Onko Suomessa INE-syndrooma?, päivitys 4.5.2019

INE-syndrooma löytyy kirjasta "Riskitietoisuus - miten hyviä päätöksiä tehdään" (Gerd Gigerenzer 2015, suomennos Kimmo Pietiläinen, Terra Cognita). Pyysin arvioitavaksi tuon kirjan sen mainostekstin siivittämänä. "Suuraineiston ja supertietokoneiden aikaikaudella uskomme, että osaamme ennustaa tulevaisuutta tarkemmin kuin koskaan aikaisemmin. ... Enemmän informaatiota ei aina johda parempaan päätöksentekoon. Oikeastaan yhä monimutkaisemmaksi käyvässä elämässämme se johtaa huonoihin päätöksiin. Hämmästyttävästi tosimaailmassa parhaat tulokset saadaan usein yksinkertaisilla menetelmillä, jotka perustuvat informaation karsimiseen ja vaistoon." Ennen kuin paneudun INE-syndroomaan, selvitän itselleni ja lukijoilleni, mistä tässä kirjassa on kyse.

Riskitietoisuus. Jokainen meistä oppii käsittelemään riskiä ja epävarmuutta. Gigerenzerin mielestä itse asiassa asiantuntijat ovat tässä osa ongelmaa, ei ratkaisua. (s.25). Riskejä on monenlaisia. Tunnettu, yksinkertainen riski voidaan laskea matemaattisena todennäköisyytenä. Tällä todennäköisyydellä on kolmet kasvot: 1. laskemisen helppous, 2. fysikaalisen rakenteen symmetrisyys, standardiominaisuus, 3. luotettavuus. Näitä kolmea ominaisuutta hyödynnetään esimerkiksi peliautomaateissa tai vaikkapa nopan heitossa mutta myös vakuutuslaskennassa ja sateen ennustamisessa. Sen sijaan monimutkainen riski johtaa monimutkaisiin laskelmiin ja niiden tulkintoihin. Vaikka tiedon käsittely, laskentateho ovat kasvaneet merkittävästi, silti monimutkaisissa riskeissä jää paljon arvailujen varaan. Tämän vuoksi Gigerenzer näkeekin asian aivan toisin. Monimutkaisiin riskeihin käytetään yksinkertaisia intuitiivisia ratkaisuja. Intuitio on nyrkkisääntö (heuristiikka), joka "1. ilmaantuu nopeasti tietoisuuteen, 2. jonka taustalla olevista syistä emme ole täysin tietoisia, vaikka 3. se on niin vahva, että se johtaa toimintaan." (s.40).

Gigerenzer 2015: s. 43; varmuusharhat

Epävarmuus ja riski - näitä ei saa sekoittaa toisiinsa. "Epävarmuutta on niin paljon, että elämässä on vähän tilanteita, joissa riski voidaan laskea tarkasti." (s. 42). Varmuus tarkoittaa nollariskiä, joka on harhainen käsitys. Käsitys perustuu siihen, että esim. teknologia tai jotkin testit ovat erehtymättömiä. Epävarmuutta voidaan myös hallita laskemalla riski. Kyse on ns. kalkkunaharhasta. ( s.47-48; s.239).
"Kalkkunaharha on uskomus, että riski voidaan laskea, kun niin ei ole. Riski voidaan laskea, kun kolme ehtoa toteutuu: 1. pieni epävarmuus: maailma on vakaa ja ennustettava, 2. vähän vaihtoehtoja: ei monia arvioitavia riskitekiköitä ja 3. arvioiden tekemiseksi on suuri määrä informaatiota."

Gigerenzer 2015: s.183:  luonnollliset frekvensst

INE-syndrooma kohdistuu ennen muuta terveydenhuoltoon ja lääkärien päätöksentekoon. "Nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä tikittää kolme aikapommia, jotka uhkaavat heikentää luottamusta siihen. Lääkärit eivät tee parastaan potilailleen, koska he: 1. harjoittavat defensiivistä lääketiedettä (Itsepuolustus), 2. eivät ymmärrä terveystilastoja (numerotaidottomuus) ja 3. tavoittelevat voittoa hyvyyden asemesta (eturistiriita)." (s. 189). Ensimmäinen kirjain I tarkoittaa itsepuolustusta ja se perustuu defensiiviseen päätöksentekoon. Sen räikein muoto on päättämättömyys, viivyttely tai vastuun välttely. Lääkärin työssä defensiivinen päätöksenteko ilmenee määräämällä testejä tai hoitoja, joihin ei ole kliinistä tarvetta tai jotka saattavat vahingoittaa potilasta. Defensiivisiä keinoja voivat olla myös määrätä tarvetta enemmän lääkkeitä tai siirtää potilaita toisille erikoislääkäreille tarpeettomasti, ehdotetaan jotain hoitoja tai tutkimuksia diagnoosin vahvistamiseksi. Gigerenzerin mielestä taustalla on oikeudenkäynnin pelko. Tämä pelko liittyy ennen muuta vakuutuspohjaisiin terveydenhuoltojärjestelmiin (kuten USA). Numerotaidottomuus (N) liittyy harhaisiin käsityksiin epävarmuudesta ja riskeistä. Numerotaidottomuus liittyy myös prosentti- ja absoluuttisten lukujen lukutaitoon. Gigerenzer suosittelee todennäköisyyslukujen (prosentit) rinnalla käytettäväksi luonnollisia frekvenssejä, jolloin todellisten lukujen avulla voidaan ymmärrettävästi tehdä päätöksentekoa auttavia laskelmia. E tarkoittaa eturistiriitaa suoranaista luvuilla hämäämistä joko tiedostetusti tai tiedostamatta. Tiedostetun hämäämisen taustalla voi olla voiton tavoittelu. Tiedostamattoman hämäyksen taustalla voi puolestaan olla uskomus. Molemmat hämäykset saattavat olla toisiaan tukevia.

Gigerenzerin opinto- ohjelma. INE-syndrooman ehkäisemiseen Gigerenzer tarjoaa koulutusta. Opinto-ohjelmassa on kolme aihetta ja kolme taitojen luokkaa. Kolme aihetta ovat terveystaitoisuus, rahataitoisuus, digitaalinen riskipätevyys. Kolme taitoa ovat tilastollinen ajattelu, nyrkkisäännöt, riskin psykologia. "Tilastollinen ajattelu perustuu kvantitatiiviseen lukutaitoon, kuten siihen, että ymmärtää sateen todennäköisyyden, sen että nyrkkisäännöt liittyvät hyvien päätösten tekemiseen epävarmassa maailmassa ja että riskin psykologia liittyy emotionaalisiin ja sosiaalisiin voimiin, jotka ohjaavat käyttäytymistämme yksilöinä ja ryhminä." (s. 258-259).

Onko Suomessa INE-syndrooma? Gigerenzerin teos tarjoaa runsaasti esimerkkejä aiheesta perustuen lähinnä USAssa ja Saksassa tehtyihin tutkimuksiin ja hänen omakohtaisiin havaintoihin. Vakuutuspohjainen järjestelmä ruokkii mitä ilmeisimmin INE-syndroomaa. Se selitys siis ei kaikilta osin päde Suomessa. Yksityisessä terveydenhuollossa ja erityisesti työterveyshuollossa sen sijaan monelta osin pätee vastuun siirto ja diagnoosin varmistaminen lisätutkimuksin. Tähän liittyy myös mitä ilmeisimmin tuo taloudellinen intressi. Julkisessa terveydenhuollossa tilanne voi ääripäässä olla päinvastainen. Taloudellinen säästö ajaa tutkimusten priorisointiin - turhien tutkimusten välttelyyn. Suomessakin keskustellaan jatkuvasti erilaisista seulonnoista ja niiden merkityksestä. Tässä asiassa Gigerenzerillä on runsaasti esimerkkejä erityisesti syöpäsairauksiin liittyen. Puhuttaessa terveydenhuollon kustannusten säästöistä pitäisi avata keskustelu mahdollisesta INE-syndroomasta ja sen vastalääkkeistä. INE-syndroomaan liittyy myös vastuun siirto yleislääkäriltä erikoislääkärille. Tässä onkin sitten kyse ammatitaidosta ja siitä, milloin tyydytään omaan ammattitaitoon ja ongelman lukutaitoon sekä intuitiiviseen päätökseen. Esimerkkejä on olemassa molempiin suuntiin: kevyisiin omiin ratkaisuihin tai jatkuviin päätöksenteon siirtoihin omalta kontolta tutkimuksiin ja muille asiantuntijoille.

https://www.innokyla.fi/web/verkosto463737

Sotetieto hyötykäyttöön - strategia ja sen toteutusohjelma pureutuu osittain aiheeseen, mutta tämän ohjelman "lääkkeitä" ei ole systemaattisesti peilattu INE-syndroomaan ja sen ehkäisyyn. Kyse on päätöksen/päätöksenteon tukijärjestelmien kehittämisestä. Kyse on myös luottamuksesta tukijärjestelmiin sekä tietysti päätöksentekijöihin. Kannattaa tutustua tähän "Riskitietoisuus"-teokseen, vaikka esimerkit eivät kaikilta osin ole Suomen oloihin sopivia.





Päivitys 10.1.2016: Dr Jouni Laurila kommentoi FB:n puolella seuraavasti:

"Lyhyesti näihin: "Lääkärit eivät tee parastaan potilailleen, koska he: 1. harjoittavat defensiivistä lääketiedettä (Itsepuolustus), 2. eivät ymmärrä terveystilastoja (numerotaidottomuus) ja 3. tavoittelevat voittoa hyvyyden asemesta (eturistiriita)."

1. Ei ole kovin suuri ongelma vielä Suomessa mutta tulee kasvamaan. Syynä median tapa syyllistää ja kansainvälinen malli. (Olen työskennellyt myös muissa maissa)

2. Sitä varten on tohtorit ja muut tiedettä tehneet eli numerot osaavat. Jakaantuvatko oikein eri paikkoihin, on hyvä kysymys. Tai kulkeeko tieto oikeassa järjestyksessä, yliopistosta periferiaan.

3. Julkisessa ei koske lääkäriä, mutta organisaatiota helposti kyllä. Erilaiset säästöt, kuten jonojen pidentäminen ja näin pahempi sairastuminen niillä jotka tarvitsevat nopean ja oikean hoidon.

Vai mitä sanotte näihin lyhyihin kantoihin."

Päivitys 16.1.2016: Mikko Paunio FB:n puolella kommentoi seuraavasti: "Ihan hyvä mutta vahvasti USA vaikutteinen kuten itsekin totesit. Luin tätä kirjallisuutta paljon kymmenisen vuotta sitten kun selvittelin työkseni päätöksenteon ongelmia kun tukeudutaan varovaisuusperiaatteeseen. Defencive medicine johtuu malpractice syytteiden uhasta ja näin potilaiden säteilyannokset ovat Suomeen nähden moninkertaiset."
Päivitys 17.1.2015:  Jouko Tuomisto FB:n puolella kommentoi:  "David Kahneman, Amos Tversky ja Paul Slovic ovat tutkineet riskinoton psykologiaa yhdessä ja erikseen vuosikymmeniä. Kahnemanin kirjassa Thinking, fast and slow on herkullista kuvausta siitä, kuinka intuitio (mutu, system 1) on yleisin päätöksentekomekanismimme, koska harkintaan ja matematiikkaan perustuva päätöksentekomekanismi (system 2) on laiska. Päätöksentekoa voidaan kouluttaa, mutta yleisesti ottaen Kahneman on aika pessimistinen suurempien muutosten suhteen. Daniel Kahnemanin Thinking, fast and slow ilmestyi 2011 ja sen on suomentanut Kimmo Pietiläinen 2012 (Terra Cognita). "

Päivitys 26.1.2016: Jouko Tuomisto esitteli FB:n puolella tähänkin aiheeseen liittyvän mielenkiintoisen tutkimuksen: 

Newyorkilaiset tutkijat ovat selvittäneet erehtymisen vaikutusta seuraavan yritykseen ongelmien ratkaisemisessa. Erehtyminen hidastaa harkintaa (mikä näky myös aivojen reaktioissa), millä ilmeisesti pyritään ajan antamiseksi lisäinformaation hankkimiseen. Samalla kuitenkin osoittautuu, että uusi informaatio ei ole enää yhtä hyvää kuin alkuperäinen. Tämä vähentää sen käyttöarvoa ja seuraavassa ratkaisussa erehtyminen on jotakuinkin yhtä todennäköistä kuin ensimmäisessäkin. ADHD-ja skitsofreniapotilailla hidastumista ei tapahdu. Siksi tutkijat arvelevat olevansa keskeisten päätöksenteon mekanismien äärellä. http://www.alnmag.com/…/study-explains-why-mistakes-slow-us…Study Explains Why Mistakes Slow Us Down, But Not Necessarily for the Better

Taking more time to make decisions after a mistake arises from a mixture of adaptive neural…

alnmag.com

Päivitys 4.5.2019: Jouni Laurila nostaa esille systemaattisen laatutyön siteeraamalla tuoretta USA.laista tutkimusta.: 
 

DrJouni Laurila Laatutyöskentely vähensi turhia tutkimuksia
Helena Liira

Laatutyöskentely vähensi turhia tutkimuksiaKuva 1 / 1
Yhdysvalloissa terveydenhuoltoon käytetään 3 300 miljardia dollaria vuodessa, lähes 18 % kansantuotteesta. On arvioitu, että summasta 10–30 % kuluu hyödyttömään toimintaan, esimerkiksi tarpeettomiin tutkimuksiin, kuten ennen kaihileikkausta rutiininomaisesti otettaviin thoraxröntgenkuviin, laboratoriokokeisiin ja EKG-tutkimuksiin.

Los Angelesissa turhiin tutkimuksiin puututtiin laatutyöskentelyn avulla. Vertailussa oli kaksi yliopistosairaalaa, joista toisessa sairaanhoitaja sai 10 kuukauden pituisen koulutuksen laatutyöhön. Hän etsi ensin sairauskertomuksista tiedon preoperatiivisten tutkimusten yleisyydestä, esitti sen jälkeen tiedot silmätautien ja anestesiologian klinikan johdolle saadakseen tuen muutokselle, koulutti nuorempia lääkäreitä, joiden vastuulla tutkimusten määrääminen oli, sekä ohjeisti hoitajia lopettamaan rutiininomaisten preoperatiivisten käyntien ohjelmoinnin. Laatuhoitaja käytti tähän noin 20 % työajastaan. Hänen tukenaan toimi moniammatillinen tiimi, joka toisti viestiä eri ammattiryhmille.

Puoli vuotta hankkeen jälkeen preoperatiiviset käynnit olivat vähentyneet 93 %:sta 24 %:iin, kun verrokkisairaalassa ne lisääntyivät 89 %:sta 91 %:iin. Thoraxkuvaukset, laboratoriokokeet ja EKG:t vähenivät interventiosairaalassa samansuuntaisesti ja pysyivät ennallaan verrokkisairaalassa. Aineisto käsitti noin tuhat kaihileikkauspotilasta.

Lue myös
Kiireettömien EKG-tutkimusten määrä terveyskeskuksissa vaihtelee huomattavasti
Terveyskeskusten EKG-tutkimuksissa suuret erot
Käytännön­läheistä kliinistä radiologiaa
Seurannassa havaittiin, että osa potilaista kuitenkin hyötyi preoperatiivisesta käynnistä, kun esimerkiksi leikkaukseen valmistautuminen onnistui paremmin. Laatutyöskentelyä tarkennettiin, ja vuoden seurannan jälkeen potilaista taas 67 % kävi valmistelukäynnillä. Thoraxkuvausten (12 %), laboratoriokokeiden (28 %) ja EKG-rekisteröintien (11 %) käyttö pysyi vähäisenä.

Tutkijoiden päätelmänä on, että kapitaatiopohjaisessa järjestelmässä laatutyöskentelyn avulla voidaan järkevöittää käytäntöjä ja säästää kustannuksissa. Laskutukseen perustuvassa järjestelmässä preoperatiivisten tutkimusten vähentämiseen ei ehkä ole mielenkiintoa.

Mafi J, Godoy-Travieso P, Wei M ym. Evaluation of an intervention to reduce low-value preoperative care for patients undergoing cataract surgery at a safety-net health system. JAMA Intern Med, verkossa ensin 25.3.2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.8358