Keskitetty ohjaus on selvityshenkilöiden ratkaisu. (1) STM:ään perustetaan kansallinen strateginen yksikkö, joka vahtii, että kaikki noudattavat kansallisia periaatteita ja budjettirajoitteita. Ohjauksessa on kolme kivijalkaa: palvelut, resurssit ja arviointi. Kansallisen yksikön alaisuudessa ovat 15 itsehallintoalueiden yksikköä. Näiden alla ovat puolestaan tuottajien yksiköt. Tämä kansallinen yksikkö jakaantuisi kolmen kivijalan mukaan kolmeen vastuualueeseen. Palvelut - vastuualue keskittyisi yhdenvertaisuuden, oikeudenmukaisuuden edistämiseen sekä hyvinvointierojen kaventamiseen. Yksikkö edistäisi myös kustannusvaikuttavien toimintatapojen tutkimista, kehittämistä ja implementaatiota. Resurssit-vastuualue vastaa voimavarojen jaosta ja päättää vuosikustannusten tasosta. Yksikkö edistää myös toiminnan ja palvelujen ylituotannon estämistä sekä vaikuttamattoman toiminnan karsintaa. Arviointi-vastuualue vastaa mittaamisesta, simulaatiomallien kehittämisestä ja tulevaisuuden skenaarioiden rakentamisesta. Sama yksikkörakenne toistuisi itsehallintoalueilla. Lisäksi olisi itsehallintoalueiden yhteiset viisi tutkimus- ja kehittämis-yksikköä, jotka muodostavat yhteistyöparit valtakunnallisille tutkimus- ja kehittämisyksiköille. Valtakunnalliselle tasolle ja myös itsehallintotasolle esitetään sote-johtajaparia (so ja te). Palvelut-asioissa ja arviointi-asioissa lisäksi itsehallintoalueet nimittaisivät edustajansa. Resurssi-asioissa mukaan valtakunnalliselle tasolle otettaisiin VM:n edustaja. Itsehallinto-yksiköissä olisi lisäksi kuntien edustajat mukana. Selvityshenkilöraportti kiireellä tehty. Raportti jakaantuu neljään hyvin erilliseen osioon: 1. sidosryhmien kuulemisten raportointi, 2. sosiaalihuollon näkökulma, 3. terveydenhuollon näkökulma, 4. ohjausmalli-ehdotus. En löytänyt mitään yhteistä säveltä sidosryhmäkuulemisten, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon näkökulmien kesken. Tuntui jopa siltä, että nuo kaikki kirjoitukset on tehty toisistaan riippumatta ja survaistu nopeasti saman raportin alaluvuiksi. Sidosryhmäanalyysi on kuvaileva, osittain eri henkilöiden kommenttien siteeraava sekava kokonaisuus. Sosiaalihuollon näkökulma puhuu aivan muusta kuin sote-ohjauksesta - pikemminkin sosiaalihuollon tutkimuksen ja kehittämisen tarpeista ja niistäkin hyvin yleisellä tasolla. Terveydenhuollon kirjoitus pomppii lääkärien vaikutusvallasta, yli- ja alidiagnosointiin, kustannusvaikuttavuuteen jne. Tuntuu siltä, että selvityshenkilöt ovat kiireessä kirjoittaneet, mitä laveasti aiheen ympäriltä tulee mieleen. Ja vielä merkittävin ongelma on jälleen uudelleen betonoida täysin erilleen sosiaalihuolto ja terveydenhuolto. Siinä mielessä tuo ohjausmalli on johdonmukainen seuraus kirjoittajien ajatuksista. On so-johtaja ja te-johtaja. Edelleen suuri huoli tulee, miten ja millä mittareilla ja menetelytavoilla keskitettyä johtamista aiotaan harjoittaa. Vai harjoitellaanko pelkästään, kuten niin edellinen kuin nykyinenkin hallitus on monesti sanonut: "tämä on ollut vaativa harjoitus." Minusta kiireellistä tekemistä kuvaa oikein hyvin sosiaalihuollon muutostilanteen kuvauksessa lainaus kansanedustaja Tapani Töllin lausahduksesta: "Siitä on lähdettävä, että tähän on tultu."
 |
| Nylander:Kasten paikka 2010, viite 2 |
Sopimusyhteiskunta. Ihminen on viisas, kun on kysymys vallasta. Kun soteuudistuksen tilanne on auki, keräävät kaikki kentän osapuolet voimia vastaiskuun. Rakennetaan vimmalla uutta, jotta sen avulla voidaan puolustaa olemassa olevaa. (3) Verhotaan yksityinen business valinnanvapauden periaatteeseen. Rakennetaan hallintolaatikoita, jotka muistuttavat mahdollisimman paljon olemassa olevaa. Samaan aikaan monet yhteiskunnan globaalit ilmiöt pyyhkivät näiden valta-asemien suojausten yli. Väestö keskittyy kasvukeskuksiin, maaseutu yksinkertaisesti vain autioituu. Väestörakenne vääristyy. Digitalisaatio etenee hyvässä ja pahassa - riippuu kenen kannalta katsotaan. Yksityisten yritysten keskittyminen harvoihin käsiin jatkuu. Keskitetyn ohjauksen sijasta kannattaisi rakentaa koko ohjaus sopimusohjauksen ajatustavalle. Verkostomainen toiminta edellyttää aitoa vuorovaikutusta eri toimijoiden kesken - erityisesti valtio-ohjaajan ja kentän kesken. Sopimusohjauksessa pitäisi eri osapuolten rakentaa yhteiset periaatteet vaikkapa seuraaviin asioihin: asiakasnäkökulma, oikeudenmukaisuus, kustannus-vaikuttavuus, riskien hallinta. (5) Kustannusten hallinta ja valinnanvapaus realisoituvat sitten myös sopimusohjauksessa, kunhan on ratkaistu rahoituksen yksikanavaisuus ja valinnanvapauden yleiset periaatteet. Myös so- te- integraatio pitäisi aidosti paikantaa ja operationalisoida. On toimintoja, joissa integraatio on välttämätöntä, mutta on myös toimintoja, joissa integraatiolla on sivurooli.
Uudet yksiköt ja vanhat virastot. Soteuudistuksen pitäisi käynnistyä 2019. Nyt ollaan selvityshenkilöiden ehdotuksessa luomassa uusia yksiköitä niin valtakunnan tasolle kuin maakuntiin. Samaan aikaan pitäisi säästää julkisissa menoissa. YT:t ovat todellisuutta STM:n alaisissa virastoissa ja samaan aikaan pitäisi rakentaa uusia virastoja. Koko nykyinen "virastokanta" (STM:n alaiset virastot ja aluehallintovirastot) on inventoitava ja siirrettävä uuteen digiaikaan. Sieltä löytyy ainekset mahdollisille keskityille ohjaus-yksiköille. Selvityshenkilöiden kiireellinen ehdotus jää tältä osin torsoksi. (4)
Mittareilla on kiire. Olen ollut mukana vuosikymmeniä sote-kehittämisessä. Jo vielä nuorempana poikana minulle heitettiin haaste, että nyt pitäisi kiireen vilkkaa saada aikaan vaikuttavuusmittarit. Omalta osaltani olen moneen kertaan todennut, että haaste on vaikea ja mittava eikä mitenkään yhden henkilön ratkaistavissa. Myös laatumittareita on kaivattu tiuhaan vuosien varrella. Olin mukana, kun yritimme saada aikaan uutta otetta tähänkin asiaan 1990-luvun lopulla. Mallina oli tuolloin Ruotsi niin kuin nytkin. Hankala juttu ja aivan toisen blogikirjoiksen väärtti. (6)
Päivitys 8.2.2016: Kokkolan alueen huolestunut vastaveto uhkiin lakkauttaa sairaaloita. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=16510/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss
Päivitys 8.2.2016: Matti Rimpelä kommentoi selvityshenkilöraporttia FB:n puolella seuraavasti:
"Tämän raportin ja Haveri/Majoinen kehittelemän vahvan itsehallinnon maakunnan välillä on aika vakava ristiriita. Eivät voi toteutua samanaikaisesti. Kaksi muuta huomiota: 1) Laatu puuttuu kokonaan keskustelusa, jos olen oikein huomannut, 2) hallinto- ja ohjausrakenteessa on vaarana toistaa juuri ne pulmat, joita on tehty sote-uudistuksissa 1980-luvulta alkaen. Kun tavoitteena on aito asiakaslähtöisyys ja jopa asukas-ja yhteisölähtöisyys, tulokseksi saadaankin kasvava ongelma- ja ammattikuntalähtöisyys? Suuren konsernin sisällä erilaiset organisatiokulttuurit eivät sulaudukaan toisiinsa, vaan eriytyvät entisestään. Kannattaisi lukea ajatuksella esimekiksi Georg Walss'in tutkimusraportti sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön yhteistyön haasteista vuodelta 1982:Walls, G. (1982). Health care and social welfare in cooperation. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 48. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Tutkimuksessa tiivistyivät jo 1980-luvun alussa sote- yhteistyön ydinasiat ja -haasteet ja suosituksissa myös strateginen linjaus niiden haltuunottamiseksi. Ei vain ole otettu opiksi....Hallinnon ylätasolla käydään juuri nyt vanhan vallan taistelua koulukuntien, ammattikuntienja sektoreiden kesken. Kun tavoitteena on integroida, tuloksena voikin olla vanhojen paradigmojen luuduttaminen uusiin hallintorakenteisiin."
Päivitys 8.2.2016: Niin ohjausasiaa olisi voinut eritellä ja pohtia myös kokonaisarkkitehtuurin näkökulmasta. STM:n hallinnonalalla on tehty KA-työtä nyt usea vuosi. Terveyden ja hyvinvoinnin kokonaisarkkitehtuurista on olemassa luonnoksia (jo selvityshenkilöidenkin työn aikana). Tässä poimin aineistosta kuvan, joka avaa hyvin valtionhallinnon tasolla ohjauksen elementtejä:
Päivitys 9.2.2016: Lukijani kommentoi FB:n puolella: "Lueskelin taas Ollin tuumailuja ja mielelläni allekirjoitan koko tekstin. Kummallinen soteuudistus ei ilmeisesti koskaan tavoita aitoa asiakasta, joka odottaa, jota kyykytetään, joka unohtuu odotushuoneeseen ja jolle ilmoitetaan autoritaarisesti ylimielisiä "opetuksia". Tapasin juuri meillä töitä tekevän saksalaisen lääkärin, joka ihmetteli ja pyöritteli päätään todetessaan suomalaisen pth:n ihmeellisyyksiä ja "säästöjä"."
Päivitys 15.2.2016: Juha-Pekka Nenonen kommentoi LinkedInin puolella seuraavasti:
"Lisäänpä Ollin arvioihin senkin näkökulman, että yksi sote-uudistuksen tarkoituksistahan oli yksinkertaistaa rakenteita purkamalla tehottomia hallintohimmeleitä. Miten nämä uudet kaavaillut mallit palvelevat tätä tarkoitusta. Uusia hallinnoivia ja valvovia toimintoja, jotka kertautuvat rakenteen eri tasoilla. Niiden yhteensovittamiseksi koordinoivia toimintoja. Ja tokihan toimintoja hoitamaan tarvitaan hallintoväkeä. Missä siis ovat yksinkertaisuus, tehokkuus, tuottavuus ja kustannussäästöt? Ettei vaan vanhojen himmeleiden sijaan oltaisi askartelemassa entistäkin monikerroksisempia..."
Viitteet
(1) Tarja Kauppila, Anja Tuulonen: Kustannusvaikuttava ja tehokas ohjaus. selvityshenkilöraportti. STM Helsinki 2016
- http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/sosiaali-ja-terveydenhuollossa-vahvistettava-yhteisvastuuta-ja-valtion-ohjausta?_101_INSTANCE_3wyslLo1Z0ni_groupId=1271139&utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter
- http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3696-6
http://www.slideshare.net/stmslide/kustannusvaikuttava-ja-tehokas-ohjaus-ja-johtaminen-122016-57730855
http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/palaako-laakintohallitus-selvityshenkilot-ehdottavat-kansallisen-sote-yksikon-perustamista-6250088
- http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/ministerio-kaipaa-kommentteja-selvityshenkiloiden-sote-raportista-6285794
- selvityshenkilöiden mukaan hyödyttömän hoidon kimppuun pitäisi myös keskitetyn ohjauksen tarttua: http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/hyodyton-hoito-syo-miljardeja-6249783?utm_content=bufferef0b7&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
(2) Vanha juttuni Kasten paikka vuodelta 2010 ja siihen perustuva esitelmäni (10.6.2010) avaa historiallisesti valtion ohjausroolia byrokratiassa. Se osoittaa aaltoliikettä, jonka olen kuvannut jutun aineiston pohjalta oheiseen graafiseen kuvioon. Kuvion mukaiset muutokset olen kuvannut samaisessa esitelmässäni tämän alla.
1970 -1975: suora valtion ohjaus huipussaan, sos.terv.bkt-osuus jatkuvassa kasvussa; sos ja terveys erillään, valtakunnallinen suunnitelma – virkakiintiöt, rakennusohjelmat – palvelujen rakentamine
1975-1882: sos ja terveys yhdessä;
holhouksesta palvelujen tarjontaan, kasvu ja palvelujärjestelmän rakentaminen
1983- 1992:
suunnittelujärjestelmän rapautuminen, alueelliset ja toiminnalliset erot
esille; kikkailu kiintiöillä; isot hankkeet hoidettu; mahdollisuuksien erot
alueittain
1993-2000:
valtakunnallisen suunnitelman ohjausmerkitys hiipuu; seurantajärjestelmän
tarkkuus katoaa; uusia ohjauskeinoja haetaan
2000-2008:
uusi valtakunnallinen suunnitelma: TATO I ja II; hankeohjelmat - hankeviidakko,
laajat työryhmät, seurantamenettelyt, entistä epämääräisempi valtion ohjaus,
yksittäiset ohjauskeinot käyttöön - hoitotakuu
2008-2012:
Kaste-ohjelma; hankekritiikki otettu huomioon, valtion toimet ohjelmallistettu ja levittäytyminen kentälle;
kuntaohjaus edelleen epämääräistä, valvonnan kasvu?
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/valtion-ohjaus-ei-kasvanut-vaan.html- Informaatio-ohjauksesta tietointensiiviseen ohjaukseen olen kirjoittanut laajan artikkelin yhdessä Mikko Nenosen ja Pirjo Ståhlen kanssa (ensimmäisenä kirjoittajana). Artikkeli sisältää edelleen relevanttia pohdintaa ohjausrooliin liittyvistä haasteista ja mahdollisuuksista.
http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201209116878
(3) Kuntien sote-investointeihin kaavaillaan väliaikaisella lailla investointirajoituksia.
- http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/kuntien-sote-ulkoistamisiin-ja-investointeihin-valiaikaisia-rajoituksia
- http://yle.fi/uutiset/hallitus_suitsii_kuntien_sote-investointeja__amatoorikin_nakee_etta_osalla_tavoitteena_betonoida_omat_palvelut/8653990
- http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/sairaala-on-vanhentunut-jo-valmistuessaan-6301301
(4) Tarastin selvitysmiesraportti otti kantaa aluehallintoon. Tätä raporttia kommentoin blogikirjoituskessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/01/tarastin-ontuva-ja-repiva-digiloikka.html
(5) Asiakasnäkökulmasta ja riskianalyysistä tein taannoin kaksi erillistä kirjoitusta:
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/09/asiakasanalyysi-tarpeen-sotesektorilla.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/10/riskit-hallintaan-sotessa_4.html
(6) Vaikuttavuusmittareita pohditaan ymmärtääkseni soteuudistuksen työryhmissä. Aihe vaatii tutkimusta ja kehittämistä, tietovarantojen yhteensovittamista, tiedon laadun varmistamista, tiedon nopeuden varmistamista jne. Laatumittareita puolestaan nyt yrittävät harsia terveydenhuollossa kokoon yliopistosairaalat. Ihan hieno yritys jälleen, mutta kannattaisi kyllä tehdä tiivistä yhteistyötä THL:n kanssa.
- http://www.mediuutiset.fi/debatti/toimitukselta/hoidon-laatuun-uusi-ase-6248948
http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/yliopistosairaalat-sopivat-kevaalla-tautikohtaisista-hoidon-laaturekistereista-6248937
- soteindikaattorien työsarkaa kommentoin taannoin blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/12/soteindikaattorit-kova-tyosarka-edessa.html
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti