Vahvasta kunnasta vahvaan maakuntaan - suo siellä ja vetelä täällä, päivitys 5.4.2018

HS-kuva 25.3.2018: osa pormestareista puuttuu kuvasta

"Helsingin poliitikot pelkäävät kaappausta". "Pormestarien nekemysten mukaan kaupungeilta viedään valta sote-maakuntauudistuksessa. Ja juuri niiden pitäisi kannatella Suomea." ( https://www.hs.fi/kaupunki/art-2000005616248.html)
Hesari uutisoi jälleen Helsingin pormestari Jan Vapaavuoren maakunta-sotekritiikistä. 26.3.2018 on luvassa Helsingiltä kattava lausunto uudistuskokonaisuudesta. Nyt Vapaavuori on koonnut koko pormestarikaartin mukaan tähän kritiikkiin.


Helsinki - kritiikin tausta on selvä. Kaupungit (kuten muutkin kunnat) menettävät valtaotteensa soteen niin sisällöllisesti kuin rahavirtojenkin osalta. On myös moneen kertaan todettu, että uudistuksen seurauksena valta siirtyy noin 300 kunnalta 18 maakunnalle. Väestöpohja kasvaa ja mahdollisuudet hoitaa tehtäviä paranevat oleellisesti. Toisaalta Helsingin väestöpohja on riittävä palveluiden järjestämiseen.  Hesarin uutisessa otetaan esille viisi maakunta-soteuudistuksen huolenaihetta:

1. Uudistuksen tavoitteet eivät täyty. Helsingin palveluiden järjestämisvastuu siirtyy maakunnalle. Varsinaiset hallitusohjelman tavoitteet eivät kuitenkaan toteutuisi. Vastakritiikkikin tiedetään: Maakunta vastaa jatkossa järjestämisestä ja siitä, että tavoitteet tulevat toteutumaan.
2. Helsinkiläiset eivät tule kuulluksi. Nykymallissa helsinkiläinen voi ottaa suoraan yhteyttä kunnan päätöksentekijöihin ja virkamiehiin. Uudessa mallissa tämä tie poistuu ja maakunta etäännyttää kansalaisia päätöksenteosta. Vastakritiikkikin tiedetään: Suuret kaupungit saavat äänensä kuuluviin maakuntahallinnossa vähintäänkin painoarvonsa osalta.
3. Hallitus unohti megatrendit. Kaupungistuminen on megatrendi. Helsingin pormestarit eivät usko, että maakuntahallinnossa ymmärrettäisiin Helsingin haasteita. Tämä liittyy myös elinkeinopolitiikkaa ja siihen, että tältä osin päätösvalta siirtyy voimallisesti maakunnalle. Nyt se on jakautunut valtion (TEM-elyt) ja kuntien kesken. Vastakritiikki on tiedossa: Megatrendi on tiedostettu.
4. Helsingillä on erityisongelmia, joiden hoitaminen vaikeutuu. Erityisongelmilla viitataan alueelliseen eriarvoistumiseen sekä heikoimmassa asemassa olevien ihmisten palveluiden turvaamiseen. Pormestarit pelkäävät, että kaupunkisuunnittelun ja soten välille syntyy särö. Vastakritiikki nostaa jälleen esille maakunnan laajemmat hartiat ja mahdollisuudet puuttua ongelmiin alueellisesti. Toisaalta poliitikoista vain RKP on ehdottanut, että sosiaalihuolto jäisi kuntien vastuulle.Tämä vähentäisi tuota säröä. (x)
5. Palveluita joudutaan karsimaan. Valtion kovat tehokkuustavoitteet johtavat siihen, että palveluita joudutaan karsimaan, vaikka Helsinki on pormestarien mielestä hoitanut tehokkaasti soteasiat. Myös kaupungin kyky rakentaa infrastruktuuria vaarantuu, kun osa resursseista irrotetaan kaupungin kokonaisuudesta maakunnalle. Vastakritiikki on selvä: maakunta vastaa palveluista jatkossa ja neuvottelee valtiovallan kanssa resursseista. Nyt on vasta tehty erilaisia laskelmia ja simulaatioharjoituksia. 

Vahva vai heikko maakunta.  Tämä on oleellinen kysymys niin maakunnan kuin kuntienkin kannalta. Onko jatkossa maakunta riittävän vahva toimija suhteessa valtioon, kuntiin ja palvelujen tuottajiin. Yleisesti esitetään kritiikkiä maakuntamallista, että valtio ohjaa suorilla resurssipäätöksillään liikaa. Toisaalta maakuntamallin puolustajat toteavat, että maakunnalla on valta ohjata resurssit siten, että yleiset tavoitteet toteutuvat. Jos rahat eivät riitä, olisi seurauksena palvelujen karsinta tai asiakasmaksujen korotus.Tämän vuoksi vastavedoksi on esitetty maakuntaveroa. (ks. Päivitys 28.3.2018: Soininvaaran perustelu maakuntaverolle).  Se ei nyt lähiaikoina toteudu. Maakunnan vaikutusvaltaa heikentää uhka palvelujen tuottajien vahvasta asemasta. Näinhän on ollut tässä vanhassa järjestelmässä. Erityisesti nykyjärjestelmässä on kritisoitu erikoissairaanhoidon (shp:ien) vahvaa asemaa suhteessa kuntiin. Toisaalta esh-palveluja on voitu jatkuvasti tehostaa ja tehostamisoperaatiot ovat jatkuvan seurannan piirissä (THL:n BM-järjestelmä). Nykyjärjestelmässä on kritisoitu perusterveydenhuollon ja myös sosiaalihuollon alisteista asemaa suhteessa erikoissairaanhoitoon. Kunta joutuu kuittaamaan esh:n laskut ja rahojen loppuessa karsimaan omasta palvelutuotannosta (pth, sosiaalihuolto). Maakuntamallissa kamppailu olemassa olevista resursseista siirtyy maakuntahallinnon sisälle. Mukaan kamppailuun resursseista tulevat myös valtiolta maakunnille siirtyvät non-sotepalvelut. Tältäkin osin on esitetty pelkoja, että erikoissairaanhoito vie valtaosan resursseista ja erityisesti heikossa asemassa olevien ihmisten palvelut jäävät altavastaajan asemaan. Maakunnan heikko vaikutusvalta voi olla myös mahdollista valinnanvapausratkaisujen realisoitumisen myötä. Pelätään uutta hyväosaisten kysyntäpiikkiä ja toisaalta sotekeskusten siirtävän vaikeat tapaukset erikoissairaanhoitoon entistä herkemmin. Näin maakunnan heikkoutena voi olla kustannusten kurissa pitäminen ja ongelmat palveluiden suuntaamisessa niitä eniten tarvitsevilla ihmisryhmille.

Onko sitten Helsingin ongelmat ja kritiikki vain Helsingin asia? Kunnat ja maakunnat ovat kaikki erilaisessa tilanteessa toisiinsa verrattuna. Helsinki on vahva kasvukeskus kuten eräät muutkin suuret maakuntien keskuskaupungit. Kasvukeskuksen liepeillä on sitten vielä hyvin voivia satelliittikuntia, joista osa on jo yhdistetty osaksi kasvukeskuskaupunkia. Toisessa ääripäässä ovat väestökadon kanssa kamppailevat kunnat, joissa väestörakenne ei ole kovin toiverikas. Samoin on erilaisuutta myös palveluissa. Helsingissä on tarjontaa yksityisistä ja julkisista palveluista, kun taas pienissä kunnissa on haasteena ylläpitää edes minimi julkisia palveluita. Yhteistä kaikille maakunnille ja kunnille ovat hyvinvoinnin ja terveyden eriarvoisuus, suuret erot palveluiden käytössä sekä jatkuva epäsuhta käytettävissä olevien resurssien ja palvelutarpeiden välillä.

Riskit on tiedostettu maakunta-sotemallissakin. Niistä on itse asiassa yhteisymmärrys. Hallituspuolueet näkevät uudistumallin kehityskelpoisena, jota sitten viilataan, kun havaitaan ongelmia. Riskien realisoituessa tehdään korjausliikkeitä. Toisaalta riskit siirretään myös uudistuksessa maakuntien harteille. Maakunta-soteuudistuksen syvälliset kriitikot näkevät, että tavoitteet jäävät toteutumatta. Riskit ovat niin suuret, että uudistusta kaikkinensa ei kannateta. No vastakritiikkihän on tietysti, että missä se teidän vaihtoehtonne on. Helsingillä on selkeä näkemys. Nykyinen järjestelmä on parempi Helsingin kannalta kuin uusi. Helsinki suurena ja vahvana kuntana olisi pormestarien mielestä riittävä palvelujen järjestäjä.

Päivitys 25.3.2018 Vanhat - pormestari ja toveri samoilla linjoilla Helsingin pormestarien kanssa.
- Ulf Sundqvist:  https://www.wanhattoverit.fi/viikon-kolumni/?x1195454=3479461
- Raimo Ilaskivi: https://blogit.iltalehti.fi/raimo-ilaskivi/2018/03/24/kenen-leipaa-syot-sen-lauluja-laulat/

Päivitys 26.3.2018: (x) Kristian Wahlbeck ottaa kantaa mielenterveysongelmiin maakunta-sotemallissa. Vapaan valinnan huumasta jouduttaisiin maksamaan kova hinta: tarjolla olisi enää vain tynkä nykyisten terveyskeskusten palveluista. Lakiesitys tarkoittaa siirtymistä laajan palvelun terveyskeskusjärjestelmästä kapeaan lääkärikeskeiseen palvelutarjontaan. Siinä vaarana on ihmisten ongelmien lääketieteellistäminen – medikalisointi – ja keskusteluhoidon jääminen lääkkeiden jalkoihin. Ongelmien medikalisointi lisää kustannuksia. Todellinen valinnanvapaus mielenterveys- ja päihdeongelmissa tarkoittaa mahdollisuutta valita hoidoksi myös ­soveltuva lääkkeetön vaihtoehto.
https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005618051.html?share=59dc3542c0d9e9aee1cb5f6b23e19b67

Päivitys 28.3.2018: Soininvaara perustelee blogissaan, miksi maakunnalle tulisi antaa verotusoikeus. http://www.soininvaara.fi/2018/03/23/soten-korjaaminen-3-maakunnalle-verotusoikeus/

Päivitys 2.4.2018: Emeritusprofessori Aimo Ryynänen ihmettelee blogikirjoituksessaan 31.3.2018, miksi ei ole otettu mallia Ruotsin maakuntamallista, jossa terveys- ja sairaanhoito ovat maakunnan vastuulla ja kuntien vastuulla sosiaalihuolto. Ryynäsen mielestä myös suurten kaupunkien erityisasema tulisi ottaa huomioon - erityisesti metropolialue. Lisäksi Ryynänen korostaa seuraavaa asiaa: "Tähän on syytä lisätä myös vaatimus subsidiariteetti- eli läheisyysperiaatteen – yhden kunnallisen itsehallinnon ominaisuuksista – nostamisesta hallinnonuudistusten periaatteistoon. Nyt on nimittäin maakuntauudistuksen myötä etäämmäs kansalaisesta siirtymässä monia tehtäviä, jotka olisi tarkoituksenmukaisemmin hoidettavissa kuntatasolla, asukkaiden omavastuisessa yhteisössä, eikä niinkään valtion keskushallinnon ohjaamassa maakuntahallinnossa."  https://kuntalehti.fi/blogit/aimo-ryynasen-blogi-maakuntauudistusta-umpihankeen/

Päivitys 5.4.2018: Helsingin valtuusto teki reilulla enemmistöllä (kolme vastaan) lausunnon maakunta-soteuudistuksesta 4.4.2018:  Helsingin valtuuston selvä enemmistö jyrää hallituksen sote- ja maakuntauudistuksen – "Säästötaso vastaa kaikkien terveysasemien sulkemista"

Reilu enemmistö Helsingin valtuutetuista lähettää eduskunnalle sellaisia terveisiä, että hallituksen esitystä sote- ja maakuntauudistukseksi ei pitäisi hyväksyä.Helsingin kaupunginvaltuusto äänesti tänään keskiviikkoiltana lähestulkoon yksimielisesti sen puolesta, että kaupunki

Sipilän hallituksen esitystä sote- ja maakuntauudistukseksi.

Uudistusta vastustava lausuntoesitys hyväksyttiin äänin 82–3.

https://yle.fi/uutiset/tuoreimmat