"Maakunnallinen kuntayhtymä" kirjan otsikkona on minua puhutteleva. Ymmärrän Ilkan otsikon, kun luen sisältöä. Kirja on ansiokas tilastokatsaus tavoitteisiin perustuvista tilastovertailuista maakunnittain. Toisaalta otsikko iskee sote-uudistusten tuotantokausien yhteen poliittiseen ytimeen. Maakunta viittaa kepun aikaansaamaan uudistuksen ylärakenteeseen. Kuntayhtymä viittaa nykyiseen hallintorakenteeseen, jossa vähin erin entisiä sairaanhoitopiirejä on muutettu hyvinvointi- / sosiaali- ja terveyspiireiksi. Marinin hallitus lukitsi nimeksi "hyvinvointialue" ja rahoituksen suoraan valtion kassasta. Hyvinvointia ylläpidetään ja edistetään kansalaisen itsensä lisäksi vaikkapa kunnissa ja osittain nykyisissä sairaanhoitopiireissä tai vastaavissa. Itse asiassa Marinin hallituksen sotessa ainoa hyvinvointialue voisi olla Helsinki. Muilla alueilla hyvinvoinnin edistäminen on jakaantunut kuntien ja alueiden kesken.
 |
| Ronkainen 2021: nettokäyttömenot |
Vertaisarviointi eli Benchmarking on toinen havaintoni Ronkaisen teoksesta. Siinä on kyse parhaista käytännöistä oppimisesta. (2) Ilkka käy tunnollisesti läpi kaikki sote-tavoitteet ja etsii niihin mittarit julkisista lähteistä, ennen muuta Sotkanet-indikaattoripankista. Olen tyytyväinen, että aikanaan alulle panemani indikaattoripankki elää ja kehittyy myös soteuudistuksen tuotantokausien myötä. Ongelma tuolla tietolähteellä on ollut alun alkaen tietojen ajallinen viive. Se ei kuitenkaan ole ratkaiseva, jos tunnistaa ilmiön luonteen. Merkittävässä osassa myös Ilkan tunnistamia ilmiöitä ja tilastoja muutokset vuosittain ovat pieniä. Kyse on niissä tapauksissa "kylmästä tiedosta". Mutta vertaisarvioinnilla on monia ominaisuuksia ja myös vaikeuksia. Ensimmäinen vaikeus koskee yleensä vertailukelpoisuutta. Kohteena olevien ilmiöiden takana on monia toisistaan poikkeavia vaikutusmekanismeja, jotka häiritsevät jatkohyödyntämistä. Myös muutoksen aikaansaamisessa on alueellisia eroja kuten johtamiskulttuuri, johtamisen menetelmät, käytettävissä olevat voimavarat, paikalliset valtaristiriidat jne. Oletan ja itse asiassa tiedän, että Ilkka on törmännyt pitkällä konsultin urallaan varmasti kaikkiin näihin seikkoihin. Toinen vertaisarvioinnin haaste on muutostarpeen mitallistaminen. Yleensä tavoitellaan kahta vaihtoehtoista ihannetilaa: parhaiten tilastossa pärjääjää tai keskimääräistä pärjäämistä. Tämä vertailu riippuu omasta tilanteesta. Jos olet keskiarvon huonommalla puolella, keskiarvon tavoittelu on jotenkin realistisempaa kuin parhaan tavoittelu jne. Jos olet paras, niin voit mainostaa asiaa eikä sinun tarvitse tehdä mitään. Ilmiöt eli vertailun kohteet ovat tietysti tavalla tai toisella kytköksissä toisiinsa. Mitä enemmän näitä mitattavia kohteita on, sitä suurempi hajonta kuitenkin on. Siis jokin alue ei yleensä kaikessa voi olla ykkönen. Ilkka rakentaa lopuksi eri tavoitteista koostuvan indeksin, jonka perusteella maakunnallisesti järjestetty toiminta tuottaa parempia tuloksia kuin ei-maakunnallinen ratkaisu.
Vertailun kohteet Ilkan kirjassa ovat seuraavat (alleviivasin ne kohteet, joihin Ilkka ei ole löytänyt tilastolähteitä; ohessa on poimintana sote-nettomenoja koskeva taulukko):
- väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen: elämänlaatu (Ilkka: nopea muutos), onnellisuus (Ilkka: nopea muutos), koettu terveys (Ilkka: varsin positiivinen muuutos), sairastavuus (Ilkka: merkittävä parantuminen) - muutokset kuvattu noin 5-vuoden ajalta
- terveys- ja hyvinvointierot: tuloerot (Ilkka: sotepalvelujen järjestämisellä ei vaikutusta), kansalaisen kokema terveyserojen muutos iän mukaan (Ilkka: sairastavuuserot kutistuneet koko maassa), koulutukseen perustuvat erot (Ilkka: osassa maakuntia kasvaneet ja osassa kaventuneet)
- kustannusten kasvun hillintä: sote-nettomenot (Ilkka: kustannusten kasvu kaikilla alueilla, kasvuprosenttien erot suuria), sote-tarvevakioidut kustannukset (Ilkka: vähennystä, ennallaan, kasvua alueittain), nettokäyttömenojen kasvu pth:ssa, esh:ssa, sosiaalihuollossa (Ilkka: tutkituilla alueilla ei painopisteen muutosta pth:hon)
- palvelurakenteen kustannukset: laitospalvelut, kalliit laitospalvelut (Ilkka: säästöjä lastensuojelussa, päihdepalveluissa, ikääntyneiden kustannukset romahtaneet), perustason palvelujen tuottavuus ja saavutettavuus / kustannussäästöt, palvelujen laatu -vaikuttavuus -tuottavuus /palveluverkon tiivistys ja työnjaon uudistus (Ilkka: suun terveydessä tilastojen avulla tuottavuuden paranemista)
- resurssien vähentäminen: digitalisaatio, sähköiset palvelut
- palvelujen saatavuuden parantaminen: yhteyden saanti, lääkäripalvelut, hammaslääkäripalvelut, hoitajan palvelut, ehs-palvelut, palvelujen saatavuus, (Ilkka: pth-hoitoonpääsy 2019 toteutunut paitsi yhdellä alueella; esh-hoitoajat mielenkiintoinen; no nythän Ilkan tilastot eivät kuvaa koronan vaikutuksia eli syntynyttä hoitovelkaa)
- painopiste perustasolle ja ehkäisevään työhön: kustannusten muutos pth:ssa, avohoidon muutos, painopisteen siirto ehkäisevään työhön (Ilkka: pth-kustannukset eivät nousseet, jossain jopa laskeneet, esh-kustannukset nousseet)
- soten erityislakien palvelut: lastensuojelu, päihdehuolto, vammaispalvelut, omaishoidon tuki, ikääntyneiden palvelut, muut erityislakien palvelut (adoptiolain muutoksista ei tilastotietoa)
- ammattitaitoisen työvoiman turvaaminen - vertailut tehty tältä osin neljän maakunnan kesken
- kansalaisten osallisuuden vahvistaminen
- hyvinvointialueiden järjestämisvastuun vahvistaminen
- tietojohtamisen vahvistaminen
Hyvää työtä on tehty vertailujen osalta. Ongelmana on realisoida vertailut osaksi tietojohtamista. Sen toteaa Ilkkakin johtopäätöksissään. Mielestäni aineiston avulla voidaan tehdä tilannearvioita ja yleisiä päätelmiä, mutta tietojohtamiseen se ei anna mahdollisuuksia.
Vähimmäistietosisältöjen avulla tullaan tekemään valtakunnallisesti hyvinvointialueiden vertailua. Olen tähän kokonaisuuteen perehtynyt eräässä konsultointitehtävässäni syksyn 2021 aikana. Kokonaisuuden kehittämisvastuu on DigiFinlandilla, mutta se tehdään yhteistyössä THL:n ja kentän toimijoiden kanssa. Myös eri yritykset on informoitu etenemisestä viimeksi 26.10.2021. DigiFinland on päätynyt kehittämään minimitietosisältö kerrallaan kokonaisuutta. Tekemisen tapa on perusteellinen mutta valitettavan hidas. Läpikäydessäni kokonaisuutta löysin toisenlaisen etenemistien, jossa luokittelin tehtävät kunkin vähimmäistietosisällön ja siihen liittyvien eri mittarien osalta kolmeen kategoriaan: heti, selvitettävä, jatkotyöt. En aukaise tätä sen enempää (asiakas omistaa tuon tiedon). Vähimmäistietosisällöt (ulottuvuudet) voidaan tässä kuitenkin kerrata valmisteluaikatauluineen.
- väestön hyvinvointi ja terveys: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
- sote-palvelujen tarve: 2022
- sote-palvelujen saatavuus: 2021
- sote-palvelujen laatu: 2022
- sote-palvelujen vaikuttavuus: 2022
- sote-palvelujen yhdenvertaisuus: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
- asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
- sote-palvelujen kustannukset: 2021
- sote-palvelujen tuottavuus: 2021.
Ilkka on kyllä avannut lähes kaikkia minimisisältöjä, joten DigiSoten kannattaisi hankkia Ilkan kirja.
Yhteisiä päätelmiä sote-uudistukseen liittyen. Palaan lopuksi alun pohdintaani kirjan otsikosta. Ilkan päätelmät tukevat sitä, että valtio-omisteista uutta hallintotasoa ei tarvita. Itse asiassa siitä syntyy epätasapaino ohjauksessa kuntien ja alueen välillä. Ilkan Eksoteen keskittynyt vertaisarviointi osoittaa, että monin tavoin kuntayhtymä on onnistunut toimissaan. Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia. Vanhassa mallissa pth ei ollut osa erikoissairaanhoidon organisaatiota eli oli organisatorinen hoidon porrastus. Nyt pth on osa kokonaisuutta ja näin myös helppo jättää vähemmille voimavaroille. Yhteisessä organisaatiossa ei hoitoon pääsykään ole ollut onnistunutta. Ilkan otsikko onkin selkeä kritiikki tätä uusintakin soteuudistusta kohtaan. Parempi ratkaisu olisi maakunnallinen - siis kuntien omistama kuntayhtymä. Seuratessani vuosikausia eri tuotantokausien uudistusehdotuksia, olen aina lopulta kääntynyt puoltamaan kuntaliittomallia. Sitä on kritisoitu epädemokraattisena, mutta miten demokraattisena voidaan pitää hyvinvointialueratkaisua.
Päivitys 1.11.2021: Pertti Markkanen kommentoi FB:n puolella ja Olli vastaa kommenttiin.
- Ollin vastaus: Tuo kannanotto perustuu kirjan tekijän, Ilkka Ronkaisen analyysiin. Hän on verrannut viittä aluetta keskenään: Kanta-Häme, keski-Suomi, Pohjanmaa, Etelä-Karjala, Satakunta. Tässä ryhmässä Etelä-Karjala erottuu juuri tuon pth:n vähenevän resurssoinnin ja esh:n merkittävästi kasvavan resurssoinnin osalta - ml. hoitoon pääsyn haasteet. Tekijä tekee päätelmän, että samassa organisaatiossa pth:n on käynyt huonosti suhteessa esh:hon resurssien jaossa. Tämä oli minulle uusi tieto ja näkökulma. Aiemmin olen ollut vahvasti sitä mieltä, että on hyvä saada pth ja esh samaan organisaatioon juuri siksi, että näin voitaisiin parantaa pth:n asemaa. No kannattaa pitää hälytystietona, että vaarana on ajautua tähän Etelä-Karjalan kuoppaan. HUS on kieltämättä oma maailmansa verrattuna näihin pieniin alueisiin. Kyllä silti hieman oudoksun tuota Kiurun näkemystä. Pitkä historiani ja myös tilastot kertovat, että esh osaa pitää puoliaan. Aikanaan kun lähdin Pirkanmaalta Stakesiin, eräs pienen kunnan edustaja sanoi - Olli tee jotain tälle jatkuvalle esh:n kustannusten kasvulle vs. pth:n ja sosiaalihuollon resurssit.
Viitteet
(1) Ilkka Ronkainen: Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana, BOD 2021: esittelyteksti: Kesällä 2021 eduskunnassa hyväksytty soteuudistus on tehty monissa maakunnissa jo vuosia sitten. Etelä-Karjalassa on toiminut maakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, Eksote, vuodesta 2010. Tässä kirjassa selvitetään, miten muutos Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden suuntaan on toteutunut sosiaali- ja terveydenhuollossa 2008 - 2019. Onko tuloksissa eroa, jos maakunnassa on toiminut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatioon perustuva koko maakuntaa käsittävä kuntayhtymä tai ei ole? Soteuudistuksen 11 tavoitetta mitataan 79 mittarilla. Etelä-Karjalan muutosta vertaillaan Kanta-Hämeen, Keski-Suomen, Pohjanmaan ja Satakunnan maakuntiin, joissa ei ole ollut toiminnassa maakunnallista sotekuntayhtymää. Tutkimuksen tulokset ovat mielenkiintoisia ja tuovat uutta tietoa soteuudistuksesta ja sen toimeenpanosta.
(2) Vertaisarvioinnista olen kirjoittanut kirjoissani Sote-uudistus -pirullinen ongelma (s.200-201) sekä Tietojohtaminen ja tapaus Sote (148-152). Sotessa pitkäaikaisin ja monipuolisimmin kehitetty vertaisarviointijärjestelmä koskee erikoissairaanhoitoa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti