Soten mustat laatikot. POKSI B:ssä kuvaamme ja korostamme sitä, miten palvelun välittömät vaikutukset eli "jäljet" eroavat lääke- ja sosiaalitieteen (siis väestötason) vaikuttavuudesta. Siihen kertyvät tiedot (datana ja informaationa) perustuvat kunkin ihmisen omaan käyttäytymiseen. Tähän kansalaisten kannalta tärkeään laatikkoon kirjautuvat toiminnalliset, taloudelliset, tunneperäiset ja merkitystaidot. Niiden muutoksia lähestytään käyttäytymistieteen keinoin. POKSI A:han taltioituvat kaikki terveydenhuoltoon (lääketieteeseen) ja sosiaalihuoltoon (sosiaalitieteisiin) liittyvät vaikuuttavuuden mittarit kuten vitaalitoiminnot ja riskit (kuolleisuus, sairastavuus, PYLL, QALY, NNT, toiminnallisuusmittarit, PROMIS, EuroHealth Consumer Index jne.) sekä elämänlaadun mittarit (kuten EQ-5D, 15 D). Laatikon tiedot ovat usein tutkimuksellisia, vertaisarviointiin perustuvia tietoja tai eri tietolähteistä tutkimustyön avulla muodostettuja indeksejä. Sotessa ne kertovat palvelujen teknisestä laadusta eli laajemmasta väestöllisestä vaikuttavuudesta. Niiden muutoksia lähestytään tutkivan tieteen keinoin. Niitä hyödynnetään väestötasolla palveluiden suunnittelussa, toteutuksessa, seurannassa ja arvioinnissa. Molempia "LAATIKOITA" tarvitaan sotepalvelujen laadun arviointiin. Yhteenveto niistä antaa osviittaa myös annettujen palvelujen imagoon eli mielikuvien laatuun.
Käsitemäärittelyt ovat äärimmäisen tärkeitä toiminnan kehittämisessä ja osapuolten yhteistyössä. Siksi jo kahdessa ensimmäisessä osassa pureuduimme pärjäämisen käsitteiden maailmaan. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html Valtiokonttori puhuu meidän kanssamme samaa kieltä tuoreessa selvityksessään vaikutusten ja vaikuttavuuden eroista. Valtiokonttori on käsitemäärittelyssään halunnut tehdä eron vaikutuksen ja vaikuttavuuden välillä seuraavasti (1):
- Vaikutus eli kuvassamme POKSI B: Vaikutus on muutos, jonka tarkasteltava toiminta tai muu tarkasteltava tekijä aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa. Yksi esimerkki tästä voisi olla Sydän-Suomen alue:ry:lle (osa Sydänliittoa) tehty sovellus: Palvelun vaikutus eli jälki on muutos sydänsairaalassa hoidettujen ja kotiutuvien pärjäämistaidoissa, jonka kyseinen (kardiologinen ymv.) palvelu kodista kotiin toteutettuna aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa.
- Vaikuttavuus eli kuvassamme POKSI A: Vaikuttavuus on toiminnan ominaisuus, joka ilmentää sitä, miten ja millaisia vaikutuksia toiminta voi saada tai on saanut aikaan ilmiössä (esim. sotepalvelujen riittävyys ja väestön terveyden edistäminen, Perustuslaki 19§) tai muussa tarkasteltavassa kohteessa suhteessa valittuun vertailukohtaan.
Olennaista on, että mitä tahansa mittaria käytetään, niillä johdetaan (tai voidaan johtaa) toimintaa järjestelmällisesti. Edellytyksenä on, että organisaatio luottaa mittaritietoihin ja ne ovat osa organisaation johtamisjärjestelmää. Vaikutuksen ja vaikuttavuuden eroja kuvasimme myös osan 1 kuvalla. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html).
Tässä blogikirjoitusten sarjassamme rakennamme myös pohjaa ja tarttumapintaa, pärjäämisalustaa, palvelujen välittömille vaikutuksille edettäessä kohden kansalaisen kojelautaa. (ks. osa 9: pärjäämisalusta). Tärkeätä on päästä pureutumaan ja saada aikaan näkyvä jälki ja lisäarvo asiakkaan ja ammattilaisen välisessä vuorovaikutuksessa - kokonaiskustannukset ja -hyödyt huomioiden. Yksi mahdollinen mittari ovat palautuneet pärjäämistaidot tai tilanteen vaatiessa uudet taidot. Niitä voidaan ja pitää mitata. Emeritusprofessori Martti Kekomäki on eri yhteyksissä hyvin kuvannut tätä onnistunutta vuorovaikutusta ja sen edellytyksiä: "Pärjääminen edellyttää ihmiseltä jonkintasoisia aistitoimintoja, kommunikointi- ja liikuntakykyä, ruumiintoimintojen hallintaa, kivuttumuutta ja suhteellista huolettomuutta. Pärjäävän ihmisen elämänlaatu on parempi kuin hänen pärjäämättömän kanssaveljensä ja -sisarensa." Me haluamme lisätä vielä tuohon: kunhan ei syyllisty ylipärjäävyyteen - luulee pärjäävänsä itsekseen, vaikkei pärjääkään. (Ks. pärjäämistaidoista taitolajina osa 4: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-4-se-on-taitolaji.html).
Tiedämme, että on runsaasti syrjäytyneitä ihmisiä, jotka eivät oikein pärjää elämässään, mutta joko tahallaan, tahattomuuttaan jättäytyvät tarjoton avun ulkopuolelle. On myös mahdollista, että tarvittavan avun saaminen ei ole mahdollista. Pärjäämisen keskeinen ulkoinen tekijä onkin "osallisuus", joka merkitsee mukana oloa, vaikuttamista sekä huolenpitoa, kertoo THL:n sivusto osallisuudesta. (2). Osallisuutta voidaan edistää yleisillä sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä kuten asumistuella, toimeentulon turvaamisella jne. Mutta niihin ei voi pakottaa. Kokemuksesta tiedämme myös, että ihmisten kulku usein elon tiellä huojuu ja heiluu. Me voimme juuttua surutyöhön kiinni tai sortua sen alle. Selviytymistä edistävät muutokset voidaan kieltää tai niitä vältellä (loss oriented behaviour). Pärjäämistä puolestaan edistävät vastaanottavaisuus/herkkyys elämänmuutoksille, valmius tarttua ja tehdä uusia asioita, murehtimisen pitäminen loitolla ja valmius ottaa vastaan uusi rooli ja identiteetti sekä muutokset ihmissuhteissa.
Asiakkuussegmentit. Soten mustat laatikot yhdistävä "liima" ovat asiakkuudet ja niiden ryhmittely. Esittelimme asiakkuussegmenttejä aikaisemmin osassa 6: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html. Asiakkuussegmenttejä on vuosien varrella tehty monenlaisia ja moniin tarkoituksiin. Meidän ehdotuksemme ryhmittelyyn on yhteensopiva pärjäämiskäsitteen kanssa: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Tämä jako toimii niin välittömän jäljen tunnistamiseen kuin vaikuttavuuteen laajemminkin. Ystävämme LT Mikko Nenonen kommentoi tuota blogikirjoitustamme. Jatkamme hänen ajatusta eteenpäin seuraavasti: Hätää vastaa välitön pelastava interventio. Voisi sanoa, että nopeudesta ja työn laadusta syntyy hyvä jälki. Kiireellinen, tilapäinen apu onnistuu ammattihenkilöltä. Jälkikin näkyy välittömästi. Jatkuvaan apuun tarvitaan räätälöity sotetiimi. Välitön jälki näkyy käytettävissä olevien pärjäämistaitojen hyödyntämisessä ja tyytyväisyydessä annettuun palveluun / hoivaan.
Kaiser Permanenten elämänmakuinen missio ”Happy and
healthy – and not here” on siivittänyt meitä nostamaan esiin pärjäämisen (3).
Sote-palvelujen kysyntään voidaan ja niihin pitää vaikuttaa – kansalaiset siihen
prosessiin avoimesti mukaan ottaen. Yksi käytännön menettelytavoista on tuoda
(erikoislääkäriyhdistysten kriteerit täyttävien vitaali- ja elämänlaatumittarit) laaturekistereiden (N = 108)
sisältämä tieto - sopivasti suodatettuna - kansalaisten ulottuville ja aktiivikäyttöön
Tanskan malliin. Näin vahvistetaan itseohjautuvuutta. Myös PEI-mittarin käyttöönotto ja soveltaminen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa edistää käytännön palvelujen yhdentämistä. Saman avun sosiaalihuoltoon tuo suosittelemamme Ensi- ja turvakotien liiton kehittämä vaikuttavuusmittari. (ks. kuvaukset näistä mittareista osassa 2: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html).
Vuorovaikutussuhteet. Kirjoitussarjamme
punaisena lankana, avaimena, kulkee palvelun osapuolten kasvokkain ja/tai etänä
tapahtuva vuorovaikutus, tavoitteinen vaihdanta – molemmin puolin. Suhteita on
sotessa miljoonittain. Jokainen käynti tai kontakti jättää jonkun jäljen palvelun molempiin osapuoliin: kokemuksiin, käyttäytymiseen ja seurausvaikutuksiin. Niitä jäljitimme. Tiedämme, että käyntien, kontaktien, kohtaamisten laatua ja tuloksellisuutta, vaikutuksia ja vaikuttavuutta, säätelee suurelta osin palvelujen jatkuvuus. Tätä
haastetta on monin tavoin pyritty ratkaisemaan vuosikausia. Kolme uudistusyritystä tulee tästä mieleemme.
Omalääkärikokeilu toteutettiin 1980-luvun lopulla, mutta se ei kuitenkaan realisoitunut lainsäädäntöön ja sitä kautta käytäntöön. (4). Marinin hallituksen peruspalveluministerin toimeksiannosta käynnistettiin omalääkäri 2.0.-selvitystyö 16.8.2022. (5). Se sai lievästi positiivisen vastaanoton jopa Eduskunnan sosiaalivaliokunnassa. Ehdotus ei ole toistaiseksi edennyt. Aalto-yliopisto yhteistyökumppaneineen vei läpi ns. MASSE-hankkeen. Loppuraportti ilmestyi marraskuussa 2022 nimellä MASSE - yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Siitäkään hankkeesta ei ole loppuraportin julkistamisseminaarin jälkeen kuulunut mitään. (6).
Vuorovaikutussuhteet vaikuttavat palvelujen kokonaistarpeeseen (palvelujen kysyntään) ja kustannuksiin. Siksi operatiivisessa, taktisessa ja strategisessa palvelujen johtamisessa on huomioitava sekä palvelujen tarjonta että niiden kysyntä - niin jo toteutunut kuin vielä toteutumaton. Tasapainoa kysynnän ja tarjonnan välille pitää rakentaa asiakkaan ja ammattihenkilön yhteisellä tarpeen määrityksellä.(ks. esim. omasuuntima.fi). Haaste koskee niin palvelujen johtamista kuin alan palvelukulttuuria.Yhden idean yllä esitettyjen ”POKSIEN” kuljettamiseen rinnakkain tarjosi vuonna 2013 julkaistu kirjoitus (7). Sitä mukaillen voidaan vuorovaikutussuhteet ryhmitellä tai vaiheistaa kolmeen osaan: välittömien pärjäämishuolten tila/vaihe (Social and Health Status), ongelmanratkaisu- ja toipumisprosessi (Process of Recovery) sekä pärjäämisen pito (Sustainability of Health and Social Status). Kussakin vaiheessa voidaan ja pitää niihin liittyvät tulosmittarit kuljettaa rinnakkain yhdenvertaisen ja vastavuoroisen kohtelun toteuttamiseksi.
Yhdessä yleislääkärikavereidensa kanssa Kauko esitti "Terveydenhuollon kompassi"-kirjassa vuonna 2014, että jokainen (hallinto)uudistus joutuu ottamaan kantaa - tieten tai tahtomattaan - kahteen asiaan: ansaintalogiikkaan ja tulosmittareihin. (8). Digitalisoituvana aikana uusi palvelulogiikka tekee tuloaan vääjäämättömästi sote-tyyppiselle alalle. (9). Palaamme asiaan seuraavassa osassa 9 -pärjäämisalusta.
Hyvinvointialueet (Sote-Suomi) tarvitsevat sekä palvelujen aikaansaannoksiin ja vaikutuksiin keskittyvää talous- ja kannustinlogiikkaa että ihmisten arjesta, pärjäämisestä, nousevia tulosmittareita (10) - osittaisoptimoinnista pois pääsyä kohti kokonaisuuden optimointia (11). Oheinen yllä oleva kuva vertailuasetelmasta (12) selkiyttänee kuviota: Hyvinvointialue on perustettu tuottamaan ”hyvinvointi- ja terveyshyötyä” (vaikutuksia ja vaikuttavuutta). Sen tulot kerätään etukäteen veroina ja ne annetaan sille kulujen kattamiseen. Erilaisten vaikutusten tuottama hyöty ei kuitenkaan – yrityksistä poiketen – kanavoidu sen kassaan ohjausvoimaksi, vaan menee yhteiskunnan yhteiseksi hyväksi. Palveluilla kansalaisille tuotettu vaikutus, jälki, ei toimi ”vipuvartena” (kannusteena) parempiin tuloksiin: parhaassa tapauksessa esimerkiksi poissa pysyttäytymiseen sairaalasängyistä Kaiser Permanenten tapaan.
Emme myöskään ihmettele, jos/kun palvelua tuottavien ihmisten oma työote – tuotetun jäljen etääntyessä ja hämärtyessä – näivettyy. Tulokset, jäljet ja vaikutukset on ”leivottava” sisään tulosalueiden budjetteihin ja syntyvillä tuloksilla on voitava kannustaa tuloksen tekijöitä ilman pelkoa siitä, että hyvistä aikaansaannoksista rankaistaan pienentyvin määrärahoin. Tie on vaikea, muttei mahdoton. Paremmin pärjäävälle Suomlle tämä tie on elinehto.
Kokonaisuuden eli kaikkien kansalaisten etua palvelevat palvelut ja niiden tuoma rahallinen ”säästö” (pärjäämistaitoisempina kansalaisina/pärjäämisvarantona) on laskettava hyvinvointialueen tulokseen. Ajatuksemme ”Pärjäävästä Suomesta” korostaa tätä työnäkyä – muiden mittareiden rinnalla. Iloksemme olemme kuulleet, että joillakin hyvinvointialueilla on - osaamisvarantoon panostamalla - jo otettu askeleita tähän suuntaan. Pohjimmiltaan kyse on kuitenkin koko maan kattavasta asiasta.
Viitteet
(1) Valtiokonttori: Vaikutus vai vaikuttavuus?; https://www.valtiokonttori.fi/blogi/vaikutus-vai-vaikuttavuus/
(2) THL: Osallisuus, https://thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvinvointi/osallisuus
(3) A happy, healthy relationship should have these 8 traits by Kaiser Permanente | March 27, 2023; https://healthy.kaiserpermanente.org/southern-california/health-wellness/healtharticle.8-traits-happy-healthy-relationship
(4) Markku Helenius, Pirjo Marjamäki, Markku Pekurinen, Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen tausta, tavoitteet ja menetelmät, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 42, Helsinki 1987; Toim. Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50, Helsinki 1988
(5) Hoidon jatkuvuusmalli. Omalääkäri 2.0 -selvityksen loppuraportti , STM 16.8.2022
(6) MASSE-hankkeen loppuraportti: Yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Virtuaalisen hoidonohjaamon suunnitteluperiaatteet, Marraskuu 2022, Aalto-yliopisto Espoo; https://www.aalto.fi/fi/tuotantotalouden-laitos/masse-yksilollista-huolenpitoa-massatuotannon-tehokkuudella
(7) Porter M. & Lee T., Providers must lead. HBR Oct 2013
(8) Kauko Koivuniemi, Doris Holmberg, Päivi Hirsso, Ulla Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi. Avain asiakkuuteen, Duodecim 2014
(9) Vargo S.L. , Lusch R.F. (toim) Service-dominant logic of marketing dialog, debate and directions. New York : Armonk, 2006
(10) Puustinen P. väitöskirja 2012 Tampereen yliopisto; Towards a Consumer Centric Definition in the Non-Institutional Investment Context ja saman teos: Vaihdantavallankumous – finanssipalvelun uusi logiikka. Talentum 2013
(11) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaa - ja takaisin, Duodecim 2019
(12) Hannu Vierimaa: 10-kertainen suorituskyky organisaatiollesi -jonot pois, miten? 2023 https://hannuvierimaa.fi/
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti