Soteuudistuksen säästämisen vaikeudet - budjettipeli avuksi?, päivitys 20.11.2016

Budjettipeli: Nettomaksajat ja nettokuluttajat lähtökohtatilanteessa

Säästämisen vaikeudet. Soteuudistuksessa pitäisi saada aikaan "suhteellisia" säästöjä miljarditolkulla. Toisaalta on asetettu tavoitteita hyvinvoinnin ja terveyden erojen kaventamiseksi ja peruspalvelujen saatavuuden parantamiseksi. Samaan aikaan on tehty kaksi oleellista poliittista ratkaisua, jotka molemmat ovat säästämisen kannalta haastavia. Maakuntauudistus kahlitsee Suomen ikiaikaiseen maakuntaverkkoon, jossa on jo valmiiksi kantokyvyltään pieniä maakuntia ongelmallisine mahdollisuuksineen tuottaa taloudellisesti ja vaikuttavasti sotepalvelut. Samalla on kaupungistuminen meneillään, vaikka poliitikot tässä avoimessa maailmassa mitä hyvänsä haluaisivatkin. Toinen haaste on valinnanvapaus. Virkamiehet ovat tehneet vaikeassa raossa hyvän pohjaesityksen 10.10.2016 valinnanvapaudesta. Kaksi hyvää oivallusta on esityksessä: 1) Valinnanvapauden toteuttaminen on pitkävaikutteinen ja kokeiluja vaativa prosessi. Siksi se on jaettava kahteen osaan. 2) Ensimmäisessä vaiheessa tartutaan siihen osaa peruspalveluja, joihin valinnanvapaudella on kansalaisen kannalta positiivisia mahdollisia seuraamuksia. "Uudistus käynnistetään tavanomaisimmista palveluista, joita suurin osa väestöstä vuosittain tarvitsee. Suora valinta mahdollistetaan perustason määriteltyihin ja matalan kynnyksen vastaanottopalveluihin, jolloin valinnanvapaudella pyritään nopeuttamaan hoitoon ja palveluun pääsyä." (viite 1, s.23).

Valinnanvapauden uhat. Virkamiehet tunnustavat, että valinnanvapaudella on kaksi merkittävää uhkatekijää: 1) kustannukset kasvavat hallitsemattomasti, 2) suuret yksityiset palvelujen tuottajat kaappaavat markkinat ja pienyrittäjät jäävät rannalle. Näitä kahta asiaa virkamiehet yrittävät ratkoa "suomalaisessa valinnanvapauden mallissaan". En mene näihin yksityiskohtiin, koska minullakaan ei ole yhtälöön mitään ratkaisua olemassa. Palveluiden markkinoistaminen merkitsee samalla noiden kahden uhkatekijän esiinnousua.

Budjettipeliin tutustuin SOSTE-laivaseminaarissa 5.10.2016. Se antaa mahdollisuudet meille kaikille "leikkiä" budjettipeliä. Tähän astihan tuo "leikki" on sallittu poliitikoille ja VM:n virkamiehille. Budjettipeliä voi pelata osoitteessa http://budjettipeli.fi/ :  "Mikä on pelin tarkoitus? Pelissä luodaan hyvinvointipalveluille uudet rahoitusperiaatteet, joita sovelletaan joka vuosi aikavälillä 2016–2025. Seuraa, miten valintasi vaikuttavat julkiseen alijäämään ja velkaan tulevina vuosina! Suomi on liittyessään Euroopan yhteisvaluutta-alueeseen sitoutunut siihen, että julkinen alijäämä on alle 3% ja julkinen velka alle 60% BKT:sta. Jos näissä ns. lähentymiskriteereissä ei pysytä, uusien lainojen saanti kansainvälisiltä rahoitusmarkkinoilta voi vaikeutua. Tällöin Suomen julkisyhteisöjen kyky suoriutua tehtävistään ja velvoitteistaan heikkenee."  Yllä oleva kuva kuvaa ikäryhmittäin alkutilannetta eli nettomaksajat ja nettokuluttajat. Kyse on "elättävien ja kuluttavien luokkien välisestä kamppailusta".  Alla on lähtökohtakuva pelin alkutilanteesta eli miten tässä käy ilman erityisiä poliittisia valintoja. Julkinen velka nousee vuoteen 2025 mennessä 91,9 %:iin. :

 
Niin jos työuria pidennettäisiin nykytilanteeseen verrattuna 2 vuodella, mallissa bkt-kasvuennuste olisi 1% ja tällöin julkisen velan osuus olisi vuonna 2025 61,3% eli hiukan korkeampi kuin EU-normi. Mallissa on mahdollisuus tehdä erilaisia valintoja. Maksimaaliset valinnat ovat usein hallitusohjelman mukaiset kaikki valinnat. Minusta tämä peli osoittaa sen, että ennusteita on mahdollisuus tehdä useanlaisia ja myös erilaisia valintoja vaikkapa säästöille. Todellisuus on vain se, että osa valinnoista on tehtävissä poliittisesti, mutta osassa valintoja yhteiskunnan muut tekijät (vaikkapa yleiset markkinat) vaikuttavat oleellisesti kokonaisuuteen. Tähän pätee hyvin pohdintani kestävyysvajeesta, jossa globaali taloustilanne on outo ja ennen kokematon. Kiistahan on kahden koulukunnan välillä: leikkaajat ja elvyttäjät. (viite 2, s.123).  Nykyhallitus "kiikkuu" kahden koulukunnan välimaastossa. Leikkauksia esitetään ja perutaan peräjälkeen. Toinen merkittävä tekijä on Nate Silverin esiin nostama tekijä epävarmuus. Epävarmuutta on kolmea tyyppiä: 1) alkuehtojen epävarmuus (kaikki eivät ole samaa mieltä tuosta EU:n 60%:n vaatimuksesta julkisen velan suhteesta BKT:hen), 2) tapahtumaketjun epävarmuus ( valinnanvapauden ja keskitetyn rahoituksen ohjauksen välinen suhde on epävarma tapahtumaketju), 3) rakenteellinen epävarmuus (poliittinen epävarmuus ja keskitettyjen ohjausmekanismien epävarmuus). (s. 124-126).

Budjettipeli osoittaa sen, että maakunta-soteuudistus on todella mammuttiuudistus, jonka seuraukset eivät ole tällä hetkellä kenenkään hallinnassa. Simulaatiomalleilla voidaan rekonstruoida erilaisia "politiikkoja", mutta nykymaailmassa poliittisilla päätöksillä ei voida ohjata tulevaisuutta. Maakunta-soteuudistus vaatisi monta simulaatiokierrosta ja kokeilukierrosta. Siksi ainakin näin aluksi kannatan virkamiesten tekemää luonnosta suomalaiseksi valinnanvapausmalliksi. Tekevätkö poliitikot sitten yhä hankalampia yön kompromisseja, siinä lisää epävarmuustekijöitä.

Päivitys 27.10.2016: THL:n johtaja Markku Pekurinen arvioi maakuntien rahoituksesta ja säästötavoitteita. Markku löytää kolme lukkoa, joista viimeisin johtaa ainoaan joustoon eli asiakasmaksujen nostamiseen. Kaavailtu rahoitusmallista seuraa: "Näin ollen maakuntien saama soten rahoitus eriytyy vähitellen palveluiden todellisista kustannuksista.... palveluiden rahoituksen varaventtiiliksi uhkaavat jäädä kotitalouksilta perittävät asiakas- ja käyttömaksut."
https://blogi.thl.fi/blogin-nayttosivu/-/blogs/sosiaali-ja-terveyspalveluiden-rahoitus-irtautuu-vahitellen-todellisista-kustannuksista

Päivitys 20.11.2016: HS:n sunnuntaiosassa julkaistiin Marko Junkkarin artikkeli: Kone nimeltä kooma.

HS-Junkkari 20.11.2016: VM:n ennustemalli kooma ja Suomen pankin ennustemalli Aino vertailussa

"Kooma on niin sanottu yleisen tasapainon makrotaloudellinen malli. Se on tietokoneohjelma, johon on koodattu iso määrä matemaattisia yhtälöitä. Niiden avulla kuvataan talouden eri osa-alueiden suhteita ja vaikutuksia toisiinsa....Koomaa käytetään apuna, kun valtiovarainministeriö valmistelee suhdanne-ennustettaan. Se on se virallinen ennuste, jonka pohjalta hallitus tekee talouspoliittiset päätöksensä. Kevään suhdanne-ennustetta hallitus käyttää kehysriihen päätösten pohjana. Loppukesän ennustetta hyödynnetään puolestaan elokuun budjettiriihessä, kun hallitus päättää seuraavan vuoden tulo- ja menoarviosta. Budjetissa päätetään veronkorotuksista ja menoleikkauksista. Koulutuksesta, toimeentulotuesta, lääkekorvauksista, vanhustenhoidosta....Kooma on niin sanottu dynaaminen stokastinen yleisen tasapainon malli eli tuttavien kesken DSGE-malli. Kirjainlyhenne tulee englanninkielisistä sanoista dynamic stochastic general equilibrium model. Viime aikoina DSGE-malleista on käyty taloustieteilijöiden kesken vilkasta keskustelua, osin hyvin kriittistä...Kesällä Suomen Pankki otti käyttöön Ainosta uuden version. Aino 2.0:ssa on huomioitu aiempaa paremmin pankkien toimintaa. Uuden version kehittämisen taustalla on osin finanssikriisi.
http://www.hs.fi/sunnuntai/a1479447060290

Viitteet

(1) Valinnanvapausuudistuksen malliluonnos: Suomalainen valinnanvapausmalli - pääperiaatteet, STM/VM: luonnos 10.10.2016 klo 14.00, Sote-uudistuksen projektiryhmässä käsitelty
- http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/virkamiesvalmistelussa-tehdyt-valinnanvapausmallin-alustavat-luonnokset-julkaistiin-alueuudistus-fi-sivustolla
- http://www.iltalehti.fi/uutiset/2016102622522332_uu.shtml

(2) Olli Nylander: Sote-uudistus - pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, Norderstadt 2016: ss. 122- 141: SOTE-kustannuksia pitäisi laskea; kestävyysvaje (s. 122-126), säästäminen (126-129): Sivulla 246-247 olen vetänyt yhteen tämän säästämishaasteen seuraavasti:

"Sotekustannusten pohdinnassa päädyin siihen, että kestävyysvajeen selittäminen sotekustannuksilla on epävarmaa ja myös kestävyysvajeen poistaminen sotekustannusten leikkaamisella on epävarmaa. Epävarmuutta tuovat alkuehtojen epävarmuus eli väestöennusteiden vaikutukset sekä teknologian muutokset. Palvelujen tarve ja kysyntä voivat lisääntyä tai vähentyä. Tapahtumaketjut voivat olla myös ennalta arvaamattomia, kun uudistetaan koko sotepalvelujen tuotantotapa ja ohjausmekanismi. Rakentellista epävarmuutta lisää päätösten poliittinen luonne kompromisseineen. Säästäminen tai kulujen leikkaaminen on mahdollista priorisoimalla palvelun tarvetekijää alueellisesti samoin periaattein. Kulujen leikkaaminen on myös mahdollista tehostamalla hoitoa ja hoivapalveluja. Hyvinvointi- ja terveyserot eivät vähenny kustannuksia säästämällä. Toisaalta näihin eroihin ei ole mahdollista vaikuttaa kuin aivan marginaalisesti palvelujärjestelmän avulla. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on pitkäkestoinen investointi, jossa tulosten mittaaminen on myös vaikeaa. Seuraamalla toimeentulon saajia voidaan saada samalla kuva syrjäytymisestä ja sosiaalisen eriarvoisuuden muutoksista. Soteuudistuksella ei ole suurta vaikutusta tähän trendiin.  Kustannusten säästäminen valinnanvapautta ja yksityistä palvelutoimintaa lisäämällä on kansainvälisten tutkimusten valossa epävarmaa – pikemminkin tapahtuu kustannusten kasvua. Sotekustannuksiin voidaan vaikuttaa väestöpohjaisella ajattelulla/politiikalla. Käytettävissä olevia voimavaroja on voitava säädellä väestöpohjaisilla (kapitaatioperiaate) ratkaisumalleilla. Muuten kustannukset kasvavat ja alueelliset ja sosiaaliseen asemaan liittyvät palvelujen käyttöerot myös kasvavat."