 |
| Docventures 28.9.2016: Riku Rantala, viite 1 |
Huijaus on ollut esillä viime aikoina monessa keskustelussa aina Donald Trumpin esiintymisestä erilaisiin tieteen varjolla tapahtuneisiin huijauksiin. Harmitonta huijausta on tietysti taikuus eri muodoissaan. Huijauksen sukulaisuutta ovat erilaiset lobbarit. Vaarallisempaa huijausta ovat poliitikkojen lupaukset tai todellisten tavoitteiden verhoamiset, kaunistelut kansalaisia kosiviin tavoitteisiin. Valinnanvapaus on erinomainen kohde erilaisille huijauksille, koska kaikkihan vapaassa, demokraattisessa yhteiskunnassa kannatamme valinnanvapautta. Huijaus pitkälle vietynä taiteen lajina on vaarallista puuhaa.
Sotessa valinnanvapaus on liitetty juuri juhlapuheissa, poliittisissa debateissa ja virallisissa asiakirjoissa kansalaisten/asiakkaiden/potilaiden oikeuksiin valita haluamansa hoitopaikka tai haluamansa ammattilainen. Jotta valinnanvapaus olisi maksimaalista, on annettava mahdollisuus kaikille ammattilaisille - niin yksityisille, julkisille kuin järjestöpohjaisillekin ammattilaisille toimia tasavertaisesti palvelujen tarjoajina. Periatteessa kaikki sotepalvelut pitäisi olla valinnanvapauden piirissä. Periaatteessa kaikkialla Suomessa kaikilla kansalaisilla pitäisi olla samat valinnanvapauden oikeudet ja mahdollisuudet. Periaatteessa voisimme valita myös ongelmamme/vaivamme/sairautemme, mihin haluamme hoidon. Periaatteessa voisimme valita myös haluamamme hoidon hoitajan lisäksi. Onkohan nyt kuitenkaan niin, että voisimme valita vaivamme ja hoidon?
 |
| M/S SOSTE-risteily 4.-5.10.2016: paneeli, viite 2 |
Säästäminen ja valinnanvapaus. Mielenkiintoinen yhtälö on näissä keskusteluissa säästäminen ja valinnanvapaus. Tästä on olemassa juuri kaksi perusteltua (tutkimuksiiinkin perustuvia) näkemystä. 1. Valinnanvapaus tuo markkinat sosiaali- ja terveydenhuoltoon ... markkinat tehostavat toimintaa ja viime kädessä tuovat yhteiskunnan tasolla säästöjä. Näin saadaan esille uusia innovatiivisia palveluratkaisuja ja pakotettua myös julkinen sote uudistumaan, tehostumaan kilpailutilanteessa. Kaikesta tästä on voittajana kansalainen/asiakas/potilas ja veronmaksaja. 2. Toinen täysin vastakkainen näkemys perustuu myös tutkittuun tietoon. Kyse on kvasimarkkinoista, jotka eivät toimi samalla tapaa kuin vaikkapa tavalliset tavaramarkkinat. Kysyntä on tarveriippuvaista. Tarve määritellään asiakkaan ja ammattilaisen yhteistyönä. Tarpeen pohjalta ammattilainen määrittelee hoidon. Avattaessa markkinat vapaiksi siitä seuraa ylitarjontaa ja myös ylikysyntää, jolloin todellinen hoidon tarve hämärtyy. Tästä kaikesta syntyy lisää hoitokustannuksia koko yhteiskunnalle eikä säästöjä. Samoin yksityisten tulo markkinoille entistä laajemmin edellyttää, että hyväksytään kattavasti tietty voittomarginaali tai voitot voivat nousta myös kattoon kuten Ruotsissa meneillään olevan tutkimuksen (3) mukaan on käymässä. Säästämistä voidaan tietysti tehdä siirtämällä kustannuksia asiakasmaksuihin. Kun riittävästi käytetään tätä korttia, niin erityisesti heikon toimeentulon asiakkaat ajautuvat tässä toimeentuloluukulle. (4)
Mitä kaikkea voidaan sitten ottaa valinnanvapauden piiriin? Olin kuuntelemassa erästä keskustelua viime viikolla, jossa yksityisen puolen edustaja totesi, että kaikki sotepalvelut voivat olla valinnanvapauden piirissä. Porukka keskusteli asiasta hetken ja päätyi kuitenkin siihen, että lastensuojelu on jätettävä ulkopuolelle. Luulen, että osa ei tiennyt oikein kokonaisuutta tai sitten halusi huijata. Nythän ollaan ilmeisesti ottamassa kuitenkin kokeilevan kulttuurin askelia, kun otetaan ensin valinanvapauden piiriin lääkärit ja hammaslääkärit.( http://yle.fi/uutiset/3-9211186) Lopuksi kaikki muut? En nyt tässä ole aivan samoilla linjoilla. Sosiaalihuolto sisältää paljon julkisen vallan päätöksentekoa, jonka siirtäminen valinnanvapauden piiriin ei onnistu. Tällaisia ovat lastensuojelun lisäksi mm. erilaiset sosiaalituet. Sosiaali- ja potilasasiamiestoiminnat ovat myös luonteeltaan julkista valinnanvapauden ulkopuolista toimintaa. On myös paljon vaativaa sairaanhoidon toimintaa, jota ei kannata siirtää valinnanvapauden piiriin nykyistä enempää. Valinnanvapauden piiriin voisi hyvin ottaa juuri perusterveydenhuollon lääkäripalvelut, hammaslääkäripalvelut. Näidenkin palvelujen osalta haasteeksi tulee integraatio muihin palveluihin - mukaan lukien myös osa sosiaalihuollon palveluja. Vanhustenhuoltoon liittyvät laitoshoito, asumispalvelut ja kotipalvelut ovat hyvinkin valinnanvapauden piiriin kuuluvaa. STM:n virkamiehet julkistivat uutta tietoa 10.10.2016, joka poikkeaa tuosta YLEn ennakkotiedosta. Ensimmäisessä vaiheessa otettaisiin käyttöön ns. soteomatiimi-ratkaisu sekä asiakasseteli. Toisessa vaiheessa laajenisi palveluvalikoima. (ks. alla jälkikirjoitus 10.10.2016).
Onko asiakkaalla valinnanvapautta "ihan oikeasti"? Varsin hyvän kokonaiskuvan saa lukemalla Junnilan ja kumppanien raporttia "Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi". (4) Jo tällä hetkellä voi valita julkisen terveydenhuollon tuottajan. Tätä mahdollisuutta vaan ei kovin paljoa käytetä. Tutkijoiden mielestä jo nykylainsäädäntö antaa riittävästi mahdollisuuksia valinnanvapauteen. Toisaalta todetaan, että valinnanvapaudella on vielä monia esteitä. Yhteiset näkemykset puuttuvat. Kansallinen ohjaus puuttuu. Asiakkaan kannalta valinnan tekeminen on puutteellisen tarjontatiedon vuoksi vaikeaa. Palvelujen tarjonnassa on niukkuutta tietyillä alueilla. Kustannukset vaihtelevat ja hoitopaikan vaihtaminen on hankalaa. Raportissa jaotellaan asiakkaat hallintoalamaisina oheiseen nelikenttään. Asiakkaan heikko rooli merkitsee vahvaa ammattilaisen roolia. Nelikentän toisessa päässä on asiakkaan vahva rooli. Nelikentässä minua häiritsee vahvasti kuluttaja/kysyntälähtöinen ajatusmalli. Tutkijat eivät oikein missään kohdassa laajassa 250 sivun tutkimuksessa pohdi tarpeen - kysynnän - tarjonnan välistä suhdetta. Tässä kysymyksessä analyysini kirjassani Soteuudistus - pirullinen ongelma edelleen ajankohtainen. (viite 5, s. 127-128).
THL:n tutkijat päätyvät 10 kohdan suosituksiin: 1. tavoitteet selkeiksi ja osaksi kokonaistavoitteita, 2. valintaoikeudet on määriteltävä selkeästi, 3. monipuolinen tieto palveluista, 4. vertailutietoon yhtenäinen tietojärjestelmä, 5. organisaatioihin yhteiset valinnanvapauden toimintamallit, 6. tuottajien välinen kilpailu laatuun ja kannustavaksi, 7. tuottajien toimintaa pitää valvoa, 8. tuottajien korvausperusteiden pitää olla tarkoituksenmukaisia, 9. valinnanvaran turvaaminen pitkäjännitteistä työtä, 10. jatkuva kehittäminen ja havaittuihin epäkohtiin puuttuminen. Niin ei se ole huijausta, jos nöyrästi lähdetään kehittämään valinnanvapautta asiakkaan näkökulmasta.
Niin onko valinnanvapaus huijausta? Ehkä valinnanvapaus ei ole suoranaista huijausta, mutta siitä puhumisessa on aineksia huijaukseen. Poliitikot käyvät erilaisissa julkisissa debateissa "kuumana" aiheesta. Esim. Ben Zyskowicz sekoili tässä valinnanvapauden asiassa täysin. Hänen mielestään asiakkaat tekevät ne valinnat eikä kunnat (jatkossa maakunnat)? Nyt esillä olevat käsitykset ja nykyiset valinnanvapauden mahdollisuudet tarkoittavat sitä, että asiakkailla on rajatut mahdollisuudet tehdä valintoja. Jos toteutetaan vaikkapa rajoitettukin valinnanvapauden laajentaminen, on taustana tavalla tai toisella rakennettu kilpailutus ja laatukriteerein tehty ennakkovalinta. Tämä ennakkovalinta sitten antaa mahdollisuuden asiakkaan valinnoille. On myös selvää, että erityisesti terveysbusineksessa käydään myös asiassa kuumana. Intohimot ovat kyllä asiakkaissa, mutta luonnollisesti uusissa laajanevissa asiakasvirroissa ja voitoissa. THL:n tutkijoiden laaja tutkimushanke puolestaan kielii siitä, että aihetta halutaan vakavasti tutkia ja tuoda esille valinnanvapauden eri puolia - myös ongelmia. Tätä tutkimusta en pidä huijauksena, vaikka en olekaan ihan kaikesta samaa mieltä. Säästämisen ja valinnanvapauden yhteennivominen on mielestäni lähellä huijausta. Niin paljon on tutkimustuloksia maailmalta siitä, että valinnanvapaudella ei nyt ainakaan välittömästi saada kustannuksia kuriin.
Jälkikirjoitus: STM:n virkamiehet ovat julkistaneet esityksensä valinnanvapauden järjestämisestä 10.10.2016:
"Asiakas voisi valita suoraan palveluntuottajan, omatiimin, joka tarjoaa kertaluonteista tai toistuvaa sosiaali- ja terveyspalvelujen neuvontaa, ohjausta ja vastaanottopalveluita. Sote-omatiimin palveluilla vastataan ihmisten hyvinvointia ja terveyttä koskeviin kysymyksiin, toteutetaan ennaltaehkäisyä, tutkitaan ja hoidetaan yleisiä oireita, äkillisiä sairauksia ja pitkäaikaisia terveysongelmia sekä annetaan sosiaalihuollon, sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen neuvontaa ja ohjausta. Asiakas voi valita myös suun terveydenhuollon palveluntuottajan.
Ensimmäisessä vaiheessa otettaisiin lisäksi käyttöön asiakasseteli, jolla parannetaan säännöllisten kotiin annettavien palvelujen saatavuutta. Tietyille laajemmin palveluita tarvitseville otettaisiin käyttöön henkilökohtainen budjetti.
Toisessa vaiheessa valinnanvapauden palveluvalikoima laajenisi. Tällöin mahdollisesti voitaisiin perustaa laajan palveluvalikoiman sosiaali- ja terveyskeskuksia. Tällä hallituskaudella säädettäisiin erikseen laki, jolla annettaisiin maakunnalle oikeus valtuuttaa suoran valinnan palveluntuottaja tekemään hallinnollisia päätöksiä palvelujen antamisesta sekä myöntämään asiakkaalle asiakassetelin."
http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/virkamiesvalmistelussa-tehdyt-valinnanvapausmallin-alustavat-luonnokset-julkaistiin-alueuudistus-fi-sivustolla
Tiina Merikanto YLE:stä täsmentää aikaisempaa YLEn uutista asiasta 11.10.2016: http://yle.fi/uutiset/3-9221838
Päivitys 9.10.2016: Tarja Tamminen kommentoi FB:n puolella:
"Meillä valinnanvapautta terveydenhuollossa voi ainoastaan lisätä. Vähentää sitä ei enää voi, sillä terveyskeskuksissa nykyisenlainen valinnanvapaus toimii huonosti. Jos siis paikkakunnalla perusterveydenhuollon palveluja tarjoaa yksikin yksityinen lääkäri, valinnanvapaus lisääntyy. Jos yksityisiä toimii sen verran, että ihminen pääsee lääkäriin heti, eikä tarvitse odottaa viikkokausia, kuten nyt terveyskeskukseen, valinnanvapaus on lisääntynyt paljon. Nythän terkkarissa ei edes pääse lääkäriin ennen kuin on käynyt juttelemassa mukavia terveydenhoitajan kanssa. Valinnanvapauden ei tarvitse olla maksimaalista. Julkinen valta voi hyväksyä järjestelmään otettavat palvelut ja hinnan, kuten Ruotsissa. Kaikki on parannusta nykyiseen. Syrjäkylille ei tule valinnanvapautta, se on selvä. Sen varjolla ei pidä estää kuitenkaan valinnanvapautta siellä, missä se on mahdollista. Asuinpaikka on osin valinnainen, ei tietenkään kokonaan eikä kaikille. Ei syrjäkylillä ole valinnanvaraa kaupallisissakaan palveluissa. Sosiaalihuollossa on toimittava julkisen vallankäytön ehdoin. Sielläkin on palveluja, joita yksityiset voivat tarjota."
Viitteet
(1) Docventures 28.9.2016 ja 5.10.2016: Rantalan ja Milonoffin ohjelmissa kummassakin käsiteltiin huijausta, mutta ei ensisijaisesti soteuudistusta. 28.9. ohjelmassa keskustelussa ei lainkaan keskusteltu valinnanvapauden huijauksesta. Sen sijaan 5.10. keskusteltiin yleensä tutkimukseen liittyvästä huijauksesta. Esimerkkinä oli tupakkatehtaiden väitteet. Docventures: Suhmurointi - jälkikeskustelu
(2) Ajankohtaisia keskusteluita: MsSOSTE-seminaarissa 5.10.2016: http://www.soste.fi/tapahtumat/ms-soste.html ; mukana soteyritysmaailman edustajia, järjestöpuolen edustajia ja vetäjänä peruspalveluministerin avustaja. A-Talkissa 6.10.2016 oli kohteena kokoomuslaisten poliitikkojen siirtyminen yksityiseen terveysbusinekseen. Keskustelu oli sekava valinnanvapauden ja yritystoiminnan kannalta.
 |
| Ilmar Reepalu 4.10.2016 |
(4) Kelan Henna-Mari Mikkola pohtii mm. seuraavaa kolumnissaan "Väheneekö eriarvoisuus" 7.10.2016:
"Monet tutkimukset kertovat, että asiakasmaksuilla ei saa kerättyä kovin suurta pottia. Tämä johtuu siitä, että palvelujen käyttö kasautuu harvoille ja heiltä maksut saattavat jäädä saamatta tai he saavuttavat maksukaton. Harvoin palvelua käyttävät eivät tuo asiakasmaksuillaan kovin monta ropoa kunnan kassaan. Jos asiakasmaksuja ryhdyttäisiin urakalla perimään ja kaikki maksukatot poistettaisiin, asiakasmaksut maksettaisiin lopulta toimeentulotuesta"
http://www.mediuutiset.fi/debatti/kolumnit/vaheneeko-eriarvoisuus-6588843
(5) Maijaliisa Junnila, Laura Hietapakka, Anne Whellams (toim.): Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa, THL -raportti, 11/2016
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-681-0
(6) Olli Nylander: Soteuudistus -pirullinen ongelma, Norderstadt 2016, ss. 127-128:
Palvelujen tarve, kysyntä ja tarjonta on saatava tasapainoon. [i] Sosiaali- ja terveydenhuollossa kannattaa lähteä liikkeelle kolmesta palveluihin liittyvästä peruskäsitteestä: tarve, kysyntä, tarjonta. Ihanteellisimmillaan kansalaisten (asiakkaiden, potilaiden) tarpeet ja palvelujen kysyntä yhtyvät. Ja vastaavasti palvelujen tarjonta vastaa kysyntää. Jos eläisimme suljetussa taloudessa ja suljetussa yhteiskunnassa, autoritaarisella käskytyksellä voidaan saada tarpeet-kysyntä-tarjonta kohtaamaan nollasummapelinä. Yleensä tarpeen, kysynnän ja tarjonnan välillä on epätasapaino. Tarvetta on pyritty monin tavoin mittaamaan. Eräs tarpeen mittari on sote-uudistuksessa käytetty "kapitaatioperiaate", jossa mittarin osatekijöinä ovat asukasmäärä, ikärakenne ja sairastavuus. On toinen asia se, mittaako tuo todellista tarvetta. Seurauksena on kuitenkin se, että mittari osoittaa erot kunnittain tarpeen - kysynnän - tarjonnan välillä. Kysyntä on myös suhteellista ja riippuu ihmisten mielikuvista todellisista palvelutarpeista. Mutta kysyntään vaikuttaa myös oleellisesti tarjonta. Vapaa kysyntä-lähtöinen rahoitusmalli johtaa kustannusten kasvuun tai niukasta tarjonnasta johtuvaan jonottamiseen tai tarjontapuolella tapahtuvaan asiakasvalintaan (priorisointiin). Tarjontalähtöinen rahoitusmalli johtaa puolestaan tarjoajien väliseen kilpailuun ja ainakin ylimenokaudella päällekkäisiin palveluihin sekä tätä kautta kustannusten kasvuun. Palvelujen tuottajan kannalta on kyse tehokkaista ja laadukkaista palveluista. Palvelujen tuottajan kustannukset syntyvät kiinteistä kustannuksista (henkilöstö, tilat, laitteet) ja muuttuvista kustannuksista (asiakkaan palveluun liittyvistä kuluista kuten lääkkeet, tutkimukset, hoitoon liittyvät tuotteet jne). Palvelujen tuottajan kannalta ongelmana ovat kiinteät kustannukset (70 - 80 % kaikista kustannuksista). Jos kapasiteetti on täysin käytössä, ongelmia ei ole. Jos kapasiteetti on ali- tai ylikäytössä, syntyy kustannusten hallintaongelmia. Tähän haasteeseen liittyy palvelujen tuottajien yli- tai alibudjetointi (palautukset ja lisäperintä). Palvelujen maksaja voi yksinkertaisimmillaan olla asiakas. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kyse kuitenkin hyvinvointipalveluista, joita yhteiskunnan tasolla ei kaikkinensa voida pitää verrannollisina yksittäisiin markkinatuotteisiin. Valintamahdollisuudet ja valinnan tarpeet ovat rajalliset. Tämän vuoksi valtaosa hyvinvointipalveluista ovat kansalaisen näkökulmasta yleensä järjestetty "ennakkomaksuna" verotuksessa. Näin Suomessa pääsääntöisesti kansalainen maksaa suoraan vain osan palveluista. Työterveydenhuollossa osarahoittajana on työnantaja, jossa taas työnantajan kannalta on kyse työhyvinvointia ja tehokasta työssä oloa edistävästä sijoituksesta. Kansalaisen kannalta palveluiden piiriin pitäisi päästä nopeasti, palvelujen pitäisi olla laadukasta ja vaikuttavaa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti