Valinnanvapaus sotessa ei pelkkä uskon asia, päivitys 13.8.2014

"Potilaan valinnanvapaus kasvaa" (1)

Valinnanvapaus puhuttaa. Suljettujen ovien takaa tihkuu tietoja haasteista, ongelmista, erilaisista näkemyksistä soteuudistukseen. On nostettu esille kilpailutuksen rinnalla valinnan vapaus. Pohdiskelin edellisessä blogikirjoituksessani tuota kilpailutusasiaa. HS:n 11.6.14 vieraskynässä Bo-Erik Ekström ja Mika Pohjonen otsikoivat mielipiteensä: "Vain valinnanvapaus pelastaa sote-uudituksen"  (2) Kirjoittajat toteavat: "Kansalaisen terveyttä ei voida enää hallita ylhäältä alaspäin kulkevalla komentoketjulla. Peruutteleminen takaisin menneeseen maailmaan, jossa valinnanvapaudella ei olisikaan väliä ja palvelutuotanto olisi monopoli, ei ole mahdollista." Kuntaliiton Tarja Myllärinen vastaa HS:n mielipidesivulla 13.6.14 (2):  Myllärinen korostaa kuntien asemaa ja hänen mielestään sote-alueen pitäisi tehdä kuntien kanssa sopimus siitä, että kunnat yhdessä huolehtivat palvelujen tuottamisesta yhdessä yksityisen  ja kolmannen sektorin avulla. "Valinnanvapaus on tärkeää, mutta se ei toimi lähes aina: iäkkään ihmisen kotona asumista tukevien palvelujen kokonaisuus ja lastensuojelupalvelut ovat hyviä esimerkkejä  tilanteista, joihin valinnanvapaus ei sovellu. Kaikkia palveluja ei voida kilpailuttaa eikä kaikkialla ole toimivia markkinoita."

Kilpailutus ja valinnanvapaus ikuisuusaiheita. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kautta aikain keskusteltu ja väitelty kilpailutuksesta, markkinaistamisesta ja kansalaisten valinnanvapauksista. Tiettävästi missään ei ole toteutettu kansalaisten valinnanvapauteen liittyvää sote-järjestelmää. Kaksi päämallia ovat valtavirtaa maailmalla: vakuutuspohjainen järjestelmä tai verotuspohjainen järjestelmä. Kummankin järjestelmän sisään voidaan rakentaa rajoitettu kansalaisen valinnanvapaus. On myös muistettava, että kumpaankin järjestelmään kuuluu rajoitetusti palvelun tuotannon kilpailuttaminen ja tämän kautta valinnanvapaus ilman tuota Ekströmin ja Pohjosen kuvaamaa palvelutuotannon monopolitilannetta. Valinnanvapaus kansalaisen, asiakkaan, potilaan kannalta on aivan toinen kysymys kuin esimerkiksi valinnanvapaus ostaa haluamansa auto.

Valinnanvapaudella on aina rajoitteensa. Kansalaisen kannalta valinnanvapaus liittyy muutamaan oleelliseen asiaan: 1. joitakin sote-palveluita ei voi lainkaan asettaa valintatilanteeseen, kuten lastensuojelu ja toimeentulotuki. Ne ovat lakeihin perustuviin normeihin perustuvia etuusoikeuksia/ -tai velvoitteita. 2. joitakin sotepalveluita ei ole yksinkertaisesti tarjolla, koska niiden tuottaminen  on kallista ja vaatii suurta erityisosaamista, 3. palvelujen alueellinen tarjonta rajaa valinnanmahdollisuuksia (ei kaikkia yksityisiäkään palveluita kannata minne vain laittaa, jos potentiaalinen asiakaskunta puuttuu). Valinnanvapauden takana on myös tarve tuottaa kaikki palvelut (niin julkiset, yksityiset, kuin kolmannen sektorinkin) laadukkaasti. Tietyt laatuvaatimukset koskevat kaikkea sote-palvelua. Oleelliseksi valinnanvapauden kriteeriksi nouseekin palvelujen saatavuus. Esimerkiksi periaatteessa ammattitaitoinen yleislääkäri on aivan yhtä hyvä riippumatta siitä, onko hän työterveyslääkäri, terveyskeskuslääkäri vai yksityislääkäri. Nythän minä voin valita kaikkien kolmen vaihtoehdon kesken, kun taas työelämän  ulkopuolella oleva voi valita kahdesta vaihtoehdosta (toisen ollessa vielä kustannuksiltaan selvästi edullisempi). Monessa tapauksessa valinnan mahdollisuus on siis ennen muuta periaatteellinen.

Yksikanavainen rahoitusmalli. Jos mennään monikanavaisesta yksikanavaiseen rahoitusmalliiin, valinnanvapaus muuttuu sote-hallinnon sisäiseksi valinnanvapaudeksi. Uhkaksi on Kelan Mikael Forss todennut, että tästä voi syntyä rinnakkainen vakuutusjärjestelmään perustuva palvelujärjestelmä tai voidaan sanoa, että tuo järjestelmä laajentuisi nykyisestään oleellisesti. (3) Yksikanavaisessa mallissa voidaan kuitenkin rajoitetusti antaa valinnanmahdollisuuksia asiakkaille kilpailutettujen palvelujen puitteissa. Kilpailutuksen ulkopuolelle jäävät kuitenkin kaikissa tapauksissa sellaiset kalliit, vaativat hoidot, joihin yksityisellä sektorilla ei ole suurten riskien vuoksi halua ryhtyä. Siksi edellisessä blogikirjoituksessani totesin, että hyvin toimiva erikoissairaanhoito ei juurikaan parane kilpailuttamalla.

Kilpailutus ja valinanvapaus lienevät jälleen yksi osa nykyistä poliitikkojen tapaa tehdä suurten hankkeiden valmistelutyötä. Nyt olisi tarpeen erilaisten gallup-kyselyjen (4) sijasta avata selkeästi, mitä valinnanvapaus voisi merkitä uudessa sote-aluemallissa. Suuret sote-alueet mahdollistavat kansalaiselle runsaasti valinnanmahdollisuuksia, jos ei ahtaasti rajauduta kuntapohjaan. (Tarja Myllärisen mielipide viittaa tähän kapeaan näkökulmaan.) Valinnanvapaus ei ole pelkkä uskon asia!

Pohdiskelin potilaan valinnanvapautta pariin kertaan blogikirjoituksissani. Ensimmäisen pohdintani tulos on ihan relevantti kommentti nytkin käytävään keskusteluun.  Tässä on siitä kirjoituksesta ote ("Potilaan valinnanvapaus totta vai harhaa?, Ollin tuumailut 6.2012 (5):

"Periaatteessa rahoitusjärjestelmän uudistaminen voisi antaa kansalaiselle uusia valinnanvapauksia. (vrt. pienessä mitassa palvelusetelikokeilut ja -toteutukset).  Myös palvelujen uudelleenjärjestämisellä voitaisiin lisätä kansalaisten valinnanvapautta. Harvaan asutussa maassa ei ole kuitenkaan helppoa luoda täydellisiä terveysmarkkinoita. Pidän itse parempana ratkaisuna väestövastuun korostamista. Toimivia terveysmarkkinoita ei ole maailmallakaan luotu. Viime kädessä kyse on vallan käytöstä, jossa kansalainen ei ole keskeinen vallan käyttäjä muuta kuin välillisesti. Valtio, kunnat (ja "kuntapuolue"), ammattijärjestöt, yksityiset palvelujen tuottajat osoittavat, mihin suuntaan uudistuksessa mennään. Potilaan valinnanvapaus on siis enemmän harhaa kuin totta."

Viitteet

(1) http://www.tesso.fi/artikkeli/potilaan-valinnan-vapaus-kasvaa
Nykyisessäkin palvelujärjestelmässä voimassa oleva terveydenhuoltolaki antaa potilaille rajoitettuja valinnanmahdollisuuksia. ks. http://www.thl.fi/fi/aiheet/tietopaketit/terveydenhuoltolaki-ja-sen-toimeenpano/terveydenhuoltolain-toimeenpanosta-kysyttya/valinnanvapaus
http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2010/20101326

(2) Bo-Erik Ekström ja Mika Pohjonen: Valinnanvapaus pelastaa sote-uudistuksen: .http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Vain+valinnanvapaus+pelastaa+sote-uudistuksen/a1402374563396
Tarja Myllärinen: "Vain  kunta voi ottaa laajan vastuun asukkaistaan".http://www.hs.fi/mielipide/Vain+kunta+voi+ottaa+laajan+vastuun+asukkaistaan/a1402548611082
Päivitys 16.6.2014: Sosiaalihuollon vallinnanvapautta ja kilpailutusta otetaan esille Ekströmin ja Pohjosen artikkelin kommenteissa:
http://www.hs.fi/paivanlehti/16062014/mielipide/Sote-keskustelussa+pit%C3%A4isi+puhua+enemm%C3%A4n+palvelun+k%C3%A4ytt%C3%A4j%C3%A4n+asemasta+ja+oikeuksista/a1402803712494

(3) Mikael Forss: Sote-uudistus ei saa hylätä yksityistä sektoria: http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Sote-uudistus+ei+saa+hyl%C3%A4t%C3%A4+yksityist%C3%A4+sektoria/a1401945199574
Sotemarkkinoita pohdiskelin 11.2013 blogikirjoituksessani, jota kannattaa tässä yhteydessä myös silmäillä: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html

(4) Kysely: Sote-uudistuksen uskotaan lisäävän valinnanvapautta terveyspalveluissa  http://www.hs.fi/kotimaa/Kysely+Sote-uudistuksen+uskotaan+lis%C3%A4%C3%A4v%C3%A4n+valinnanvapautta+terveyspalveluissa/a1402538664114

(5) Ollin tuumailuissa on  pohdittu aihetta mm. 2012 yleensä valinnanvapauden kannalta ja EU-direktiiviin viitaten:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/potilaan-valinnanvapaus-totta-vai.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/07/mullistaako-terveydenhuollon-eun.html

(6) Päivitys 13.8.2014: HS:n pääkirjoituksessa avataan potilaan valinnanvapautta ja yleensä valinnanvapautta Ruotsissa: 
http://www.hs.fi/paivanlehti/12082014/paakirjoitukset/Valinnanvapaus+tehostaa+ja+eriytt%C3%A4%C3%A4+julkisia+palveluja/a1407731809350