Hoidetaanko vanhuksia liikaa vai liian vähän? - päivitys 13.2.2015

Ali- vai ylihoitoa ikäihmisille? Viime aikoina vanhustenhuollossa on keskitytty pohtimaan vanhusten hoivan tasoa ja hoivapalvelujen järjestämistä.( ks. esim. http://www.savonsanomat.fi/mielipide/mielipidekirjoitukset/numeroilla-ei-hoideta/1763118 ). Erot hoivapalveluissa ovat suuret. Myös hoitoresursseissa on eroja, mutta oleellista lienee, miten käytettävissä olevia resursseja käytetään. (Päivitys 9.2.2014: puhutteleva tapausesimerkki vanhusten hoivasta yksityisessä palvelukodissa).  Toinen keskustelun aihe on ollut ikään perustuva priorisointi, ikädiskriminointi. En ole tästä puolesta löytänyt kattavaa yksiselitteistä tutkimustulosta. Jatkuvasti kuulen, että vanhuksia syrjittäisiin terveydenhuollon tutkimuksissa ja hoidossa ja operaatioissa. (1) Toisaalta esim. tuo viimeisin Mediuutisten pieni kysely viittaa siihen, että tapahtuisi jopa ylihoitoa. (2)

Tunteet pelissä. Vanhukset itse ja myös omaiset perustavat tietonsa tunteeseen. Tunne voi ääripäässä perustua vain yleiseen käsitykseen, että hoitoyhteisö ei välitä ongelmistani. Vanhusten ongelmiin kytkeytyy tosin monesti samaan aikaan erilaisia tunnetiloja: yksinäisyys, toimettomuus, erilaiset pelkotilat, ikääntymiseen liittyvät luonnolliset toimíntakyvyn rajoitteet, erilaiset pysyvät sairaudet ja vaivat niihin erikseen määrättyine lääkityksineen. Viime aikoina ei ole nostettu esille turhia tutkimuksia, kun taas tämä keskustelu oli aikanaan hyvinkin relevantti ja akuutti. Keskustelu liittyy oleellisesti tähän tunnetila-kysymykseen. Onkin todettu, että turhia tutkimuksia ei ole. Se siitä priorisoinnista.

Kannattaako sijoittaa kallista lääketiedettä vanhukseen? Tässä kysymyksessäkin on ääripäässä vanhusten ja omaisten näkemys siitä, että aina pitäisi olla toivoa ja tehdä tehdä kaikkensa elämän säilyttämiseksi. Sitten on toisessa päässä tiukka priorisointikeskustelu, jossa pohditaan akuutin hoidon korvaamista terminaalihoidolla (erityisesti toivottomissa syöpätapauksissa). On myös aikaisemmin vallinnut ikädiskriminointi toimenpiteellisissä hoidoissa. Ajateltiin, että työikäisten pitäminen työkuntoisina työvoimassa on asia nro 1. Viime aikaiset tutkimukset puolestaan nostavat esille sen, että kannattaa tehdä korjaavia toimenpiteitä mahdollisimman nopeasti ja näin välttää pysyvän, kalliin hoivan tarvetta (siis kustannushyötyajattelua). Tästähän esimerkkinä on vaikkapa aikaisemmin blogikirjoituksessa esiin nostamani Espoon liukumäkimalli (http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/liukumaki-vanhustenhuollon-uusi.html) tai vaikkapa silmäleikkausten positiivinen priorisointi. (3) Pulmallinen priorisaatio tulee erikoissairaanhoidon kalliista tutkimuksista, joissa monissa on myös negatiivisia sivuvaikutuksia yleensä potilaan toimintakykyyn. Nämä priorisaatioasiat liittyvät myös lääkärien ammattitaitoon. Mitä heiveröisempi käsitys lääkärillä on potilaan ongelmasta, sitä todennäköisempää on osoittaa potilas mitä moninaisimpiin tutkimuksiin. Ja päin vastoin.

Yli- ja alidiagnosointi liittyy ammattilaisten suhtautumiseen potilaan ongelmiin. Tavallista vanhuksilla on somaattisten ja psykosomaattisten sairauksien tai ongelmien esiintyminen rinnakkain. Alidiagnosointi tarkoittaa monesti sitä, että vanhus ja omaiset jätetään tavallaan yksin ongelmiensa kanssa. Se voi tarkoittaa myös paljon dramaattisempaa. Ei havaita tai löydetä todellista ongelman syytä. Ajauduin pohtimaan tuttavana tapausta, jossa potilas ja omainen olivat sitä mieltä, että lääkärien huolimaton alidiagnosointi ei riittävän ajoissa löytänyt vakavaa sairautta. Tämä on hankala yhtälö. Lääkärin näkökulmasta voidaan kysyä, pitäisikö heti kuvitella pahinta mahdollista ja lähteä etsimään synkimmästä päästä selitystä ongelmiin. Vanhusten osalta merkittävä alidiagnosoinnin mahdollisuus on tulkita vanhuksen mielentila suoraan dementiaksi ilman suurempia tutkimuksia. (4) Ääripäässä tästä on leimata kaikki unohdukset dementiaksi. Ylidiagnosointi voi puolestaan johtaa automaattiseen lääkemääräykseen. Tästä vielä kohtalokkaampi versio on lääkärien toisistaan tietämättään annetut ristikkäiset lääkemääräykset. (5) eResepti hyvin toimiessaan voi omalta osaltaan estää tällaisia ongelmia.

Hoitovirhe on kielteinen mahdollisuus kaikenikäisille potilaille. Hoitovirhe ei ole kuitenkaan mitenkään yleinen. Tein tästä blogikirjoituksen vuonna 2012 ja sitä on luettu jatkuvasti. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html . Viimeisin uutinen hoitovirheistä on tilastotieto USAsta, jossa hoitovirhe on aivan kärjessä kuolinsyytilastoissa. http://www.iltalehti.fi/terveys/2014012517973920_tr.shtml. Tällaisten tietojen julkistamisessa pitää mielestäni olla tarkkana, koska pikemminkin pitäisi kysyä, onko kuolinsyytilasto virheellinen. Oletan, että kyse on tilastojen vertailuongelmista. Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä ja kuolinsyytilastointi poikkeavat merkittävästi amerikkalaisesta. Vanhusten osalta on kyse siitä, diagnosoidaanko kuolinsyy ja miten. Oman äitini kuolinsyytä ei diagnosoitu erikseen - luonnollinen kuolema. Monet omaiset näkevät, että kuoleman aiheutti jokin hoitovirhe. Äärimmäisessä tapauksessa omaiset ovat kannelleet aiheesta ja tästä on seurannut paljon jälkiselvittelyjä. (6) Vanhuksen kuolema voidaan nykyisten tautiluokitusten avulla medikalisoida.

Kaikilla opittavaa. Olen sitä mieltä, että valistusta, oppimista ja yhdessä pohtimista vaaditaan kaikilta osapuolilta. Ammattilaisten pitää ymmärtää vanhusten ongelmat laajemmassa geriatrisessa perspektiivissä ja vanhusten ja omaisten pitää saada hyvää osaavaa taustatietoa niin julkisesti kuin suoraan ammattilaisiltakin.

Päivitys 23.2.2014: Tässä tuore kirjoitus  suosittelen monen muun suosittelijan tavoin. http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/kolumnit/paraneeko+wanhan+vointi+levahtamalla/a969390

Viitteet

(x) Päivitys 9.2.2014: Tässä tutun lukijani Ritva Lehdon kommentti Aamulehden mielipidepalstalle 9.1.2014 vanhusten hoidosta. Tapaus on kuvaava ja siitä oli juttua myös Ylen Ajankohtaisessa kakkosessa taannoin.

"Kiitos Ajankohtaiselle kakkoselle 28.1.2014 lähetyksestä, jossa toitte kaikkien nähtäväksi vanhusten huonon hoidon Tampereella ja ympäristökunnissa. Isäni oli elämänsä viimeiset vajaa neljä vuotta hoidettavana yksityisessä hoitokodissa. Valitettavasti jo ensimmäisten viikkojen aikana näin, mikä on pelin henki: rahat pois vanhuksilta, joita pidetään siellä säilytyksessä. Henkilöstörakenne oli aivan virheellinen. Vain hoitajat, joiden piti laittaa ruokaa, siivota ja vielä olisi pitänyt hoitaakin asukkaita. Mahdoton yhtälö!  Edes hyväkuntoisia asukkaita ei ulkoilutettu, eikä heille ollut tarjolla minkään laista viriketoimintaa. Asukkaat istuivat pääasiassa päivät päiväsalissa TV:n edessä.

Työntekijöitä oli aivan liian vähän näin raskaaseen työhön. Vaikka kunnan laitoshoidon johtajalle oli ilmoitettu aamuvuorossa olevan viisi työntekijää, todellisuudessa olikin vain kolme. Päivittäinen hygieniasta huolehtiminen oli puutteellista. Koskaan en ole nähnyt isääni niin hoitamattomana ja sotkuisissa vaatteissa kuin siellä. Hän oli tip-top mies! Otin monta kertaa yhteyttä kunnan laitoshoidon johtajaan. Vaikka joka kerta totesimme, ettei hoidon laatu ole kuin nipin napin tyydyttävää, kunta ei tehnyt asialle mitään.

 Kun sitten kerran omaisten palaverissa toin hoitajien väsymyksen ja riittämättömyyden esille, sain kodin johtajalta uhkaussoiton, että isäni siirretään muualle hoitoon. Sama asia tuli esille Ajankohtaisessa kakkosessa. Edelleen näyttää näiden hoivapaikkojen asiakaspalvelu ja henkilöstöjohtaminen perustuvan pelkoon ja pelotteluun. Näiden vuosien aikana näin, miten henkilökunnasta yksi toisensa jälkeen lähti pois. Viimeinenkin alkuperäisistä vakituisista työntekijöistä lopetti työnsä 23.12.2012. Johdon olisi pitänyt reagoida henkilökunnan irtisanoutumisiin jo paljon aiemmin.

 Johtaja korosti keskusteluissa paikan kodinomaisuutta. Kuitenkaan sitä paikan viihtyisyyttä ja positiivista ilmapiiriä ei voi luoda ulkoapäin joulu-ja pääsiäiskoristeilla. Kyllä se ilmasto syntyy siellä paikan päällä asukkaiden ja henkilöstön yhteistyöstä ja - toiminnasta. Tilannetta ei korjaa se, että henkilöstö ja asukkaat puhuvat eri kieltä. Mummot laulaa virsiä ja nuoret hoitajat/opiskelijat naureskelevat heille."

 (1) Mediuutiset: "Paine hoitojen priorisointiin kasvaa" 

Lääkärit joutuvat talouskurimuksessa tekemään yhä enemmän eri hoitoihin ja yksittäisiin potilaisiin liittyviä priorisointipäätöksiä.

Asia selviää Mediuutisten sähköpostikyselystä, johon vastasi 37 lääkäriä eri erikoisaloilta. Jokaisen vastaajan mielestä Suomessa tarvitaan nykyistä laajempaa keskustelua priorisoinnista.
Useat vastaajat korostavat tekevänsä vaikeita päätöksiä hoitojen ja tutkimusten tarpeellisuudesta arkityössään lähes päivittäin.

Priorisointimääräyksiä ehkä myös lakiin
 
Ruotsissa on toiminut jo yli kymmenen vuotta kansallinen priorisointikeskus, joka tukee verkostojen luontia, pitää yllä keskustelua sekä tuottaa tietoa ja koulutuksia.
Jussi Huttunen kaipaa Suomeen samankaltaista asiantuntijaryhmää, joka voisi antaa myös priorisointisuosituksia eri sairauksien hoidosta.
– Ryhmän pitäisi olla riittävän uskottava, jotta sen antamia suosituksia noudatettaisiin. Aihe tulee vielä kiperämmäksi vapaan liikkuvuuden myötä, jos potilaat hakevat muualta Euroopasta hoitoja, joita Suomesta ei saa.
Sosiaali- ja terveysministeriö on parhaillaan kasaamassa palveluvalikoimaneuvostoa, joka määrittelee EU- ja Eta-maista valittavissa olevat hoidot. Neuvostoon valitaan 15 edustajaa muun muassa STM:stä, THL:stä, Valvirasta ja Kelasta.
Lääkintöneuvos Jukka Mattilan mukaan neuvoston tavoitteena on yhdenvertaistaa, ohjata ja rajata terveydenhuoltoa myös Suomessa.
– Neuvoston ei ole varsinaisesti tarkoitus priorisoida ketään pois palveluiden piiristä eikä rajata hoidettavia sairauksia. Ennemminkin priorisoidaan tehokkaita ja vaikuttavia menetelmiä.
Aluksi neuvosto antaa vain suosituksia, mutta myöhemmin se voi antaa sitovampia priorisointimääräyksiä, jotka on kirjattu myös lakiin. Myös yksittäinen lääkäri voi jättää neuvostolle jonkin asian käsiteltäväksi.
– Toimeenpano on toimijoiden vastuulla. Jää nähtäväksi, kuinka voimakkaasti se ohjaa toimintaa, Mattila toteaa.

Hoidon hinta priorisointiperusteena korostuu erityisesti syöpäpotilaiden ja muista vakavista sairauksista kärsivien kohdalla. Heidän lääkehoitonsa maksaa helposti satoja tuhansia euroja vuodessa, mutta lääkitys saattaa lisätä elinaikaa vain muutamalla kuukaudella.
– Kuinka paljon yksi hoito voi maksaa? Levinneen melanooman ipilimumabihoito maksaa 100 000 euroa potilasta kohden, ja noin joka kymmenes potilas hyötyy hoidosta. Mihin rajalliset terveydenhuollon resurssit pitäisi laittaa, eräs vastaajista pohtii.

Vaikeinta on onkologiassa

Professori Jussi Huttusen mukaan vaikeimmat priorisointipäätökset tehdään tulevaisuudessa juuri onkologiassa.
– Päätökset tulevat vaikeammiksi sitä mukaa kuin lääketiede kehittyy. Parantava hoito saattaa maksaa yhteiskunnalle liikaa. Yhden potilasryhmän hyvä hoito voi merkitä sitä, että toiselle ryhmälle ei ole varaa antaa hoitoa.
Tehohoidossakin tehdään lääkärien mukana entistä enemmän vaikeita päätöksiä. Kustannukset voivat olla tuhansia euroja vuorokaudelta potilasta kohden, ja paikkoja on rajoitetusti.
– Tehohoitolääkärit joutuvat käymään koko ajan keskustelua siitä, kenelle tehohoitoa annetaan, sanoo Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtaja Heikki Pärnänen.
Monien geneettisten, harvinaisten sairauksien lääkehoidot kestävät koko potilaan loppuelämän, jolloin laskua voi kertyä miljoonia euroja potilasta kohden.
– Mitä jos meillä on satoja tai tuhansia tällaisia potilaita hoidettavana? Olemme tulevaisuudessa entistä vaikeampien hoitoratkaisujen edessä. Hoito voi olla vaikuttavaa, mutta kustannusvaikuttavuus jää huonoksi, Pärnänen toteaa.

Päätöksiä pitää tehdä pian

Jussi Huttusen mielestä kansallisia priorisointipäätöksiä pitäisi tehdä pian. Ongelmana on kuitenkin uskalluksen puute.
– Tämä on asia, jonka yhteiskunta haluaa unohtaa, koska päätökset ovat niin vaikeita eikä ole olemassa helppoa ratkaisua.

Medikalisaatio vaikeuttaa päätöksiä
 
Mediuutisten kyselyyn vastanneet lääkärit uskovat, että priorisointipäätökset lisääntyvät entisestään medikalisaation lisääntyessä.
– Taustalla on pitkälti bisnesajattelu mutta myös harha siitä, että esimerkiksi vanheneminen on vain sarja sairauksia, jotka ovat hoidettavissa ja estettävissä, eräs vastaaja sanoo.
Lisäksi hoitovalikoimaan tulee teknologian kehittyessä uusia kalliita välineitä, joiden vaikuttavuudesta ja kustannuksista ei ole asianmukaisia tutkimuksia.
– Taloudelliset arvot alkavat olla erittäin prominentissa roolissa päätöksenteossa myös klinikassa. Tarvitaan laajamittaista tietoiseksi tekemistä, jotta kollegakunta on mahdollisimman tietoinen, missä mennään, ja ylläpitää profession mukaisia arvovalintoja, sanoo eräs kyselyyn vastannut.
Yhden vastaajan mukaan useat uudet kalliit lääkehoidot eivät kestä kriittistä lääketieteellistä arviointia, joten niiden käyttämättä jättämisen ei tarvitse perustua hintaan. Toisaalta joukossa on yksittäisiä lääkkeitä, joiden käyttö on lääketieteellisesti hyvin perusteltua. Lääkäreiden peruskoulutuksessa tulisi vastaajan mielestä huomattavasti enemmän kiinnittää huomiota kriittisyyteen uutta tutkimustietoa arvioitaessa.
Lääkärien mukaan etenkin erikoissairaanhoidossa pitäisi pohtia tarkemmin, kuinka laajalti tutkimuksia tehdään.
– Ajoittain tuntuu, että kaikki käyvät tutkimusmankelin läpi yhtään miettimättä tarvetta ja todennäköisyyttä, eräs vastaaja sanoo.
Toisaalta tarpeenmukaisen hoidon määrääminen on monien mielestä vaikeaa, koska ohjeita priorisointipäätösten tekemiseen ei juuri ole, saati aikaa keskustella kollegoiden kanssa yhtenäisten käytäntöjen aikaansaamiseksi.

Lääkärit pelkäävätkin, että vastuu priorisointipäätöksistä kaatuu liian usein heidän niskaansa, mikä voi aiheuttaa juridisia ongelmia ja kiistoja omaisten kanssa.
– Nyt epärealistisiin toiveisiin perustuva omaisten tahto jyrää lääkärin tahdon ylitse. Lääkäri taipuu pelätessään mahdollisia juridisia seuraamuksia, yksi kyselyyn vastanneista kirjoittaa.
Sosiaali- ja terveysministeriön lääkintöneuvos Jukka Mattila toteaa, että lääkärin vastuu riippuu siitä, minkä tyyppisiä priorisointipäätöksiä tehdään.
– Substanssitieto korostuu, kun tehdään asiantuntijuuteen liittyviä toimien tehostamisia ja linjauksia vaikuttavuuden lisäämisestä. Kun on kyse resurssien jakamisesta ja priorisoinnista, pitää olla poliittisia päätöksiä, joihin voi turvata, hän sanoo.

Piilopriorisointi lisää epätasa-arvoa

Kaikki kyselyyn vastanneet lääkärit olivat sitä mieltä, että priorisoinnista pitäisi keskustella enemmän niin terveydenhuollon yksiköissä, STM:ssä kuin eduskunnassakin.
Huttunen on samaa mieltä. Laaja yhteiskunnallinen keskustelu auttaisi myös kansalaisia ymmärtämään, että päätökset ovat vaikeita, mutta vaihtoehtoja niille ei ole.
– Tähän asti priorisointikeskustelu on ollut sitä, ettei ole uskallettu kohdata valintoja, vaan on ajateltu, että ongelmat voidaan ratkaista järjestelmää kehittämällä. Kohta ollaan kuitenkin siinä vaiheessa, että järjestelmän tehostamisesta huolimatta rahat loppuvat, Huttunen toteaa.
Heikki Pärnäsen mukaan yhteiskunnallista keskustelua tarvitaan lisää, koska se vähentää väistämättä edessä oleviin ratkaisuihin liittyviä epäluuloja.
– Väistämättömät ratkaisut ovat terveyden tasa-arvon kannalta positiivinen asia, koska muuten teemme piilopriorisointia ja olemme entistä epätasa-arvoisempia.
Piilopriorisointi näkyy Pärnäsen mukaan huimina alueellisina eroina muun muassa kirurgisten toimenpiteiden määrissä.
– Esimerkiksi suuria vaihteluita sektioiden määrissä ei selitä mikään muu kuin erilaiset hoitokäytännöt. On vain priorisoitu eri tavalla.
 http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/paine+hoitojen+priorisointiin+kasvaa/a957957

(2) Mediuutiset: "Lääkärit hoitavat vanhuksia jopa liikaa"

http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/laakarit+hoitavat+vanhuksia+jopa+liikaa/a963442
Vielä viitisentoista vuotta sitten vanhukset linjattiin usein iän perusteella ulos lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Nyt asenne on toinen: myös ikäihmisten hoidon on perustuttava näyttöön hoidon tehosta.

Lääkärit kertovat 

Näiden hoitojen saaminen

voi olla kiinni potilaan iästä

Lapsettomuushoidot.
Varfariinihoito. ”Mitä iäkkäämpi potilas, sitä todennäköisemmin hyötyy siitä.”
Kolesterolilääkitys. ”Sen pitäminen vanhusten lääkearsenaalissa ihmetyttää.”
Verenpainelääkkeet. ”Jos verenpaineen hoitokriteeri vedetään vanhuksillakin kovin alas, seurauksena voi olla huimaus ja kaatuminen!”
Tehohoito.
Kuntoutus. ”Dementoituneen, liikuntakyvyttömän vanhuksen yletön kuntouttaminen voi olla turhaa.”
Leikkaukset. ”Henkeä uhkaamattomissa tiloissa työikäisten pitäisi päästä muita nopeammin leikkaukseen, jos vaihtoehtona on sairausloma.”
Lievät muistihäiriöt. Kun potilaat ovat yli 50-vuotiaita.
Biologiset lääkkeet. ”Kalliita biologisia lääkkeitä tuskin kannattaa antaa muutaman elinkuukauden saamiseksi todella vanhoille eli kunnosta riippuen yli 85–90 -vuotiaille.”
Sytostaattihoidot. ”Ne ovat kyseenalaisia ja rankkoja hyvin vanhoille. Vanhusten hoidon on oltava armollisempaa kuin muiden, mutta kipuja ja heitteillejättöä pitää välttää.”
Hitaasti etenevät sairaudet. ”Joskus sairaudet etenevät niin hitaasti, että sairauden tuomat ongelmat eivät oikeasti koskaan realisoidu iäkkäillä ihmisillä.”
Lähde: Mediuutisten kysely lääkäreille

Yhteiskunnan asenne on muuttunut kerran, ja se voi muuttua toistekin.
Terveydenhuollon niukkenevat budjetit ovat koventaneet keskustelua siitä, että Suomen julkisen terveydenhuollon tulee karsia palvelujaan. Onko merkkejä siitä, että ikä olisi palaamassa hoitojen priorisointikriteeriksi?
– Ei. Kollegakunta näyttää tietävän, että iäkkäiden hoitaminen on terveystaloudellisesti kannattavaa. Se lääkäripolvi, joka ajatteli hoitojen priorisointia ikäperusteisesti, on itse eläkeiässä, geriatrian erikoislääkäri Taina Hellsten Lempäälän terveyskeskuksesta sanoo.
Hellstenin havainto saa vahvistusta kyselystä, jonka Mediuutiset teki viime kuussa joukolle eri alojen lääkäreitä.
37 lääkäriä vastasi melko samansuuntaisesti kysymykseen, voiko ikä olla hoidon priorisointikriteeri. Ei oikeastaan voi, paitsi erityisin ehdoin.
Lähes kaikki korostivat sitä, että iän sijaan olennaista on arvioida potilaan kuntoa ja hoidon hyötyä.

Asenteet heilahtivat laidasta toiseen

Hellstenin mukaan lääkärit ovat menneet ikäihmisten hoitamisessa toiseen äärilaitaan: vanhuksia hoidetaan joskus jopa liikaa.
Erityisesti erikoissairaanhoidossa saatetaan hoitaa vanhuksia rankoin hoidoin silloinkin, kun heillä on elinaikaa vähän. Hellstenin mielestä silloin olisi aika satsata hoidon sijaan potilaan elämänlaatuun.
Erikoissairaanhoitoon tarvittaisiin geriatreja arvioimaan vanhusten tilaa. Tai ainakin geriatrista osaamista.
– Suomessa vain muutamassa keskussairaalassa työskentelee geriatri, Hellsten sanoo.
Vanhusten tehostetusta hoitamisesta luopuminen ei ole lääkäreille helppoa. Hellsten ymmärtää, että asia on arka.
Yhteiskunnassa on niin paljon keskusteltu huonolle hoidolle jääneistä vanhuksista, että lääkärit pelkäävät saavansa kritiikkiä, jos vanhuksia ei hoideta kaikin keinoin. Näin siitä huolimatta, että raskaiden hoitojen välttäminen olisi joissakin tilanteissa jopa vanhan potilaan etu.

Tehohoidon valintoihin liittyy väärinkäsitys

Mediuutisten kyselyssä lääkärit nostivat esiin joukon tilanteita, joissa ikä saattaa suoraan tai mutkan kautta vaikuttaa hoitopäätökseen. Näitä ovat esimerkiksi lapsettomuushoidot ja lievät muistihäiriöt.
Hoitoihin ryhtyminen ei ole ehkä tarpeen, jos kyseessä on niin hitaasti etenevä sairaus, että sen mukanaan tuomat ongelmat eivät ehdi konkretisoitua vanhan potilaan elinaikana.
Muutamalla kyselyyn vastanneista oli käsitys, että tehohoito valikoi potilaita iän perusteella. Onko käsityksessä perää, Pohjois-Karjalan keskussairaalan teho-osaston osastonylilääkäri Matti Reinikainen?
– Ei ole. Se on väärinkäsitys.
Reinikaisen mukaan tehohoitolääkärit pyrkivät kuitenkin välttämään kiusaamasta hyvin huonon toipumisennusteen potilaita raskailla ja heille hyödyttömillä hoidoilla.
– Luonnollisesti tässä ryhmässä on enemmän iäkkäitä potilaita kuin nuoria.
Ainakin Reinikaisen elinpiirissä resurssit ovat toistaiseksi riittäneet siihen, että kaikki tehohoidosta hyötyvät potilaat ovat sitä saaneet.
– Toki se on joskus edellyttänyt luovia ratkaisuja. Lisähenkilökuntaa on hälytetty töihin useinkin.

Vanha ei kestä odottaa hoitoa

Joissakin tapauksissa korkea ikä on ohituskaista hoitoon. Kyselyyn vastanneet lääkärit nostivat tästä esimerkiksi varfariinilääkityksen.
Hellsten katsoo, että vanhojen ihmisten aistivajeiden hoitamisella on kiireempi kuin nuorten.
– Nuori pystyy vanhaa paremmin kompensoimaan huonon näön haittoja. Vanhan hoitamisessa tulee olla aktiivinen, jotta toimintakyky säilyy.
Sama koskee hänen mukaansa polvinivelrikkoa ja keuhkokuumetta.
Hellstenin mukaan ensiapupolilla on tapana ajatella, että lasten keuhkokuumeet on hoidettava ensin. Todellisuudessa vanhuksilla on kiire hoitoon, sillä heidän reservinsä ovat nuoria niukemmat.
Vanhan kunto romahtaa nopeasti, jos hoito viivästyy.
– Heidän kanssaan ei voi ajatella, että ”wait and see”.

http://www.tesso.fi/artikkeli/seitseman-askelta-vanhuspalvelulain-toteutumiseen

(3) Lääkärilehti: Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä
Julkaistu 03.08.2012 12.30

Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä vuoden sisällä 16 %, kun huomioidaan potilaan ikä, etninen tausta, sukupuoli, asuinpaikka, muut sairaudet ja fyysiset rajoitteet. Vaikeaa kaihia sairastavilla riski pienenee 15 % jo ennen muiden tekijöiden huomioimista ja 23 % kaikki tekijät huomioiden.
Kaihin vaikutuksesta murtumariskiin on aiemmin julkaistu vain kaksi alle 350 potilaan aineistoon perustunutta tutkimusta. Nyt JAMA:ssa julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin reilun miljoonan yli 65-vuotiaan kaihipotilaan satunnaista otosta. Heistä yli 400 000:lle tehtiin kaihileikkaus vuosien 2002 ja 2009 välillä.
Tutkimuksen tulosten perusteella kaihileikkauksen kustannusvaikuttavuus saattaa olla aiemmin arvioitua suurempi.
Tiina Lautala
Kuva: Panthermedia
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1273017

Etusivu » Lääkärilehden uutisia

(4) Lääkärilehti: Varhain puhkeavan dementian riskitekijät näkyvät jo nuoruusiässä
Julkaistu 13.08.2013 14.00

Ruotsissa Uumajan yliopistossa tehdyssä kohorttitutkimuksessa löydettiin yhdeksän riskitekijää, jotka ovat yhteydessä alle 65-vuotiaille puhkeavaan dementiaan. JAMA Internal Medicine -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan suurin osa näistä riskitekijöistä voidaan havaita jo nuorena.
Tutkimuksen aineistona oli vajaat 500 000 ruotsalaismiestä, jotka kutsuttiin pakolliseen asepalvelukseen vuosina 1969–79. He olivat tuolloin keskimäärin 18-vuotiaita.
Seuranta-aika oli 37 vuotta. Tuona aikana 487 miehellä todettiin varhain puhjennut dementia. Dementiaan sairastuneiden mediaani-ikä oli 54 vuotta.
Varhain puhkeavan dementian riskitekijöiksi todettiin tutkimuksessa alkoholimyrkytys (riskisuhde 4,82), aivohalvaus (2,96), neuroleptien käyttö (2,75), depressio (1,89), isän sairastama dementia (1,65), muun päihteen kuin alkoholin aiheuttama myrkytys (1,54), keskimääräistä heikommat kognitiiviset kyvyt asepalvelukseen astuttaessa 1,26), lyhyys (1,16) sekä korkea systolinen verenpaine (0,90) asepalveluksen alkaessa. Yksi tai useampi näistä tekijöistä havaittiin 68 prosentissa diagnosoiduista dementiatapauksista.
Kognitiivisilta kyvyiltään heikoimmilla miehillä oli seuranta-aikana 20-kertainen dementiariski, jos heidän elämäänsä liittyi lisäksi vähintään kaksi muuta yllä mainittua riskitekijää.
Tutkijoiden mukaan riskitekijät ovat kertautuvia, niistä useimpiin on mahdollista vaikuttaa ja osa on nähtävissä jo nuorena, mikä antaa hyvät mahdollisuudet varhaiseen puuttumiseen.
Sirpa Kulonen
Kuva: Panthermedia

http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13678/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

Alzheimerin taudin voi ennustaa aivo-selkäydinnesteestä
Alzheimerin taudin kehittymistä voi ennakoida aivo-selkäydinnestenäytteestä löytyvien proteiinin avulla, osoittaa Neurologyssa julkaistu suomalaistutkimus.
Tutkimus on ensimmäinen, jossa todettiin näiden merkkiaineiden yhteys elävien potilaiden aivonäytteissä havaittuihin muutoksiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa yhteys on havaittu kuvantamalla aivoja.
Keskeiset Alzheimerin taudissa tapahtuvat muutokset liittyvät kahden proteiinin eli beeta-amyloidi 42:n (Aß42) ja liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin poikkeavaan kertymiseen aivoihin. Kyseisiä proteiineja esiintyy myös liukoisina aivo-selkäydinnesteessä.

Lääkkeet löytyvät
Alzheimerin tautiin on kehitetty rokotteita, joita testataan parhaillaan useammassakin potilastutkimuksessa.
– Tavoitteena on vähentää taudille tyypillistä beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, sanoi professori Bengt Winblad Karoliinisesta instituutista viime viikolla Kuopio Alzheimer Symposiumissa.
Winblad on yhteistyökumppaneineen juuri julkaissut tutkimuksen, jossa uusi Alzheimer-rokote osoittautui ihmisille turvalliseksi. Rokotteen ansiosta elimistö alkaa muodostaa vasta-aineita beeta-amyloidille, mutta sen tehoa taudin hoidossa on vielä tutkittava.
Professori Robert Vassar Northwestern-yliopistosta Chicagosta on tutkimuksessaan keskittynyt erityisesti beetasekretaasi- eli BACE1-entsyymiin, joka osallistuu aivojen beeta-amyloidikertymien muodostumiseen. Vassarin tutkimusryhmineen löytämä entsyymi on kiinnostava lääkekehityksen kannalta, sillä BACE1:n toimintaa estävillä lääkkeillä on mahdollista estää beeta-amyloidin tuotantoa ja kertymistä aivokudoksessa.
– Useat lääketehtaat ovat jo tuottaneet BACE1-entsyymin estäjiä, joiden hyötyä potilaille päästään pian testaamaan, Vassar kertoo.

Samanaikainen esiintyminen varmin merkki

Tutkimuksessa verrattiin aivokuorinäytteissä havaittuja Alzheimerin taudille tyypillisiä patologisia muutoksia aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden muutoksiin. 182:lta oirekuvan perusteella normaalipaineisesta hydrokefaliasta kärsivältä potilaalta otettiin aivokammiopaineen seurannan yhteydessä pieni kudosnäyte aivokuoresta. Lisäksi potilaiden aivokammioiden ja selkäytimen nestenäytteistä määritettiin Aß42:n sekä tau- ja p-tau-proteiinin pitoisuudet. Noin kaksi vuotta kestäneen seurannan aikana 51 potilaalla todettiin Alzheimerin tauti.
Tutkimuksen keskeinen havainto oli, että mitä enemmän aivokuoreen kertyi beeta-amyloidia, sitä pienempi oli aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus. Liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertyessä aivokuoreen aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus väheni ja p-tau-181-pitoisuus kasvoi. Kokonaisuudessaan Aß42-pitoisuuden todettiin olevan suurempi selkäytimen kuin aivokammioiden nesteessä.
Selkäydinnesteen pienimmät Aß42-pitoisuudet ja suurimmat tauproteiini- ja p-tau-181-pitoisuudet havaittiin niillä potilailla, joiden aivokuorinäytteistä löytyi sekä amyloidiplakkeja että liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertymiä. Kyseisten patologisten muutosten samanaikainen esiintyminen ennusti vahvimmin Alzheimerin taudin kehittymistä.
Tutkimuksen tulokset ovat merkittävät, sillä ne auttavat osaltaan ymmärtämään varhaisen Alzheimerin taudin kehittymistä ja vahvistavat käsitystä aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden roolista Alzheimerin taudin etenemisen kuvaajana.

http://journals.lww.com/neurotodayonline/Fulltext/2012/06070/CSF_Biomarkers_Correlated_with_AD_Changes_in_Brain.3.aspx

(5) Lääkärilehti: Suomen vanhainkodeissa käytetään liikaa antibiootteja

Suomalaisissa pitkäaikaishoitolaitoksissa, kuten vanhainkodeissa, joudutaan käyttämään runsaasti antibiootteja, koska hoitoon liittyviä infektioita ei osata torjua. Asia selviää LL Maija-Liisa Rummukaisen väitöstutkimuksesta.
Runsas antibioottien käyttö johtaa lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien kehittymiseen ja edistää niiden leviämistä. Bakteerien leviämistä lisää entisestään myös se, että asukkaita siirrellään akuuttihoitolaitoksiin ja takaisin.
Rummukainen selvitti väitöstutkimuksessaan mikrobilääkkeiden käyttöä ja infektioiden esiintymistä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin 123 pitkäaikaishoitolaitoksessa vuosina 2004-2008.
Joka kuudes pitkäaikaishoitolaitosten asukas sai mikrobilääkkeitä tutkimusjakson aikana. Valtaosa heistä sai lääkitystä virtsatieinfektion ehkäisyyn tai hoitoon.
Potilaiden mikrobilääkitystä voitiin vähentää puoleen käytetystä, kun laitoksia ohjeistettiin virtsatieinfektioiden ehkäisyssä ja hoidossa. Samalla laitosten hygienia parani käsihuuhteiden käyttöä lisäämällä.
– Pitkäaikaishoitolaitoksissa on ensiarvoisen tärkeää, että hoitohenkilökunta käyttää käsihuuhdetta aina ennen kuin koskevat asukkaaseen. Kosketuspinnat on syytä pyyhkiä ja WC:t on siivottava joka päivä ja tarpeen mukaan useita kertoja päivässä, Rummukainen sanoo.
Rummukainen väittelee 31.8.2013 Helsingin yliopistossa.  http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/article925323.ece;

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110365/URN_ISBN_978-952-245-917-6.pdf?sequence=1

(6) Vanhusten hoito herättää tunteita

Summary:
Potilasliitto saa jatkuvasti yhteydenottoja liittyen vanhusten hoidon puutteisiin. Liiton puheenjohtaja Paavo Koistinen toteaa, että monet omaiset eivät uskalla tehdä hoitovirheestä ilmoitusta, muistutusta tai kantelua. Hänen mukaansa vanhustenhoidon laatu ei ole kohentunut viimeisten kymmenen vuoden aikana. Potilasliitto katsoo, että vanhusten arvokasta kohtelua uhkaavat muun muassa jatkuva kiire ja henkilöstön uupumus. Terveydenhuollon valvontaviranomaisille tehdyistä kanteluista on artikkelin mukaan vaikea saada tietoa. Valviran suunnittelija Mikko Kareinen myöntää, ettei terveydenhuollon valvonta-asioista ole saatavilla ikäeriteltyä tilastotietoa. Myöskään vakuutusyhtiöiden yhteinen Potilasvakuutuskeskus ei kykene kertomaan, kuinka paljon vahinkoilmoituksia on tehty yli 75-vuotiaiden hoidosta. Sen sijaan sosiaalihuollon puolelta on saatavissa enemmän tietoa kanteluista ja valituksista. Kolmen viime vuoden aikana vanhustenhuoltoa koskevien valvonta-asioiden määrä on kasvanut Valviran ja aluehallintovirastojen tilastoissa. Viime vuonna jo 29 prosenttia valvontatapauksista liittyi vanhustenhuoltoon, kun edellisinä vuosina osuus on ollut 20 prosentin tuntumassa. Myös Keski-Suomen kuntien yhteisen sosiaaliasiamiehen raporteissa on havaittu vanhuksia koskevien yhteydenottojen lisääntyneen.

Media:  Keskisuomalainen (E-edition, PDF)
Date: 29.12.2013
Journalist: Heljä Roikonen
Main source: puheenjohtaja Paavo Koistinen, Potilasliitto / suunnittelija Mikko Kareinen, Valvira