Maakunnat tykkäävät hallituksen esityksestä, mutta eivät asiantuntijat, päivitys 10.3.2016

502 lausuntoa - yhteenvedon tarkastelu.  Hallituksen linjaus 18 maakunnasta ja 15 sote-alueesta sai maakunnilta ja valtaosalta kuntia positiivisen palautteen. Suuret keskuskunnat olivat hiukan eri mieltä. Uudistuksen alkuvaiheessa halutaan, että maakunnille ei koottaisi liikaa "uusia" tehtäviä. Sote riittäisi aluksi. Myös oma verotusoikeus olisi hyvä juttu, mutta aluksi suora valtion rahoitus olisi hyvä lähtökohta. Maakunnat haluaisivat valtaosin olla nykyisissä kuoseissaan. Oma päätösvalta ja aito itsenäisyys oli maakuntien toive. Pienten maakuntien joukossa oli toiveita yhteistyöstä muiden maakuntien kanssa. Uudellamaalla ja Lapissa korostettiin maakuntien erilaisuutta.  Tuoreessa lausuntojen jälkeisessä tulkinnassa kuntavaalien lykkääminen törmää peruslaillisiin ongelmiin. Aluksi maakuntien luottamusmiehet valittaisiin kuntien kautta - linja olisi saman tapainen kuin kuntayhtymien ratkaisu - Anu Vehviläinen YLE:n uutisissa 27.2.2016. Maakuntavaalit lykkäytyisivät siis 2020-luvulle.  Lausunnot korostavat maakuntien Suomea. Ehkä tämä on hyvä asia hallituksen linjauksille, mutta soten kannalta ei välttämättä ole näin. Maakuntien perinteiset tehtävät eivät ole olleet lainkaan sotea.

Lausunnot ovat ymmärrettäviä. Maakuntahallintomallihan korostaa ja lisää olemassa olevien maakuntien roolia ja valtaa. Miksi ei sitten oltaisi ehdotusten kannalla. Lausunnoista ei kunnolla käy ilmi sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulma. Kyselyssä kävi ilmi, mihin suuntaan eri kunnat ja maakunnat haluavat tehdä yhteistyötä. Lausuntoyhteenvetoon tehtiin myös tällainen suunta-kartta, joka on ohessa. Yhteistyösuunnat ovat tuttuja ja suuntautuvat aika pitkälti maakuntien keskuspaikkoihin tai suurumpien kuntien ja palvelujen tuottajien (yliopistosairaalat) suuntaan. 

Maakunnat ja SOTE toimivat eri logiikalla.  Sotessa väestöpohjainen ajattelu noudattaa omaa logiikkaansa. Osa palveluista on hyvä järjestää mahdollisimman lähellä kansalaisia, mutta osa palveluista tulee järjestää mahdollisimman laadukkaasti ja tehokkaasti. Niissä palveluissa läheisyysperiaate ei ole keskeinen vaan erityisammattitaito. Hyvä esimerkki on päivystyksen järjestäminen, joka on ajateltu hoidettavaksi 12 päivystyspisteen mukaan - siis harvemmin kuin 18 tai 15. Toinen esimerkki on erilaiset harvinaiset sairaudet ja ongelmat. Niihin riittää ääripäässä yksi toimipiste tai vaikkapa 1-5.  Edelleen lausunnonantajat perustavat lausuntonsa nykytilaan ja optimistiseen käsitykseen oman maakunnan selviämisestä globalisaation muutoksista. Monet väestöennusteet kuitenkin osoittavat, että muuttoliike on pääkaupunkiseudulle ja muihin suuriin kasvukeskuksiin. Sinne on myös turvattava sosiaali- ja terveyspalvelut. Ajankohtainen tutkimus Timo Aron tutkimus "Alueiden muuttovetovoima" kertoo asiasta seuraavaa: (ks. ohessa Matti Rimpelän kommentti ja tiivistelmä tutkimuksesta):
”Suomi pakkautuu etelään ja lounaaseen. Suomen vetovoimaisimmat kunnat ovat Helsinki, Tampere, Oulu, Turku ja Kuopio. Kaupunkien kasvaessa muu Suomi vähitellen autioituu: peräti kaksi kolmasosaa kunnista on muuttotappiollisia.”

Kaivetaan kuntayhtymämalli esiin.  Nyt pitäisi keskittyä sote-uudistukseen ja sen viemiseen eteenpäin perustuslain sallimissa rajoissa. Pääosin muutokset palvelurakenteeseen ja "sotesäästöihin" on tehtävissä myös ilman maakuntahallintoa. Uudistus kannattaisi kytkeä nykyisten sairaanhoitopiirien tehtävien uudistamiseen ja osan pienistä sairaanhoitopiireistä yhdistämiseen lähellä oleviin suurempiin piireihin. Tätä uudistusta on pohdittu jo vuosikymmeniä. Tiedetään jo, että sairaanhoitopiirien määrä voisi olla korkeintaan 10-15. Kenties 5 alueen malli on edelleen perustulain vastainen malli. Sairaanhoitopiireihin pitäisi liittää perusterveydenhuolto, mutta harkiten olisi pohdittava sosiaalihuollon asema. Jopa voitaisiin ajatella, että jätetään sosiaalihuolto kuntien tehtäväksi.  Toimeentulotuki siirtyy Kelan hoidettavaksi. Haastaviksi palveluiksi jäisivät kotipalvelut, kun kotisairaanhoito on osa terveydenhuoltoa. Samoin vanhustenhuollossa erilaiset palveluasumismuodot ovat rajapintapalveluita. Toisaalta kannattaisi linjata, että on olemassa asumista ja palvelua. Palvelu voi olla sosiaalipalvelua ja/tai terveyspalvelua ja tuotetaan asiakkaille tarpeen mukaan. Laitoshoito voisi olla jatkossakin vain terveydenhuoltoa. Lastensuojelu on oma kokonaisuutensa, jonka asema ja sijainti kannattaa pohtia. Se on kalleinta osaa sosiaali- ja terveydenhuollosta ja muutenkin hyvin komplisoitu haaste. Tapausten määrä on pieni ja näin tapausten ilmaantuvuus ja esiintyvyys "vaatii suuremman väestöpohjan". Pienessä kunnassa satunnaisuuden merkitys kasvaa. Toisaalta lastensuojelu on mitä suurimmassa määrin läheisyysperiaatteella toimivaa palvelua. Palveluittain vakavia pohdintoja niiden hallinnollisesta sijainnista en ole nähnyt. Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto on pistetty aina samaan "sote-saaviin".Pahimmillaan on unohdettu, että "sotesaavi" sisältää myös terveydenhuollon.

Liite STM:n ja VM:n yhteinen tiedote 18.2.2016   

"Valtaosa kunnista pitää maakuntajakoa hyvänä pohjana itsehallintoalueille

Sosiaali- ja terveysministeriö Valtiovarainministeriö 18.2.2016 14.32 Tiedote 21

Valtaosa kunnista, kuntayhtymistä ja muista toimijoista pitää nykyistä maakuntajakoa hyvänä pohjana itsehallintoalueiden muodostamiselle. Osan mielestä itsehallintoalueita eli maakuntia tulisi olla kuitenkin esitettyä vähemmän. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta ja uutta rahoitusmallia toivotaan valmisteltavan niin, ettei uudistus viivästy. Muun muassa näihin asioihin otettiin kantaa sote- ja aluehallintouudistuksen lausuntokierroksella.

Yhteensä 502 kuntaa, kuntayhtymää ja muuta lausunnonantajaa otti määräajassa kantaa hallituksen linjauksiin itsehallintoalueiden määrästä, aluejaosta ja rahoituksesta. Hallituksen linjauksen mukaan itsehallintoalueita perustetaan 18 ja niiden pohjana ovat nykyiset maakunnat. Kaikki maakunnat vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä, mutta kolme maakuntaa järjestää palvelunsa yhteistyössä naapurimaakunnan kanssa.
Lausuntopyyntöön vastanneista 69 prosenttia piti nykyistä maakuntajakoa oikeana perusteena aluejaolle. Tätä mieltä oltiin etenkin pienissä alle 20 000 asukkaan kunnissa. Vastaajista 19 prosenttia ei kannattanut nykyistä maakuntajakoa ja joka kymmenes ei ottanut asiaan kantaa.
Lausunnonantajia mietitytti erityisesti rakenne, jossa maakuntia on 18 ja sosiaali- ja terveyspalvelut toteutetaan 15 alueen kokonaisuuksina. Osa vastaajista kannatti pienten maakuntien yhteistyötä palvelujen toteuttamisessa niiden taloudellisen kantokyvyn rajallisuuden takia. Osa lausunnonantajista kuitenkin toivoi suurempia maakuntia, jotka vastaisivat kaikista palveluistaan.
Maakunnille toivottiin omaa päätösvaltaa ja aitoa itsehallintoa. Osa vastaajista korosti maakuntien erityispiirteiden huomioon ottamista. Saman mallin soveltaminen koko maahan koettiin hankalaksi, erityisesti Uudellamaalla ja Lapissa.
Kaikkiaan yhdeksän kuntaa esitti kuulumista eri maakuntaan kuin nykyisin. Nämä kunnat ovat Enonkoski, Heinävesi, Iitti, Isokyrö, Joroinen, Kuhmoinen, Pieksämäki, Jämsä ja Savonlinna.  Myös useat muut kunnat saattaisivat haluta kuulua eri maakuntaan, jos oma maakunta ei saisi itsenäistä järjestämisvastuuta sosiaali- ja terveyspalveluista. Järjestämisvastuun itsenäisyydellä voisi olla vaikutusta 58 kunnan kantaan. Erityisesti maakuntien reuna-alueilla oli huolta lähipalvelujen säilymisestä.

Maakuntien ja kuntien rahoitusta tarkasteltava kokonaisuutena

Hallituksen rahoituksen uudistamista koskevan linjauksen mukaan kunnilla ei voi jatkossa olla merkittävää vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. Hallituksen mukaan rahoituksen päävastuu olisi valtiolla. Lisäksi selvitetään maakuntien osittaista omaa verotusoikeutta.
Lausunnonantajien mielestä rahoitusvastuun siirtyminen on perusteltua, kunhan tuleva rahoitusmalli turvaa kuntien toimintakyvyn jatkossakin. Vastaajien mielestä on tärkeää vähentää kestävyysvajetta ja purkaa nykyinen monikanavainen rahoitus. Maakuntien verotusoikeutta enimmäkseen kannatettiin, mutta myös vastustettiin osassa lausuntoja. Omaisuuden, henkilöstön ja eläkevastuiden siirrossa maakunnille tulisi noudattaa yhtäläisiä ja oikeudenmukaisia perusteita.

Kunnat haluavat vastata itse elinvoimaisuudestaan

Hallituksen linjauksen mukaan uusille maakunnille siirtyisivät myös pelastustoimen ja maakuntien liittojen tehtävät, ELY-keskusten alueellisen kehittämisen tehtävät sekä mahdollisesti ympäristöterveydenhuolto. Suuri osa vastaajista toivoi, ettei uusille maakunnille siirrettäisi näiden tehtävien lisäksi muita tehtäviä uudistuksen aloitusvaiheessa. On tärkeää varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien siirtämisessä onnistutaan. Kuntiin tulisi jättää kuntien elinvoimaan liittyvät tehtävät, kuten esimerkiksi maankäyttö, kaavoitus ja elinkeinopolitiikka.

Annetut lausunnot ovat julkisia ja nähtävissä valtioneuvoston hankesivustolla.  Lausuntoja hyödynnetään sote- ja aluehallintouudistusta koskevan hallituksen esityksen valmistelussa. Hallituksen esitysluonnos lähetetään lausunnoille vielä kertaalleen ennen sen antamista eduskunnalle.

Liitteet:

Lausuntoyhteenveto hallituksen linjauksista itsehallintoaluejaon perusteiksi ja sote-uudistuksen askelmerkeiksi (STM:n raportteja ja muistioita 10:2016)

Lausunnot (Valtioneuvoston hankesivusto, ks. asiakirjat-välilehti)" 

Päivitys 28.2.2016: FB:n puolella Matti Rimpelä kommentoi: 

"Hyvää analyysiä. Oletko tutustunut Timo Aron tuottamiin raportteihin? Löytyvät helposti Googlesta. Suomi ei enää jakaudu - ja vielä vähemmän 2030-luvulla - maakuntiin samalla tavalla kuin 1900 -luvulla. Maakunnat ovat samanlainen historiaan jäänyt kehitysvaihe kuin aikanaan olivat säädyt (aatelisto, papisto, ...). Ja sitten ihan pieni reunahuomautus. Ei lastensuojelun rakenne eikä sen haasteet akselilla universaali - yleinen - tehostettu - erityinen tuki ole yhtään sen omaleimaisempi kuin sairaanhoito. Kaikilla tasoilla tarvitaan viisaasti yhteensovitettua toimintaa, jonka ytimen tulisi kuitenkin olla ihmisten arjessa."
http://www.timoaro.fi/alueiden-muuttovetovoima-vuosina-2009-2013/

Tiivistelmä Timo Aron  tutkimuksesta:

SUOMI PAKKAUTUU ETELÄÄN JA LOUNAASEEN
’Alueiden muuttovetovoima 2009-2013’ -analyysissä osoitetaan, miten suomalaiset muuttavat suuriin kaupunkeihin, erityisesti Etelä- ja Lounais-Suomeen. Suomen vetovoimaisimmat kunnat ovat Helsinki, Tampere, Oulu, Turku ja Kuopio. Kaupunkien kasvaessa muu Suomi vähitellen autioituu: peräti kaksi kolmasosaa kunnista on muuttotappiollisia. Tiedot käyvä ilmi muuttoliiketutkija Timo Aron tuoreesta analyysistä.
Suomalaiset keskittyvät yhä tiiviimmin Helsingin, Tampereen, Turun ja Lahden seutujen muodostamalle Etelä- ja Lounais-Suomen vaikutusalueelle. Kaupungeista Helsinki on suurin muuttomagneetti: se on saanut muuttovoittoa vuosien 2009–2013 aikana 11 681 asukasta.

– Suurten kaupunkiseutujen alueella asuu jo 4,8 miljoonaa ihmistä eli 90 prosenttia väestöstä. Se kertoo, kuinka kahtiajakautunut Suomi on: keskuskaupungit ja kehyskunnat keräävät uusia asukkaita, kun muu Suomi hiljalleen tyhjenee, Aro kertoo.

 Helsingin jälkeen suurimmat muuttovoittajat ovat Tampere (+4 744), Oulu (+3 428), Turku (+2 581) ja Kuopio (+2 123). Pahimmat muuttotappiokunnat ovat Kajaani (-1 501), Kouvola (-1 226), Raahe (-1 089), Kemi (-1 075) ja Kotka (-1 023)."


Päivitys 28.2.2016: HS:n pääkirjoitussivulla julkaistiin 24.2.2026 Hannu Katajamäen kirjoitus, jossa otetaan kriittisesti kantaa maakuntien määrään ja väestöpohjiin: http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1456200833325
"Aluehallintouudistuksen linja lipsuu uhkaavasti
Aluehallintoon ollaan luomassa liian paljon ja liian pieniä maakuntia.

Juha Sipilän (kesk) hallitus olisi voinut tehdä suurteon yhtenäistämällä Suomen sekavan aluehallinnon ja tuomalla sen viimeinkin nykyaikaan.
Näin ei valitettavasti ole tapahtumassa. Näyttää siltä, että tulevaisuudessa Suomessa on 18 maakuntaa, joihin valitaan päättäjät vaaleilla. Lisäksi maassa on 15 sosiaali- ja terveydenhuollon aluetta – joskin viimeisimpien tietojen perusteella on mahdollista, että sote-alueita perustetaan lopulta vähemmän. On myös syntymässä 12 erikoissairaanhoidon päivystysaluetta. Järjestelmät ja niiden erot eivät ole selkeitä.
Terveyspalveluissa tilannetta mutkistaa kokoomuksen läpi ajama valinnanvapausperiaate. On vielä mahdotonta arvioida, mitä se tuo tullessaan.

Mikä rooli on vastedes esimerkiksi ylikansallisilla hoiva-alan suuryrityksillä, ja miten ne organisoituvat alueellisesti? Mistä tulevat kaivatut miljardien eurojen säästöt? Ilma on sakeana kysymyksistä, joihin ei ole tarjolla selviä vastauksia.
Maakuntien väkiluku vaihtelee alle 100 000 asukkaan alueista – Keski-Pohjanmaasta ja Kainuusta – yli puolentoista miljoonan asukkaan Uuteenmaahan.
Selvitysmies Lauri Tarasti teki tilauksen perusteella ansiokkaan raportin maakunnille tulevista tehtävistä, mutta törmäsi odotetusti suuriin käytännön vaikeuksiin: valtion aluehallinnon siirtäminen yhtenäisellä tavalla mittakaavaltaan ja luonteeltaan toisistaan suuresti poikkeaviin maakuntiin on tuskaista.
Tarasti joutui taiteilemaan yhteistoiminta-alueita, joissa maakuntien eri tehtäviä hoidettaisiin vastedes erikokoisilla alueilla, joiden lukumäärä vaihtelisi tehtävästä riippuen yhden ja kahdeksantoista välillä. Maakuntien yhteistyölle tarjotut asetelmat ovat epäselviä ja keinotekoisia.
Tarasti teki mitä oli tehtävissä, mutta toimeksiannon lähtökohta vesitti hänen työnsä. Toimeksianto perustui maantieteellisten tosiasioiden tunnustamisen sijaan poliittisen valtapelin synnyttämään kömpelöön ja edesvastuuttomaan kompromissiin.
Aluehallintouudistuksen seurauksena liian pieniksi jääneet maakunnat pilkkovat toiminnallisesti järkeviä kokonaisuuksia. Esimerkiksi Etelä- ja Keski-Pohjanmaalle olisi riittänyt kolmen itsehallintoalueen sijasta yksi. Itsehallintoalueina pienet maakunnat sortuvat nurkkakuntaiseen aluekehittämiseen ja kilpavarusteluun.
Kaikki haluavat taivaaseen, mutta kukaan ei halua kuolla. Lopulta uudistuksessa häviävät kaikki.
Perusongelma on, että 18 maakuntaa on Suomessa liikaa. Maantieteellisesti perusteltu maakuntien määrä olisi 10–12. Silloin voitaisiin toteuttaa aluehallinto, jossa tehokkuus ja tasaisuus lyövät kättä.
Maakuntien ihannemäärä osoitettiin valmistelevassa vaiheessa saavutettavuuslaskelmin, joita ei kuitenkaan otettu huomioon. Kaiken maailman dosenttien tekeleitä ei kaivattu. Nyt ollaan matkalla kohti hallintohärveliä, jonka nimittäminen himmeliksi olisi kohteliaisuus.
Kaavailluissa maakunnissa kuntien asema vaihtelee suuresti. Jos halutaan Keski-Pohjanmaan ja Kainuun maakunnat, tarvitaanko niissä enää kuntia? Esimerkiksi Keski-Pohjanmaalla Kokkolan kaupunki on vain hieman pienempi kuin maakunta. Asetelma ei ole järkevä.
Minimaakunnat ovat enemmän kuntia kuin maakuntia. Mitä järkeä niissä on järjestää erikseen kunta- ja maakuntavaalit, jotka koskevat melkein samoja asukkaita?
Uudellemaalle tarvittaisiin erityisratkaisu. Pääkaupunkiseutu on koko Suomelle niin tärkeä alue, että sen vahva ja yhtenäinen kehittäminen on välttämätöntä. Esimerkiksi Helsingin päättäjien on luultavasti erittäin vaikea sitoutua nyt suunniteltuun maakuntakehitelmään.
Uudenmaan maakunnan ja Uudenmaan suurten kaupunkien välille tulee väistämättä toimivaltaristiriita. Ainoa vaihtoehto on pääkaupunkiseudun radikaali kuntauudistus ja siihen kytketty vahva kunnanosademokratia. Se on tavalla tai toisella toteutettava.
Kansalaisten kannalta välttämätön sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus saattaa häiriintyä maakuntauudistusta sommiteltaessa. Hallituksen on nähtävä tärkein. Maakuntahallinto voi odottaa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus on ensisijainen. Kysymys ei ole arvovallasta vaan järjen käytöstä."
Hannu Katajamäki
Kirjoittaja on aluetieteen professori Vaasan yliopistossa.

Päivitys 29.2.2016: Mutta asiantuntijat eivät tykkää 18 maakunnan mallista - valtaosa kannattaa 12 maakunnan mallia (perustana päivystysvalmius).  http://yle.fi/uutiset/asiantuntijat_eivat_lampene_keskustan_hellimalle_18_alueen_mallille/8703287

Päivitys 4.3.2016: Mediuutiset kommentoi lausuntoja:  http://www.mediuutiset.fi/debatti/paakirjoitukset/luottamus-maakuntaan-menee-testiin-6310625

Päivitys 10.3.2016: Ruotsi suunnittelee siirtymistä 21 maakunnasta 6 maakuntaan: http://yle.fi/uutiset/ruotsin_aluejako_uusiksi__21_laanista_ja_maakarajasta_kuusi_suuraluetta/8731507