Vaikea tie toimialan murroksessa - ratkaisuksiko "toimialamalli"?

Vaikean tien valitsevat Hannu Ritvanen ja Jaana Sinipuro toimialan murroksen analyysiinsä. Luin kirjan jo aikaa sitten läpi. Jäin pohtimaan, miten tuo kirjan sisältö avartuisi lukijoille ja mitä nuo lukijat olisivat.  Otsikko on puhutteleva: "tiedolla johtaminen toimialan murroksessa".(http://www.bod.fi/index.php?id=1257&objk_id=864368) Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan murros on tällä hetkellä enemmän poliittisilla intresseillä johtamista kuin tiedolla johtamista. Hallitusrintaman poliitikot ovat jo sitoneet omat tietonsa hallitusohjelman julistuksiin ja erilaisten työryhmien tulkintoihin ja ratkaisuehdotuksiin. Opposition poliitikkojen kannattaisi huolella lukea tämä teos. Tai opposition ajatuspajat voisivat selkeyttää Ritvasen ja Sinipuron sanoman. Kirja antgaa kyllä myös ajatuskehikon tiedon hallinnankin ammattilaisille. Ritvasen ja Sinipuron teoksesta puuttuu kuitenkin valta-analyysi. Kirjoittajat rakentavat eräänlaisen suljetun systeemin, ihannejärjestelmän. Kuitenkin todellisuutta voitaisiin kuvata ennemmin verkostoksi tai ristiriitaiseksi verkostoksi. Itse asiassa kirjan lopulla tämä verkosto avataan kytkemällä kirjoittajien malli suomalaisiin rahoitusvirtoihin ja tämän hetken rahoitusongelmiin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kirjoittajat päätyvätkin ehdottamaan kolmitasoista tilaaja-tuottajamallia. Tämän toteuttamisen edellytys on monikanavaisen rahoitusjärjestelmän muuttaminen yksikanavaiseksi. Valtio - kunta ja kansalainen muodostavat tilaaja-tuottajaketjun. 1. Valtio tekee yleisen kansalaistilauksen lakien pohjalta. 2. Kunta puolestaan järjestää "sopimuksen" kautta kuntalaisille väestövastuullisesti palvelut. 3. Kansalaiset käyttävät palveluja tarpeidensa ja kysynnän mukaan. Kansalaisten apuna tarpeiden määrittäjänä toimivat professiot.

Kirjoittajien ehdotus perustuu heidän kehittämäänsä oheiseen toimialamalliin. Kansalainen on koko mallin perusta ja siinä arvoperustana kansalaiskeskeisyys. Tämä periaate pitäisi olla myös poliittisella tasolla uudistuksen perusta. Se kuitenkin mitä ilmeisimmin on poliittinen valta eri tasoilla, kansalaisen ääni takeena. Arviointi on mallin eräs keskeinen linkki eri toimijoiden kesken ja se on monensuuntaista. "Arvioinnissa sovitetaan yhteen yksilön subjektiivisesti arvioima tarve ja ulkopuolisen näkökulma tähän tarpeeseen." Oleellinen osa kokonaisuutta on tarpeen ja palvelujen tarjonnan yhteen sovittaminen. (1). Tämä osion ovat kirjoittajat kuvanneet  perusteellisesti ja olisi mielestäni kannatettavaa luettavaa monille "ennakkoon tietävälle" taholle. Tässä kirjoittajat avaavat hyvin toimialan murroksen vaikean tien. Toiminta ja prosessit tulisi rakentaa kansalaisten tarpeiden ja palvelujen tarjonnan vastaavuuden varaan. Kun nykytilanteessa toiminta ja prosessit ovat erillään organisatorisesti ja rahoituksenkin osalta, ei toimintamalli ole hallittavissa. Tämän ongelman kirjoittajat avaavat tehokkaasti. Kunnilla on mallin mukaan järjestämisvastuu, jonka ne toteuttavat tekemällä sopimuksia palvelujen tuottajien kanssa. Kirjoittajat eivät pohdi erityisesti kuntien asemaa kokonaisuudessa. Sen sijaan kirjoittajat viittaavat puutteelliseen tietopohjaan sopimuksia tehtäessä. Heidän mielestään sopimuksiin olisi kirjattava myös tiedon tuottamisen vastuut.

Ollin lisäkommentteja kirjoittajien toimialamallin pohjalta:

• Tarpeiden, kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta kirjoittajat kuvaavat laajasti. Tarvetta ja kysyntää voidaan avata käsiteparein: piilo-ilmitarve/kysyntä ja tyydytetty-tyydyttämätön tarve/kysyntä. Ja vielä voidaan avata se, että välttämättä tarve ja kysyntä eivät ole sama asia. Tarpeen voi määritellä asiakas itse tai asiakkaan agentti (ammattilainen). Kysynnän voi määritellä asiakas itse siten, että se vastaa tarvetta tai ei vastaa sitä. (arvionnin kohteena olevassa kirjassa asia on esitetty kuviona, s. 140; ks. myös viite 1). Kirjoittajien mielestä julkisille palveluille tulisi asettaa hyväksyttävä vähimmäistaso. Tämähän on sinänsä hyvä tavoite, mutta erittäin arvolatautunut (vrt. vuosien varrella käydyt pririsointikeskustelut) ja politisoitunutkin. Samoin tähän liittyy myös väestövastuun periaate ja siihen kytkeytyneenä alueellisuusnäkökulma. Myös tämä on tiedostetusti vahvasti politisoitu - aluepolitisoitu. Sote-uudistuksen väestörajat (20000 asukasta, 50000 asukasta) ovat ilmentymä poliittisesta tahdosta. Hyvä esimerkki tästä on myös valmisteilla oleva päivystysasetus, jonka tavoitteena on saada systemaattinen ja laadukas päivystysjärjestelmä Suomeen. Piilovaikutuksena tästäkin on esimerkiksi "taistelu" aluesairaaloiden synnytysyksiköistä. Pienet synnytysyksiköt ovat uhka synnytysturvallisuudelle ja myös taloudellisesti tehottomia. Toisaalta maantieteellliseen etäisyyteen perustuva saavutettavuus on merkittävä vastavoima. Vastavoima on myös paikkakunnan tahto ylläpitää toimivaa sairaalaa. Ja tämä on sitä kunnallispolitiikkaa. Helsingin Sanomien pääkirjoitus 10.7.2013 avaa hyvin tätä ongelmaa.

• Rahoituksen monikanavaisuus estää kirjoittajien toimintamallin järkevän toteuttamisen. Kukaan ei hallitse asiakas-potilasvirtoja - ei myöskään asiakas itse. Nykyjärjestelmä johtaa siis osaoptimointiin. Ei päästä kunnolla edes käsiksi tarpeiden - kysynnän - tarjonnan tasapainottamiseen. Esimerkiksi tässä suhteessa Ruotsin malli on selkeä. Kaikki rahoitus kulkee yhden kanavan kautta. Tuotanto voi olla järjestetty periaatteessa julkisena tai yksityisenä toimintana. Asiakkaat/potilaat ovat kuitenkin palvelujen kysyjinä/tarvitsijoina tasavertaisessa asemassa. Suomessa hallituksen kaavailema sote-uudistus ei ratkaise rahoituskysymystä.

• Myös asiakkaiden/potilaiden tiedot ovat hajallaan "maailmalla". Sosiaali- ja terveydenhuollon raja-aidat ja lainsäädäntö pitävät huolen siitä, että asiakastiedot eivät seuraa asiakasta hoitoprosessissa. Raja-aidat pitävät myös huolen siitä, että kokonaisnäkemys tai kokonaishallinta jää vajavaiseksi. Kirjoittajien ihannemalli ei siis toimi nykytodellisuudessa. Ajatus sopimusmenettelyn sisäänajamisesta toiminnan kokonaisohjaukseen on kannatettava. (2). Se ei vain toimi avoimesti ja läpinäkyvästi, jos sopimisen pohjaksi ei saada oikeata, laadukasta, ajantasaista tietoa. Esimerkiksi kenelläkään ei ole hallinnassa palvelujen suurkäyttäjiä. Suurkäyttäjät voidaan havainnoida vain jälkikäteisillä tutkimuksilla.(3). Esim. Ruotsissa on kehitetty toimintakäytäntöjä, joissa päivystystilanteessa voidaan tunnistaa palvelujen suurkäyttäjä ja toimia näin sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän kannalta optimaalisesti.(4).

Viitteet:

(1) Kysynnän, tarpeen ja tarjonnan suhdetta olen pohtinut mm. oheisessä artikkelissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1

(2) "Kasten paikka" -artikkelissa ehdotin, että sopimusajattelu ulotettaisiin valtion ja palvelujen järjestäjien välisiin suhteisiin. Nythän valtion ohjaus on kaikella tapaa jäänyt hampaattomaksi valtionosuusuudistuksen toteutumisen jälkeen ja sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoitusmallin vuoksi.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100511/nylander.pdf?sequence=1

 (3)  "Oulussa pieni osa väestöstä kerryttää suuren osan kustannuksista. (Julkaistu 26.03.2013 14.11). Oulussa on selvitetty, miten sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset jakautuvat asukkaiden kesken. Raportin mukaan 10 % väestöstä aiheuttaa 81 % kustannuksista. Kalliit asukkaat käyttävät tyypillisesti monia erilaisia palveluita".http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13260/type=1

(4) "Hälytys, potilaasi on suurkuluttaja: Tukholmalaisen Södersjukhusetin päivystyksessä potilastietojärjestelmä hälyttää, jos potilas on käynyt päivystyksessä yli kolme kertaa puolen vuoden aikana. Hälytyksen avulla tunnistetaan hoidon suurkuluttajat, joihin erityiset hoitovalmentajat ottavat yhteyttä tilanteen selvittämiseksi. Ruotsissa suurkuluttajat tunnistavat hälytysjärjestelmät ovat jo arkipäivää. Suomessa niitä ei vielä ole käytössä." http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/blogit/halytys+potilaasi+on+suurkuluttaja/a904042