Sote-ohjauksen historia keskitystä ja hajautusta - tulevaisuus jotain siltä väliltä

Olli kotisohvalla kirjan parissa 4.12.16

Soteohjaus on aaltoillut kovasta keskitetystä ohjauksesta hajautettuun informaatio-ohjaukseen. Kirjassani kuvasin muutosta seuraavasti (1):
Oheinen kuvio perustuu ”KASTEn paikka” – analyysiini. [iv] Kuvio kuvaa valtion ohjauksen lisääntymistä vs. kuntien ja kuntayhtymien autonomian lisääntymistä. Voidaan havaita, että 1970-luvun alussa valtion ote kasvoi voimakkaasti. Valtakunnallisilla suunnitelmilla on suuri merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen muotoutumisessa aina siihen saakka, kunnes valtionosuusuudistus muutti ohjausjärjestelmän. Näin kuntien ja kuntayhtymien oma autonomia lisääntyi jatkuvasti 2000-luvun alkuun. Tämän jälkeen on lisätty erilaisia valtion ohjauskeinoja. Nyt ollaan tilanteessa, jossa sote-uudistuksen läpivienti edellyttänee valtion ohjauksen kasvatusta (pilkkuviiva)....Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rakentamisvaiheessa ohjaus oli suoraa, yksityiskohtaista resurssiohjausta, jota myös seurattiin systemaattisesti ns. KETI-järjestelmän avulla. Suoran ohjauksen rinnalle ja sijalle nousi vähin erin informaatio-ohjaus, joka perustuu tavoitteiden asetteluun ja tavoitteiden toteutumisen seurantaan. Ennen sote-uudistusta on koeteltu erilaisia suoran ja epäsuoran ohjauksen kombinaatioita ohjaamalla resursseja erilaisiin hankkeisiin, kokeiluihin. Myös hoitoon pääsyn valvonta (hoitotakuu) on Suomessa uudenlainen suoran ja epäsuoran ohjauksen esimerkki. Informaation avulla valvotaan hoitotakuun toteutumista, jossa ääripäässä on valvontaviranomaisen uhkasakko. Uhkasakkoja on jaettu vuosien varrella, mutta palvelujen tuottajat ovat toistaiseksi välttäneet sakkojen realisoitumisen. Kyse on suorasta tai epäsuorasta ylhäältä alas ohjauksesta. Vaihtoehtona olen esittänyt sopimusohjausta, joka perustuu eri osapuolten vuorovaikutukseen. Soteuudistuksessa jo edellisessä uudistusvaiheessa on esiin nostettu ”järjestämissopimus”, joka käsittääkseni edustaa tuota sopimuskulttuuria.[i]Suoran, epäsuoran ja sopimuskulttuurin vaihtoehtona on esitetty ns. tuuppauskulttuuria (nudging). Ja viimeisenä ohjauksen korvaavana ajatuksena on vapaan markkinatalouden idea, jossa markkinat ohjaavat muutosta."

Ohjauksen keskeiset elementit. Maakuntauudistukseen pohjautuvassa hallituksen mallissa rakennetaan keskitetty rahoitusohjaus ja tavoiteohjaus. Kyse on eräänlaisesta sopimusohjauksesta, jossa sopijaosapuolet ovat keskenään epäsymmetrisessä suhteessa. Poliittinen ohjaus on myös keskitettyä. Ohjauksen tukena on johtamisen informaatiojärjestelmä, jota vasta rakennetaan. Ohjausketjulle on ominaista sen hallittavuuden heikkeneminen, mitä lähempänä ollaan asiakasta/potilasta. Valtio-maakunta-suhde on kova ja ehdoton. Maakunta - palvelujen tuottajasuhde on sopimukseen perustuva ja siten myös ehdoton. Kansalainen voi käyttää vain rekisteröityjä palvelujen tuottajia. Tästä eteenpäin valtion ja maakunnan vaikutusvalta vähenee, koska keskeisiä valitsijoita ja päätöksentekijöitä ovat kansalainen ja ammattiauttaja. Tietojärjestelmien tulisi olla reaaliaikaisia ja tarkasti tuotteistettuja. Jokainen palvelu pitää olla riittävän tarkasti sisällön ja kustannusrakenteen osalta määritelty, jotta ainakin jälkikäteen voidaan saada kuva asiakasvirroista ja niistä syntyvistä kustannusvirroista. Muuten valtion keskitetyn ohjauksen ja palvelujen tuottajien markkinaohjauksen välille syntyy sovittamaton ristiriita. Haasteena on, että raha ei seuraa asiakasta.

Ohjauksen tavoitteet: palvelujen kattavuus ja saatavuus, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, integraatio (hierarkkinen ja horisontaalinen), säästäminen.  Kun kuvaa kustannuksia vuosien saatossa, 90-luvun lamaa lukuunottamatta kasvu on ollut jatkuvaa. Kasvun katkaiseminen keskityllä ohjauksella on haaste, ellei samalla kajota palvelujen kattavuuteen ja saatavuuteen. Hyvinvointi- ja terveyserot eivät kavennu ohjauksen keinoin. Palvelujen integraatio edellyttää vahvaa ohjausta kaikilla ohjauksen tasoilla ja vielä yhteen sopivasti. Muuten syntyy päällekkäisyyttä, tehottomuutta koko palvelutuotannon kannalta ja osaoptimointi saa vallan.

Ohjauksen onnistumisessa on vielä paljon tehtävää.  Oletan, että suuri sote-maakuntauudistuksen valmistelukoneisto keskittyy näihin asioihin:

• kova resurssiohjaus ja vähittäinen epätyydyttävän palvelurakenteen muuttaminen eri maakunnissa tasa-arvoiseen suuntaan: kustannusrakenne vaihtelee maakunnittain merkittävästi ja se on syntynyt vuosikymmenten aikana; kustannusrakenteen muuttamista "jäädyttävä" tekijä on olemassa olevat palvelut rakennuksineen ja henkilöstöineen sekä palvelukulttuureineen; tähän tarvitaan ajantasaiset indikaattorit (kylmät tai viileät sellaiset)
• sopimusmenettely eri osapuolten välillä: löydettävä hallittu sopimusmalli ja siihen liittyvä tiedonhallinnan rakenne, jossa mittarit reagoivat viime kädessä kuumasti tai polttavasti; tähän asti löydetyt mittarit ovat kyllä monin tavoin koeteltuna, mutta niiden reaaliaikaisuus on haaste samoin kuin vaikutusketju
• haasteena on myös, miten poliittinen ohjaus eri tasoilla saadaan integroitua yhteen eri tavoitteiden kanssa
• kansalaisen kannalta on palvelujen kattavuus, saatavuus ja integraatio palveluketjussa oltava kunnossa ja myös tiedon hallinta kunnossa; nyt vielä puuttuu sote-palvelujen tuottajien kattava rekisteri ja palvelujen laatua kuvaavat mittarit, palvelujen saatavuutta kuvaavat tietojärjestelmät ja sähköiset vertailu- ja ajanvarausratkaisut
• kansalaisen, asiakkaan, potilaan ja omaisen viime kätinen turva - asiakas/potilasturva; nyt valvontatehtävät on jaettu kuuden aluehallintoviraston ja Valviran kesken; työnimellä "Luova" suunniteltava uusi virasto aloittaa 2019 alusta; tämä vaatii paljon töitä: tehtäväkuva, työnjako, tietojärjestelmät ja uudet valvonnan menetelmät (riskiperusteinen toiminta, ennakointi)
• reaaliaikainen, kattava, alhaalta ylös ja ylhäältä alas ulottuva tiedonhallinta on ohjauksen onnistumisen edellytys (2)

Ohjausta on tehtävä myös ylimenokaudella. Kausi voi olla ja on pitkä ja raskas. Vuoden 2019 alusta pitäisi uudet organisaatiot aloittaa toimintansa. Jos poliittiset päättäjät ovat suopeita, osa uudistuksista tulee vähin erin voimaan, osa jopa kokeilujen kautta. Jos poliittiset päättäjät ovat malttamattomia, on mahdollista alussa varsin kaoottinen  tilanne. Kaikki etenemispolut sisältävät kansalaisten kannalta runsaasti riskejä palvelujen saatavuudessa, palvelujen laadussa sekä asiakas/potilasturvallisuudessa. Viimekätisenä valitusten ja kanteluiden tyyssijana ovat valvontaviranomaiset, joiden työtaakka on jo nyt äärimmäinen. Työtaakan tiukkuus johtuu tietysty meneillään olevista muutoksista, joihin ainakin osan työntekijöistä on osallistuttava ns. normaalien tehtävien lisäksi.

Päivitys 6.12.2016: Pasi Pohjola pohtii THL:n blogissa valinnanvapautta ja palveluintegraatiota otsikolla: "Valinnanvapaus ei ole pelkkä ongelma palveluiden integraatiolle". Hän päätyy siihen, että lainsäädännön avulla on mahdollista saada hallittu ohjausmekanismi maakuntatasolla valinnanvapaudelle ja palveluintegraatiolle. Pasi muistuttaa myös, että osa valinnanvapauden piirissä olevista kansalaisista käyttää vain kertaluontoisesti palveluja, jolloin palvelujen integraatiolla ei ole merkitystä. Osa palvelujen suurkäyttäjistä on kokonaan valinnanvapauden ulkopuolella. "Palveluiden integraation turvaamisen kannalta on varsin merkittävää, millä tavalla valinnanvapaudesta tullaan lopulta säätämään ja missä muodossa se toteutuu. Se lopulta määrittää, millaiset keinot järjestäjällä on toisaalta ohjata palveluntuotantoa ja toisaalta luoda edellytyksiä ja kannusteita integraation toteutumiseen. Myös lain toimeenpanosta ja järjestäjien osaamisesta riippuu pitkälle, miten integraatio tulee toteutumaan maakunnissa."
https://blogi.thl.fi/blogin-nayttosivu/-/blogs/valinnanvapaus-ei-ole-pelkka-ongelma-palveluiden-integraatiolle

Viitteet

(1) Soteohjauksen historiaa olen kuvannut kirjani Soteuudistus -pirullinen ongelma (2016) alkukappaleessa yllä esitetyn kuvion ja siihen liittyvän aikakausierittelyn avulla sivuilla 20-24. Ohjauksen muotoja olen  kuvannut sivuilla 191 - 202, joista oheinen sitaatti on sivuilta 195-196:

[i]  Olli Nylander, Pirjo Ståhle, Mikko Nenonen: Informaatio-ohjauksesta tietointensiiviseen vuorovaikutukseen terveydenhuollon kehittämisessä, Yhteiskuntapolitiikka 1.2003, ss. 3 – 18; Olli Nylander: KASTEn paikka – arvio sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaohjelman merkityksestä, Yhteiskuntapolitiikka 4.2008, ss. 438 -44

Osana sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisen suunnittelun lähihistorian arviointia kirjoitin vuonna 2008 artikkelin ”Kasten paikka – arvio sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaohjelman merkityksestä”[i]. Tuon analyysin pohjalta olen jakanut sote-historian seuraavasti.

• 1946 – 1960: hyvinvointivaltion palvelujärjestelmän perustan luominen, tulokset: byrokraattinen sairaalaverkko, poikkeavuudesta sairaudeksi – laitoshoidosta rahalliseen avustamiseen
• 1961 – 1983: hyvinvointivaltion varsinainen laajentamiskaus, tulokset: kodinhoitoavusta kotipalvelusektoriksi – asiakasryhmän laajentaminen, kontrollin laajentaminen, ja terveydenhuollon erikoisalojen kasvu, kansanterveyslaki 1972 – näkymättömän kontrollin laajentaminen, laki lasten päivähoidosta – medikaalisaation leviäminen hoidon ja kasvatuksen alalle; 
• 1970 -1974: suora valtion ohjaus huipussaan, sos.terv.bkt-osuus jatkuvassa kasvussa; sos ja terveys erillään, valtakunnallinen suunnitelma – virkakiintiöt, rakennusohjelmat – palvelujen rakentaminen;

• 1975- 1883: sos ja terveys yhdessä; holhouksesta palvelujen tarjontaan, kasvu ja palvelujärjestelmän rakentaminen

• 1983 - 1992: hyvinvointivaltion palvelujärjestelmän vakiintumisen kausi, tulokset: holhoavuudesta omatoimivuuteen, yksinpuurtajasta verkoston osaksi, vanhustenhuollon (kaksijakoisuus: avo- ja laitoshoito) kehittäminen, resurssilisäykset perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoidossa sairaansijojen vähennys; suunnittelujärjestelmän rapautuminen, alueelliset ja toiminnalliset erot esille; kikkailu kiintiöillä; isot hankkeet hoidettu; mahdollisuuksien erot alueittain; lääkintöhallitus ja sosiaalihallitus yhdistettiin 1.3.1991 sekä muutettiin lopulta Stakesiksi – tutkimus, kehittäminen ja valvonta eriytyivät omiksi virastoikseen

• 1993 – 1997: lamalla oli selkeät vaikutukset myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä yleensä hyvinvointiin ja terveyteen; voimavaroja karsittiin tai kasvu pysäytettiin sosiaali- ja terveyspalveluissa; myös etuuksia karsittiin; tässä mielessä valtakunnallisella ohjauksella oli merkitystä[ii]; valtakunnallinen ohjaus hajaantui useaan virastoon: Stakes, KTL, lääkelaitos, TEO, STTV; toisaalta tässä voidaan puhua hallinnon integraatiostakin, kun esim. Stakesin vastuulle tulivat sekä sosiaalihuolto että terveydenhuolto[iii]

• 1997 - 2000: valtakunnallisen suunnitelman ohjausmerkitys hiipuu; seurantajärjestelmän tarkkuus katoaa; uusia ohjauskeinoja haetaan
• 2000 - 2008: uusi valtakunnallinen suunnitelma: TATO I ja II; hankeohjelmat - hankeviidakko, laajat työryhmät, seurantamenettelyt, entistä epämääräisempi valtion ohjaus, yksittäiset ohjauskeinot käyttöön – hoitotakuu
• 2008 - 2012: Kaste-ohjelma; hankekritiikki otettu huomioon, valtion toimet ohjelmallistettu ja levittäytyminen kentälle; kuntaohjaus edelleen epämääräistä, valvonnan kasvu: hoitotakuulainsäädäntö; soteuudistushankkeet: Paras-hanke.
• 2012-2016: ohjausuudistusyrityksiä kuntauudistamisen näkäkulmasta (kuntakoon harventaminen), väestövastuunäkökulmasta ( erva-alueet vastuullisiksi) ja maakuntauudistuksen kautta

---

[i]  Olli Nylander: KASTEn paikka – arvio sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaohjelman merkityksestä, Yhteiskuntapolitiikka 4.2008, ss. 438 -445.  Historiallisessa katsauksessa olen käyttänyt hyväksi Taina Rintalan väitöskirjaa ”Medikalisaatio ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän rakentuminen 1946 – 1991, Stakesin tutkimuksia 54. Helsinki 1995

[ii]  Matti Heikkilä, Hannu Uusitalo (toim.): Leikkausten hinta. tutkimuksia sosiaaliturvan leikkauksista ja niiden vaikutuksista 1990-luvun Suomessa, Stakes raportteja 208, 1997, Saarijärvi 1997: ”Lama merkitsi valtioriippuvuuden kasvua – tulosiirtojen osuus kasvoi kotitalouksien tulopaketissa viidessä vuodessa viidenneksestä kolmannekseen. Tätä muutosta on pidettävä verrattain dramaattisena. Sosiaaliturvan leikkaukset kohdistuivat kaikkiin järjestelmiin. Mitään erityistä linjaa on vaikea havaita.  Säästöjä on kohdennettu erityisesti sellaisiin etuuksiin, jotka ovat voimakkaasti kasvaneet. Niitä on haettu ja saatu aikaan siellä, missä muutosten läpiviemisen esteet ovat olleet vähäisimmät. Tuloerot eivät kasvaneet. Kaikki tulosaaajaryhmät köyhtyivät suhteellisen tasaisesti.”

[iii]  Samuli Saarni /Tesso 24.8.2014; http://tesso.fi/kolumni/velvollisuuksien-vai-seurausten-vuoksi

”Soteintegraatiolla on Suomessa harvinaisen pitkät perinteet. Sosiaali- ja terveysministeriö sai nykyisen nimensä jo vuonna 1968. Kuntatasolla sosiaali- ja terveydenhuoltoa integroitiin kansanterveyslailla 1972 ja perusteellisesti 1993 valtionosuusuudistuksella. Lääkintö- ja sosiaalihallitukset yhdistettiin 1991. Sen seuraaja Stakes yhdistyi kansanterveyslaitokseen 2009 muodostaen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen. Samana vuonna terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta ETENE laajentui sosiaalihuoltoon, ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus åja Sosiaali- ja terveydenhuollon tuotevalvontakeskus yhdistettiin Valviraksi. Rehellisyyden nimissä pitäisi siis voida seurauseettisesti kysyä, korjautuvatko suomalaisen järjestelmän puutteet hallinnon tason integraatiota lisäämällä? Miksi palvelujen tuotannon integraatioita ei ole mahdollisuuksista huolimatta tehty?”

[iv]  Olli Nylander: KASTEn paikka – arvio sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaohjelman merkityksestä, Yhteiskuntapolitiikka 4.2008, ss. 438 -445

(2) Tiedon hallinnan kokonaisuus - tiedon tiimalasi ja siihen kytkettynä "tietoallas"-ajatus voisivat olla arkkitehtooninen lähtökohta. Tätä olen pohtinut blogikirjoituksissani ja myös kirjassani. ks. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/06/soten-tietojohtamiseen-uutta-ajatusta.html