Sairaaloiden tuottavuudessa eroja - toimintatapojen muutokset takkuilevat

Tuore Paulus Torkin väitöskirja (7.9.2012) nostaa esille taas sairaaloiden tuottavuuserot. Väitöksessa analysoidaan kirurgian tuottavuutta kahden tapausesimerkin avulla. Eroja on sairaaloiden välillä eikä hyviä toimintakäytäntöjä tunnuta otettavan käytäntöön. Torkki ei keskity tutkimuksessaan olemassa olevan sairaaloiden tuottavuusjärjestelmän hyödyntämiseen tai analyysiin. Stakesissa ja sittemmin THL:ssä on vuosia kehitetty tuottavuuden benchmarkingjärjestelmää (vertaisjärjestelmää) pysyväksi osaksi terveydenhuollon tilastointia. Tuolla pysyvällä järjestelmällä on ollut jatkuvasti monia uskottavuushuolia. Vertailussa menestyvä sairaala haluaa julkistaa tietonsa ja vähemmän menestyvä sairaala välttelee julkistusta. Samoin jatkuvasti on asetettu kyseenalaiseksi tietoperustaa, mittaustapoja ja vastaavaa. Järjestelmän saaminen osaksi terveydenhuollon johtamista ja tuottavuuden kehittämistä on ollut haaste. Perusta on kuitenkin maailmanmitassa vahva niin tietojen kuin metodologiankin osalta.

Miksi muutos on vaikeaa? Tähän voisivat tietysti vastata sairaaloiden toiminnasta vastaavat johtajat. Olen itse seurannut tuottavuusasiaa monesta positiosta vuosien varrella. Tässä muutama Ollin arvio muutoksen vaikeuksille. Keskityn nyt vain kirurgiaan, koska tuo Torkin väitöskirjakin keskittyy tuohon erikoisalaan:

- kirurgisia sairaalayksiköitä runsaasti ja kaikilla oma johtamisjärjestelmänsä, toimintatapansa, henkilöstöresurssinsa sekä osaamispääomansa
- kirurgia ei ole tuotantoprosessina sama kuin tavaratuotannon prosessi, vaikka siihen monesti halutaan piilevästi verrata - tuotannon kohteena ovat potilaat erilaisine vaivoineen ja ominaisuuksineen
- myös kirurgian toimenpiteet ovat jatkuvassa kehityksessä - tekniikka, inhimillinen osaaminen ja potilaan tilanne pitää sovittaa yhteen prosessissa
- koko hoitoonohjausprosessi on riippuvainen monista ulkoisista tekijöistä - käytettävissä olevista resursseista; potilaan hoitoprosessin aikaisemmista vaiheista jne.
- alueelliset tekijät vaikuttavat hoidon tehokkuuteen erityisesti siinä, kuinka vuodeosastopalveluja käytetään ja joudutaan käyttämään - on kyllä myös eroja toimintakäytännöissäkin; kaikkialla ei minimoida vuodeosastohoidon osuutta
- käypä hoito ja yleiset periaatteet eivät ulotu kaikkeen kirurgiaan (13 suositusta, kaikkiaan 101) puhumattakaan siitä, että yksilökohtaisesti on aina hoitoeroja (kuten erilaiset komplikaatiot toimenpiteen jälkeen).http://www.kaypahoito.fi/web/kh/erikoisaloit?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=colu
- tuottavuus ei välttämättä vielä takaa laatua puhumattakaan vaikuttavuutta; laatu ja vaikuttavuus edellyttävät prosessilta myös erilaista lähtökohtaa verrattuna tavaratuotantoon
- hoitotakuulainsäädäntö loisi periaatteessa mahdollisuudet kattavaan prosessimaiseen kehittämiseen; nyt sairaaloissa kehittäminen on vaihtelee ja monesti on riippuvainen valvontaviranomaisten uhkasakkoimpulsseista.

Hyvä esimerkki kirurgian tehokkuudesta on päiväkirurgia. Se on onnistuttu standardisoimaan melko pitkällä koko Suomessa. Eli tietyt toimenpiteet voidaan periaatteessa toteuttaa päiväkirurgiana. Prosessi on yksinkertainen: aamulla sisään ... iltapäivällä ulos. Tarkka potilasvalinta, systemaattinen ennakkovalmistelu, laadukas työ yhdistettynä moderniin teknologiaan takaavat tehokkuuden, laadun ja vaikuttavuuden toteutumisen samaan aikaan. Tästä minulla on myös oma kokemus ja se toimi erinomaisesti. Kun on kyse haastavammasta kirurgisesta toimenpiteestä, tulee siihen mukaan runsaasti muita tekijöitä (aliprosesseja hienosti sanottuna) ja inhimillisten riskien osuus hoitoprosessissa kasvaa. 

Tässä suora lainaus Paulus Torkin väitöstiedotteesta Aalto-yliopiston sivustoilta: "Diplomi-insinööri Paulus Torkki väittelee perjantaina 7.9.2012 klo 12 Aalto-yliopiston perustieteiden korkeakoulussa, salissa TU1, Otaniementie 17, Espoo. Väitöskirjassa ”Käypä prosessi – Mikä selittää kirurgian tuottavuuseroja sairaaloiden välillä” tutkittiin, mistä sairaaloiden väliset tuottavuuserot johtuvat. Sairaaloiden välillä oli kymmenien prosenttien tuottavuuseroja, jotka johtuivat erilaisista toimintakäytännöistä. Suurin vaikutus tuottavuuteen on vuodeosastotoiminnan tehokkuudella.

 


Parhaista terveydenhuollon toimintamalleista on tietoa, mutta niitä ei käytetä

Julkisten terveys- ja sosiaalipalvelujen on pystyttävä tehostamaan toimintojaan huomattavasti. Muutoin kädet loppuvat jo pelkästään väestön ikääntymisen vuoksi. Väitöskirjassa tutkittiin kirurgian osalta, miksi sairaaloiden välillä on tuottavuuseroja ja mistä ne johtuvat.

Sairaaloiden väliset tuottavuuserot johtuivat pääasiassa erilaisista toimintamalleista. Erilaisen potilasaineksen merkitys oli pienempi ja se voitiin ottaa huomioon tuottavuusmittareissa. Tutkimuksessa havaittiin, että suurin vaikutus tuottavuuseroihin on vuodeosastohoidon järjestelyillä. Tuottavimmissa sairaaloissa kuntoutukseen ja kotiuttamiseen on kiinnitetty huomiota, jolloin samasta leikkauksesta kotiudutaan muutamia päiviä aikaisemmin kuin heikommin tuottavissa sairaaloissa. Myös leikkausyksiköiden aikataulutuksessa ja toimintatavoissa on eroja.

Kirjallisuudessa on helposti löydettävissä hyviksi todettuja toimintamalleja kirurgian osalta: esimerkiksi miten leikkausyksiköt tulisi aikatauluttaa tai miten potilaiden vaihto leikkaussaleissa saadaan sujuvaksi. Parhaat käytännöt ovat kuitenkin käytössä vain harvoissa sairaaloissa. Tutkimuksessa havaittiin, että tiettyyn erikoisalaan tai toimenpiteeseen erikoistuneissa yksiköissä oli muita enemmän kiinnitetty huomiota tuottaviin toimintatapoihin.

Tulevaisuudessa sairaaloita ja niissä toimivia henkilöitä tulee kannustaa parantamaan tuottavuutta. Nykyisin tuottaviin toimintamalleihin ei juuri kannusteta, pikemminkin päinvastoin. Lisäksi kirurgian toimintaa kannattaa keskittää, ei suurempiin sairaaloihin vaan erikoistuneempiin yksiköihin."
http://lib.tkk.fi/Diss/2012/isbn9789526047348/isbn9789526047348.pdf 

Ja tässä suora lainaus THL:n sivustoilta vuoden 2012 alussa julkaistusta sairaaloiden tuottavuusraportista. Sivustolta voi tehdä myös yksityiskohtaisia tilastohakuja. Aineistoa on siis runsaasti, kunhan vastuulliset tahot sairaaloissa vain pureutuvat tietoihin ja lähtevät prosesseja muuttamaan.

"Sairaaloiden tuottavuus 2010 http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/laitoshoito/tuottavuus2007.htm

Julkisten sairaaloiden antaman erikoissairaanhoidon tuottavuus ilman psykiatriaa on laskenut 2 % vuodesta 2006 vuoteen 2010 (kuvio 1). Yliopistollisten sairaaloiden tuottavuus on noussut vuodesta 2007 lähtien. Keskussairaaloiden tuottavuus parani vuonna 2008, minkä jälkeen tuottavuus kääntyi laskuun. Muiden sairaaloiden (aluesairaalat tai vastaavat) tuottavuus parani vuosina 2008-2009, mutta vuonna 2010 tuottavuus laski.

Tuottavuuden kehityksessä on myös sairaalakohtaisia eroja. Yliopistollisista sairaaloista tuottavuus nousi eniten vuodesta 2006 vuoteen 2010 Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa (4 %), keskussairaaloista Länsi-Pohjan keskussairaalassa (6 %) ja muista sairaaloista Forssan sairaalassa (7 %).

Tuottavuuseroja on lisäksi sairaalaryhmien sisällä. Jos kaikki sairaalat toimisivat oman sairaalaryhmänsä tehokkaimman sairaalan mukaisesti, niin potentiaalista säästöä olisi tullut noin 500 miljoonaa euroa.
Vuonna 2010 tuottavimman ja tuottamattomimman yliopistollisen sairaalan välinen ero oli 18 %, keskussairaalan 23 % ja muun sairaalan 35 %. Tuottavin yliopistosairaala oli Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), tuottavin keskussairaala oli Päijät-Hämeen keskussairaala sekä keskussairaalaryhmään kuuluva Hyvinkään sairaala ja tuottavin muu sairaala oli Iisalmen sairaala.
Somaattisen erikoissairaanhoidon palveluja käytettiin eniten Pohjois-Savossa ja vähiten Keski-Suomessa. Laskennalliset kustannukset olivat korkeimmat Itä-Savossa ja matalimmat Pohjois-Karjalassa. Itä-Savon kustannusten poikkeama maan keskitasosta selittyi sekä muuta maata runsaammalla palvelujen käytöllä että palvelutuotannon tehottomuudella."

Tiedonhallinnan kannalta sairaaloiden tuottavuuserojen mittaaminen on oivallinen esimerkki olemassa olevien rekisterien erilaisista hyödyntämismahdollisuuksista. Tiedot syntyvät osana hoitoprosesseja ja potilashallinnon prosesseja. Samaa yritettiin saada aikaan hoitotakuuta koskevan lain seurantaan ja valvonaan. Aika loppui kesken järjestelmän rakentamisessa.