikointiin. Kuumat ja tulikuumat indikaattorit ovat suorittajatason välineistöä eli siellä, missä asiakas/potilas ja ammattiauttaja kohtaavat. Tulikuumat indikaattorit toimivat online ilman viiveitä. Kuumat toimivat viikon viiveellä. Kylmät indikaattorit ovat vuositasolla toimivia. Kylmän ja kuuman välimaastossa on sitten riippuen johtamisjärjestelmästä osavuotisesti toimivia indikaattoreita.

Ja vielä toinen indikaattoriajattelun ominaisuus. Riippumatta siitä, onko kyse kylmästä tai kuumasta indikaattorista, sen osiin on voitava pureutua. Pureutuminen tulee mahdolliseksi, kun määritelmät, luokitukset ja kirjaamisohjeet on standardoituja alhaalta yläs ja ylhäältä alas. Samoin on voitava pureutua erilaisiin indekseihin eli niiden osiin, koska indeksi "hukkaa" dataa. Esimerkiksi kritiikkiäkin saanut eri maita vertaileva ECHI-indeksi puretaan osiin ja osista voidaan löytää keskeiset indeksiin vaikuttavat positiiviset tai negatiiviset osatekijät. (10)

http://alueuudistus.fi/palvelupaketit

Lopuksi. Pitäisikö vielä pohtia näiden neljän indikaattoriryppään välisiä yhteyksiä. Hyvinvointierot suuntautuvat vain osittain sotepalveluihin, mutta miltä osin, se pitäisi täsmätä. Palvelujen tarve liittyy osittain hyvinvointiin, hyvinvointieroihin, mutta osittain olemassa olevaan palvelujärjestelmään ja siitä kumpuavaan tarjontaan. Palvelujen saatavuus ja käyttö liittyvät olemassa olevaan palvelujärjestelmään, mutta myös kansalaisten käyttäytymiseen. On kehitetty oma alueensa käyttäytymistaloustiede tutkimaan ja kehittämään tätä osiota. Palvelujen saatavuus ja prosessin suoriutumisteho ovat osa palvelujen laatua. Palvelujen laatu ja vaikuttavuus ovat osittain prosessin laatua, mutta myös muuta. KUVAn toimeenpanoryhmällä on vielä tehtävää karsia 1000-2000 mittarista esille noin kymmenen helmeä valtion ohjaukseen, valvontaan, maakuntien järjestämistehtävään, palvelujen tuottajille ja sinne perustehtävään asiakas-ammattilainen suhteeseen. Mittarityön pohjalle on myös ratkaistava, mikä on palvelupakettien rooli jatkossa. Ovatko ne vapaaehtoisia integraatiota edistäviä välineitä vai valtakunnallisesti sidottuja pakollisia ohjausvälineitä. Kokeiluissahan palvelupaketteihin on sidottu 2-4.-ryhmien mittarointipiirteitä. (ks. oheinen kuva 21 paketista).

Päivitys 24.2.2017: Pertti Markkanen kommentoi FB:n puolella blogiani ja toi mukaan uutta tietoa, jota en ole huomannut: Näistä mittareista on johdettu myös Palvelupakettien tulevat mittarit ja indikaattorit. Tällä hetkellä lopputulosta taitaa olla vilautettu julkisuuteen tämän verran. Pertin antama linkki ei sinänsä toimi, vaan se avautuu tuon päivittämäni viitteen 5 kautta: http://alueuudistus.fi/palvelupaketit

Viitteet

(1) Työryhmän raportti ja työryhmän puheenjohtajan blogikirjoitus aiheesta: Tässä blogikirjoituksessa ylin(ohjausrakenne), toiseksi ylin (alaryhmät) ja neljänneksi ylin kuva (resursseja kuvaavat mittarit) ovat tästä raportista.

- http://alueuudistus.fi/blogi/-/blogs/kuva-sote-mittareista-alkaa-hahmottua

- http://alueuudistus.fi/sote-uudistus/tietojohtaminen

(2) THL:n mittari: tarvevakioidut kustannukset: Tässä blogikirjoituksessa kolmanneksi ylin kuva (tarvevakioidut kustannukset/asukas ja tuottavuus) osoittavat suuria eroja maakuntien kesken.  https://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/talous/optimi-terveys-ja-sosiaalitalouden-uutiskirje/2017/maakuntien-erikoissairaanhoidon-kustannukset-tuottavuus-ja-kaytto

(3) Näitä asioita olen pohtinut kirjassani "Soteuudistus: pirullinen ongelma" (Nylander 2016) ss. 141-153

(4) Nylander 2016, s. 223-224 sekä oheisessa 2015 blogikirjoituksessa avattu asiaa laajemmin KUVA-työryhmän alaryhmien 2-4 sisältöä:
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/12/soteindikaattorit-kova-tyosarka-edessa.html
(5)  Sitran kehittämät palvelupaketit ovat eräs tapa integroida toimintoja yhteen. Palvelupaketteja on yhteensä 21.http://www.sitra.fi/julkaisu/2016/tiedosta-tekoihin  Kehitystyön vastuu on siirtynyt STM:lle. Peruspalveluministerikin totesi, että palvelupaketit tulevat valtakunnallisiksi. http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/rehula-sosiaali-ja-terveydenhuollon-palvelupaketit-valtakunnallisiksi
http://alueuudistus.fi/palvelupaketit
Palvelupaketit tulevan maakunnan työkaluna -seminaari järjestettiin10.2.2017.
Tilaisuuden voi katsoa verkossa osoitteessa: http://videonet.fi/stm/20170210/ 
Palvelupakettien pilottikokemusten esittely

• Johdanto, Lea konttinen Sitra
• Palvelupakettien pilotointi, Katja Klemola Eksote
• Kokemuksia keväästä 2016, Kirsi Kinnunen Pohjois-Savo

Kohti palvelupakettien kansallista käyttöönottoa

• Käsikirja, vanhempi neuvonantaja Eero Vaissi Sitra
• Laatu- ja vaikuttavuustyö, vanhempi neuvonantaja Heikki Lukkarinen Sitra
• Tiekartta, johtava asiantuntija Lea Konttinen Sitra

Palvelupakettien arviointiraportissa tiivistetään seuraavasti raportointimalli:  "Sote-palvelupaketit on uusi sosiaali- ja terveydenhuollon raportointimalli. Palvelupaketit ovat ensisijaisesti järjestämisvastuussa olevien maakuntien ja palveluiden tuottajien sekä järjestäjien ja valtion välinen raportoinnin työkalu, jota voidaan käyttää seurantaan ja ohjaukseen. Mallin avulla voidaan parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon tiedon saatavuutta, raportointia ja vertailtavuutta."

(6) Stakes -- THL-- Kuntaliitto -- FCG ovat vuosia kehittäneet kustannuslaskentaa, toimintolaskentaa, tuotteistamista. Keskeisenä perustana on ollut potilaiden luokittelu (ICD10 -- DRG-ryhmitys ja sen variaatiot). Erikoissairaanhoidon BM-toiminta on pitkäaikaisin tulos tästä  työstä. Aihe oli esillä taannoin Naantalin tietojohtamisen verkostopäivillä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/tiedolla-johtamisen-seminaari.html  FCG:n Petra Kokon viesti tiivistettynä päivillä oli seuraava: Soten tietojohtamisessa pitää hyödyntää pitkään kehitettyä analytiikkaa  potilasryhmittelyn ja DRG:n ympärillä. Avauksia aiheen tiimoilta on tulossa myös sosiaalihuoltoon. Tarvitaan yhteiset valtakunnalliset kustannuslaskennan periaatteet ja ohjeet. Kansallinen DRG-keskus kehittää luokituksia ja menetelmiä. http://soteluokitustuotteet.fi/kehitt%C3%A4minen/kansallinen-drg-keskus/Tiedostot

(7) Laadunhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa (suositus), Stakes 1995, s. 17-18: "Rakenteisiin kohdistuvan laadunhallinnan painopiste on palvelurakenteen ja niiden toimintapuitteiden - rahoituksen, tilojen, voimavarojen - kehittämisessä, jotka luovat edellytyksiä laadukkaalle toiminnalle. Tähän liittyvät työntekijöiden pätevyys, saaminen ja taidot. (Tuo soteuudistuksen integraationäkökulma ei näy tässä käsitteessä.) Prosessin ladunhallinnassa kyse on palveluprosessin sujumisesta, virheettömyydestä ja osaamisesta. Tuloksiin kohdistuva laadunhallinta koskee palvelujen tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta."

(8) Nylander 2016, 211-221 sekä oheiset blogikirjoitukset vuosilta 2015 ja 2016:
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-ajattelusta-shpssa-tuottavuuden-ja.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/04/lean-asiantuntijatyon-johtamisessa.html
(9) Kajakki-projektin loppuraportti: Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri, STM-raportteja ja muistioita 2016:28, s. 30 

(10) EHCI-indeksi: http://ec.europa.eu/health/indicators/echi_en

Kritiikki EHCIä kohtaan liittyy tiedon laatuun ja sitä kautta vertailtavuuteen maiden välillä.  Toisaalta ECHI-esimerkkiä käytti hyväksi CGI:n tietojohtamisen konsultti Pentti Kurki Naantalin tiedolla johtamisen verkostopäivillä. Hänen  sanomansa oli tiivistettynä: Juuritavoitteena on maksimaalinen hyvinvointi, hyvinvointihyöty ja kustannusvaikutus. Näin toimitaan taloudellisesti. Euro Health Consumer-indeksi on hyvä esimerkki, miten suuresta määrästä yksittäisi indikaattoreita tiivistetään  muutama avainindikaattori. Maakuntajärjestäjän oleellinen "driver" on benchmarking. Ydintavoitteita pitää olla rajattu määrä samoin kuin indikaattoreita. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/tiedolla-johtamisen-seminaari.html