Keskittämisen pelikenttä sotessa monenkirjava, päivitys 2.3.2018

Keskittämisen päätelmät edellisessä blogikirjoituksessani olivat seuraavat (https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html): Miten sovitetaan yhteen palvelujen tehokkuus, saatavuus, palveluketjujen katkeamattomuus sekä turvallisuus. Väliin tulevina tekijöinä ovat vallitseva palvelukulttuuri organisaatioineen ja rakenteineen. Ja sitten tulevat vielä raha ja valta, jotka usein ovat merkittävimmät kannusteet. Kattava riskianalyysi olisi paikallaan. Jotain jäi uupumaan - ainakin tämä seuraavassa avattava nelikenttä.

Keskittämisen ja hajautuksen käsitteet haltuun. Kuvan nelikenttä kannattaa avata määrittelemällä kunkin osion käsitteet. Näin voidaan ymmärtää mm. SOTEssa käytyä keskustelua paremmin. Nelikenttä perustuu Juhani Lehdon kommenttiin edelliseen blogijuttuuni. (1) Käsitteet olen googlannut esille lähinnä Wikipediasta. Osittain olen käyttänyt hyväksi vanhaa kirjahyllystäni löytämääni teosta. (2).

• Keskittäminen tarkoittaa päätöksenteon ja hallinnon keskittämistä. Tällaisen ratkaisun tavoitteena on hyödyntää mittakaavaetua panostamalla määrään ja toimintojen vakiointiin.
• Hajauttaminen puolestaan perustuu päin vastaiseen ajatukseen eli päätöksenteon ja hallinnon hajauttamiseen. Hajauttamisessa tavoitellaan yhdistelmäetua joustavuuden ja osuvuuden avulla.
• Erikoistumisen ominaispiirre on keskittyminen suppealle alalle. Erikoistumisessa tavoitellaan tehokkuutta työnjaon ja verkostoitumisen avulla. 
• Integraatiolla tarkoitetaan kahden toiminnan yhdistämistä. Tavoitteena integraatiossa on saada aikaan toimintojen välille kokonaistehokkuutta. 
• Keskittämisen ja erikoistumisen yhdistelmä toimii, kun organisoinnin ja päätöksenteon perustana on työnjako. Tavoitteena tässä mallissa on hyödyntää mahdollisimman hyvin erityisosaamista kohdistamalla se kokonaisuuden kannalta tehokkaasti.
• Keskittämisen ja integraation yhdistelmässä yhdistyvät toiminnot yhteensopivien rajapintojen avulla sekä keskitetyllä päätöksenteolla. Ratkaisussa tavoitellaan yhteisten prosessien sujuvuutta ja tehokkuutta. 
• Hajauttamisen ja erikoistumisen yhdistelmässä yhdistyvät toimintojen välinen työnjako ja osassa toimintoja ulkoistaminen. Ratkaisussa tavoitellaan joustavaa itsenäistä päätöksentekoa yhteisesti sovitun työnjaon avulla.
• Hajauttamisen ja integraation yhdistelmässä tavoitellaan itsenäisten autonomisten toimijoiden integraatiota yhteisten pelisääntöjen avulla. Kunkin itsenäisen toiminnon tehokkuus ja toisiinsa nivotut toimintaprosessit mahdollistavat kokonaistehokkuuden. 

Keskittämisellä on vahvat juuret teollisen tuotannon organisointiin. Lähtökohtana on teknisen kehityksen pitkä kaari, jossa käsityöläinen työskentelytapa korvattiin vähin erin massatuotannon toimintatavoilla. Aikaisemmin siteeraamani tutkija Jaakko Virkkunen hahmottelee muutosta massatuotannosta joustavaan tuotantoon 1970-luvulta lähtien. Joustavan tuotantomallin eräänä ilmentymänä on verkostomainen tuotantotapa. Nykyään tämän tuotantotavan yhtenä organisointimallia on kutsuttu ekosysteemiksi. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sijansa on kaikilla tuotantomalleilla hyvässä ja pahassa. Oleellista tässä soteen liittyvässä pohdinnassa on, että nämä keskittämisen ja hajauttamisen mallit ovat organisaatiolähtöisiä, kun taas sotepalveluiden pitäisi olla asiakas/potilas-lähtöisiä.

Sotesovellus. Tavan mukaan sovellan vielä tuon nelikentän osiot sotemaailmaan ja katselen sitä myös kansalaisen, asiakkaan, potilaan kannalta:

• Keskittämisen ja erikoistumisen yhdistelmä: Tämä toimii silloin, kun asiakas/potilas on tietoinen koko prosessin kulusta ja toisaalta prosessi myös toimii. Kyse tässä on myös rajapinnoista eri vastuunkantajien kesken. Suurissa sairaaloissa haasteeseen on pyritty vastaamaan prosesseja mallintamalla. Hoitoon odottaminen on ollut 2000-luvun alussa vielä merkittävä vitsaus. Tilanne on saatu ainakin osittain hallintaan. Prosessityökalut, yhteispeli lähettävän ja vastaanottavan pään kanssa sekä ajassa toimivat tietojärjestelmät tehostaisivat toimintaa myös asiakkaan kannalta.
• Keskittämisen ja integraation yhdistelmä: Tämä yhdistelmä ei toimi nykyjärjestelmässä. Monikanavainen rahoitus pilkkoo palvelut kansalaisen kannalta. Erityisesti työterveyshuollon erillisyys on integraation vastainen. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio on haasteellinen organisaatioiden erillisyyden vuoksi. Nelikentässä mainittu valinnanvapauden, yksityisten, yhdistyspohjaisten ja julkisten kilpailun mahdollistaminen uhkaavat uudessa järjestelmässä integroitua toimintaa. "Asiakassuunnitelmasta" on lakivalmistelussa esitetty tähän ratkaisua. (3)
• Hajauttamisen ja erikoistumisen yhdistelmä mahdollistaa osittaisen toimintojen ulkoistamisen. Viime aikoina on koeteltu julkisen sote-järjestelmän rajoja, missä kulkee sallitun ulkoistamisen ääripää. Yksittäisiä terveysasemia voidaan ulkoistaa. Sosiaalihuollon osalta vanhuspalvelut on vahvasti jo ulkoistettu, mutta ns. viranomaistoimintaan tämä ulkoistus ei ole saanut ulottua. Kokonaisia sairaaloita on ulkoistettu (tapaus Pihlajalinna ja esim. Mäntän seutu, viite 4) ja viimeisin ulkoistuksen koettelemus on kokonaisen sairaanhoitopiirin toiminnan ulkoistaminen (Meri-Lappi-tapaus, viite 5). Ulkoistuksen oleellinen tekijä on sopimus kunnan, kuntayhtymän ja ulkoisen palvelujen tuottajan  kanssa. Mahdollisuuksia ratkaisut tarjoavat, mutta myös riskejä.
• Hajauttamisen ja integraation yhdistelmästä on nykyjärjestelmässä esimerkkinä vanhusten palveluiden kenttä. Parhaimmillaan ikä-ihmiselle taataan palvelut toimintakyvyn mukaan kotona tai eriasteisissa palveluasumisratkaisuissa. Heikoimmillaan integraatio pettää ja vanhus voi joutua jopa täysin heitteille. Hajauttamisen ja integraation keinovalikoimaa tullaan lisäämään soteuudistuksessa uudistamalla palvelusetelijärjestelmä asiakasseteliksi ja luomalla henkilökohtaisen budjetin malli tiettyihin asiakastapauksiin. Uudet mahdollisuudet tuovat samalla mukanaan uusia integraation pettämisen riskejä. Hallittavuus on todellinen ongelma jo nyt, mutta uudessa järjelmässä hallittavuuden ongelma saattaa vielä kärjistyä. (6)

Maakuntajärjestäjän rooli. Jotta en pahoita intohimoisia maakuntamallin kannattajia ja puolustajia, pohdin vielä keskittämistä maakuntajärjestäjän kannalta. Periaatteessa maakunnan järjestämistehtävän kannalta mahdollisimman keskitetty ohjausjärjestelmä helpottaisi tuskaa. Valtion keskitetty tavoite- ja resurssiohjaus hankaloittavat tietysti maakunnan tilannetta. Oma verotusoikeus helpottaisi, mutta sitä ei nyt tule ainakaan vielä. Yhtälö valinnanvapaus+ palvelujen integraatio+yhdenvertaisuus+osittain kilpailevat palvelujen tuottajat+kustannusten hillintä on tosi haastava. Kannattaisi vielä miettiä, olisiko mahdollista edetä kohden verkostomaista toimintamallia, jopa ns. ekosysteemiä. Sopimusyhteiskunnan mallilla voitaisiin lieventää riskejä ja lisätä ennakoivuutta koko uuteen järjestelmään. Tämä malli edellyttää toimivia tietojärjestelmiä, joihin järjestäjän roolissa on vielä pitkä matka. Haaste ja mahdollisuus on myös maakunnan erityispiirteiden mukaan ratkaista, miten järjestämistehtävä toteutetaan käytännössä.

Päivitys 25.2.2018: Kommentoijani FB:n puolella nosti esille itseohjautumismallin näiden keskittämis-hajauttamismallien rinnalla tai sijalla. Pohdin aikanaan tätä itseohjautumisen mallia filosofi Frank Martelan pohdintojen pohjalta:

http://www.bilot.fi/fi/itseohjautuva-organisaatio/
http://frankmartela.fi/2015/08/buurtzorg-ja-kotihoidon-itseohjautuva-vallankumous-miten-tarjota-halvempaa-iloisempaa-ja-laadukkaampaa-hoitoa/
https://www.sitra.fi/blogi/tulevaisuus/tutkimustiimin-viikon-varrelta-32-buurtzorg-ravistelee-hierarkkisia

Päivitys: 2.3.2018: Kokoomuksen kansanedustaja Elina Lepomäen vahva kritiikki ja uudistuksen vastustus toi uutta vipinää. Sinänsä Elinan argumentit ovat tuttuja, mutta kokoomuksen kansanedustajan suusta ne ovat uutta. Elinan puheenvuoro on pitkä ja perusteellinen, jonka lukemista voi suositella kaikille osapuolille.  http://elepomaki.puheenvuoro.uusisuomi.fi/251516-sote-esitys-ei-tayta-sille-asetettuja-tavoitteita
Johtavat virkamiehet Päivi Nerg ja Matti Hetemäki vastaavat ajankohtaiseen kritiikkiin.: Ovat nämä virkamiestenkin argumentit kovin tuttuja mukaan lukien kuvineen.  http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/maakunta-ja-sote-uudistuksesta 

Viitteet

(1) Keskittämisen ihanuus ja karikot: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html

• Emeritus professori Juhani Lehto kommentoi kirjoitustani esittämällä nelikentän. "Tätä voisi pohtia myös nelikenttänä, jossa keskittäminen-hajauttamisakselin lisäksi on erikoistuminen-integraatio-akseli. Ja hajauttamisen voisi vielä jakaa desentralisointiin ja ulkoistamiseen (decentralizing/devolving). Sote-uudistusargumentaation yksi epäselvyys on siinä, että näitä käytetään koko lailla sekaisin, eikä periaatteessa erotettavissa olevina ulottuvuuksina."
• Jatkoimme keskustelua aiheesta, kun tein version nelikentästä FB:n sivuille. Tähän Juhani totesi seuraavaa:  "Minusta keskittämisen ja erikoistumisen hyvä esimerkki on nykyinen erikoissairaalahoito ja tavallaan myös yksityissektorin erikoislääkärien avopalvelujen keskittyminen suurille tuottajille. Hajauttaminen ja erikoistuminen voisi olla soten asiakassetelin idea. Hajauttaminen ja integraatio on kai toiveena, kun uskotaan integraatioon hajautetussa tuottajakentässä välineenä "asiakassuunnitelma". Voisi olla myös care manager hajautetussa systeemissä. Keskittämisen ja integraation peruslinja kai on usko keskitettyyn johtamiseen hajautetussa ja osaoptimoivassa järjestelmässä. Eli mulla tulee mieleen enimmäkseen erilaisia katteettomia (tai pienen katteen) uskomuksia."

(2) Jaakko Virkkunen: Johtamisen rationalisointi vai kehityksen hallinta. Tulosjohtamisen tehokkuuskäsitys ja sen ylittämisen mahdollisuudet, Julkishallinnon kouluttajat ry, Helsinki 1990
Mm. tätä kirjaa lueskelin 1990-luvun alussa ollessani suunnittelutehtävissä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Yritin ajatustapoja jopa soveltaa sen aikaiseen sairaalan johtamiseen. Mielenkiintoinen paluu menneisyyteen.

(3) Valinnanvapauslakiehdotus 22.1.2018 - arviointineuvostolle: http://alueuudistus.fi/hallituksen-esitysluonnos-22-1-2018 

• asiakassuunnitelma, §5; valinnanvapaus suoran valinnan palveluissa, §6; valinnanvapaus muissa kuin suoran valinnan palveluissa, §7; väliaikaisen palveluntuottajan valinta, §8; kiireellinen sosiaali- ja terveydenhoito, §9; ammattihenkilön valinta, §10; asiakasseteli, §24, henkilökohtainen budjetti, §27
• HS:n uutinen 22.1.2018, jossa on haastateltu valmistelijoita: https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005534750.html

(4) Tapaus Pihlajalinna - kokonaisulkoistukset: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/06/pihlajalinna-menestystarina.html
 
(5)  Tapaus Meri-Lappi: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

(6) Integraatio:

• Tiedon ja soteintegraation suhteesta kirjoitin taannoin (2/2017). Pohjana on ns. Palveluintegraatioselvitys, jota on edelleen vähäisessä määrin siteerattu. Päädyin seuraaviin johtopäätöksiin: Huoleni on, miten saadaan integroitua terveydenhuollon korkean teknologian mukanaan tuoma tieto asiakastiedon kanssa ajantasaisesti, laadukkaasti ja ilman turhia toistoja. Toinen huoleni liittyy sosiaalihuoltoon, jossa systemaattisen tiedon keruun traditiot ovat heikot terveydenhuoltoon verrattuna. Ja kolmas huoleni on aikataulu. Miten ihmeessä saadaan tiedonhallinta ja sotejärjestelmäuudistus samaan aikaan kotiin? http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/tieto-soteintegraation-avain-tyosarkaa.html
• Integraation haastetta kuvaa hyvin Marko Jalonen blogikirjoituksessaan 21.2.2018: Sosiaali- ja terveydenhuollon ”täydellinen horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio” on kenties kunnianhimoisin yhteentoimivuusprojekti Suomessa koskaan... Yhteentoimivuutta erittäin säännellyllä toimialalla saati toimialojen välillä on tarpeen lähteä ratkaisemaan poliittisista tavoitteista ja prioriteeteista käsin. Yhteisen näkemyksen löytyminen on välttämätön edellytys toiminnallisen ja tiedollisen yhteentoimivuuden rakentamiselle... Kun yhteentoimivuudelle on löydetty riittävä poliittinen tuki, esteeksi tai vähintään hidasteeksi on kotoisessa esimerkissämmekin muodostunut yllättävänkin monessa kohden lainsäädännön yhteentoimimattomuus. Eri tahtiin etenevien säädösprosessien seurauksena tavoitteiden mukaisesta toiminnallisesta rakenteesta voidaan joutua tinkimään...Vaikka poliittisia päätöksiä ja lainsäädäntöperustaa tarvitaan lähtökohdiksi, eivät nämä yleensä ole valmiina ja muitakin osa-alueita joudutaan edistämään yhtä aikaisesti. Pahimmassa tapauksessa tämä tarkoittaa sitä, että yhteentoimivuuden arkkitehtuurissa joudutaan huomioimaan useita potentiaalisia ja keskenään hyvinkin erilaisia skenaarioita. Niin on ollut myös tässä sote-yhteentoimivuusprojektissa. https://salivirta.fi/sote-aarimmainen-yhteentoimivuushaaste/