Keskittämisen ihanuus ja karikot sotemaailmassa

Päivystyssairaalat - laajat ja vähemmän laajat

Puhe keskittämisestä ja hajauttamisesta ovat kestoaiheita SOTE-uudistuksessa. Olen huomannut, että asiat sekoitetaan välillä perusteellisesti monestakin syystä. Itse asiassa juurisyynä on monesti valta. Kovaa keskustelua on jo vuosia käyty synnytyksistä ja leikkaustoiminnasta sekä päivytystyksestä yleensä.  (1) En ole kuin pienen piirin keskusteluissa nähnyt huolia esimerkiksi sosiaalityön tai yleensä sosiaalihuollon keskittämisestä ja etääntymisestä kentän toimista (paitsi sosiaalipäivystys osana päivystyskeskustelua).

Keskittäminen. Keskittämisen nimeen kyllä vannotaan ainakin seuraavilla kriteereillä:

• keskittäminen minimoi hoidon ja palvelujen riskit asiakkaiden/potilaiden kannalta
• keskittäminen tehostaa palveluja ja näin voidaan karsia turhia kustannuksia
• keskittäminen turvaa riittävän osaamisen palvelujen tuottamisessa
• keskittämisen avulla voidaan valita suuremmasta asiakas/potilas-massasta sopivat tapaukset kunkin palvelun piiriin - väestövastuu
• keskittäminen turvaa tasaisen kustannusten jaon - vakuutustyyppinen perustelu eli mitä suurempi on  väestöpohja, sitä parempi on kantokyky alueella suhteessa kalliisiin asiakas/potilastapauksiin.

Sosiaalipäivystys ja kytkennät muihin toimijoihin

Hajauttaminen. On niitä perusteita ja perusteluja myös hajautetun palvelujen järjestämisen ja tuottamisen puolesta. Tässä on muutama perustelu:

• palvelujen hajauttaminen turvaa palvelujen saannin mahdollisimman läheltä - läheisyysperiaate
• palvelujen hajauttaminen mahdollistaa myös nopean palvelujen saannin, kun etäisyys ei vaivaa
• palvelujen hajauttaminen vähentää "byrokratiaa" - palvelut voidaan toteuttaa kevyemmällä organisaatiorakenteella 
• palvelujen hajauttaminen mahdollistaa joustavat ja helposti muuntuvat tuotantotavat suhteessa palvelujen tarvitsijoihin.

Keskitetty / hajautettu järjestäminen. Palvelujen järjestämisessä nykyinen kuntapohjaisuus on hajautettu malli, jonka kielteiset puolet on tuotu monella tapaa esille. Niitä ovat nuo edellä mainitsemani keskittämisen kriteerit käänteisessä muodossa. Ilmeisesti läpi menevä ratkaisu 18 maakunnasta on tuo vastaveto. Jos mentäisiin puhtaasti väestöpohjaisella ratkaisulla, maakuntien määrää pitäisi joko rajata reilusti alle 18, jopa viiteen. No valtahan tässä on tietysti takana.


Keskitetty / hajautettu tuottaminen. Palvelujen keskittäminen voisi perustua neljään tekijän yhteisvaikutukseen: riittävä määrä asiakkuuksia per palvelu, riittävän läheltä palvelujen saatavuus ja riittävä palvelujen tuottamisen tehokkuus sekä riittävä asiakas/potilasturvallisuus - riittävä turvallisuusriskien minimointi. Palvelujen hajauttaminen voisi perustua läheisyysperiaatteeseen, jossa palvelu voidaan  viime kädessä viedä kotiin saakka. Toinen näkökulma palvelujen hajauttamiseen on kilpailuun perustuva tehokkuuden haku koko järjestelmään.

Kansalaisen (asiakkaan/potilaan) kannalta palvelujen keskittäminen / hajauttaminen  liittyy tietysti siihen, miten läheltä ja nopeasti päästään hoitoon ja että hoito on vielä laadukasta. Näihin argumentteihin perustuen onkin sitten rakennettu kuntiin ja kunnan osiin (kyliin, lähiöihin) palveluita.

Miksi tämä keskittämisasia on kuitenkin kuuma kysymys?

• Maakuntien määrä ja järjestäjän rooli puhuttaa. Toisessa päässä on näkemys, että 18 maakuntaa on aivan toista kuin yli 300 kuntaa järjestäjinä. Toisessa ääripäässä on näkemys siitä, että osa maakunnista on jo syntyessään väestöpohjaltaan liian pieniä. Toinen asia on maakuntien oma päätäntävalta. Sitä pitäisi olla ilman valtion tiukkaa sisältöihin ja resursseihin kajoavaa valtaa. Toinen näkemys on, että tarvitaan tiukka resurssiohjaus sekä normit palveluille. Tapaus Meri-Lappi on eräänlainen vastaisku keskitetylle vallalle. (2)
• Palvelujen keskittäminen lisää tehokkuutta ja taloudellisuutta. Sen sijaan ristiriitaiseksi on koettu sisältöihin perustuvat argumentit - kuten synnytysten keskittäminen tai leikkausten keskittäminen. Näissähän on kyse, minkälainen riski sallitaan. Synnytyksissä riskihän voi olla kaksijakoinen: etäisyys (ei ehditä ajoissa synnyssairaalaan) ja laatu (ei kyetä varmistamaan riittävän korkeatasoista laatua). Leikkauksissahan on kyse sekä osaamisesta ja siihen liittyvästä laadusta että jatkohoidosta. Riskejä ovat nämäkin.
• Yksityiset palvelut ovat myös keskittämisen kohteena. Ihanne on, että kilpailullisin periaattein tulisi palvelujen tarjoajiksi julkisten lisäksi monenlaisia yksityisiä tuottajia. Syntyisi uusia innovaatioita ja tehokkuus kasvaisi koko järjestelmässä. Asian toinen puoli on palvelujärjestelmän hajaantuminen, järjestäjän ohjaamismahdollisuuksien heikkeneminen. Niin ja siitä ei välttämättä seuraa uusia innovaatioita eikä myöskään kustannussäästöjä. (3)
• Kansalaisen kannalta keskittäminen varmistaa palveluiden tehokkaan ja vaikuttavan toiminnan, mutta saattaa etäännyttää palveluita. Valinnanvapaus on hieno asia, kunhan tietää, mitä valita ja millä kriteereillä. Kolikon toisena puolena on huoli siitä, että valintaa ei osata tehdä eikä siihen ole riittäviä tiedollisia edellytyksiä. 
• Yritysten kannalta uusi avautuva tilanne on otollinen. Periaatteessa voisi syntyä uudenlaisia, innovatiivisia yrityksiä palveluiden tarjontaan. Mutta samaan aikaan pelaa kapitalismin keskittämisen lait. Suuret yritykset syövät pienet. Suurilla on pieniin verrattuna aivan toisenlaiset mahdollisuudet tehdä riski-investointeja ja odottaa kauemmin hyvien tulosten realisoitumista. 
• Kuntien kannalta keskittäminen johtaa siihen, että maakunnille siirtyy palveluiden järjestäminen sekä henkilöresurssit mutta ei välttämättä rakennuksia. Koko rakentamistoiminnassa on tilanne ollut koko uudistusprosessin ajan osittain hallitsemattomassa tilassa. Riskit ovat suuria moneen suuntaan. Jääkö käsiin käyttämättömiksi tulevia kiinteistöjä. Ehditäänkö rakentaa uutta ja upeaa ja näin taata paikallisuutta. 

Niin miten sovitetaan yhteen palvelujen tehokkuus, saatavuus, palveluketjujen katkeamattomuus sekä turvallisuus. Väliin tulevina tekijöinä ovat vallitseva palvelukulttuuri organisaatioineen ja rakenteineen. Ja sitten tulevat vielä raha ja valta, jotka usein ovat merkittävimmät kannusteet. Kattava riskianalyysi olisi paikallaan!

Päivitys 18.2.2018: Juhani Lehto ja Matti Rimpelä kommentoivat tuoreeltaan juttuani FB:ssä:

Juhani Lehto: Tätä voisi pohtia myös nelikenttänä, jossa keskittäminen-hajauttamisakselin lisäksi on erikoistuminen-integraatio-akseli. Ja hajauttamisen voisi vielä jakaa desentralisointiin ja ulkoistamiseen (decentralizing/devolving). Sote-uudistusargumentaation yksi epäselvyys on siinä, että näitä käytetään koko lailla sekaisin, eikä periaatteessa erotettavissa olevina ulottuvuuksina.
Ollin kommentti: Tuli vielä mieleen kahtiajako: mittakaavaetu eli määrän ja vakioinnin taloudellisuus sekä yhdistelmäetu eli joustavuuden ja osuvuuden taloudellisuus. 

Matti Rimpelä:   Kovin vähän on puhuttu hajauttamis/keskittämistulkintojen suuresta muutoksesta 1980-luvulta 2010-luvulle. Vielä 1980-luvun lopussa puhuttiin alueellistamisesta, yhdyskuntatyöstä, pienistä sosiaali- ja terveysasemista asuinaluillea. Erityisen kiinnostavaa on suurten kaupunkien sote-aluueellismiskokeilun raportin pohdinta: "Palvelujen keskittämistä ja eriyttämistä pidettiin tiettyyn määrään perusteltavissa, mutta liian pitkälle vietynä suuret, keskitetyt ja erikoistuneet palveluorganisaatiot etäännyttävät asiakkaat hallinnosta ja pää-töksenteosta ja niiden tuloksellisuus ja palvelutaso saattavat jäädä epätyydyttäviksi. - Keskittämiseen oli ajauduttu pitkälti hallintorationaalisista syistä. Tietotekniikan kehittyminen oli kui-tenkin pohjan näiltä perusteluilta ja luonut alueellistamiselle aikaisempaa suotuisammat puitteet. (STM 1987, Osa I, sivut 42-47). Kaikki tämä on jäänyt sivuun. Tänään rakennetaan keskitettyjä ja varsin suuria peruspalveluyksikköjä, joilla ei ole mitään yhteyttä asuinalueisiin yhdyskuntatyöstä ja lähidemokratiasta puhumattakaan. Uuden tietotekniikan mahdollisuudet tukea asuinalueile sijoittuvia palveluja ovat jääneet kokonaan oois kehittämiskeskustelusta. Hallintorationaalisuus on voittanut 6-0 ilman mitään syvempää analyysiä/argumentointia. Eikä edes ole kysymys 'hiikivästä muutoksesta', josta Raija Julkunen puhui vuonna 2001 analysoidessaan 1900-luvun lopun hyvinvointipolitiikkaa. Läpinäkyvä 180 asteen käännössä peruspalvelujen järjestämislogiikassaa ilman ainoatakaan kunnon analyysia muusta kuin hallintorationaalisuuden kannalta. Vai enkö vain ole huomannut? Onko jotakin olennaista jäänyt lukematta?

Viitteet

(1) Synnytysten, leikkaustoiminnan ja  päivytystoiminnan keskittäminen - erikoissairaanhoidon keskittäminen: 

http://stm.fi/documents/1271139/5228951/VNA_erikoissairaanhoito_PM_22.8.pdf/01361198-fa11-4c07-803c-4ffb58160143;
https://yle.fi/uutiset/3-10076502
http://alueuudistus.fi/erikoissairaanhoito-ja-paivystys

(2) Tapaus Meri-Lappi: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

(3) Arviointineuvosto vielä peräänkuuluttaa vaikutusten arviointia valinnanavapauslainsäädännön valmistelussa: 
http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/arviointineuvosto-luonnoksesta-laiksi-asiakkaan-valinnanvapaudesta-sosiaali-ja-terveyspalveluissa-arvioita-uudistukselle-asetettujen-tavoitteiden-saav