Monikanavarahoituksen purkamisesta apu keskeisiin soten ongelmiin?, päivitys 17.6.2019

Hujanen 2019, viite 1

Monikanavarahoituksen purkuon nähty monissa pöydissä ratkaisuksi terveyserojen kaventamiseen, erityisesti sotepalvelujen saatavuuden tasavertaistamiseen. Vuosien saatossa rahoitusuudistusta on yritetty saada aikaan - huonolla menestyksellä. Terveyskeskusten toimintaa on haluttu kehittää lisäämällä voimavaroja, parantamalla työoloja jne. Rinteen hallitus on kuudennen tuotantokauden soteuudistuksessa tässäkin kokonaisuudessa asialla (hoitotakuu 7 päivässä, monikanavainen rahoitus agendalle).

Siksi on tervetullutta, että monikanavarahoituksesta on tehty väitöskirja. Timo Hujanen (nyt töissä Kelassa, aiemmin mm. Stakesissa) on tunnollisesti tehnyt väitöskirjaa. Hänellä on aiheeseen liittyen jo pitkä työkokemus. Tilastot ja rekisterit ovat Timolle tuttuja juttuja. Siksi voin heti uskoa, että tilastoanalyyseissä ei ole mitään ongelmia. Aiheen terveyspoliittista arkaluontoisuutta korostaa, että Timo on itse nostanut esille työskentelynsä Kelassa. Arvioita on tehty, että asema Kelassa ei ole vaikuttanut Timon väitöskirjan sisältöön. Hujanen toteaa Kuntalehden haastattelussa seuraavaa:

• Meillä ei ole vara luopua monikanavarahoitusmallista. Jos meillä siirryttäisiin yksikanavarahoitukseen sote-palvelujen suhteen, niin rahoitus pitäisi hoitaa täysin julkisen rahoituksen turvin. Ja silloin julkista rahoitusta tarvitaan lisää merkittävästi. Rahoituksen tarve vain kasvaa, kun väestö vanhenee. Mistä niitä rahoituslähteitä löytyy, terveystieteiden maisteri, tutkija Timo Hujanen pohtii.

• Esimerkkianalyysien perusteella julkisen rahoituksen tarve kasvaisi noin 30 prosenttia ja koko maan tasolla vaikutus saattaisi olla vajaat 300 miljoonaa euroa. Kaikki tämä, jos monikanavarahoituksesta päätettäisiin luopua yleislääkärien vastaanotoilla.

• Yksityisen rahoituksen merkitystä ei ole tajuttu. On unohdettu asiakasmaksujen ja työnantajien rahoituksen merkitys, tutkija korostaa. (1)

Timon analyysi on monipuolinen. Koko rahoituksen historia on analyysin kohteena, samoin kuin poliittisten puolueiden ohjelmalliset kannanotot. Lukiessani tuota historiaosuutta tuntuu siltä, että kyseessä on eräänlainen ajopuu. Erilaisten poliittisten kompromissien seurauksena on syntynyt useita rahoituslähteitä ja tapoja ratkaista hoidon tarpeen ja hoidon mahdollistamisen yhtälö. Yksityiset terveyspalvelut Kelan tukemana ovat olleet eräs ratkaisu palvelujen saatavuuden parantamiseen. Toinen tie on ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön (YTHS) tarjoamat palvelu opiskelijoille. Kolmas tie on ollut tämä työterveydenhuolto, joka on rakennettu osaksi työntekijöiden työkyvyn ylläpitoa. Työelämän ulkopuolella olevien kannalta tämä näyttää sitten eriarvoiselta ratkaisulta. Sitähän se tietysti on.

Hujanen 2019, viite 1

Jäin pohtimaan, onko perusterveydenhuollon ongelmien ratkaisua yritetty tehdä ottamalla kaikki osapuolet saman pöydän äärelle. Olisiko nyt avuksi nostaa esille aihe kolmikantaneuvotteluissa, joissa pääasiana on tuo työllisyysasia. Toinen asia on tuo perusterveydenhuollon tehokkuuden ja palvelujen saatavuuden vertaaminen yksityiseen sektoriin ja siellä myös työterveydenhuoltoon. Yksilölliset kokemukset liittyvät myös erilaisiin järjestelyihin ja resurssointeihin eri puolilla maata. Erot ovat suuria kuntien välillä ja taitavat olla myös merkittäviä suurten kuntien sisälläkin. Palvelujen vertailu keskenään varsinkin koskien työterveyttä ja terveyskeskuksia on ontuva. Yksinkertaisesti potilaiden ongelmat poikkeavat toisistaan. Tässä olisi myös tutkimuksen paikka. Myös rahalliset kannusteet poikkeavat toisistaan. Seuraaviin asioihin on kiinnitetty huomiota:

• lääkärien terveyskeskusten työolot yleensä: terveyskeskuslääkärintyö koettu raskaaksi - helpommalla selviää erikoissairaanhoidossa ja työterveydessä
• hoitokäytännöt sekä yhteistyö ja työnjako eri ammattiryhmien kesken; hoitajavastaanotot, hoitajien lääkemääräämisoikeudet laajentaminen, lääkäri-hoitaja-työparit, moniammattilliset hoitotiimit jne.
• lääkärien "sihteerityö": tämäkin olisi avattava, mitä kaikkea se pitää sisällään ja voisi vaikkapa verrata perusterveydenhuollon ja työterveydenhuollon käytäntöjä keskenään; onko kyse erilaisista todistuksista tai vastaavista?; onko kyse ICT-järjestelmien heikosta käytettävyydestä (arviot ainakin puoltavat tämän ongelman olemassa oloa);
• päällekkäisten töiden ja tutkimusten karsiminen: edelleen tehdään laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia päällekkäin työterveydenhuollossa, yksityisessä terveydenhuollossa ja julkisella puolella (omakohtaisia esimerkkejäkin löytyy)
• yleensä palvelujen integrointi toisiinsa: monesti terveyskeskuksiin hakee ihmisiä yleisten sosiaalisten ongelmien vuoksi - aina ei ole ensisijaisena syynä sairaus
• palvelusetelimenettelyn käyttöön otto palvelujen saatavuuden turvaamiseksi hoitotakuuajan puitteissa. (2) 
• Ja vielä lopuksi digitalisaatio - sehän ratkaisee ongelman kuin ongelman.  

Monikanavainen rahoitus on haaste, johon kannattaa tarttua. Nyt Timo Hujanen on paikantanut keskeiset ongelmat, mutta ehkä kannattaisi etsiä muitakin ratkaisuja kuin pelkästään todeta uudistamiseen liittyvä suuri julkisen rahan tarpeen kasvu. Nythän työterveys on ajautunut vähin erin ennen muuta sairaanhoidoksi. Alun perin ymmärtääkseni oli kyse ennaltaehkäisevästä toiminnasta, jolla on tarkoitus ylläpitää mahdollisimman pitkään työkykyä. Periaatteessahan nämä sairauskeskeiset ongelmat voitaisiin hoitaa terveyskeskuksissa riippumatta siitä, onko kyse lapsi, työikäinen vai eläkeläinen. Erityisesti 2000-luvulla työterveyspalvelut ovat radikaalisti keskittyneet. Muutama toimija hallitsee markkinoita. Tällaisen keskittymän purku ei ole ihan helppoa. Tietysti myös nykyratkaisun puoltajat vetoavat siihen, että näin työikäiset saavat tarvitsemansa palvelut eivätkä kuormita terveyskeskuksia. Toisaalta olen ymmärtänyt, että työterveydessäkin on toisistaan poikkeavia sopimuksia. On ns. minimisopimuksia ja laajempia sellaisia palvelujen tuottajan ja työnantajan välillä. 

HS-kuva: THL: terveyskeskusjonotusajat 2018, viite 4

Timo Hujasen analyysistä voidaan päätellä, että palvelujen avoin tutkiminen, tilastointi ja analysointi on vaikeata. Tämä on tuttu ilmiö minullekin. Aihetta on soten tilastomaailmassa yritetty ratkoa vuosikymmeniä. Oleellinen ongelma tässä on, että työterveydessä tilastointi on yrityskohtaista, kun taas perusterveydenhuollossa kuntakohtaista. Näin on vaikea saada väestötasolla kokonaiskuvaa nykytilanteesta. Timokin operoi väitöskirjassaan Oulun tutkimusaineistolla (2013) ja heijastaa siitä saadut tulokset koko maahan. (ks. oheinen Oulu-kuva). Jos saataisiin kattavat tilastot palvelujen tuottajista, palveluista kunta- ja jopa kunnanosakohtaisesti, voitaisiin uudella tapaa löytää avaimia uudistukseen. 

1000 lääkärin työpanoksen lisäys on myös laskennallinen suure (THL: 1200-1800; Kati Myllymäki /Lääkäriliitto: 1000 työpanosta) (3). Miten lisätyöpanokset voidaan jakaa kunnittain, jos kokonaisuus on avoin. Kyse on myös laajasta, monivaikutteisesta kokonaisuudesta. Yksinkertaisin vastaväite on esitetty, että nytkin on lääkärien vakansseja täyttämättä. Toinen tekijä on, miten työnjako hoidetaan eri ammattiryhmien kesken. Ja laajasti on kyse tuota väestötason näkökulmasta, joka nykyisin välinein on hämärän peitossa. Pelkästään terveyskeskusten jonoissa on suuret alueelliset erot. (4) Aikanaan yritettiin ratkaista erikoissairaanhoidon hoitojono-ongelmia suuntaamalla korvamerkittyjä rahoja pahiten jonojen kanssa painiville tahoille. Myöhemmin tehdyssä arviointitutkimuksessa todettiin, että korvamerkityillä rahoilla ei ollut vaikutusta. Sen jälkeen säädettiin hoitotakuusta laissa. Pohdin aihetta aikanaan kirjassani "Soteuudistus - pirullinen ongelma". (2016, viite 5). Yksikanavainen rahoitusmalli toisi maakunnalle monikanavaiseen rahoitukseen verrattuna aivan toisenlaiset väestölähtöiset vaikutusmahdollisuudet. Rinteen hallituksella olisi mahdollisuus ratkaista tämän ohjausongelman, mutta se vaatii paljon perusselvityksia ja laajaa yhteisymmärrystä eri osapuolten kesken. 

Päivitys 17.6.2019: Odotin, että FB:n puolella joku avaa vielä asiaa systemaattisesti ja kas näin siinä kävi. Matti Rimpelä avaa asiaa näin:

Matti Rimpelä Perusterveydenhuollon kriisiytymisen syy on yksinkertainen eikä se löydy ensisijaisesti rahoituksesta eikä hallinnosta. Molemmat ovat toki tärkeitä ja vaativat uudistamista. Suurin syy kriisiytymiseen on siinä, että tutkimukseen perustuva perusterveydenhuollon kehittäminen käytännössä päättyi 1990-luvulla. Suuret tutkimus- ja kehittämisohjelmat 1980-1990 -luvuilla tuottivat paljon tietoa perusterveydenhuollon arjesta ja sen pulmista: Omalääkärikokeilu, väestövastuukokeilu ja siitä jatkaneet tutkimukset, Toimiva terveyskeskus -kehittämistutkimus lukuisine raportteineen, ym.

Kari Puro kirjoitti Duodecim -lehdessä: "...yleislääkäri tarvitsee parin kolmen terveydenhoitajan joukon avustamaan potilaiden hoidossa, puhelinpalvelussa sekä yhteyksien pitämisessä sosiaalihuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Näitäkään tiimejä ja erityisesti tiimityöhön kannustavaa palkkausjärjestelmää ei ole juuri kehitetty." (Duodecim 2007;123:2053–4). Olennaista tässä on tiimityö, ei niinkään kokoonpano.

Johtosääntökiista 1980-luvun puolivälissä johti hoitohenkilöstön ja lääkäreiden lähijohtamisen erottamiseen toisistaan.VäestövastuuVES:t keskittyivät lääkäreihin. Kun yleislääketieteen asiantuntijoiden ensimmäinen sukupoli jäi eläkkeelle, toisella sukupolvelle ei enää ollut samanlaista laajaa ymmärrystä perusterveydenhuollosta. Uudet 'seniorit' kavensivat tutkimuksen ja koulutuksen lääkärintyöhön ja siinäkin sen kliinisiin ulottuvuuksiin. Yleislääketieteestä tuli 2000-luvulla kliininen erikoisala.

Kun tutkimukseen perustuva kehittäminen rapautui, palattiin 1960-luvun asetelmiin. Unohdettiin perusterveydenhuollon laaja kokonaisuus ja siihen välttämättä kuuluva tiimityö ja keskityttiin yhteen ammattiryhmään eli lääkäreihin.Emme ole enää puhuneet ihmisten terveyden ja sairaanhoidosta perusterveydenhuollossa, vaan lääkäreistä, rahoituksesta ja hallinnosta. Tärkeitä toki ovat, mutta toimivan perusterveydenhuollon ratkaisut eivät löydy vain niitä pyörittelemällä.

Erityisen kevyellä pohjalla ovat viime aikoina pyöritellyt lääkäritarvelaskelmat. Oletetaan, että perusterveydenhuollon lääkärit toimivat yhdessä muun henkilöstön kanssa tiimeissä, suora yhteys palautetaan (unohdetaan call centerit ja erilliset palvelutarvearvioinnit) ja kiinnitetään erityistä huomiota jatkuvuuteen. Kun näin edetään, saadaan tulokseksi toisenlaiset lääkäritarvearvioinnit kuin ne joita nyt pyöritellään.

Mitä tekisin? Ensin palkkaisin muutamaksi kuukaudeksi perusterveydenhuollon seniorit laatimaan katsaukset kotimaiseen ja kansainväliseen kehittämistutkimukseen ja arviointikirjallisuuteen 1980-luvulta alkaen. Mitä niistä voidaan oppia Suomen tulevaisuutta ajatellen. Sitten puolet niistä euroista, joita viime hallitus suuntaisi valinnanvapauskokeiluihin tulisi nyt suunnata perusterveydenhuollon paikalliseen kehittämiseen tiimityönä muutamissa erilaisten ympäristöjen terveyskeskuksissa. Toiset puolet suuntaisin vastaavasti sosiaalihuollon peruspalvelujen kehittämiseen. Muutamassa tapauksessa nämä voisi yhdistää.

Ollin kommentti Matille: 

Lähestyin aihetta Hujasen väitöskirjan kautta. Se näkökulma johti hiukan toisiin painotuksiin. Kuten kaikki tietävät, en ole lääkäri - ehkä nykyään kuitenkin palvelujen käyttäjänä jonkinlainen kokemusasiantuntija. Olen ollut vuosia sitten (yli kymmenen vuotta) perusterveydenhuollon KV-kongresseissa, Vonca. Jo tuolloin kiinnitettiin maailmanlaajuisesti huomiota perusterveydenhuollon ongelmiin ja myös suosion ja arvostuksen laskemiseen lääkärien keskuudessa. Se lienee edelleen eräs taustatekijä.

Viitteet

(1) Timo Hujanen: Monikanavarahoituksen ongelma terveydenhuollossa Esimerkkejä perusterveydenhuoltotasoisesta vastaanottotoiminnasta,  Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia | 156 /2019;

https://kuntalehti.fi/uutiset/sote/vaitostutkija-timo-hujanen-suomella-ei-ole-varaa-luopua-monikanavarahoituksesta/?utm_source=Kuntajohtajien+erokorvaukset+vaihtelevat+-+Teht%C3%A4vien+laajentaminen+maksaa+-+Paatero+lupaa+rahaa+l%C3%B6ytyv%C3%A4n&utm_medium=email&utm_campaign=

https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/302161/Tutkimuksia156.pdf?sequence=4&isAllowed=y

 (2) Yrjö Närhinen ja Janne-Olli Järvenpää: Viikon hoitotakuun voisi toteuttaa jo nyt.Nopea hoitoon pääsy ei aina ole kiinni rahasta ja vakanssien määrästä. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006143153.html

(3) Perusterveydenhuollon lääkäritarve:

- THL: https://thl.fi/fi/-/hoitotakuun-tiukentamisen-takia-tarvitaan-1100-1800-uutta-laakaria-thl-korjaa-aiempaa-laskelmaansa

- Kati Myllymäki / lääkäriliitto: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/milla-ehdoilla-terveyskeskukseen/

(4) Terveyskeskusten hoitojonot (THL-tilasto): https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000006131393.html

(5) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma, BoD 2016, ss. 130-134