Amerikkalainen unelma pohjoismaisessa vertailussa, päivitys 20.3.2017

Päivitys 20.3.2017: Anun kirja on nyt saatavissa myös suomenkielellä. Anu ottaa kantaa Trumpin hallinnon suunnitelmiin korvata Obama Care New York Times- lehdessä 18.3.2017: The Fake Freedom of American Health Care: Anu kirjoittaa mm. seuraavaa: In practice, though, this Republican notion is an awfully peculiar kind of freedom. It requires most Americans to spend not just money, but also time and energy agonizing over the bewildering logistics of coverage and treatment — confusing plans, exorbitant premiums and deductibles, exclusive networks, mysterious tests, outrageous drug prices. And more often than not, individual choices are severely restricted by decisions made by employers, insurers, doctors, pharmaceutical companies and other private players. Those interest groups, not the consumer, decide which plans are available, what those plans cover, which doctors patients can see and how much it will cost. https://www.nytimes.com/2017/03/18/opinion/the-fake-freedom-of-american-health-care.html?smid=tw-share

Amerikkalaisen yhteiskunnan unelma on suomalaisen toimittaja arvioinnissa. Anu Partasen tiiliskiviteos (418 sivua) perustuu hänen omiin kokemuksiinsa Amerikassa (New York) ja Suomessa. Kirjan pohjaksi on tehty myös runsaasti haastatteluja niin  Suomessa kuin muissa pohjoismaissa ja USAssa. (1)  Heti on todettava, että Anun kuva amerikkalaisesta unelmasta on kriittinen ja todellisuus häviää hänen mukaansa selvästi pohjoismaiselle todellisuudelle. Luin kirjan kesällä tuntemalla ennestään suurin piirtein amerikkalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kirjallisuuden perusteella. Oma kokemukseni USA:sta rajoittuu vuoden takaiseen lomamatkaan Floridaan. (2) Anun kirjaan oli vaikea tarttua kahdesta syystä. Ensinnäkin jää miettimään, onko kyse tutkimuksesta vai puhtaasti journalistin havainnoista - ehkä jotenkin siltä väliltä. Toiseksi Anu kirjoittaa pitkästi eikä käytä juuri lainkaan mitään luokitteluita, kuvia, graafeja tai systemaattisia johtopäätöksiä. Itse asiassa kyse on myös amerikkalaisille kirjoitetusta pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan perustasta "The Nordic Theory of Everything". Lehtijutuissa on jo editty kritisoida Anua epäkriittisestä pohjoismaisen järjestelmän kuvaamisesta, erityisesti Suomen kaunistelusta ja Suomen hyvinvointiyhteiskunnan kriisin vähättelystä. Kirjaa ollaan suomentamassa. Silloin viimeistään suomalaisessakin lehdistössä otetaan Anun kirja testiin.

 

Amerikkalaiset arvot ja elämänmeno. Anu kuvaa amerikkaista ajattelua, elämänmenoa ja arvoja verraten niitä pohjoismaisiin. USA:ssa korostetaan vapautta, riippumattomuutta ja kaikkien ihmisten mahdollisuuksia rakentaa oma unelma. Vapaus ja riippumattomuus tarkoittaa ennen muuta vapautta valtiosta ja sen holhouksesta. Riippumattomuuden vastapainona on voimakas perhekeskeisyys ja perheestä riippuvaisuus. Perhe viime kädessä auttaa ja holhoaa lapsiaan. Anun mukaan amerikkalaiset eivät pidä julkisista palveluista ja hallinnosta - siis ennen muuta kouluista ja terveydenhuollosta. Sellaiset palvelut eivät vastaa valinnanvapauden ihannetta.  Verotkin ovat välttämätön paha eikä Anun mukaan oikein edes tiedetä, mihin verovaroja lopulta käytetään. Itse asiassa Anun vertailevan tulkinnan mukaan amerikkailainen verotusjärjestelmä on epäoikeudenmukainen kun taas pohjoismainen on oikeudenmukainen. Näkee Anu positiivistakin amerikkalaisuudessa. Työnteko on pohjoismaihin verrattuna tehokkaampaa. Jos on riittävästi rahaa, saa ostaa laadukkaita palveluita. Terveydenhuolto on maailman huippua, myös yliopistot ja yksityiset koulut. Laiskuus ei ole amerikkainen hyve. Siksi amerikkalaiset myös vierastavat pohjoismaista hyvinvointivaltiota. Se mahdollistaa laiskuuden. USA:ssa jokainen pitää itsestään huolto - niin ja perhe tukee tätä hyvettä tietenkin. Anun mielestä amerikkalaiset ovat optimisteja ja innovatiivisia kun taas erityisesti suomalaiset ovat pessimistejä. Amerikka on monikulttuurinen ja monien kansallisuuksien sulatusuuni, kun taas erityisesti Suomi on vielä varsin homogeeninen sisään lämpiävä yhteiskunta. Näin Anu pohdiskelee. 

 

Kaikki on kaupan. Anu murjoo amerikkalaista koulutusjärjestelmää ja terveydenhuoltoa. Yksityiset koulut ja niiden tasoluokitukset ovat keskeistä USAssa kun taas pohjoismaissa tällaista ei ole. Erityisesti Anu kehuu suomalaista koulua ja sen tasaista laatua sekä kaikkien mahdollisuuksia saada yhtäläisesti opetusta. USA:ssa hyväosaiset hakeutuvat yksityisiin kouluihin ja köyhät julkisiin kouluihin. Terveydenhuolto perustuu yksityisiin vakuutuksiin, jotka puolestaan ovat (ennen Obama Carea) vain työssä olevien etuoikeus. Obama Care laajentaa yksityisen vakuutuksen aluetta myös työelämän ulkopuolella oleville. Terveydenhuolto on työssä olevillekin eriarvoinen. Riippuu täysin siitä, missä on töissä ja minkälaisen vakuutuksen ko.työpaikka on ottanut työntekijöilleen. Anu vyöryttää runsaasti onnettomia esimerkkejä tällaisen vakuutusjärjestelmän hankaluuksista. Sen sijaan pohjoismaissa hyvinvointiyhteiskunta takaa kaikille terveyspalvelut ja riittävän laadukkaat sellaiset. Vakava sairaus ei johda rahavaikeuksiin, kun taas USAssa jopa vakuutuksen piirissäkin oleva saattaa ajautua suuriin taloudellisiin vaikeuksiin (vakuutus ei katakaan kaikkea). Anun päätelmä on, että mieluummin hän ottaa pohjoismaisen terveydenhuoltojärjestelmän. Ei tarvitse miettiä kustannuksia, laatua - se on Anun mielestä todellista vapautta. 

 

Kallis järjestelmä. Niin USAn järjestelmä on kallis eikä verorasituskaan ole Anun mielestä Amerikassa juuri alhaisempi kuin Pohjoismaissa. Rahaa kuluu USAssa paljon hallinnointiin niin yleisesti kuin myös tähän terveyspalvelujen hallinnointiin. Palvelujen kalleus johtuu muutamasta seikasta. Ensinnäkin palkkaustaso on USAssa korkeampi kuin pohjoismaissa. Toiseksi järjestelmä on vakuutusvetoisuutensa vuoksi juridisesti hankala. Kaikkien osapuolten kannattaa maksimoida palvelut. Kansalainen maksimoi sen, että saa vakuutusturvallaan mahdollisimman laadukkaat ja kattavat palvelut. Terveydenhuoltojärjestelmä maksimoi varmuuden vuoksi sen, että palveluita tarjotaan varmuuden vuoksi riittävästi. Jos niitä ei tarjota riittävästi, on pelkona joutua vakuutusreklamaation uhriksi. Näin myös esim. lääkäreilläkin oma vakuutusturvansa. (3) Palvelut on hinnoiteltu mahdollisimman korkeiksi, koska vakuutusjärjestelmä ei pidä sisällään kustannushyöty-kannusteita.  Anun mielestä USAn eriarvoistava terveydenhuoltojärjestelmä on yhdistelmä erilaisia vakuutusjärjestelmistä tai niiden puuttumisesta. Obama Care tuo osittain apua tuohon eriarvoisuuteen. 

 

Mitä tästä olisi opittavaa Suomessa? Osaoptimointia sisältäviin vakuutusjärjestelmiin ei kannata hairahtua. Hoidon tarve on suhteellista. Jos järjestelmä kannustaa ylitutkimukseen, ylihoitoon, sitä todella sitten tapahtuu. Amerikkalainen järjestelmä on temppukeskeinen, sairaalakeskeinen, jossa terveyden edistäminen ja muu ennakoiva terveydenhoito ei ole kunniassaan. Tätä kannattaa varoa suomalaisessakin soteuudistuksessa. Lyhyt, nopea, tehokas hyöty ei välttämättä kaikilta osin ole yhteensopiva pitkän aikavälin terveyden edistämisen toimien kanssa. Valinnanvapaudesta kannattaa myös ottaa oppia. Kun on mahdollista tehdä laadun, tehokkuuden ja saatavuuden avulla valintoja, on se kansalaiselle melkoinen haaste. Niin ja talouden tuominen terveydenhuoltoon johtaa myös helposti monopolisoitumisen uhkiin. Suuret palvelujen tuottajat syövät markkinoilta pienet ja näin sitten myös hinta- laatukilpailu typistyy suurten tarjoajien saneluihin. Tällainen kehityskulku on myös havaittavissa USAssa. (4)

 

Jäin vielä pohtimaan, miten kattavan ja oikeudenmukaisen kuvan USA:sta Anun kirja antaa. Samoin jäin pohtimaan tuota vertailuasetelmaa pohjoismaihin nähden. Pohtiessani tätä en Anun kirjaa voi oikein pitää tutkimuksena - pikemminkin vertailevana matkakertomuksena. 

 

Päivitys 5.9.2016: Niin Jouni Laurila kommentoi relevantisti juttuani sillä, että Suomi on edelleen yksi eriarvoisimmista terveydenhuoltojärjestelmistä heti mm. USA:n jälkeen. Eriarvoisuuden perimmäinen lähtökohta on työssä käyvien hyväosaisten (siis vielä Ollinkin) monipuoliset mahdollisuudet hakeutua terveydenhuollon palveluiden piiriin (työterveydenhuolto). Eroja on myös työpaikkojen välillä, hmitä kaikkea terveydenhuoltoa voidaan saada työterveyden nimissä. Tietysti myös työelämän ulkopuolella olevat pääsevät julkiseen terveydenhuoltoon. Ohessa on Jounin hiukan vanha blogikirjoitus aiheesta, mutta edelleen relevantti: http://drjounilaurila.blogspot.fi/2013/03/onko-suomessa-enaa-pohjoismaisen-mallin.html

  Kommenttini FB:n puolella 5.9.2016: Anu kertoo kyllä Obama Carestakin kriittisesti, koska hänen mielestään sen perusta on samanlainen vakuutusturva kuin ennen Obama Careakin lavennettuna vain työelämän ulkopuolella oleviin . Eriarvoisuus on todettu edelleen todelliseksi ongelmaksi suomalaisessa järjestelmässä. Soteuudistus ei kuitenkaan tartu tähän kunnolla - työterveys on poissuljettu uudistuksesta ymmärtääkseni. Juristien valta on amerikkalaisen järjestelmän yksi ero suomalaiseen. Siellä niitä rahasummia kuluu monella tapaa.

Viitteet 

(1) Anu Partanen: The Nordic Theory of Everything. In Search of a Better Life. New York 2016 

(2) Tein Floridan matkan perusteella blogijutun "Turistina Floridassa": http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/01/turistina-floridassa-mallia.html

(3) Tätä ns. INE-syndroomaa pohdin arvioidessani teosta "Riskitietoisuus - miten hyviä päätöksiä tehdään" (Gerd Gigerenzer 2015, suomennos Kimmo Pietiläinen, Terra Cognita).   http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/01/onko-suomessa-ine-syndrooma.html

(4) The Washingon Post 27.8.2016: "Health-care exchange sign-ups fall far short of forecasts": https://www.washingtonpost.com/business/economy/health-care-exchange-sign-ups-fall-far-short-of-forecasts/2016/08/27/3d93f602-6895-11e6-99bf-f0cf3a6449a6_story.html?postshare=7401472445989715&tid=ss_fb