Sote-sopu pitkän tien alku - tietojohtamisella nyt kysyntää: päivitys 6.7.2014 - valinnanvapaus ja kilpailu

Kuva uudistuksen julkistamistilaisuudesta (kuva saatu Eeva Larjomaalta)

Päivitys 3.7.2014: Sote-uudistuksessa kilpailutus, yksityisten palvelujen rooli ja asiakkaan valinnanvapaus puhuttavat jatkuvasti lehdistössä ja somessa. Itse olen sitä mieltä, että vapaa kilpailutus ei ole ratkaisu ongelmiin vaan pikemminkin saattaa johtaa kokonaisuuden kannalta tehottomiin ratkaisuihin. Kilpailutuksen korostaminen ei ole myöskään tie asiakkaan valinnanvapauteen. Rahoitusmallin uudistamisella on merkitystä kokonaisuuden kannalta. Vertailu muihin maihin ontuu, koska Suomen nykyinen monikanavainen rahoitusmalli on oma kansallinen erityispiirteemme. Viitteessä 3 olen käsitellyt valinnanvapautta ja kilpailutusta enemmän. Kannattaa myös lukea vielä ajankohtainen blogikirjoitukseni aiheesta "iloinen veronmaksaja" .  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html

Sote-uudistus on saanut pääsääntöisesti kiitosta. Olen pääosin valtavirran kanssa samaa mieltä. Uudistuksen ydin on järjestämisvastuun osoittaminen sote-alueelle, jolla on mahdollisuus päättää kunnallisista tuottamisvastuullisista (ehdokkaina nykyiset kuntayhtymät ja kunnat). Samalla järjestämisvastuuta ja tuottamisvastuuta säädellään järjestämislaissa. Valtion ohjausvalta kasvaa. (1) 

Uusi hallintotaso entisten päälle. Uudistuksessa on uutta järjestämisvastuun keskittäminen viidelle sote-alueelle, kun nyt vastuu on yli 300 kunnalla. Toisaalta jatkossakin on mahdollista ylläpitää vanhoja palvelurakenteita, mikäli sote-alue niin haluaa eikä valtio pulikoi vastaan. Kritiikkiä on tullut ratkaisun "ylärakenne"- ominaisuudesta. Prof. Ari-Veikko Anttiroiko toteaa seuraavaa: "Saadaankin yhtäkkiä sellainen sekasikiö, jossa kyllä näkyvät monet poliittiset intressit, mutta josta puuttuu tietynlainen koherenssi, eheys ja toiminnallinen sujuvuus. Meillä on tällainen riski kaiken aikaa nyt kuntarakenneuudistuksen ja sote-paketin valmistelun osalta."(2) 

Asiakaslähtöisyys uudistuksen haaste. Somessa useassa mielipiteessä tulee esille se, että uudistus on organisaatio-ja ammattilaislähtöinen eikä asiakaslähtöinen. Äärimmillään on kritisoitu, että ratkaisu on keskusjohtoinen, hallintokeskeinen, joka synnyttää maakunnallisia tuotantomonopoleja. (3) Oma positiivinen näkemykseni perustuu siihen, että ratkaisu antaa mahdollisuudet innovatiivisiin uudistuksiin. Uudistuksia saadaan aikaan vasta ajan kanssa. Siksi ajattelen, että tietojohtamisella on soteuudistuksessa todellinen tilaus olemassa. Ratkaisua on arvioitu myös varovaiseksi. Niin siinä ei linjata yksityiskohtia, koska tarkoituksena on antaa jatkosuunnittelulle sote-alueilla toimintavapaudet. Asiakaslähtöisyyttäkin on kahdenlaista. Toisessa näkökulmassa lähdetään liikkeelle väestön palvelutarpeista. Toisessa näkökulmassa lähdetään liikkeelle asiakkaiden tarpeista kuten vaikkapa opiskelijoiden (YTHS-keskustelu) tai työntekijöiden (työterveyshuollon keskustelu) tarpeista. (4)

Kapitaatioperiaatteella toteutusta rahoitusmallista on jo esitetty monenlaista kritiikkiä. Soininvaara toteaa blogissaan asiasta seuraavaa: "Rahan käyttöön sisältyy taas kerran ilmiselvä ansa. Kunnat maksavat sote-piirille painotetun kapitaation mukaan, siis kiinteän summan, joka ei riipu siitä, kuinka paljon kunnan asukkaat palveluita käyttävät. Kunta voi edelleen pitää terveyskeskustaan, jolle sote-piiri maksaa – mitä? Jos se maksaa suoritteiden perusteella, saadaan aikaan sairaanhoitopiirien kaltainen menoautomaatti. Terveyskeskus voi hoitaa paljon enemmän potilaita, jos joku muu maksaa lisälaskun.  Riskinsä on silläkin mallilla, että piiri maksaa terveyskeskusesta kapitaation mukaan, mutta erikoissairaanhoidosta suoritteiden perusteella. Lähettäminen erikoissairaanhoitoon on ilmaista. Näin tehtiin Norjassa, ja kalliiksi tuli." (5)

Uudistuksella on pitkä historia, jota ilman nykyratkaisua ei olisi löydetty. STM:stä eläköitynyt virkamies Reijo Väärälä nostaa esille uudistuksen pitkän kehittelyhistorian. Reijo toteaa toisaalla somessa (fb: 26.6.2014) seuraavaa otsikolla Sote-muistelua: "2002-2003 aloitettiin terveydenhuoltohanke ja sosiaalialan kehittämishanke. Päävastuussa olivat Soininvaara, Lipponen, Biaudet sekä Markku Lehto. V. 2005 STM-joryssä Markku Lehto ilmoitti, että terveydenhuoltalait yhdistetään. Myöhemmin 2009-2010 päätettiin sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamisesta. Vastuussa olivat sekä Risikko että Hyssälä. Sote-prosessi ei siis ole vain Kataisen hallituksen prosessi. Ei pitäisi unohtaa olennaista historiaa, mikä kesti noin 12 vuotta. Usein julkinen keskustelu unohtaa lisäksi sen, että aidosti kyse on ollut isosta ja mutkikkaasta asiasta, jossa on paljon erilaisia etuja."  YLEn ajankohtaisen kakkosen toimittaja Merikanto pohti A-studiossa 25.6.14 uudistusta ja kritisoi valmistelun epämääräisyyttä ja ajan hukkaamista kaikenlaisten esitysten tekoon, jotka yksi toisensa jälkeen kritisoitiin kumoon. Olen itsekin seurannut uudistusta pitkään ja hyvinkin tarkkaan Kataisen hallituksen aikaa. Oma käsitykseni on, että tällaista viiden sote-alueen mallia ei olisi syntynyt vuosia sitten. Esteenä ovat olleet voimakkaat sairaanhoitopiirit, voimakas käsitys maakuntien mahdollisesta roolista sekä voimakkaat käsitykset erilaisten pienempien väestöpohjien oikeutuksesta, viime kädessä kaikkien olemassa olevien kuntien elinoikeudesta. 

Tietojohtamisen  uusi tuleminen? Mielestäni uudistuksella on onnistumisen mahdollisuudet, jos rakennetaan tietojohtamisen malli linjalle valtio - sote-alueet - tuottajavastuulliset kunnat/kuntayhtymät. Lakiin pitää saada tietojohtamisen hallinnolliset rakenteet. Niitä näyttäisi tulevan lukiessa Pekka Järvisen kalvoja. (1b). Ei kuitenkaan riitä pelkkä laki. Tietojohtamisessa on ratkaistava ainakin seuraavat haasteet: 1. poliittisen ja virkamiesjohtajuuden työnjako, 2.  pitkän tähtäimen tavoitteet vs. ajankohtaiset resurssit ja ongelmat, 3.  kansalaisten/asiakkaiden/potilaiden näkökulman turvaaminen, 4.  tietovarantojen ajanmukaisuus, oikeellisuus ja kattavuus, 5.  mittarit ja mittaamisen ongelmat (tuottavuus, taloudellisuus, vaikuttavuus, tasa-arvoisuus), 6. kannustimet osana tietojohtamista (kuten tämä kapitaatioperiaate), 7. niin ja tämä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon nivominen yhteen sekä sosiaalihuollon erityiskysymykset. 

Viitteet:

(1) Sote-uudistuksen ydin. Tiiviisti aikaisempiin maaliskuun periaateratkaisuihin verrattuna nyt on tehty mm. seuraavia täsmennyksiä, jotka olen poiminut HS:n uutisesta 25.6.2014. Tarkemmin nämä asiat on esitetty STM:n virkamiesvalmistelijan kalvoista:
1.a. HS:n uutisesta ote:

"Vastuu palvelujen järjestämisestä siirtyy viidelle sote-alueelle, jotka päättävät, miten sosiaali- ja terveydenhuolto toteutetaan ja ketkä palveluja tuottavat. Sote-alueista tulee kuntayhtymiä, joissa kuntien on tehtävä yhteistyötä. Yhteen sote-alueeseen kuuluu keskimäärin 60 kuntaa.

Lähipalvelut turvataan siten, että lakiin kirjataan tiukat ehdot palvelujen keskittämiselle. Keskittäminen on mahdollista esimerkiksi palvelun laadun turvaamiseksi.

Olennainen muutos on se, että järjestämisvastuu erotetaan palvelujen tuottamisvastuusta. Tällä on vältetty hankintalain kilpailuttamisvaatimukset, jotka olivat ministeri Huovisen mukaan suurin syy työryhmän työskentelyn venymiseen.

Sote-alue päättää, onko tuottamisvastuu kustakin palvelusta yksittäisellä kunnalla vai kuntayhtymällä. Esimerkiksi yliopistosairaalat voivat siten jatkossakin olla kuntayhtymän tuottamisvastuulla.

Tuottamisvastuun saa kunta tai kuntayhtymä, joka kykenee vastaamaan niin ehkäisevistä, hoitavista kuin kuntouttavista palveluista. Tällä pyritään toteuttamaan uudistuksen keskeistä tavoitetta eli sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämistä. Se myös hillitsee kustannusten kasvua"
http://www.hs.fi/kotimaa/a1403678625627?jako=e3a23da6493cd07b70fb7f0f67ace853 

1.b. Hallitusneuvos Pekka Järvisen esittelykalvot 25.6.2014 uudistuksen tiedotustilaisuudessa:
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=9817041&name=DLFE-30891.pdf

(2) http://yle.fi/uutiset/professori_sote-visio_puuttui__tuloksena_sekasikio/7322998

(3) Päivitys 30.6.2014:  Yksityiset palvelut, valinnanvapaus ja monopolit.
EVAssa on voimakkaasti ja jopa kirjakielestä poikkeavin sanakääntein kritisoitu soteuudistusta, jossa EVAn mukaan luodaan sekä kunnallinen tuotantomonopoli että vaikeutetaan (jopa estetään) potilaan valinnanvapauden toteutumista. EVA viittaa Ruotsin perusterveydenhuollon toteuttamismalliin "vårdval" vähän niin kuin omassa blogissaan Osmo Soininvaarakin. Vakavampaa on vielä EVAn kritiikki hankintalainsäädännön tulkintaa kohtaan. Asianajotoimisto Snellmanin juristit ovat sitä mieltä, että soteuuistuksen ratkaisu olisi hankintalain vastainen. Tähän en voi ottaa mitään kantaa, koska en ole juristi enkä myös hankintalakispesialisti. Tämä hankintalakiasiakin on tosi haastava juristipiireissäkin: http://www.eva.fi/wp-content/uploads/2014/06/Sote-on-rimanalitus.pdf EVAn asiantuntijat ovat taannoin laatineet myös omat vaihtoehtoiset soteuudistuksen ratkaisumallit.: http://www.eva.fi/wp-content/uploads/2014/05/Vuosikymmenen-valinta.pdf
Valinnanvapaudesta kirjoitin taannoin omassa blogissani. Se on kaksijakoinen.  Palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvä valinnanvapaus antaa siis mahdollisuuden hankkia palveluja yksityiseltä tai kolmannelta sektorilta. Toinen valinnanvapauden muoto on kansalaisen/asiakkaan/potilaan valinnanvapaus. ks. blogikirjoitukseni kesäkuulta 2014:( http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/valinnanvapaus-sotessa-ei-pelkka-uskon.html) Niin viittasin tuossa kirjoituksessani HS:n artikkeliin, jossa samaiset EVAn henkilöt olivat pohtineet asiaa. Toimitin myös kommenttini linkin tiedoksi ko. henkilöille. Mitään reaktiota ei ole tullut - mielenkiintoista! Valinnanvapaus, kilpailu, yksityiset palvelut pitävät sisällään tehokkuustavoitteen. HS:n 28.6.2014 uutisessa Lääkäripalveluyritykset oy:n toimitusjohtaja Kari Varkila toteaa seuraavaa: "Yksityisillä on kevyempi hallinto, tehokkaampi johtaminen, innovatiivisuus, ydinasioihin keskittyminen ja ne osaavat motivoida työntekijöitä tehokkaampaan ja vaikuttavampaan työntekoon. Lisäksi yksityiset ovat jo kokeneita toimimaan kilpailutulanteessa, joten niiden koneisto on  jatkuvasti viritettynä kilpailukuntoon."  ON:n kommentti: En ole nähnyt näitä mielipiteitä tukevia tutkimuksia. Asialla on sitten myös toinen "raadollinen" puolensa. Tämän nostin esille taannoin blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html. Pohdin blogikirjoituksessani markkinoita, niiden keskittymistä ja rahojen pakenemista veroparatiiseihin. Mukana on myös pohdintaa Ruotsin mallista, jota nyt on nostettu esille mm. EVAn pohdinnoissa.  Raadollisia yksityisen sektorin monopolisoitumisen lieveilmiöitä ei EVAn ja yritysmaailman edustajat paljoa pohdiskele. Iloisena veronmaksajana tein blogikirjoituksessani seuraavia vieläkin releventeiksi kokemiani päätelmiä:

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen laadukkaaseen ja nopeaan palveluun mahdollisimman vähäisellä jonotuksella. 

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen, jos verorahat menevät läpinäkyvästi viime kädessä kansalaisen hyväksi. 

Päivitys 2.7.2014: Keskustelu yksityisistä palveluista jatkuu monella foorumilla. Osmo Soininvaara pohtii tuoreimmassa blogissaan erikoissairaanhoidon kilpailutusta. Tosi hankalia kysymyksiä tulee esille, kun julkisen terveydenhuollon sisään viedään yksityistä palvelua. HUS:ssa tämä on realiteetti ja aiheuttaa monenlaista kritiikkiä myös yksityisten toimijoiden kesken. Ode ottaa yksittäisiä asioita kilpailutuksen pohdintaan, kun taas kansalaisen/asiakkaan/potilaan kannalta on kyse kokonaisuudesta, jossa leikkaustoimenpide on vain yksi osa pitkää hoitoketjua. On tapahtunut niinkin, että yksityinen poimii rusinat pullastaa ja julkinen sektori hoitaa loput. http://www.soininvaara.fi/2014/07/02/terveyspalvelujen-kilpailuttaminen-ja-yleinen-etu/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=terveyspalvelujen-kilpailuttaminen-ja-yleinen-etu
HS:ssä mielipidesivulla otetaan kantaa kolmen mielipiteen voimalla valinnanvapauteen ja kilpailutukseen. Kauppakamarin Marko Silenin kanta vastaa tuota EVAn kantaa. Sen sijaan kaksi muuta kirjoitusta ovat kiinnostavampia. Espoolainen demari Veikko Simpanen pelkää terveyspalvelujen pirstaloitumista entisestään, josta seuraa turhaa jonottamista, odottelua ja inhimillistä kärsimystä. Pirstaloituminen merkitsee resurssien päällekkäisyyttä (tilat, laitteet, henkilöstö jne) ja kaikki maksaa. Niin kokonaistuottavuus laskee pirstaloitumisen myötä (Ollin tiivistys). Tätä kaikesta seuraa vielä Simpasen mukaan henkilöstöpula ja ihmisarvoa loukkaavaa priorisointia. Heikki Janhusella on mielestäni kiintoisa verotukseen liittyvä pointti. "Nykyinen veromalli jättää julkisen toimijan lähtökuoppiin yksityiseen verrattuna. Yhteisöveron väheneminen lisäsi yksityisen ylivoimaa entisestään. Lääkäriyrityksen kautta voi ilman todellista yrittäjäriskiä tehdä samaa palkkatyöhön verrattavaa lääkärintyötä 20-30 prosenttia pienemmällä verokannalla ja vastaavasti saada kymmenientuhansien eorojen edut vuosittaisissa nettotuloissa."
Päivitys 6.7.2014: Heikki Pälve tulkitsee HS:n mielipidekirjoituksessa 6.7.14 Veikko Simpasta ja vaatii, että "sote-uudistustuksessa tulisikin olla kannuste lähipalvelujen hajauttamiseksi. Niin lähipalvelujen turvaaminen ja hajauttaminen on mahdollista monin tavoin. Se voidaan saada aikaan sote-alueen toimesta. Kannatankin lähipalvelujen hajauttamista ja erikoissairaanhoidon keskittämistä. Osmo Soininvaara nostaa blogissaan esille lääkärien siirtämisen ammatinharjoittajiksi, omalääkäreiksi. http://www.soininvaara.fi/.../terveyskeskuslaakareist.../... Muistipaikalle vielä se, että omalääkärijärjestelmää on myös Suomessa toteutettu ja kokeiltu sekä jopa tutkittu kokeilujen tuloksia.

(4) Väestönäkökulmasta lähtee liikkeelle Petra Kinnulan, Teemu Malmin ja Erkki Vauramon tutkimus "Saadaanko soteuudistuksella tasalaatua". Tämä tutkimuksen arvioin blogissani kesäkuussa 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/sote-uudistuksella-2-miljardin-saastot.html

(5) Soininvaara pohtii blogissaan uudistusta ja toteaa, että valmistelussa on liikaa ollut poliitikkojen käsi edellä. Samoin hän pohtii valmistelun viivästymistä viittaamalla hankintalakiin ja EU-direktiiviin. Soininvaaran mielestä Ruotsin malli olisi ollut parempi eli asiakkaalla olisi paremmin turvattu. Ehkä Soininvaara ei ota huomioon erilaisia lähtökohtia Suomen ja Ruotsin organsiointimalleissa. "Ruotsissa tämä on kierretty valinnanvapaudella. Kunta ei osta itse mitään vaan antaa asukkaiden ostaa palvelusetelin turvin. Asiakasta ei voi viedä markkinatuomioistuimeen väärästä valinnasta. Näin se pitäisi tehdä Suomessakin."
http://www.soininvaara.fi/2014/06/26/sote-ratkaisu/