Valinnanvapaus ja yhtiöittäminen - tuleeko lisää sotesotkua, päivitys 26.4.2016

Sipilä: oppositio näkee yhtiöittämisen "mörkönä"

Soten kestoaihe. Valinnanvapaus, palvelujen markkinoistaminen ja yksityiset palvelut ovat olleet jatkuvasti keskustelussa mukana koko seuranta-aikanani eli 2012 vuoden alusta. Ruotsin malli nostettiin esille moneen otteeseen niin asiantuntijoiden kuin poliitikkojenkin taholta. Mallin etuina on pidetty, että potilaiden valinnanvapaus lisääntyy, palvelujen saatavuus paranee. Toisaalta ruotsalaisissa tutkimuksissa on osoitettu, että kustannukset kasvavat. Tavoitteena ei Ruotsissa ollut kuitenkaan kustannusten säästö. Kilpailutus on puolestaan nähty tuottavuuden parantamisen välineenä. Tehokkaat ja innovatiiviset palveluiden tuottajat voittavat markkinoille tehottomat tuottajat. Aivan täydellistä avointa kilpailua ei keskustelupuheenvuoroissa vaadita. Osa sote-palveluista ei ole järkevää asettaa kilpailutukseen, koska yksinkertaisesti palvelujen vaihtoehtoisia tarjoajia ei ole. Näin kilpailutuksen piiriin tulisi ennen muuta terveyskeskustoiminta ja siinäkin ennen muuta avopalvelut. Vähemmän on puhuttu yksityisten vanhusten palveluiden lisääntymisestä. Tällä alueella yksityiset ja julkiset palvelut ovat vertailukelvottomia keskenään. Myös yksityisten palveluntuottajien kustannukset vaihtelevat merkittävästi. Kiihkeässä keskustelussa on kilpailuttaminen haluttukin nähdä palvelun järjestäjän kannalta. Näin kilpailu potilaan/asiakkaan kannalta olisi laatukilpailua eikä hintakilpailua. Julkisen vallan pitää asettaa palvelulupaus, palvelun kriteerit ja näin mahdollisiksi palveluntuottajiksi tulisi nämä kriteerit täyttäviä yksityisiä, kolmannen sektorin ja julkisia palveluntuottajia. Keskustelussa ei ole käsitelty sosiaalihuoltoa.

Pääsääntöisesti keskustelu on pyörinyt perusterveydenhuollon ympärillä. Yksityisten palvelujen monopolisoitumisuhkaa on monissa puheenvuoroissa pidetty ilmeisenä. Erityisesti vasemmistopoliitikot olleet tällä kannalla, mutta on myös asiantuntijoita ja ei-sosialistisia poliitikkojakin varoitellut tällä asialla. Toisella puolella on korostettu vapaata markkinakilpailua, jossa ihanteellisimmillaan saadaan aikaan uusia pienyrityksiä. Palvelujen integraation osaltakin on kahdentyyppisiä näkemyksiä. Osa näkee palveluintegraation ongelmattomana ja järjestettävissä pelisääntöjen avulla. Osa taas näkee, että kukin palveluntuottaja maksimoi oman toimintansa ja näin palveluintegraatio – hoitoketjut eivät ole keskeisiä tavoitteita. Viimeisin keskustelu liittyy yhtiöittämiseen. Hallitus näkee välttämättömäksi julkisten palveluntuottajien yhtiöittämisen tasavertaisen kilpailun aikaansaamiseksi ja EU-säännösten vuoksi. Kriitikot näkevät asian juuri päinvastoin. EU-säännökset eivät pakota tähän. Ruotsin ja Englannin esimerkit eivät viittaa yhtiöittämispakkoon. Pahimmillaan on nähty uhkana, että yhtiöittäminen sinänsä lisää jo kustannuksia ja pahimmassa tapauksessa johtaa epätarkoituksenmukaiseen palvelurakenteeseen.

Tilanne on siis kimurantti. Monet näkevät, että valinnanvapauden lisääminen ja yhtiöittäminen johtavat kustannusten kasvuun ja hallitsemattomaan tilanteeseen. Hallintokulut kasvavat. Tarvitaan kattavaa tilaajaosaamista. Toisella puolella aitaa nähdään tilanne toisin. Ratkaisu pyyhkii pois julkisten palvelujen tehottomuuden, koska ne altistetaan jatkuvalle vertailulle. Palvelujen piiriin päästään myös helposti. Muutosta vastustavat tahot puolestaan ovat huolissaan palvelujen tasavertaisesta saatavuudesta sekä laajemmin hyvinvoinnin ja terveyden erojen kasvusta. THL on jatkuvasti edistänyt omilla toimillaan valinnanvapautta. Nyt THL:n asiantuntijat ovat omalta osaltaan ajautuneet hankalaan välikäteen, koska valinnanvapaudelle on tuotu jatkuvasti uusia ulottuvuuksia – viimeisenä tämä julkisten palveluiden yhtiöittäminen. Lainsäädännön tuntijat jakaantuvat kahtia yhtiöittämisvaatimuksen osalta. Kilpailuvirasto kannattaa yhtiöittämistä. EU-ta käytetään pelikorttina väittelyssä, vaikka pakkolainsäädäntöä ei tuosta suunnasta ole olemassa tai tulossa. Toiset toteavat, että ei ne Eu-direktiivit mitään tällaista edellytä. Uhkana on myös ajautuminen poliittiseen kriisiin. Pääministeri painokkaasti ajaa yhtiöittämistä ja ihmettelee, mitä  mörköjä oppositio tässä näkee.

Uhkana on jälleen myös soteuudistuksen ajautuminen ajopuuksi. Nyt liikuttajana on valinnanvapauden – markkinoistamisen – yhtiöittämisen kombinaatio. Varsinaiset julkilausutut kansalaistavoitteet ovat jäämässä toisarvoiseen asemaan. Enteellistä on myös esimerkiksi emeritusprofessori Martti Kekomäen kannanotto, jossa hän näkee uudistuksen nyt tuottavan vain lisää kustannuksia. Jotta kokonaiskustannukset eivät nousisi, Kekomäen mukaan ainoa järkevä toimintatapa sote-uudistuksessa on yksittäisten toimenpiteiden sijaan maksaa palvelun tuottajalle potilaan kokonaisriskin kantamisesta. Potilaan saapuessa vastaanotolle hoidon tuottajalle olisi jo maksettu kokonaissumma, eikä tuottaja saa yhtään lisää jokaisesta erillisestä käynnistä tai hoitotoimenpiteestä. Saatetaan ajautua nykyistä huonompaan ratkaisuun. (MTV 24.4.2016 / Keskisuomalainen). Jopa entinen kansliapäällikkö on avannut suunsa somessa pitkän hiljaisuuden jälkeen. Kari Välimäki toteaa (22.4.2016): ”Julkisen soten yhtiöittämispakko on vallankumous ja hyppy tuntemattomaan. Tuotannon eristäminen sekä sosiaali- että terveyssektorien välillä että erikoistason ja perustason välillä merkitsee tavoitellun horisontaalinen ja vertikaalisen integraation lopullista unohtamista.” Myös THL:n asiantuntijat Markku Pekurinen ja Marina Erhola epäilevät tätä yhtiöittämisasiaa HS:n vieraskynässä 22.4.2016: ”Ei ole lainkaan selvää, mikä yhtiömuoto edistää sekä markkinoiden toimivuutta että palveluiden saatavuutta, yhdenvertaisuutta ja säästötavoitteen saavuttamista. Markkinamekanismin vahva hyödyntäminen asettaa maakunnat vaikean tehtävän eteen. Palveluiden järjestäjän on sovitettava yhteen maakunnan, yksityisomisteisten yhtiöiden ja järjestöjen tuottamat palvelut sekä perustason ja erikoistason palvelut. Lisäksi maakunnan on pidettävä huoli, että kansalaisten palvelut ovat riittävät. Maakuntiin tarvitaan vahvat koneistot järjestämisestä vastaavan johtajan tueksi.” http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1461211357509?ref=tallennettu-aihe

Onko taas linjattu yön tunteina pohtimatta, mitä itse asiassa onkaan linjattu? Kilpailuvirastolta on tulossa kilpailutuksen kannalta oma kannanottonsa. Se on yksi näkökulma. Brommelsin työryhmä tekee kevään aikana lopullisen raporttinsa. Jospa siinä saadaan harkittuja näkökulmia aiheeseen.  
 
Oy Sote ab oli pohdinnan kohteenani pari viikkoa sitten. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/04/sotelinjaus-oy-sote-ab.html

Päivitys 26.4.2016: Mikael Seppälä kommentoi LinkedInin puolella seuraavasti:

"Kannattaa muuten tutustua brittiläisen konsultin John Seddonin kirjoihin, esim. The Whitehall Effect tai Systems Thinking in the Public Sector. Hän on varsin kriittinen lähestymistapaan, jossa ensin keksitään ratkaisu ja sitten toteutetaan. Johnin kirjoissa on lukemattomia caseja, joissa on lähdetty liikkeelle tarpeiden tutkimisesta ja rakennettu kustannustehokas järjestelmä lean-periaatteiden mukaisesti niiden ympärille. John puhuu myös valinnanvapaudesta: NHS:n asiakkaat eivät kaipaa niinkään valinnanvapautta, vaan parempia palveluita. Ei kilpailun lisääminen sitä saa aikaiseksi, vaan asiakaslähtöinen kehittäminen." http://www.triarchypress.net/the-whitehall-effect.html