Maakunta-sotessa uhka mammuttitaudista, päivitys 25.9.2016

Mammutti kuvaa hyvin monelta kannalta maakuntahallinto-soten lakipakettia perusteluineen ja lisäselvityksineen. Päätin sitkaana miehenä ottaa tehtäväksi perehtyä tämän mammutin sielunelämään. Ensimmäinen vaihe oli tehdä inventaario sisällöstä. Noin 800 sivuinen mammutti on pieni verrattuna Jörn Donnerin Mammuttiin (1200 sivua). Olisikohan tämä 245 sivuinen asiakirja jonkinlainen tiivistelmä aiheeseen. "Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laeiksi". (1) Projektimaailmassa mammutti (jo sukupuuttoon kuolleena) on korvattu Norsulla. Opin ensimmäisille projektikoulutuksissa 80-luvulla, että norsu pitää palotella. Kovia vaatimuksia projektille (norsullekin). Ensimmäinen huoleni on, että paloittelun sijasta maakunta-soteuudistukseen on koottu kaikki mahdollinen. Ei voi oikein heittää kritiikkiä, että tuota ja tuota ette ole ottaneet huomioon. Kaiken kattavuudessa on sitten muutama haaste: kokonaisuuden pitäminen hanskassa, aikataulut,  resurssit, kustannukset, riskien hallinta, toimintojen ylläpito ennen muutosta ja välistävetojen (kuten osaoptimoinnit) pitäminen kurissa, muun kehityksen mahdollistaminen jne.. Riskejä ja haasteita näen mammutin tiellä:

1. Taipuuko perustuslaki vai tuleeko perustuslaista mammutin kaataja? Kansalaisten perusoikeuksien pitäisi toteutua uudistuksessa, kunnallisdemokratia muuttuu ja aluedemokratialle ei perustuslaissa ole vahvaa perustelupykälää. Miten tämä osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien takaaminen onnistuu, kun vanhassa järjestelmässä on valtio ja kunnat ja uudessa valtio - maakunnat -kunnat. (2)

2. Edistyykö hyvinvointi ja terveys? Olen tätä asiaa selvittänyt monenlaisten tutkimusten kautta ja päätynyt siihen, että soteuudistus eikä myöskään maakuntauudistus ratkaise hyvinvoinnin ja terveyden ongelmia. Hallintorakenteilla on marginaalinen vaikutus hyvinvointiin. Palvelujärjestelmällä ei nyt marginaalista vaikutusta, mutta kuitenkin pieni vaikutus. Itse asiassa huolet tämän tavoitteen osalta kasvavat kahdesta syystä: 1. se ajautuu "prosenttimarginaaliin" säästötavoitteiden keskellä, 2. hallintorakenteet jakavat aiheen edistämisen "politiikan" kuntien ja maakuntien välille. No ehdotuksessa kunta jää vastuulliseksi, mutta muu sote-arsenaali siirtyy maakunnan vastuulle. (3)

3. Miten käy sosiaalihuollon terveydenhuollon puristuksessa? Toimintalogiikoiltaan ja myös lakiperusteiltaan sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat erilaisia. Nyt korostetetaan integraatiossa  sosiaalihuollon integroitumista terveydenhuoltoon. Maavertailuissa muualla Euroopassa tätä integraatiota ei ole ainakaan hallinnollisesti nostettu keskiöön. Sosiaalihuollon integraatio kuntaan, kunnan lähipalveluihin mukaan lukien soten ulkopuoliset palvelut, sosiaaliseen ympäristöön on unohdettu uudistuksessa tyystin. Tietysti vanhustenhuollossa, päihdehuollossa ja vammaispalveluissa on yhtymäkohtia terveydenhuoltoon, mutta ne on järjestettävissä muutenkin kuin massiivisella maakuntaintegraatiolla. (4)

4. Miksi ihmeessä vieläkin jätetään täysin ulkopuolelle työterveydenhuolto vaikka yksi uudistuksen kulmakivi on saada kansalaisten perusterveydenhuolto paremmalle tolalle. Tulee mieleen aika outo rinnastus. Aikanaan ollessani työssä eräässä sairaanhoitopiirissä ihmettelin, miten kehittynyt ja hyvin resurssoitu oli dialyysitoiminta. Selvisi, että tähän kehittyneisyyteen oli henkilökohtaisia selityksiä. Nyt työssä olevat suunnittelevat soteuudistusta. Ymmärrän, että hyvin toimivaa työterveydenhuoltoa ei tähän soppaan kannata sotkea. Muitakin syitä tietysti on. (5)

5. Miksi ihmeessä maakuntia on 18, kun kaikki muu hallinnointi pistetään aivan uuteen uskoon. Mielestäni hauska yksinkertaistus aiheeseen on sivulta 136 alkava luku "toteutusvaihtoehdot". Poliittinen valtapeli ja eri vaiheissa "karjalan mäntyyn" ajautuminen on nyt kirjattu asiakirjaan nimellä toteutusvaihtoehdot. Siitä ei ole missään vaiheessa ollut kyse. Tämän olen selvittänyt julkisten lähteiden seurannalla vuoden 2012 alusta saakka kirjassani "Sote-uudistus -pirullinen ongelma". Kyse on ollut valtapelistä. Ei siis ollut maakuntien määrille todellisia vaihtoehtoja, vaikka aikaisemmin on esitetty sotealueiksi 5 - 12 - 15- 21. Soten kannalta näillä kaikilla luvuilla on jokin perusta. Nyt joudutaan jo heti miettimään, onko pienten maakuntien kantokyky riittävä ja onko pääkaupunkiseutu jostain syystä otettava omaksi erityistapauksekseen. (6)

6. Miksi ihmeessä uudistukseen on ladattu kaikki hallinnon muutoksesta johtuvat sivutuotteet: verojärjestelmä uusiksi, 200000 työntekijää uusille työnantajille, omaisuus jakoon, ICT-toiminnot uusiksi. Yksin kappalein perustelumuistiosta löytyy perusteet ja ratkaisuehdotukset, mutta miten nämä kaikki saadaan pelaamaan yhteen tiukan aikataulun ja resurssien rajallisuuden puitteissa.  Verotuksen ei pitäisi kiristyä minkään tahon osalta. Kuitenkin verojen keruu muuttuu oleellisesti, kun kunnilta siirtyy kustannuksia suoraan valtion kustannuksiksi ja pääsääntöisesti henkilöverotuksen piiriin. Laskelmat on tehty ja niiden avulla vakuutettu, että ns. nollasummapeli onnistuisi. Tuohon 200000 työntekijän joukkoon on mahdutettu koko soteväki, mutta myös eri valtionvirastoista siirtyvää henkilöstöä. Lisäksi maakuntien välille ja sisälle kaavaillaan yhtiöitä, jotka tuottavat erilaisia palveluita (kuten palvelukeskukset). Rytäkässä henkilöstön pitäisi eri puolilta siirtyä ns. vanhoina työntekijöinä liikkeenluovutusperiaatteen mukaan. Omaisuusmassat on arvioitava. Se on jättimäinen urakka. Tunnen aihetta varsin hyvin, kun olin aikanaan yhden sairaanhoitopiiriin perustamisen yhteydessä mukana ko. prosessissa - sisälsi vallankäyttöä, tunteita ja erilaisia laskelmia. Ja vielä tulee tässä esiin kiinteistöjen tarve tulevaisuudessa. (Ks. päivitys 20.9.2016). Niin sitten tämä ICT on aivan oma lukunsa. Hyviä suunnitelmia on tehty eri puolilla, mutta muutoksella ei uudistuksen alkuun oli mitään realismia. Tietojärjestelmien uudistaminen ja eritasoista ohjausta, johtamista ja valvontaa palveleva tiedonhallinta on mammuttihaaste.

7. Säästämisen välttämättömyys on perusteltu kestävyysvajeella ja ajateltu, että maakunta-soteuudistus taittaisi omalta osaltaan tätä kestävyysvajetta. Ensinnäkin koko käsite kestävyysvaje on ekonomistien keskuudessa kiistanalainen. Samoin kiistanalainen on kestävyysvajeen suuruus. Ja edelleen kiistanalainen on se, millaisella politiikalla siihen vastataan. Mammuttiuudistus johtaa mitä ilmeisimmin kustannusten kasvuun kahdesta oleellisesta syystä: 1. hallinnon ja siihen liittyvien oheistoimintojen muutos lisää vain aluksi kustannuksia - suuri investointibuumi tulossa vuosiksi eteenpäin, 2. valinnanvapauden ja valtion ohjauksen ristiriita johtaa kustannusten kasvuun vähintäänkin lyhyellä tähtäimellä. (7)

8. Lopuksi kaiken ydin - paranevatko kansalaisten / asiakkaiden / potilaiden palvelut uudistuksen myötä? Perustelumuistiossa on viimeisillä sivuilla (s.232-237) tiivistetty vaikutukset ihmisiin. Vaikutukset perustuvat oletuksiin, arvioihin ja tavoitteisiin. Kyse on kansalaisille annettavasta palvelulupauksesta. Minkälainen palvelulupaus voidaan antaa, miten sitä voidaan seurata ja arvioida ja mitä seuraa, jos lupausta ei kyetäkään lunastamaan. Oheinen kuvio kertoo, miten HS:n teettämässä gallupissa kansalaiset asiaa pohtivat. Huolestuttavan suuri on prosenttiluku - heikentää laatua. (8)

Norsun / mammutin paloittelu mammuttitaudin taltuttajana. Maakunta-soteuudistus pitäisi nyt lausuntokierroksen jälkeen paloitella hallittaviin kokonaisuuksiin ja tehdä vielä uudelleen arviointia koko mammutin sisuksesta. Uudistusta ei voi jatkaa ilman kaikkien eduskuntapuolueiden yhteisiä näkemyksiä. On tietysti mahdollista, että oppositio löytää "porsaanreiät", millä uudistus jälleen käännetään seuraavalle vaalikaudelle. Kaikki venyy, osaoptimointi jatkuu eikä kansalaisten kannalta perimmäisiä tavoitteita saavuteta vuosikymmeniin. Lausuntokierroksen jälkeen pitää asettaa vielä parlamentaarinen työryhmä, joka käy läpi lausunnot ja luo uuden mallin. (ks. Päivitys 14.9.2016) Samaan aikaan asiantuntijat (THL yms.) ja virkamiehet (STM ja VM) käyvät läpi lausunnot ja rakentavat uudet vaihtoehtoiset mallit jatkolle. Sitten katsotaan,  miten uudistus paloitellaan hallitusti osiin ja aikataulutetaan hallitusti.

Ollin alustavia vastauksia osaan lausunnonantajien kysymyksistä:
1. hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen - ei ratkea uudistuksella
2. 3 miljardin euron säästöt - ei ratkea uudistuksella
4. maakuntalakikysymyksiä: liikaa toisilleen vieraita toimintoja maakunnan sisällä, sotetoiminnot muodostavat sinänsä jo hallintohimmelin - valtio, järjestäjä ja tuottaja vieläkin sekaisin - maakunta valtion ja tuottajien puristuksessa; maakunnan palvelulaitos hallinnollinen kummajainen
5. järjestämislaista puuttuu vielä tuo valinnanvapauslain osuus - lopullinen arvio ei mahdollista

Päivitys 14.9.2016: Oppositiopuolueet Ollin linjoille - jes. Haluavat myös parlamentaarisen työryhmän pystyttämistä. http://www.ts.fi/mielipiteet/lukijoilta/2778976/Soteuudistuksen+parlamentaarinen++valmistelu+kaynnistettava
Päivitys 15.9.2016: Ei käynyt pääministerille parlamentaarinen komitea. "Vatuloitu" on tarpeeksi asian kanssa. http://yle.fi/uutiset/sipila_tyrmaa_opposition_ehdotuksen_sote-uudistuksen_parlamentaarisesta_valmistelusta/9165992
Ollin komentti vatulointiin: Tuota vatulointia on "harjoiteltu" ja toteutettu vuoden 2012 alusta saakka jokaisen puolueen toimesta. Se kannattaa muistaa kaikkien puolueiden. Systemaattinen historia-analyysini kirjassani "Sote-uudistus- pirullinen ongelma" osoittaa sen kaikessa karuudessaan. (s.20-122). Tässä asiassa mielipiteet jakaantuvat kahtia. Hallituspuolueita kannattavat näkevät, että riittävästi edelliset hallitukset ovat jo vatuloineet eikä näitä pidä päästää enää uudelleen sotkemaan asioita. Sitä paitsi on jo parlamentaarinen seurantaryhmä. Toinen puoli taas näkee, että opposition mukaan ottaminen takaisi jatkossa yhteisesti sovitut jatkotoimet vaalienkin jälkeen. Sanaa vatulointi ei nyt näytetä käytettävän. Hallituksen uusiotermit vatuloinnille ovat: Orpon termi "sohlaaminen" ja Sipilän termi "jappastelu" (eli jahkaaminen). Nämä termit on lainattu HS:n uutisesta 16.9.2016 "Oppositio haluaa päästä sotevalmisteluun".

Päivitys 15.9.2016 /HS:  "RKP: päivystysuudistus uhkaa tasavertaisuutta": RKP:n puheenjohtaja pelkää, että muodostuu kahdenlaisia maakuntia ja myös kuntia: täyden päivystyspalvelun A-luokka ja B-luokka. Tästä seuraa hänen mielestään monia toiminnallisia ongelmia.. Tällä hän ennakoi maakuntien vähenemistä eikä siis pidä sitä toivottavana Pohjanmaan kannalta. Sitten hän tekee samantapaista analyysiä kuin Olli koskien mammuttitautia ja sosiaalihuoltoa:
Henrikssonin mukaan hallitus on haukkaamassa liian isoa palaa, kun se tekee yhtä aikaa sotea ja maakuntauudistusta.”Ensin olisi pitänyt keskittyä sote-uudistukseen. On vaarana, että nyt joudutaan kaaokseen.”Henriksson sanoo, ettei näe soten nykymuodossaan saavuttavan uudistukselle asetettuja tavoitteita eli tasavertaisempia palveluita ja tulevaisuuden kustannusten hillintää. ”Minulla on suuri huoli, ettei päästä kumpaankaan.””On ilmiselvää, että koko uudistus menee erikoissairaanhoidon kylki edellä. Kukaan ei puhu sosiaalihuollosta, se on jäänyt täysin varjoon. Sosiaalihuolto olisi pitänyt jättää uudistuksen ulkopuolelle ja kuntien hoidettavaksi.”
http://www.hs.fi/paivanlehti/15092016/a1473828671205

Päivitys 20.9.2016: Soteuudistuksen vaikutuksia kiinteistömassaan on selvitetty. http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvitys-sote-uudistuksen-vaikutuksista-kuntien-kiinteistoihin
Päivitys 25.9.2016: Kiinteistömassasta tulee suuria ongelmia kunnille. Näin povataan Kuntalehden artikkelissa:
http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/sote/jarmo-korhonen-kiinteistoriskeista-tama-kunnille-katastrofi/


Viitteet

(1) Maakunta-soteuudistuksen lausunnoille lähtenyt materiaali: http://alueuudistus.fi/etusivu

(2) Perustuslaki-asiaa on pohdittu - itsekin nostin asian esille blogissani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/soteuudistuus-rakoilee-jo-ennen.html

(3) Hyvinvointi- ja terveyseroja on pohdittu myös tässä hallituksen esityspaperissa. Sen sijaan ei ole kunnolla viitattu monimutkaisiin ja pitkävaikutteisiin syyseuraussuhteisiin. Niitä avasin kirjassani Soteuudistus - pirullinen ongelma  s. 142 - 153

(4) Sosiaalihuollosta osa on varsin löyhästi kytköksissä terveydenhuoltoon. Listasin kirjassani sivuilla 191- 192 yhteydet seuraavasti:

Seuraavassa listassa on sosiaalihuolto kattavasti esitetty ja kuhunkin palveluun kytketty terveydenhuolto, mikäli integraatiohyötyä voidaan odottaa:

• adoptioneuvonta – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• kasvatus- ja perheneuvonta (ml. perheasioiden sovittelu) – lastenpsykiatria, lastentaudit yleensä, äitiysneuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto
• kotipalvelut – kotisairaanhoito, kotiin annettavat lääkäripalvelut
• lastensuojelu – mielenterveyden hoito, ääritapauksessa somaatinen terveydenhuolto (tahalliset tuotetut tapaturmat)
• lastenvalvojen tehtävät – lastenpsykiatria
• omaishoidon tuki – kotiin annettavat terveydenhuollon palvelut
• pitkäaikaistyöttömien työllistymisen tukeminen – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• päihdehuolto – mielenterveyden hoito, psykiatrinen sairaalahoito
• sosiaaliasiamiestoiminta - potilasasiamiestoiminta
• sosiaalipäivystys – terveydenhuollon päivystys
• sosiaalityö aikuis- ja vanhuspalveluissa – aikuis- ja vanhuspalveluihin liittyvä terveydenhuolto
• sosiaalinen luototus – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• toimeentulotuki – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• vammaispalvelut ja kehitysvammaisten erityishuolto – normaalisuusperiaatteen mukaan terveydenhuoltopalvelut tuotetaan samoin periaattein kuin yleensäkin
• vanhusten laitos- ja asumispalvelut – terveydenhuollon laitoshoito.

Selvitettäessä integraatiota terveydenhuollon näkökulmasta, saadaan seuraava lista aikaan:

• somaattinen erikoissairaanhoito: vain erityistapauksissa
• psykiatria: lastensuojelu, päihdehuolto, sosiaalipäivystys
• perusterveydenhuolto. ennaltaehkäisevä toiminta: kasvatus- ja perheneuvonta, lastensuojelu, lastenvalvojan tehtävät, sosiaalipäivystys, sosiaalityö
• perusterveydenhuolto: vastaanottotoiminta: kasvatus- ja perheneuvonta, päihdehuolto
• perusterveydenhuolto: laitoshoito – vanhusten laitos- ja asumispalvelut, kotipalvelut.

Integraatiolla tarkoitetaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon integroitumista aivan muihin palveluihin. Näitä ovat mm. pelastustoimi, poliisi, koulutusorganisaatiot, kuljetusorganisaatiot, työ- ja ympäristönsuojeluun liittyvät organisaatiot.

(5) Työterveydenhuollon mukaan ottamiselle ja pois jättämiselle soteuudistuksesta on olemassa erilaisia perusteluita. Monikanavaista rahoitusta koskevissa selvityksissä on tuotu esille työterveydenhuolto. Tiivistetysti olen tätä käsitellyt kirjassani sivuilla 126 -134. Tarjonta lisää kysyntää, mutta välttämättä tarve, tarjonta ja kysyntä eivät ole työterveydenhuollon sairauskeskeisissä palveluissa optimaalisesti kohdallaan.

(6) Sotevaihtoehdot eivät ole vaihtoehtoja, kun tein päiväkirjamaisesti varsin kronologista  lähihistoria-analyysiä kirjassani "Soteuudistus- pirullinen ongelma"(s. 24 - 122), näin vaihtoehdot pikemmin vaihtoehdottomuutena poliittisena pelinä. Järjestämislakiehdotuksen näkökulmasta käsittelin hallinnon ylärakenteita blogissani:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/07/sote-jarjestamislaki-paluu-keskitettyyn.html

(7) Säästämisestä olen kirjoittanut kirjassani ja viimeksi viittasin lakipaketin tiimoilta asiaan blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/eduskunta-iii-ja-soteuudistus-uuden.html

(8) HS/TSN-gallup 2016: "Aineisto on kerätty tietokoneavusteisin puhelinhaastatteluin ajalla 15.8.–25.8.2016. Haastatteluita tehtiin 1 002. Tutkimustulosten virhemarginaali on noin kolme prosenttiyksikköä suuntaansa. Gallupin kysymys oli muotoiltu näin: ”Miten uskotte hallituksen sote-uudistuksen ja siihen liittyvän valinnanvapauden vaikuttavan sosiaali- ja terveyspalveluiden laatuun?”
http://www.hs.fi/kotimaa/a1473140469777?jako=4cd194ded9e305e820ef9a4d908f38d4&ref=fb-share