Sote -uudistusta arvioitava myös tuottavuuden ja tehokkuuden kannalta, päivitys 7.12.2013

Kuva Ilmapuntarin julkistamisesta SuomiAreenassa

SuomiAreenalla paneelissa "Sote-soppaa ja Kuntakeittoa" 16.7.2013 julkistettiin Kunnallisalan  kehittämissäätiön kysely - ilmapuntari. Paneeli Jussi Lähteen mukaan (HS 21.7.2013) "on hyvä ruumiinavaus sille yhteiskunnalliselle vainajalle, jota myös sote-uudistukseksi kutsutaan:" Paneelin keskustelua en tunne. Julkistettu ilmapuntari kuitenkin osoittaa, että kansalaisilla usko sote-uudistukseen horjuu. Kansalaisten ja kunnallispoliitikkojen antamat arvosanat olivat 5-6 asteikolla 4-10.  (http://www.kaks.fi/sites/default/files/Ilmapuntari_6_2013_yhteenveto_2-2.pdf) Hallituksen poliitikot eivät ole pystyneet todistamaan ja vakuuttamaan, että nyt valittu tie olisi kansalaisten (asiakkaiden, potilaiden) kannalta paras ratkaisu. Nyt pitäisikin arvioida kaavaillun uuden järjestelmän tuottavuus, tehokkuus ja vaikuttavuus suhteessa nykyjärjestelmään. Tässä olisi vielä mahdollisuus hyödyntää suomalaista  sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuustutkimuksen osaamista. Löysin varsin paljon tehtyä työtä, mutta tiedot ovat valitettavan hajallaan eli paloina maailmalla. Käsitteet ovat sinänsä ikiaikaisen vanhoja ja paljon käytettyjä monissa yhteyksissä - tehokkuus ja tuottavuus. Käsitteiden historia liittyy massatuotannon tehostamiseen aina autonvalmistuksen alkuajoilta 1900-luvun alusta lähtien.

Tehokkuus tarkoittaa kustannus-hyötysuhdetta. Mitä pienempi tämä suhdeluku on, sitä tehokkaampaa on toiminta. Tehokkuus voi tarkoittaa myös kustannus-vaikuttavuussuhdetta. Tehokkuutta voidaan myös hyötyjen ja kustannusten erotuksena. Sote-maailmassa keskeisiä kustannuksia ovat henkilöstö (usein yli 70%) sekä erilaiset tilat ja laitteet. Hoitoa ja hoivaa korostavissa toiminnoissa henkilöstön merkitys on vielä suurempi kuin tutkimus-ja toimenpidesuuntautuneissa toiminnoissa. Verrattaessa Suomea muihin kehittyneisiin maihin on monesti Suomella etuna hoitohenkilöstön alhainen palkkaustaso. Toisaalta on myös tosiasia, että Suomessa sijoitetut resurssit suhteessa BKT-osuuteen on moniin kilpailijamaihin verrattuna alhaisemmat. Onko kyse tässä tehokkuudesta vai palveluvajeista? (1)

Tuottavuudessa on kyse panosten ja tuotosten suhteesta. Tuottavuuden kasvu merkitsee sitä, että tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä panoksella. Tuottavuus voi olla hyvä, vaikka toiminnan tehokkuus ei olisikaan hyvä. Sotessa tuotoksia voivat olla laajasti määriteltynä terveyshyödyt tai kapeammin määriteltynä hoidettu potilas/asiakas. Sekä tehokkuutta että tuottavuutta voidaan mitata toiminnoittain, toimintayksiköittäin tai organisaatioittain. Mittausta voidaan tehdä myös kokonaisuuksina, jossa kohteena ovat yhtä aikaa kaikki sotepalvelut (niin yksityiset kuin julkisetkin). (1)

Suomessa tuottavuutta ei ole käsittääkseni mitattu kokonaisuutena. Se onkin yksi keskeinen pulma puhuttaessa sote-uudistuksesta. Jäännöksettömästi ei ole laskettu sitä mahdollista tuottavuusvajettu tai -hyötyä, mikä syntyy nykyisestä monikanavaisesta rahoitusmallista. Sen sijaan on tehty tutkimuksia erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden sekä sosiaalipalveluiden tuottavuudesta. Tiivistetysti tutkimustulokset ovat seuraavia:

• erikoissairaanhoito: pohjoismaisessa vertailussa Suomen sairaalat ovat tuottavimpia; Suomessa sairaaloiden tuottavuudessa on suuria eroja ja yliopistosairaalat ovat viime vuosina parantaneet tuottavuuttaan (2)
• perusterveydenhuollossa tuottavuus on laskenut 2000-luvulla; tuottavuuden laskuun on vaikuttanut ennen muuta lääkärien työpanosten vähentyminen. (3)
• vanhustenhuollossa tuottavuus on laitoshoidossa laskenut viime vuosina ja toisaalta kotihoidossa kasvanut. (4)
• sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut viime vuosina. (5).

Mielenkiintoinen kunnallinen havainto tuottavuuteen tuli esille Helsingin Sanomissa 16.7.2013 otsikolla "Hajanainen kaupunki tulee kalliiksi". Tämä puolestaan perustuu Vattin tutkimuksiin, jossa kaupunkien tivis maankäyttö lisää taloudellista tuottavuutta. Toimintojen keskittämisellä alueellisesti on havaittu tuottavuushyötyjä. Sen sijaan tuottavuushyötyjä ei ole voitu identifioida kuntien hallintomalleihin. Asukkaat (kansalaiset, asiakkaat, potilaat), yritykset ja organisaatiot hyötyvät toimintojen keskittymisestä, mutta keskittyminen ei tarvitse taaksensa välttämättä keskitettyä julkista organisaatiota. Aluehallintomallien ongelmana on se, että päätöksentekijät samaistavat toimintansa pikemminkin asuinkuntaansa kuin koko alueeseen. (6).

Pohdoksia 1. Tuottavuudesta Suomessa voi tehdä joitain pohdoksia (ei siis tieteellisiä päätelmiä). Yksittäisten toimintojen, toimintayksiköiden tuottavuutta voidaan lisätä keskittämällä toimintoja. Toisaalta peruslaitoshoito on ilmentymä keskitystä palvelusta, mutta sen tuottavuus on jostain syystä kuitenkin laskenut viime vuosina. Ehkä tuottavampaa on tukeutua koteihin ja asumiseen sekä tuoda asiakkaille (potilaille) heidän tarvitsemansa palvelut kotiin. Ehkä tässä yhtälössä voidaan laitoshoitoa paremmin kohdentaa yksilöllisesti palvelut. Vaativaa ammattitaitoa ja vaativaa teknologiaa edellyttävissä toiminnoissa puolestaan näyttäisi keskittämisellä saatavan tuottavuutta aikaiseksi. Oleellista tuottavuuden kannalta on osaava henkilöstö. Lääkärit ovat erityisasemassa, koska he vastaavat tuotosten aikaan saamisesta ja tekevät keskeiset resurssipäätökset. Osittain voidaan korvata lääkärien työtä muiden ammattihenkilöiden työllä, mutta ei missään tapauksessa kokonaan.

Pohdoksia 2. Kokonaistuottavuus tarkoittaa sitä, että potilaat/ asiakkaat ohjautuvat (tai ohjataan) oikeaan hoitopaikkaan ja että asiakkaan hoitotarpeiden mukaan hoito etenee saumattomasti eri hoitomuotojen ja hoitopaikkojen kesken. Tällä hetkellä sote-organisointi perustuu osa-optimointiin, jossa mikään taho ei pysty suoraan vastaamaan kokonaistuottavuudesta. Kokonaistehokkuus perustuu kokonaistuotantoajan optimointiin. Tuotantolaitoksissa pyritään tuotantoajan optimointiin:  suunniteltu, tehollinen, netto, tuottava. Miten siis voidaan suunnitellla tuotanto tehokkaasti, miten hyödyntää voimavarat, miten turvata laatu ja saada samalla toiminta-ajat mahdollisimman nopeiksi. Tuotantolaitosten toimintojen optimoinnista olisi syytä ottaa oppia myös sote-alalla käyttäen kuitenkin inhimillistä järkeä. Hyvä esimerkki kokonaistuottavuuden ja -tehokkuuden tavoittelusta on hoitotakuu. Se on ollut erikoissairaanhoidossa jopa menestys, mutta perusterveydenhuollossa ongelma.  (7).

Pohdoksia 3. Tuottavuustutkimus on tällä hetkellä hajallaan eikä sillä ole yhtenäistä tavoiteohjelmaa. Tämän osoittaa myös oheinen sitaatti tutkimusprofessori Unto Häkkisen pääkirjoituksesta vuodelta 2011: "Terveys- ja sosiaalipalvelujen tuottavuustutkimuksen keskeinen haaste on yhdistää ylhäältä-alas ja alhaalta-ylös -tutkimuslinjojen vahvuudet. Tämä edellyttää erityisesti alhaalta ylöspäin tapahtuvan tuottavuusmittauksen kehittämistä. Vaikuttavuuden kunnollinen mittaaminen on mahdollista vasta, kun rekistereistä voidaan seurata, mitä potilaille ja asiakkaille tapahtuu hoidon edetessä. Tavoitteena tulee olla tietojärjestelmien kehittäminen palvelemaan tuottavuuden ja yleisemminkin suoriutumiskyvyn mittaamista. Mitä enemmän saamme tietoa eri potilas- ja asiakasryhmien hoitoketjuissa saamien palvelujen kustannuksista ja vaikuttavuudesta, sitä paremmin myös eri sektoreiden palvelukokonaisuuksien ylhäältä alaspäin perustuva tuottavuudenmittaus toimii päätöksenteon perustana."   http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/paakirjoitus2

Päivitys 7.12.2013: Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tietopulaa on THL:n Chess-ykikkö lähtenyt paikkaamaan omalla tutkimushankkeellaan, jossa on mukana muutama kunta - kuten Espoo.  http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/peruspalveluhanke




Ollin joitakin ehdotuksia tuottavuuden ja tehokkuuden kasvulle:

• Kansalaisten hoitoon pääsyä varten pitää kehittää helpot sähköisen asioinnin tavat, jotka olisivat standardoituja  (siis peruslogiikka sama kaikkialla). Samalla voitaisiin kehittää sekä positiivisia että negatiivisia kannusteita, jotta varattuja hoitoaikoja ei jäisi käyttämättä. Positiivisia kannusteita voisi olla nopeat pääsyt yllättäen vapautuneille ajoille. Negatiivisia kannusteita voisivat olla tietysti "sakot".

• Palvelutuotantoa on kehitettävä systemaattisesti tehokkuus, tuottavuus ja vaikuttavuus perustana. Nyt palvelutuotannon kokonaisuus on epämääräisissä käsissä ja osittaisoptimoitua. Nykyisinkin on mahdollista lomittaa yhteen esiselvittely, tutkimus, toimenpide, joka voi pahimmillaan olla tuntien odotusprosessi. Sote - palvelutuotannon organisoinnissa tulee selvittää, milloin on järkevää tavoitella mittakaavaetua (määrän ja vakioinnin taloudellisuutta) ja milloin yhdistelmäetua (kattavuuden, joustavuuden ja osuvuuden taloudellisuutta), Erikoissairaanhoidossa mittakaavaetua kannattaa painottaa, kun taas perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa yhdistelmäetua. Toisaalta lääkärien työhön liittyy runsaasti yhdistelmäetuun liittyviä piirteitä (käsityöläisyyttä). (8)

• Hoitohenkilöstön työnjakoa hoitoyhteisöissä pitäisi kehittää siten, että lääkärien tehtävistä voitaisiin siirtää systemaattisesti hoitohenkilöstölle enenevässä määrin tehtäviä. Hoitajien rajoitettu lääkkeen määräämisoikeus on oikeansuuntainen toimenpide.

• Perushoitoa antavien hoitoyksiköiden toiminnan tehokkuutta ja tuottavuutta pitäisi arvioida, missä laskevan tuottavuuden syyt piilevät. Oletettavasti koko laitosvaltainen vanhusten huollon palvelujärjestelmä tulisi muuttaa asumispalveluiksi ja liittää niihin yksilöllisesti määritellyt hoitopalvelut. Tällöin mm. vanhuspalvelulain valmistelussa esiin nostettu tavoite 0.5 henkilöä per hoidettava saisi uudenlaisen näkökulman. Viitteen 4 Sotera-loppuraportissa on laskettu ja arvioitu vanhusten vuodeosastohoitoa. Professori Erkki Vauramo toteaa loppuraporttiin viitaten: "Vanhukset ylös sängyistään". (ks. viite 4, blogikirjoitukseni). 

• Sairaanhoitopiirejä ei (ainakaan kaikkia) tule lakkauttaa. Suuret sairaanhoitopiirit, erityisesti ylliopistosairaalapiirit ovat muotoutuneet tuottaviksi ja tehokkaiksi organisaaitioiksi. Erilaiset tuottavuustutkimukset puoltavat osaamiskeskittymiä. Pikemminkin pitäisi sairaanhoitopiirien tehtäväkenttää laajentaa perusterveydenhuoltoon ja osaan sosiaalipalveluista.

• Monikanavainen rahoitusjärjestelmä on kokonaistuottavuuden kasvun rakenteellinen este. Naapurimaan Ruotsin ratkaisu kannattaisi vielä läpivalaista ja tehdä vertaileva tuottavuusanalyysi Suomen nykyjärjestelmän, Kataisen hallituksen kaavaileman järjestelmän ja Ruotsin mallin mukaisen järjestelmän välillä.

• Tuottavuus ja tehokkuus pitäisi saada systemaattiseksi osaksi kaikkien toimintayksiköiden tiedonhallintaa. Kyse on siis Unto Häkkistä lainaten alhaalta ylöspäin tapahtuvasta tuottavuuden mittaamisesta. Kun luodaan yhteiset standardit ja tiedon keruun periaatteet, saadaan toimintayksiköihin jatkuva oma tuottavuus- ja tehokkuusarviointi sekä kehittämistie. Kansallisella tasolla luodaan yhtenäinen tuottavuusmittaus sekä tuottavuuden tutkimuksen kokonaisuus. Nyt tutkimusta tehdään hajallaan virastoissa, tutkimuslaitoksissa ja korkeakouluissa.

• Tietojärjestelmien kehittämiselle luodaan tuottavuutta lisäävät toimintaperiaatteet. Tietojärjestelmien tulee olla yhteensopivia horisontaalisesti (hoitoketjut jne) ja hierarkisesti (toiminnan suunnittelu, ohjaus ja valvonta). Tietojärjestelmien perustehtävänä on tukea ja tehostaa asiakastyö-hoitoprosessia. Lisäarvona tulevat ohjaustiedot kuten tuottavuuden mittaamisen tiedot. Tietojärjestelmien käytettävyydelle kansalaisten, asiakkaiden/potilaiden ja työntekijöiden kannalta pitää luoda standardit. Tietojärjestelmien pitää pidemmällä aikavälillä edistää tuottavuutta.

Viitteet:

1. "Tuottavuus on taloustieteessä tuotannon tehokkuuden mitta. Tuotanto on aina prosessi ja sen tuottavuutta mitataan tuotoksen ja panoksen suhteella tuotos / panos. Tuotannon kehittämisen seurauksena tuotos / panos -suhde eli tuottavuus kasvaa ja tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä. Kun tuotannossa saadaan aikaan enemmän vähemmällä, taloudelliseen yhteisöön syntyy lisätuloja. Tuottavuuden kasvu merkitsee siis lisätuloja yhteisölle ja yhteisössä saavutettu korkea tulotaso on seurausta onnistuneesta tuottavuustyöstä. Korkeampi tulotaso johtaa suurempaan tarpeiden tyydyttämisen asteeseen, jota yleisesti pidetään hyvinvoinnin tärkeänä mittana." (Wikipediassa esitetty määritelmä; http://fi.wikipedia.org/wiki/Tuottavuus). Tehokkuus on puolestaan ilmentymä kustannus-hyötysuhteesta tai kustannusvaikuttavuus-suhteesta. Sintosen etc. mukaan (x) tehokkuuden käsite sekoitetaan usein tuottavuuden käsitteeseen, joka siis määritellään toiminnan tuotoksen ja sen aikaansaamiseksi käytettyjen panosten suhteessa. (x) Sintonen, Pekurinen, Jämsen, Linnakko, Vinni: Terveystaloustiede, WSOY, Juva 1987; ks. myös Kuntaliiton sivuilta tuottavuus- ja tehokkuusmäärittelyt: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/kuntatalous/tuottavuus/Sivut/default.aspx

2. THL tekee säännöllisiä tuottavuusmittauksia perustuen tilasto- ja rekisteriaineistoihin. Viimeisin THL:n tuottavuusmittaus koskee vuotta 2011 ja on julkistettu helmikuussa 2013.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/sairaaloiden_tuottavuus
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/02/sairaaloiden-tuottavuus-2007-2011-apu.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/09/sairaaloiden-tuottavuudessa-eroja.html

3. Terveyskeskusten tuottavuusmittauksia tekee VATT (Valtion talouden tutkimuskeskus). Viimeiset mittaukset on tehty 2005. THL kerää perusterveydenhuollosta tilastotietoja.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdf ;
http://www.vatt.fi/en/announcements/announcement/news_1432_id/43
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/perusterveydenhuollon_palvelut/perusterveydenhuolto http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf

4. Vanhuspalvelujen tuottavuutta on mitattu VATTn tutkimuksessa.

Tulosten perusteella kuntien  itse tuottamien ja niiden yksityiseltä sektorilta ostamien vanhusten laitospalveluiden tuottavuus laski 4% vuonna 2011 vuodesta 2008. Kotipalveluiden keskimääräinen tuottavuus sitä vastoin kasvoi  9% vastaavana a janjaksona. Lisäksi perusterveydenhuollon vuo deosasto jen tuottavuus laski 7 % vuonna 2011 vuo desta 2008. Tulosten perusteella on kuitenkin mahdotonta sanoa, minkälaiseen tuottavuuskehitykseen päästään, jos esimerkiksi kotipalveluita lisättäisiin vanhusten laitospalveluiden kustannuksella.

http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/34.pdf
http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html

5. Sosiaalipalvelujen tuottavuutta laskee Tilastokeskus. Viimeisin mittaus on vuodelta 2011.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/sosiaalipalvelut

6. Helsingin Sanomien artikkeli perustuu prof. Heikki A Loikkasen tutkimuksiin.
http://www.tem.fi/files/31567/Loikkanen_Heikki.pdf
http://www.vatt.fi/julkaisut/uusimmatJulkaisut/julkaisu/Publication_6093_id/953

7. Kokonaistehokkuutta voidaan mitata tuotantolaitosten mittareiden avulla. On vain muistettava, että ihminen ja eloton tuote eivät toimi samalla logiikalla. Ohessa googlaamalla löydetty määritelmä kokonaistehokkuudesta tavaratuotannon maailmasta:

Hoitototakuusta olen kirjoittanut erillisiä blogikirjoituksia erityisesti viime vuonna. Myös omakohtaiset kokemukset liittyvät osin hoitotakuuseen. Yllä olevassa kuvassa esiintyvät käsitteet soveltuvat myös hoitotakuuseen ainakin osittain. Ks. tunniste Olli potilaana. Olen myös kirjoittanut aiheesta laajan artikkelin, joka on luettavissa osoitteessa: http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/04/hoitoon-pc3a4c3a4semisen-perusteiden-ja-enimmc3a4isaikojen-uudistus-tervhuollossa-v-20051.pdf

8. Mittakaavaetua ja yhdistelmäetua on pohtinut mm. Jaakko Virkkunen kirjassaan "Johtamisen rationointi vai kehityksen hallinta"(Helsinki 1990). Massatuotanto perustuu mittakaavaetuun, kun taas käsityömäinen tuotanto perustuu yhdistelmäetuun. Sosiaali- ja terveydenhuolto sisältää kumpiakin elementtejä.