Terveydenhuollon IT-järjestelmien käytettävyys edelleen välttävä, päivitys 13.9.21

YLE uutisoi 8.9.2021 terveydenhuollon tietojärjestelmien välttävästä käytettävyydestä. https://yle.fi/uutiset/3-12088492 Luulin, että uutinen perustui uusiin selvitystietoihin. Perustana olivat kuitenkin kesäkuun 2021 tiedot. (https://www.laakariliitto.fi/site/assets/file /5229/tiedotemateriaalit_polte_2021_final.pdf). 

 

Uutisessa oli mielenkiintoista erityisesti kaksinainen suhtautuminen rakenteelliseen tietoon. Taustahan on, että rakenteellisen tiedon sijasta valtavirta on ollut vuosikymmeniä avoin teksti. Aluksi teksti saneltiin sanelukoneella ja sihteeri sitten purki sanelun. Tämän jälkeen kehitys kehittyi ja keksittiin, että sanelu voitaisiin integroida osaksi tietojärjestelmää. Samalla oivallettiin, että osa vapaasta tekstistä voidaan rakenteistaa eli rakentaa erilaisia rastitustauluja sekä koodin hakuominaisuuksia. Rakenteista tekstiä käytettiin myös - monesti erityisesti valtakunnallisten rekisteritietojen keruuseen. Sellaisten ominaisuuksien sisällyttäminen tietojärjestelmiin "pakotettiin" valtion taholta. Nämä pakotetut keruut ovat useissa järjestelmissä olleet vuosikausia ns. päälle liimattuja ratkaisuja. Viimeisimmät sovellukset (nekin jo vuosia vanhoja) puolestaan perustuvat siihen, miten tuettaisiin yksilötasoista - siis erityisesti lääkärin päätöksentekoa. Diagnoosin määrittely, lääkkeen määrittely ja diagnosointia tukevat tutkimukset (laboratorio) ovat tällaisia toimintoja. Kaikesta tästä on seurannut monenlaisia järjestelmäsovelluksia ja niitä on sitten myös täydennetty uusilla ominaisuuksilla, joita kentältä tai valtiovallasta on toivottu tai velvoitettu. 

 

Kirjaaminen ja työkulttuuri. Ongelmana kaikkien järjestelmien osalta on kirjaamisen ja työkulttuurin kohtaaminen. Ihanne olisi, että tietojärjestelmät auttaisivat primäärityöntekijää ja potilasta heidän kohtaamisessaan. Sivutuotteena pitäisi sitten tulla luotettavaa, ajantasaista ja vertailukelpoista tietoa toiminnan johtamiseen, palvelujen järjestämiseen ja lopulta myös valtion tasolla rekisteritietojen keruuseen sekä valtakunnalliseen tietojen hyödyntämiseen. Työt on saatu tehtyä eri tietojärjestelmien avulla, mutta kritiikkiä on tullut kirjaamisen monimutkaisuuteen, ylimääräiseen ajankäyttöön sekä kirjausten luotettavuuteen. Monimutkaiseen kirjaamiseen pätevät yleiset käytettävyyskriteerit. Niistä olen tehnyt aikaisemmin pari blogikirjoitusta. https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/04/aptjn-kaytettavyys-ratkaiseva-tekija.html ; https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/04/milla-selatetaan-aptjn-kaytettavyyden_16.html

 

Luotettavuus. Sen sijaan luotettavuus on vaikeampi ongelma. Riippuen tietojärjestelmästä diagnoosien määrittely ja /tai lääkämäärittely voivat perustua vapaaseen tekstiin. Tuo tekstin sisältö voi olla epämääräistä ja johtaa virheellisiin diagnoosi- tai lääkityskoodeihin. Myös lääkityksen määrät voivat olla virheellisiä. Toinen ongelma on rakenteisessa tekstissä. Se liittyy päätöksenteon avusteisuuteen. Alun perin lääkärien työkulttuuriin on kuulunut oleellisesti omien tietojen ja viisauden hyödyntäminen määrittelyssä. Sitä ratkaisumallia on suosinut vapaan tekstin kirjaaminen. Uusissa ratkaisuissa lääkäri voi luottaa päätöksenteon tukeen, jolloin rakenteinen teksti eli koodien kirjaamista auttavat nuo älykkäät tekniset välineet. Onnistuessaan diagnoosi osuu hyvin kohdalleen. Onnistuessaan lääke tulee määriteltyä oikein. Sen sivuvaikutukset tulevat määrittelyvaiheessa selville. Ja muu lääkitys sekä koko lääkekirjon vaikutus uuteen tarjottavaan lääkkeeseen tulee selville. Voidaan jopa teknisten hälytysjärjestelmien avulla karsia turhia tai keskenään ristiriitaisia lääkätyksiä pois. Kaikki on hyvin, jos tekniset apuneuvot toimivat ja vastaavat erilaisiin tilanteisiin. On myös mahdollista ja hyvin todennäköistä, että aikaisemman lääkärin toimintatavat ja kirjaamistavat poikkeavat merkittävästi tilanteen päällä olevan lääkärin tavoista. Pahimmillaan voi syntyä suuria aikaa vieviä kirjaamisongelmia ja vielä hankalampaa on mahdollisten virheiden syntyminen. Pahimmillaan järjestelmä voi mennä sellaiseen "juntturaan", että kirjaaja ei pääse kunnialla eteenpäin. 

Välttävät arvosanat sitkeästi vuosia tuloksena. Olen seurannut järjestelmien arviointia koko valtakunnallisen arvioinnin ajan noin 10 vuotta. Arvosanat ovat olleet valtaosin välttäviä kouluarvosanoilla 4-10.  Sairaanhoitajien arviot ovat samansuuntaisia. (https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/141646/URN_ISBN_978-952-343-646-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y)

Tietojärjestelmien käytettävyys on yleisesti parantunut, mutta vaatimustaso on samalla kasvanut. YLEn haastattelussa prof. Jarmo Reponen (mukana alusta asti toteuttamassa kyselyjä) toteaa seuraavaa: 2010-luvun alussa lääkärit antoivat eniten arvoa järjestelmien vakaudelle ja nopeudelle. Viime vuosina vastauksissa on korostunut käytön helppous ja rutiinitehtävien suorittaminen. Kesäkuun 2021 arvioinnissa ääripäissä ovat Apotti (5.2) ja Esko (8.7). Erot syntyvät erityisesti arvioissa, miten järjestelmä selviytyy rutiinitehtävistä. Apotti perustuu amerikkalaiseen EPIC-järjestelmään. Esko on kotimainen ratkaisu. En ole itse testannut kumpaakaan. Sen sijaan olen lukenut läpi varsin tarkkaan Apotin dokumenttiaineiston, joka on mittava. Apotti korvaa runsaan määrän erillisiä järjestelmiä ja tuo monin tavoin rakenteellisen tekstin toiminnallisuutta ja älykkyyttä eri käyttäjäryhmille. Ylen haastattelema Jarmo Reponen toteaa: On varmasti ärsyttävää, mikäli täytettäviä valikkoja ja tarkastuspisteitä on paljon. Lisäksi erilaisia näyttöruutuja voi olla useita ja jos käyttäjä ei ole sisäistänyt ohjelman toimintalogikkaa, kirjaaminen voi tyssätä siihen. Uudet järjestelmät saavat yleensä aluksi huonon arvosanan, toteaa Reponen haastattelussa. Esko on alunperin yhdelle sairaanhoitopiirille kehitetty erikoissairaanhoidon järjestelmä. Varsin korkealle arvioinnissa nousee Graafinen Finstar, jonka historiallinen edeltäjä on ollut pelkkä Finstar 1970-luvulta. Järjestelmän ominaisuus on ollut pitkälle viety rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen.

 

Tietojärjestelmien kirjo Suomessa on tällä hetkellä melkoinen. Osa järjestelmistä on pitkän paikallisen kehittämisen tulosta, jossa käyttäjät ja kehittäjät toimivat rintarinnan. Osa järjestelmistä on eräänlaisia massatuotteita, joita on varioitu joltain osin eri asiakkaille ja paikkailtu vuosien, jopa vuosikymmenten saatossa. Osa järjestelmistä on "sydämeltään" tuontitavaraa aivan toisenlaisesta hoitokulttuurista. Näin on jouduttu sovittamaan tuota ulkomaalaista ja suomalaista toimintakulttuuria toisiinsa. Ja sitten kirjoa tietysti lisäävät ongelmat muutosten toimeenpanossa. Muutosvastarinta on tunnettu juttu organisaatioiden toiminnassa. Sama pätee myös terveydenhuoltoon. Sosiaalihuollon toimintalogiikka ja digitalisaation aste ovat kovin erilaisia verrattuna terveydenhuoltoon. Tavoitteena on so-te-integraatio myös tiedonhallinnan tasolla. Ulkomaiset ratkaisut eivät tätä sisällä. Kotimaisetkin ratkaisut ovat erillisiä. Uusissa ulkomaisissa ratkaisuissa on erikseen tehty sosiaalihuollon sovellus (Apotti ja tekeillä Asteriin).  

 

Uudistusten tilanne on nyt monelta osin valinkauhassa. Apotti hallitsee pääkaupunkiseutua ja osaa Uusimaasta. Käyttöönotot ovat pääsääntöisesti edenneet aikataulussa, mutta käytettävyyskritiikkiä on kentältä tullut muutostilanteessa. Aster-järjestelmä on saanut kritiikkiä jo suunnitteluvaiheessa ennakoiden samoja käytettävyysongelmia ja suuria kustannuksia Apotin tapaan. Aster ollaan rakentamassa amerikkaisen Cernerin pohjalle. YLEn haastattalema Pohjois-Karjalan Siunsoten kirurgi Lauri Pautola kommentoi Asteria seuraavasti:  On erittäin hyvä, että esimerkiksi numeroina ilmoitettava tieto on rakenteista, kuten verenpaine- tai laboratoriotulokset. Itse asiassa kirjaamme jo nyt ison osan tiedoista rakenteisesti. Ongelma on, että Asterissa lähes kaikki tieto pitää kirjata rakenteisesti. Aster-uudituksessa mukana oleva Mika Kiviaho toteaa puolestaan haastattelussa: Järjestelmien suurimmat erot syntyvät siinä, kuinka ne on otettu käyttöön. Miten on suunniteltu omaa työtä tukevat työnkulut ja näkymät. TietoEvry uudistaa Lifecare-järjestelmää vähin erin tavoitteena uudenlainen OpenEHR-arkkitehtuuriin perustuva järjestelmä. Se on vuosien työ, jossa edetään ilman kilpailutuksia. UNA-konsortio pyrkii uudistuksessa myös OpenEHR-arkkitehtuurin avulla etenemään. Ongelmia on ollut aikatauluissa sekä yhteisön sitouttamisessa. Esko-järjestelmä yhtiöitettiin noin vuosi sitten ja nyt sitä tarjotaan eri kilpailutuksissa Pohjois-Suomen ydinalueiden ulkopuolellekin. Järjestelmään rakennetaan perusterveudenhuollon lisäpalikka. Uranus- ja Pegasos- järjestelmät korvaantuvat CGI:n uudella OMNI 360-perheellä. Acute, Dynamic Health ja Softmedic ovat keskittyneet työterveyspalveluihin ja yksityisiin palveluihin. Ainakin Acuten kehittäminen on kilpailutuksessa.

Herää kysymys, miten sertifioinnit ml. Kanta-sertifiointi edistävät käytettävyyttä. Pitäisikö tehdä järjestelmän auditointi (testaus) säännöllisin välein vaikkapa Nielsenin käytettävyysmallia soveltaen? Sanni Kallunki tiivistää testauksen merkityksenTietoasiantuntijalehden 2-3/2021 (s.19) artikkelissa "Käytettävyystestaus edistää tiedolla ohjausta". Käyttöliittymän tulisi ohjata käyttäjää riittävästi:

 Ehdottaa työn kannalta tärkeitä asioita automaattisesti.
 Hyödyntää jo olemassa olevia tietoja, jotka on kirjattu järjestelmään.
 Järjestelmän tilan tulisi näyttää selkeästi esim. onko jokin toiminto jo suoritettu.
 Käyttöpolun ja sen esittämistavan tulisi olla selkeä.
 Järjestelmän tulisi näyttää käyttäjälle tiedot luonnollisessa ja loogisessa järjestyksessä sekä hyödyntää käyttäjälle tuttua kieltä ja ilmaisuja.
 Käyttöliittymän ei pitäisi näyttää epäoleellisia tai harvoin käytettyjä elementtejä.

Hyvään käytettävyyteen kuuluu, että järjestelmän käyttö koetaan helpoksi ja sujuvaksi. Hyvin tiedolla ohjaavan käyttöliittymän tulisi tukea käyttäjän tavoitteiden saavuttamista ja vähentää muistikuormaa. https://www.tietojohtaminen.com/sites/default/files/kallunki_2-3-2021.pdf

Ylen uutisessa 8.9.2021 viitataan vielä seuraaviin lähteisiin: 

• Uuden potilastietojärjestelmän hinta kaksinkertaistumassa Keski-Suomessa – kustannusten kasvu kummastuttaa kunnissa;  
• Neljä sairaanhoitopiiriä hieroo jättikauppaa potilastietojärjestelmästä – lääkärit pelkäävät, ettei kukaan tiedä, mitä ollaan ostamassa;  
• Nettisivustolla kysytään tietojärjestelmästä kokemuksia nimettömänä, lääkärit haukkuivat lyttyyn – Toimitusjohtaja: Apotin ongelmat ovat tiedossa

Päivitys 13.9.2021: FB:n puolella kommentoidaan suoraan käyttämällä pohjana tuota viimeksi esittelemääni listaa käyttöliittymästä. Kommentoijana on Apottia käyttävä hoitaja Tiina Seppänen.

Kaikki, mitä tossa lopussa luetellaan, on apotin suurin ongelma. Luettelen nyt muutaman asian käytännön hoitotyöhön liittyen.

Ehdottaa työn kannalta tärkeitä asioita automaattisesti.

- esim tehtävälistat. Jos potilaalla on flexiseal ulosteenhallintajärjestelmä, hoitajan täytyy erikseen muistaa nestevuorokauden vaihtuessa merkitä kertynyt ulostemäärä. Apotti ei kysy/muistuta tästä automaattisesti vaikka väline on merkitty avattareen. Mutta se kyllä jankuttaa ballongin tyhjentämisestä ja täytöstä neljältä aamuyöllä. Ja monta kertaa muulloinkin kun se on täysin epäadekvaattia.

Toinen asia. Jatkuvat iv-nesteet. Kun käytössä on lopeta ja aloita-systeemi, hoitajan pitää muistaa aloittaessa merkitä ml/h. Tämä jää usein laittamatta ja sitten kurvaa täytetään manuaalisesti jälkikäteen. Voisiko apotti vaikka hehkuttaa punaisella ml/h ruutua, kun perusnestettä antokirjataan? Eheeei. Tämä täytyy ulkoa muistaa.

Hyödyntää jo olemassa olevia tietoja, jotka on kirjattu järjestelmään.

- muistuttaa ja varoittaa turhista/epäoleellisista asioista pitkin päivää. Pääset eteenpäin kun valitset jonkin juridisesti epäilyttävän lausekkeen vaihtoehdoista.

Järjestelmän tilan tulisi näyttää selkeästi esim. onko jokin toiminto jo suoritettu.

- apotissa saat kahlata kymmeniä eri välilehtiä eikä aina ole lainkaan selvää, millä sanalla tai termillä asia löytyy. Useimmiten se ei edes löydy. Tämä aiheuttaa sen, että samaa asiaa kirjataan eri tavoin eri paikkaan. Tai sitä ei kirjata lainkaan.

Käyttöpolun ja sen esittämistavan tulisi olla selkeä.

- tämä on apotin helmasynti. Mitään polkua ei ole. Vain alasvetovalikkoja ja loputtomia exeltaulukoita. Järjestelmä sekoittaa työntekijän pään lopullisesti ja saa työntekijän turhautuneeksi työssään.

Järjestelmän tulisi näyttää käyttäjälle tiedot luonnollisessa ja loogisessa järjestyksessä sekä hyödyntää käyttäjälle tuttua kieltä ja ilmaisuja.

- olemme apotin myötä joutuneet opettelemaan liudan uusia termejä. Huvittavin lienee ulosteen koostumukseen liittyvät. Apotti ei ole looginen. Ei millään muotoa. Se on pirstaleinen ja sekava. On myös paljon muita ”hallinnollisia” termejä, protokollan mukaan ym mitä on pitänyt opetella ja ymmärtää niiden merkitystä. Apotin kanssa olet vähän niinkuin oikeussalissa koko ajan. Syytetyn penkillä tietysti.

Edelleen nestevuorokauden vaihto on klo 00 yöllä apotissa, kun se oikeasti tapahtuu päivällä klo 12. Tehtävälistalle nousee siis nesteiden kirjaamiseen liittyviä aikatauluja 23.59 mutta klo 12 päivällä aika on klo 12. Nämä siis pitää tajuta käsin muuttaa, jos haluaa totaalinesteet todellisiksi ja oikein kirjatuiksi. Lisäksi nestevuorokauden kirjaaminen on monimutkaista ja nesteiden varmentaminen väärässä kohtaa sotkee koko homman. Pitää ulkoa muistaa milloin sen voi tehdä. Suurin osa hoitajista jättää sen päivällä tekemättä klo 12 koska se on heille epäselvää. Eli tämän asian voisi nostaa tehtävälistalle oikeaan järjestykseen oikein kellonajoin - never happens!

Käyttöliittymän ei pitäisi näyttää epäoleellisia tai harvoin käytettyjä elementtejä.

- apotissa on etusivulla kaikkea mahdollista sälää näkyvillä, mitä ei päivittäishoidossatarvita

Hyvään käytettävyyteen kuuluu, että järjestelmän käyttö koetaan helpoksi ja sujuvaksi. Hyvin tiedolla ohjaavan käyttöliittymän tulisi tukea käyttäjän tavoitteiden saavuttamista ja vähentää muistikuormaa.

- apotin osaaminen perustuu siihen, että hoitaja/lääkäri muistaa ulkoa mihin ja missä järjestyksessä asioita kirjataan. Tämä koskee erityisesti nesteiden saannin ja erittymisen seurantaa.

Apotti saa ihmisen yksinkertaisesti hermostumaan! Joka helvetin päivä!

 

Päivitys 13.9.2021: Petteri Hirvonen kiinnittää huomiota joidenkin muidenkin tavoin vertailukelpoisuuteen. Voidaan tiivistetysti sanoa, että arvio kuvaa kunkin järjestelmän sen hetkistä tilaa käyttäjiensä arvioimana. Toiminnalliset vaatimukset poikkeavat järjestelmissä toisistaan merkittävästi riippuen siitä, miten tuore järjestelmä on. 

Edelläkin tässä on nostettu tässä mielessä erittäin tärkeä aspekti: tämä vertailu ei millään muotoa ole yhteismitallinen tahi absoluuttinen, varsinkin uusimpien, juuri kehitettyjen ja käyttöönotettujen järjestelmien osalta. Ymmärtääkseni tässä ei ole kyselty samoilta ihmisiltä heidän mielipidettään useasta järjestelmästä, vaan nimenomaan kyseisten järjestelmien käyttäjiltä mielipidettä heidän parhaillaan käyttämästä järjestelmästä. On siis niin että käyttäjät pisteyttävät elinkaaren osalta hyvin eri vaiheissa ja eri laajuisilla toiminnallisuuksilla olevia järjestelmiä, jolloin tämä bias vielä kertautuu. Jos haluttaisiin edes hieman lähemmäs vertailukelpoista dataa, pitäisi esim Apotin arvosanojen osalta näyttää samalla viivalla muiden potilastietojärjestelmien saamia arvosanoja jotka on annettu juuri sen jälkeen kun ne on otettu käyttöön. Oma huomio kiinnittyy esim tuossa taulukossa yläkärkipäässä olevaan Graafiseen Finstariin, jonka tiedetään olevan täysin legacy-osastoa ja ominaisuuksiltaan sekä käyttöliittymältään viime vuosisataa - eikä siis edes pyri ratkaisemaan mitään saman luokan ja aikakauden ongelmia kuin muut esim Lifecare, Apotti jne. Vanhoille järjestelmille todnäk annetaan myös anteeksi hyvin paljon enemmän kuin uusille järjestelmille, joten tässä mielessä tämän taulukon absoluuttisena ja vertailukelpoisena totuutena esittäminen ei vain ollenkaan toimi. Verrokkina voisin esittää vaikkapa aikoinaan toteutun markasta euroon siirtymisen - ensimmäisinä kuukausina olisi euro varmasti saanut erittäin huonon kouluarvosanan mutta kun vakiintumis- ja tottumisvaihe sekä eurooppalaisen skaalan edut alkoivat yhä isommalle osalle suomalaisista valjeta ja kehittyä entisestään, uskoisin että nykyään arvosana olisi jo ihan jotain muuta - ehkäpä juuri tuota samanikäisten potilastietojärjestelmien tasoa?

 

Mikko T. Nenonen kommentoi postausta "Terveydenhuollon IT-järjestelmien käytettävyys edelleen välttävä, päivitys 13.9.21"

13.9.2021

Hyvä Olli! Nyt vihdoinkin älyllistä kritiikkiä, jonka nämä nykyiset "jurakautiset" (vrt. Jurassic Park) järjestelmät totisesti ansaitsevat. Jotakin jo kertoo se, että kun joku tosissaan käyttää päätöksentukijärjestelmää etsimään asiakkaansa hoidosta vaarallisia lääkeyhdistelmiä, huomaamatta jääneitä riskejä tai muita kohteita, joissa hoidon laatua voisi parantaa, on huomatusten/varoitusten lukumäärä yleensä lähempänä kahtakymmentä kuin kymmentä. Ajatus siitä, että lääkäri voisi omassa päässään pitää kaiken tämän informaation ja jalostaa sen viisaudeksi on kertakaikkiaan vanhentunut ja nykyisin jo vaarallinen. Valitettavan ohut on nykyjärjestelmien tuki turvalliselle työskentelylle ja sekin vähä invalidisoituu, jos tärkeät asiat kirjataan proosatekstinä eikä strukturoidusti.