Tähän asti olemme keskittyneet kansalaisen, asiakkaan, potilaan pärjäämiseen ja pärjäämisvajeiden pohdintaan. Pohdintaamme pääsee käsiksi tämän linkin välityksellä: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html . Avaamme näkymää nyt palvelujentuottajien, kuntien ja hyvinvointialueiden osalta. Yllä olevassa kuvassa me kansalaiset olemme edelleen pärjäämisen keskiössä. Elinkaaremme ajan olemme tekemisissä erilaisten palveluntuottajien, kunnan ja hyvinvointialueen kanssa. Soteuudistuksen eräs lähtökohta on palvelujen saatavuuden tasavertaisen saannin lisäksi kansalaisten eriarvoisuuden vähentäminen suhteessa palveluntuottajien, kunnan ja hyvinvointialueen palvelutarjontaan. Tasapaino pitäisi saavuttaa kansalaisten kysynnän ja tarpeiden sekä palveluntuottajan, kunnan ja hyvinvointialueen palvelutarjonnan kanssa tiukan budjettirajoitteen puitteissa.
 |
| YLE: Kuntatutka (viite 1) |
Kunnat ja hyvinvointialueetkin joutuvat kamppailemaan pärjäämisessään. Kuntaliitto ja FCG ovat kehittäneet kunnan elinvoimaa käsitteellistävän kokonaisuuden. (1) Voidaan sanoa, että elinvoima on pärjäämisen elinehto. Elinvoimaisen kunnan elinehtoja ovat alueellinen vetovoima, kilpailukykykyinen yrityskanta, osaamisessa työvoima ja työpaikat kohtaavat, julkiset palvelut riittäviä, sosiaalinen pääoma ja yhteisöllisyys vahvoja. Joitakin vuosia sitten tehtiin kunnille elinvoiman kuntokartoitus luokittelemalla kunnat kovakuntoisiin, kovimpiin nousijoihin, heikkokuntoisiin ja isoimpiin laskijoihin. Huomaamme, että maa jakaantuu edelleen pitkälti Pähkinäsaaren rauhan rajan mukaan vuodelta 1323. Kovimmat nousijakunnat sekoittavat osittain tätä perusrajaa.
Väestökehitys liittyy oleellisesti elinvoimaan. Elinvoimaiset kunnat ovat jotenkin tasapainossa huoltosuhteen osalta. Kuitenkin keskittyminen suuriin keskuksiin sekä etelään voimistavat kovakuntoisuutta näillä alueilla sekä heikentävät entisestään heikkokuntoisia kuntia. Vastaavasti julkisten palveluiden tarve kasvaa väestökeskittymissä ja hiipuu heikkokuntoisilla alueilla - palvelujen tarjonta ja kysyntä etääntyvät toisistaan. Sotemaailmassa uudet hyvinvointialueet haastavat tätä kehitystä. Heikkokuntoiset alueet pitävät kynsin ja hampain kiinni julkisista palveluistaan, jotka samalla suuntautuvat vanhusikäluokkiin. Muualla kamppaillaan kaikkien ikäryhmien palveluista. Sitkaasti ylläpidetty kuntajako tukee satunnaisesti muutosta tai sitten ei auta lainkaan muutoksen hallintaan. Uusi hyvinvointialuejako poliittisena kompromissina ei tue oikein mitään muutoksen hallintaa.
Kansalaiset ja elinkeinotoiminta toimivat omalla logiikallaan. Ne eivät juuri hyvinvointialuejaosta piittaa. Kunnatkin maksimoivat ennen soteuudistusta rahoituksensa mahdollisimman pitkälle. Näin jo alkuvaiheessa hyvinvointialueille jäi melkoinen vaje talouteensa. Niille tehdyt kuntapuntari ja pärjäämispuntari antavat viitteen pikemminkin heikkokuntoisuudesta. Parasta olisi luopua viimeistään mahdollisimman pian hyvinvointialueorganisaatioista. (2). Vaihtoehtona tälle on nostettu esille jonkin edellisen tuotantokauden ajatus viidestä yliopistosairaaloiden ympärille luoduista alueista. Me kysymme: olisiko koko maatamme ajatellen parasta lähteä liikkeelle palveluverkosta/pärjäämisverkosta tai sotepalvelujen ekosysteemistä? Tätä pohdimme vielä kirjoitussarjamme jatko-osissa.
Palveluntuottajat hyvinvointialueiden järjestämisvastuisiin liittyvien sopimusten pohjalta ovat myös vaikeiden haasteiden keskellä. Kaikki tiedostavat rahavajeet. Ne liittyvät erityisesti henkilöstövajeisiin – muun muassa sen saatavuuteen sekä palvelu- ja hoitotarpeiden lisääntymiseen. Monikanavainen rahoitusmalli on eräs estävä tekijä voimavaroista kilpailtaessa. Asiantuntijat puhuvat aiheesta ristiin. Yksikanavainen rahoitusmalli takaisi pitkällä tähtäimellä kaikille samat palvelut. Monikanavainen malli varmistaa ainakin osalle väestöstä riittävät palvelut. Työssä käyvät ja varakkaat pystyvät hyödyntämään tätä monikanavamallia paremmin kuin monien pärjäämisvajeiden kanssa painiskelevat ihmiset. Punninta näiden välillä on politiikkaa.
Blogikirjoituksen alussa oleva kuva avaa vuorovaikutusta eri osapuolten kesken seuraavasti:
- kansalainen - kunta: Kuntalain mukaan kaikilla kunnilla on samat tehtävät, mutta suoriutuminen, pärjääminen, elinvoima vaihtelee merkittävästi kuntien kesken. Väestö- ja elinkeinorakenteen muutos vaikeuttaa entisestään heikkokuntoisten kuntien asemaa ja tuo uusia kuntia tuohon ryhmään. Me oletamme, että kansalaiset alkavat hakeutua sinne, missä he voivat vahvistaa pärjäämistään omaksi edukseen. Kunnan tehtäviin kuuluu edelleen kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen yhdessä hyvinvointialueen kanssa.
- kansalainen - hyvinvointialue: Kansalaisen pärjäämisen ydin ei liity ensisijaisesti hyvinvointialueeseen vaan ehkä kuntaan tai työssäkäyntialueeseen tai asuinpaikkaan. Kysymys kuuluu, mitä erityistä hyötyä kansalaiselle on hyvinvointialueesta? Yksi jatkokysymyksemme on: kuinka hyvin ko. alue auttaa kuntalaisia kattamaan pärjäämisvajeensa, ylläpitämään ja nostamaan sitä?
- kansalainen - hyvinvointialue: Kansalaisen pärjäämisen ydin ei liity ensisijaisesti hyvinvointialueeseen vaan ehkä kuntaan tai työssäkäyntialueeseen tai asuinpaikkaan. Kysymys kuuluu, mikä erityinen hyöty kansalaiselle on hyvinvointialueesta. No tietysti hyöty tulee siltä osin, kuin hyvinvointialue pystyy järjestämään palvelut kansalaisen pärjäämisvajeen voittamiseen tai hallintaan.
- kansalainen - palveluntuottaja: Kansalainen pystyy toimimaan "omatoimisesti" niillä soten markkinoilla, joilla hyvinvointialueella ei ole valtaa. Muutoin kansalaisen kysyntä arvioidaan joko yksipuolisesti tai vuorovaikutteisesti ammattihenkilöiden toimesta.
- kunta - hyvinvointialue: Kunta ja hyvinvointialue ovat palvelujen järjestämisen kumppaneita. Kuvan musta vuorovaikutuspiste on periaatteessa kaikkien osapuolten keskinäisen vuorovaikutuksen ydin - ihannetapauksessa. Käytännössä on monia esteitä niin lainsäädännöllisiä kuin voimavaroihin liittyviä kuin myös asenteisiin liittyviä. Jos keskinäinen vuorovaikutus ei toimi, maksimoivat kukin omat tarpeensa ja etunsa. Kansalaisen mahdollisuudet ovat tässä osaoptimonnissa rajalliset.
- kunta - palveluntuottaja: Kunnalla ei ole vaikutusmahdollisuuksia sotepalvelutuottajiin. Sen sijaan vaikutusmahdollisuudet ovat olemassa muihin palveluihin (kuten sivistystoimi ja jatkossa työ- ja elinkeinotoiminta). Elinvoimainen kunta on kuntalaisen etu.
- hyvinvointialue - palveluntuottaja: Hyvinvointialue ei voi vaikuttaa työterveydenhuoltoon muuta kuin omien työntekijöidensä osalta. Eikä vaikutusmahdollisuuksia ole yksityisiin sotepalveluihin muuta kuin niihin, jotka hyvinvointialue hankkii ostopalvelusopimuksin alueensa asiakkaille.
- kunta - hyvinvointialue - palveluntuottaja - kansalainen. Kaikkien osapuolten välinen tavoitteinen vuorovaikutus turvaa parhaiten kansalaisten pärjäämismahdollisuudet. Haasteena on kokonaisuuksien hallinta. Tässä emeritusprofessori Matti Rimpelä nostaa esille kollektiivisten asiantuntijuuksien muodostamisen. (3). LT Ilmo Parvinen puolestaan ehdottaa ratkaisuksi tulosvastuullisia, tekoälyn tukemia vastuulääkäreitä/-hoitajia (ryhmiä), joiden toimialue kattaisi koko maan. Niiden ohjaamisessa olisivat käytössä niin ”kepit kuin porkkanat”. (4)
Ollaanko ja kuinka vahvasti jatkossa kiinni aluejaossa? Neljästä syystä aluejako on otettava vakavasti: 1) uusi lainsäädäntö, poliittisesti valitut päättäjät ja ”hillotolppapaikkojen” vaikea muuttaminen, 2) vuosikymmenien kehityksen tuloksena syntyneet paikalliset ja alueelliset palvelurakenteet ja -kulttuurit. 3) Vuosien valmisteluihin osallistuneet ja samalla varsinaisia töitään tehneet ”työmyyrät” (Kuka heitä on kiittänyt viime päivinä!). 4) Sote-hommiin palanut raha – uponneet kustannukset. Voitaisiinko kuitenkin ryhmitellä palvelut modernilla, uudet teknologiat huomioon ottavilla tavoilla?
Olli teki taannoin muutama vuosi sitten konsulttityön STM:lle annetulla yläotsikolla "iso kuva". (5) Selvitystyöstä syntyi paljon materiaalia, jota ei kuitenkaan ole juurikaan hyödynnetty. Näin usein on käynyt ja käynee jatkossakin. Alla oleva kuva avaa fyysisten ja digitaalisten palvelujen kenttää seuraavasti:
Verkosto tai ekosysteemi voi olla luonteeltaan fyysinen,
digitaalinen tai muodikkaasti hybridi eli fyysisen ja digitaalisen verkoston
risteymä. Riippuvuus maantieteestä ei silloin ole pärjäämisen elinehto.
Taloudelliset kannusteet pitää samalla uusintaa. Nykymallissa on palattu
kymmeniä vuosia taaksepäin eli aikaan ennen valtionosuusuudistusta. Tässä
mallissa rahavirtoja ohjaamalla ja ”työmyyriä” kannustamalla pidetään palvelut
elinvoimaisina.
Asiantuntijoiden huolet. Soteuudistus on ollut voimassa noin puoli vuotta. Kuntien, hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien pärjäämishuolet samaan aikaan ovat kasvaneet.
- huolet kuntien pärjäämisestä:
- Kun palvelujen järjestäminen pirstoutuu ja etääntyy eri organisaatioihin ja erilaisille yhteistyöalueille, osallistumisen ketju pitenee, hämärtyy ja monimutkaistuu. Myös kuntien elinvoimasta huolehtiminen vaikeutuu. "Sektorikohtaiset uudistukset nävertävät kuntien itsehallintoa. Kuntapolitiikka tarvitsee nyt pitkäjänteisyyttä. Kunnallinen itsehallinto on äärimmäisen tärkeä osa suomalaista yhteiskuntaa. Siksi olisi suotavaa, ettei kuntien tulevaisuutta rakenneta suunnittelemattomasti. Kuntien itsehallintoon kuuluu palvelujen järjestämisen ja niiden yhteensovittamisen sekä elinvoimaisuuden edistämisen lisäksi demokratiatehtävä: kuntalaiset voivat osallistua ja päättää omasta elinympäristöstään sekä siihen läheisesti kuuluvista julkisista palveluista." (6) - Näin puhuvat professori Arto Haveri ja Kuntaliiton toimitusjohtaja Minna Karhunen.
- Toinen huoli ovat väestömuutokset. Kansalaiset eivät muuta vallanpitäjien määräyksestä vaan omien elämäntilanteidensa hallinnan vuoksi. Valtaosassa kuntia on menossa väestökato. (7)
- VM: "Kunnan tehtävä ei voi olla vain selviytyä,
vaan kunnista on löydyttävä iskunsietokykyä ja kapasiteettia
pitkäjänteiseen kehittämiseen ja vahvuutta kestävän kehityksen
johtamiseen, todetaan 4.2.2022 julkaistun kuntapolitiikan
tulevaisuustyön loppuraportissa. Raportissa peräänkuulutetaan myös
hallituskausittain vaihtelevien suunnanmuutosten ja uudistusten sijasta
yhteistä kansallista tulevaisuudenkuvaa ja pitkäjänteistä politiikkaa. (8)
- huolet hyvinvointialueiden pärjäämisestä:
- Rahat eivät riitä, palvelukulttuurin muutos on pitkä tie. Heikki Hiilamo: "Sote-palveluiden syöksykierre jatkuu, ja jos uusi hallitus tekee tyhmiä
päätöksiä, kierre syvenee. Leikkaamisen sijasta sote tarvitsee lisää
rahaa, mutta myös täyden remontin." (9) Tähän ongelmaan on luonnollisesti esitetty mm. seuraavia ratkaisuja: vaikutetaan palvelujen kysynnän vähentämiseen (10), karsitaan palveluverkkoa (11), luovutaan turhista hoidoista tai vaikuttamattomista vähähyötyisistä palveluista, tutkimuksista, lääkityksistä. (12). Tuthista tiloista puhumattakaan.
- Tietojärjestelmien uudistaminen ja integrointi on vuosia pitkä tie. Hoidon ja palvelujen integrointi ja jatkuvuus on suuri haaste. Samalla se on välittömän säästämisen sijaan kallis investointi. Pahimmillaan syntyy myös omia hyvinvointialuekohtaisia ratkaisuja, kun ääripäässä olisi mahdollista luoda yksi kokonaisratkaisu koko maahan.
- "Sote-uudistus ei saa epäonnistua palvelujen yhteensovittamisessa.Terveydenhuollon ratkaisuja pitäisi arvioida yhdessä sosiaalipalvelujen kanssa, kuten sote-uudistuksen lähtökohtana on ollut." (13). Myös Iso-Britanniassa on käynnissä strateginen muutostyö NHSn palvelujen uudistamiseksi. (14). Se saattaisi meilläkin toimia vaihtoehtosuunnitelma B yhtenä tukijalkana.
- huolet
palveluntuottajien pärjäämisessä: Pysyvätkö (sosiaali)alan yritykset
hengissä, kun henkilöstöä pitäisi lisätä ja palkkoja nostaa. Hintojen nosto kilpailluilla markkinoilla on haastavaa.
- huolet kansalaisten tarvitsemien palvelujen saatavuudesta sekä eriarvoisuudesta. Heikki Hiilamon toteamus on puhutteleva: "Terveitä hoidetaan liikaa, sairaita liian vähän".(15)
Viitteet
(1) Elinvoima / Kuntaliitto; https://www.kuntaliitto.fi/elinvoima-ja-talous/elinvoima; 1980-rafojulkaisu2019ebook-2019 elinvoima.pdf; Tämän rinnalle YLE kokosi asiantuntijoita yhteen ja rakensi Kuntatutka-tuotteen. Viimeinen päivitys on tehty 2021. Kuntatutka koostuu neljästä indeksistä:elinvoima, kuntatalouden tilaa kuvaava talous, kuntalaisten terveydentilasta kertova terveys ja kunnan yleisvireyttä ja asukasviihtyvyyttä mittaava ilmapiiri. Kuntakohtaiset indeksien tähtiluokitukset määriteltiin seuraavasti: kaikille indeksin sisällä oleville muuttujille laskettiin ensin kuntakohtainen luokitus (1–5). Tuote uutisoitiin 2021 seuraavalla osoitteessa yllä esityllä kuvalla: https://yle.fi/a/3-11924793; Kuntatutka on osoitteessa: https://yle.fi/a/3-11925581
(2) Ilmo Parvinen, Suomen terveydenhuolto 2036 –
kansalaiskeskeisenä ja valtiovastuisena. KAKS julkaisuja 47/2021; https://kaks.fi/uutiset/ilmo-parvinen-suomen-terveydenhuolto-vuoteen-2036-mennessa-kansalaiskeskeiseksi-ja-valtiovastuiseksi/
(3) Matti Rimpelä: Kommentti Facebookissa 5.6.2023; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html; Kommentin lähteenä Matti käyttää kirjaa: Hallinnon tutkimuksen tulevaisuus: Jäntti, Anni; Kork, Anna-Aurora; Kurkela, Kaisa; Leponiemi, Ulriika; Paananen, Henna; Sinervo, Lotta-Maria; Tuurnas, Sanna, Vastapaino 2022
(4) Ilmo Parvinen, Suomen terveydenhuolto 2036 –
kansalaiskeskeisenä ja valtiovastuisena. KAKS julkaisuja 47/2021; https://kaks.fi/uutiset/ilmo-parvinen-suomen-terveydenhuolto-vuoteen-2036-mennessa-kansalaiskeskeiseksi-ja-valtiovastuiseksi/
(5) Olli Nylander: STM-kärkihankkeiden iso kuva; https://docplayer.fi/113243063-Stm-karkihankkeiden-digipalveluiden-iso-kuva-olli-nylander.html
(6) Arto Haveri, Minna Karhunen: Kuntien väliset erot pitää ottaa huomioon kuntien velvoitteissa, HS-vieraskynä 12.5.2023; https://www.hs.fi/mielipide/art-2000009562908.html
(7) VM: Kuntapolitiikka käännekohdassa? Kuntien toimintaedellytysten vahvistaminen ja kuntapolitiikan skenaariot. Kunta-asiat, Valtiuovarainministeriön julkaisuja 2022:5; Kuntapolitiikka käännekohdassa? Kuntien toimintaedellytysten vahvistaminen ja kuntapolitiikan tulevaisuuden skenaariotLinkki toiselle sivustolle; Jani Pitkäniemen ppt-esitys raportin julkaisutilaisuudessaTiedosto avautuu uudessa välilehdessä pdf 521kB
(8) VM - kuntapolitiikan skenaariot: https://vm.fi/-/kuntapolitiikka-tarvitsee-pitkajanteisyytta
(10) Tuomas Niemelä: Sote-palvelujen kysynnän vähentäminen toisi säästöjä, HS-mielipide 6.6.2023; https://www.hs.fi/mielipide/art-2000009597131.html
(11) Veera Paananen: Palveluverkon karsinta yksi keino säästää, Valtiovarainministeriö esittää esimerkiksi hoitajamitoituksen poistamista ja terveydenhuollon toimipisteiden sulkemista HS-uutiset 3.6.2023
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti