Sote-uudistuksella 2 miljardin säästöt?

Rakennemuutoksella 2 miljardin säästöt sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Näin otsikoi Petra Kinnulan, Teemu Malmin ja Erkki Vauramon tutkimus "Saadaanko soteuudistuksella tasalaatua" (1):  " OECD maista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa on viidenneksi eniten henkilökuntaa. Mittavat satojen miljoonien eurojen sote -menojen kasvun leikkaukset - joihin kireä kuntatalous lähivuosina voi pakottaa - tulevat keskittämään palveluja, minkä seurauksena suljetaan satoja toimintayksiköitä.
Sosiaali- ja terveydenhuolto käyttää kaikki saamansa voimavarat. Puutteita on paikattu, mutta ylikäyttö on myös vakava ongelma. Leikkausmäärän ero sairaanhoitopiirien välillä voi olla 2,5 –kertainen.
Meillä on erittäin hyvin toimiva terveyskeskusten avohoitojärjestelmä, jossa on kaksi lääkärissä käyntiä asukasta kohti. Puheet perushoidon kriisistä ovat liioiteltuja ja perustuvat muutamaan kuntaa.
Sairasvakuutuspohjaisen palvelujärjestelmän käyttö on alueellisesti epätasaista. Siitä hyötyvät maan vauraimmat ja terveimmät kunnat ja suurimmat kaupungit."

Hoitojaksot ikäryhmittäin 1000 asukasta kohden

Väestöpohjainen tarkastelu. Tutkimuksen kantava idea on  selvittää väestötasolla palvelujärjestelmäeroja sairaanhoitopiireittäin ja hakea vertailutekijöitä kansainvälisestä yhteydestä. Ikärakenne ja sen muutos todella vaikuttaa palvelutarpeeseen. Oheinen kuva tutkimuksen sivulta 36 ilmaisee hyvin asian. Toisaalta alueelliset ratkaisut poikkeavat merkittävästi toisistaan ja alueellinen palvelujen käyttö poikkeaa merkittävästi toisistaan. Näin on ollut vuosikymmeniä. Erot syntyvät eri aikoina rakennetuista sote-palveluista sekä erilaisesta palvelukulttuurista niin toimintayksiköiiden välillä kuin myös esim. erikoisalojen välillä. Tutkijat yrittivät selvittää, onko sairastavuusindeksillä ja palvelujen  käytöllä yhteyksiä. Ei juuri ollut. On vain erilaisia hoitoon oton kriteerejä, jotka ovat kehittyneet kysynnän ja tarjonnan välisessä suhteessä. Tarjonta luo kysyntää. Tarjonta ei aina ole kuitenkaan sama asia kuin tarve. Tätä yhteyttä olen pohtinut aikaisemmissa blogikirjoituksissani. (2).

Sairaansijavaltaisuus (laitoshoitopainotteisuus) on ollut myös vuosikymmenet suomalainen ominaispiirre. Psykiatriassa on saatu ajettua alas laitoshoitoa, mutta ei ole saatu riittävästi aikaan korvaavia avohoitomuotoja. Muussa erikoissairaanhoidossa on vuosikymmenten varrella voitu vähentää sairaansijoja avohoitopainotteisella hoidolla. Silti tutkijat viittaavat edelleen siihen, että Tanskan  malllilla voitaisiin vieläkin  lyhentää hoitoaikoja ja tätä kautta sairaansijoja. Vanhusten palveluissa laitosvaltaisuudella on myös pitkä historia. Viime vuosikymmeninä syntyneet palveluasumismuodot ovat osittain ajaneet alas laitospaikkoja. Osittain on ollut kyse pelkästä silmänkääntötempusta, jossa kustannukset on siirretty nimikemuutoksella kunnalta pois. (3) Akuuttisairaansijojen vähentäminen on periaatteessa helpompaa kuin pitkäaikaispaikkojen. Tämä johtuu yksinkertaisesti asiakkaiden vaihtuvuudesta ja hoidon tarpeesta. Pitkäaikaishoidossa pitäisi löytää aina asiakkaalle uusi "koti" ja toimintakykyä ylläpitävä palvelu. Se on hankalaa ja usein myös epäinhimillistä. Akuuttihoidossa palvelun tarve on tilapäistä ja näin myös helpommin järjestettävissä. Akuuttihoidossa pulmia tuottaa ammatillinen eriytyminen ja hoidon erityistarpeet.

Leikkaustoimenpiteiden määrä on tutkijoiden mielestä maan kattavasti ajateltuna riittävä, kunhan jonot saataisiin maan kattavasti keskitetysti koordinoitua. Tämäkin laskelma on siitä hankala, että todellisuudessa toimenpiteiden kirjo on runsas, osaamisvaatimukset tietysti kytkeytyvät toimenpiteisiin ja tarjolla olevat toimenpidetilat ympäri maata eivät vastaa kaikkia hoitotarpeita. Siis pelkkä jonojen keskitetty hallinta ei auta tähän lainkaan, koska eri toimenpiteissä on suuria alueellisia eroja ja siis myös eroja voimavaroissa. Tämä on realiteetti, vaikka hoitotakuulainsäädäntö on ollut voimassa jo vuosia.

Avohoito on kansainvälisesti ottaen riittävää tutkijoiden  mielestä. Tutkijat tosin toteavat, että työterveyshuolto (4)  ja yksityiset palvelut luovat omalta osaltaan eriarvoisuutta niin alueellisesti kuin asiakaskunnittainkin. Ratkaisuna olisi kaiken avohoidon saaminen "saman katon alle" yksikanavaisen rahoitusratkaisun myötä. Kuitenkin työterveydenhuolto on erillinen "saareke" palvelujärjestelmässä ja riippuvainen työnantajien palvelusopimusratkaisuista palvelujen tuottajien kanssa.  Ei avohoidon yhteen nivominen ratkaise kokonaisuutta, koska runsas palvelujen tarjonta keskittyy suuriin kaupunkeihin. Pienten kuntien ja haja-asutusalueiden avohoidon tarjonta ei tästä lisäänny.

Lähipalveluiksi tutkijat nimeävät vanhusten palvelut. Tässä kategoriassa säästöt olisivat tutkijoiden mielestä merkittävimpiä. Nykyiset resurssit riittäisivät pitkälle tulevaisuuteen vaikka ikärakenteen muutos tuo lisää palvelujen tarvitsijoita. Haaste on suuri johtuen monenkirjavasta palvelurakenteesta. Toimintayksiköitä on paljon kaikilla sote-alueilla. Ne voivat olla täysin yksityisiä, kolmannen sektorin omistuksessa, erilaisissa sekaomistuksissa tai kunnallisia. Palveluihin ohjaaminen on myös täysin hajautettua tällä hetkellä - kuntakohtaista tai kunnanosakohtaista. Palvelujen riittävyys edellyttäisi merkittävää laitoshoidon alasajoa ja resurssien siirtoa avopalveluihin. Laskennallisesti tämä tehtävä on ratkaistavissa, mutta toiminnan muutos on todella haastava.

Kahden miljardin säästö edellyttäisi uudenlaista ohjauskulttuuria niin valtakunnallisesti kuin alueellisestikin. Samalla tulisi ottaa huomioon, että jatkossakin vain osa palveluista tuotetaan kunnallisesti. Näin ohjauksen pitäisi ulottua tavalla tai toisella myös yksityisiin ja kolmannen sektorin palveluihin. Kahden miljardin säästö merkitsisi myös osan erikoissairaanhoitoa alasajoa. Pienet sairaalat ja sairaanhoitopiirit ovat tällöin tulilinjalla. Jos sote-järjestämislaki on riittävän väljä, se mahdollistaa tällaisia järjestelyitä. Alueellinen kamppailu tulee olemaan kovaa.

Ollin päätelmiä:

• Väestöpohjainen tarkastelu kaipaa rinnalle myös tuottavuus-, tehokkuus- ja vaikuttavuustarkastelun.  Tietopohja on laaja, mutta se on hajallaan ja osittain puutteellista sekä vanhaa. Myös tietopohjan uudistaminen on hidasta. (5)
• Valtakunnallinen ja alueellinen ohjaus pitäisi sote-uudistuksen myötä järjestää uudella tapaa käyttäen hyväksi modernia tietopohjaa ja sopimusyhteiskunnan periaatteita.
• Haastavat alueet ovat vanhustenhuollon avopainoitteisuuden lisääminen, erikoissairaanhoidossa eri sairaaloiden työnjako ja tehokkuuden lisääminen, avopalveluissa pienten kuntien ja haja-asutusalueiden palvelut, toimenpiteellisessä toiminnassa tasavertainen potilaiden kohtelu sekä tuottavat ja vaikuttavat palvelut.
• Monikanavainen rahoitusmalli on purettava ja löydettävä ratkaisu yksityisten palveluiden rooliin sekä työterveydenhuoltoon ja ehkä myös opiskelijoiden terveydenhuoltoon (6).  
• Päivitys 24.6.2014: Haastavaa on yleensäkin tiedolla johtamisen konsepti monitoimijaympäristössä, jossa valtakunnallinen ja alueellinen politiikka sekä asiantuntijuus nivoutuvat toisiinsa. 

Viitteet:

(1) Petra Kinnula, Teemu Malmi, Erkki Vauramo: Saadaanko sote-uudistuskella tasalaatua?, KAKS, Kunnallisalan kehittämissäätiö 2014:  http://www.kaks.fi/sites/default/files/TutkJulk_82_net_0.pdf
Tutkimuksesta julkistettu tiedote kokonaisuudessaan:
"RAKENNEMUUTOS VOISI TUODA 2 MILJARDIN SÄÄSTÖT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOON

16.06.2014

On täysi realistista saada palvelujärjestelmä toimimaan noin 2 miljardia euroa pienemmällä kustannustasolla, jos rakennemuutos toteutetaan. Näin arvioivat Aalto yliopiston professorit Teemu Malmi ja Erkki Vauramo sekä tutkija Petra Kinnula Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisemassa tutkimuksessa ”Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua?”
Suomen väestönkasvusta vuoteen 2040 90 prosenttia on yli 75-vuotiaiden määrän kasvua, Veronmaksukyky kasvaa vain 7 % vuoteen 2040 mennessä. Resurssit eivät kasva, vaikka sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen tarve kasvaa.
OECD maista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa on viidenneksi eniten henkilökuntaa. Mittavat satojen miljoonien eurojen sote -menojen kasvun leikkaukset - joihin kireä kuntatalous lähivuosina voi pakottaa - tulevat keskittämään palveluja, minkä seurauksena suljetaan satoja toimintayksiköitä.
Sosiaali- ja terveydenhuolto käyttää kaikki saamansa voimavarat. Puutteita on paikattu, mutta ylikäyttö on myös vakava ongelma. Leikkausmäärän ero sairaanhoitopiirien välillä voi olla 2,5 –kertainen.
Meillä on erittäin hyvin toimiva terveyskeskusten avohoitojärjestelmä, jossa on kaksi lääkärissä käyntiä asukasta kohti. Puheet perushoidon kriisistä ovat liioiteltuja ja perustuvat muutamaan kuntaa.
Sairasvakuutuspohjaisen palvelujärjestelmän käyttö on alueellisesti epätasaista. Siitä hyötyvät maan vauraimmat ja terveimmät kunnat ja suurimmat kaupungit.
Ikäihmisten laatusuosituksen noudattaminen parantaa vanhusten elämän laatua ja laskee kustannuksia. Jo yksin tällä vuosikymmenellä on saatu merkittävästi lisättyä vanhusten tuettua kotona asumista. Saavutettava kustannussäästö on merkittävä noin 700 miljoonaa euroa tai isompi.
Lisätietoja: professori Teemu Malmi p. 0405100827, professori Erkki Vauramo p. 0503268576, KTM, tutkija Petra Kinnula p. 0400143894"

 
(2) Kirja-arviossani Vaikea tie toimialan murroksessa pohdin tarpeen, kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta ja viittaan myös eräisiin aikaisempiin kirjoituksiini:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/vaikea-tie-toimialan-murroksessa.html

(3) Tätä vanhusten laitoshoitoa on  Vauramon  ryhmä pohtinut jo aiemmin ja olen tästä myös raportoinut blogissani:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html
Tätä käsillä olevaa raporttia edeltävä julkaistiin myös Kunnallisalan kehittämissäätiön toimesta ja arvioin sen keväällä 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistukselle-sisaltoa-uusia.html


(4) Työterveyshuolto on selkeä tekijä, joka aiheuttaa erot avohoidon käytössä. Ohessa on linkkejä aiheeseen:
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/1349?fb_action_ids=697863446943919&fb_action_types=og.likes
"Työterveyshuolto tukee vahvasti erityisesti metropolialuetta, suuria kaupunkeja ja niiden lähikuntia. Enimmillään työterveyshuollon osuus voi olla noin 40 prosenttia laskennallisista perusterveydenhuollon avohoidon kustannuksista asukasta kohti (mm. Järvenpää, Kerava, Espoo ja Vantaa). Suurimmassa osassa kuntia osuus on alle 10 prosenttia ja sairaanhoitopiireittäin osuus vaihtelee 20–30 prosenttia. Erityisesti sairaanhoidon merkitys on kasvanut." (Ote tutkimusraportista)
https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/38194/Nettityopapereita42.pdf?sequence=1

Toinen ajankohtainen tutkimus (Kimmo Räsänen, Jarmo Heikkinen:Työterveyshuollon

sairaanhoitopalvelujen käyttö vaihtelee tarjonnan mukaan; SLL 2014)

työterveydenhuollosta kertoo myös suurista alueellisista eroista:

"Työterveyshuolto ei ole yhtenäinen kokonaisuus, vaan palvelujen tarjonnassa ja käytössä oli jopa

30-kertaiset erot eri yksiköiden välillä. Tulos ei tue käsitystä, että kaikki työterveyshuollon sairaan­

hoitopalvelujen piiriin kuuluvat olisivat vastaanotolle pääsyn suhteen muuta väestöä paremmassa

asemassa. Lääkäripalvelujen saatavuus riippuu pitkälti siitä, kuinka laajat palvelut työnantaja työn­

tekijöilleen tarjoaa ja kuka ne tuottaa."

http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto18_3.pdf

(5) Tuottavuus- ja tehokkuustarkasteluista kirjoitin blogikirjoituksen kesällä 2013:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html
Tietovarantojen hitausmomentista kirjoitin puolestani toukokuussa 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/05/valtakunnallinen-sote-tieto-kroonisen.html

(6) Prof. Pekka Puska ylistää nykyistä opiskelijoiden terveydenhuoltoa tehokkaaksi, vaikuttavaksi ja tasapuoliseksi järjestelmäksi. Hänen mielestään tätä järjestelmää ei saa hukata sote-uudistuksessa. Mielipidekirjoitus on HS:ssä 23.6.2014:  http://www.hs.fi/mielipide/Sote-uudistukseen+mallia+YTHSn+toiminnasta/a1403406632931