Potilaan valinnanvapaus - totta vai harhaa?

Aina sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksia tehtäessä nostetaan esille potilaan valinnanvapaus. Voidaan väittää, että valinnanvapauden taustalla on kaksi ääripään näkökulmaa. Toinen ajatustapa nostaa esille hyvinvointiyhteiskunnan holhoavan ajatuksen eli kansan terveys ja hyvinvointi on yhteiskunnan tehtävä. Tällöin ytimessä ei ole asiakkaan tai potilaan valinnavapaus, vaan yhteiskunnan turvaverkko, joka takaa kansalaiselle hyvinvoinnin perustan, perusoikeuksien toteutumisen. Tämän ajatustavan ilmentymänä ovat myös velvoitteet kansalaisten suuntaan: terveystavat, terveyskäyttäytyminen, terveystarkastukset jne. Toisessa ääripäässä oletetaan kansalaisen tietävän, mitä tekee ja tahtoo. Sosiaali- ja terveydenhuolto koetaan palveluksi, jossa kansalaiselle on taattava itsenäinen valinnanvapaus. Kyse on tällöin terveysmarkkinoista. Kumpikin ääripää on läsnä nykyjärjestelmässä mutta epätäydellisinä toteutuksina.

Potilaan valinnanvapaus on arvo, jota voidaan pitää ihanteena. Tämä ihanne voi olla ristiriidassa monen muun ihanteen kanssa kuten vaikkapa tasa-arvo. Valinnanvapaudelle voi olla myös yksilöllisiä rajoitteita kuten ikä, toimintakyky. Mutta valinnanvapaudella on myös tosiasiallisia esteitä kuten palvelujen saatavuus tai kansalaisen oma taloudellinen tilanne. Eettinen kysymys on myös, miten yleensä suhtaudutaan henkilökohtaiseen valinnanvapauteen (vrt. esim. keskustelu armokuolemasta).

Nykyinen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä tarjoaa potilaalle epätäydellisen valinnanvapauden. Epätäydellisyys on myös ilmentymä eriarvoisuudesta. Työssä olevat ja hyvätuloiset ovat valinnanvapauden suhteen etuoikeutettuja kansalaisryhmiä. Tarjolla ovat julkiset palvelut, työterveyspalvelut ja täysin yksityiset palvelut. Tästähän on myös kehkeytynyt keskustelu työterveyshuollon ja yksityisten asemasta koko palvelujärjestelmässä. Yksityistä terveydenhuoltoa puolustetaan sillä, että se täydentää julkista ja on jopa monen mielestä ratkaisevassa osassa, kun perusterveydenhuolto samaan aikaan rapautuu. Työterveyshuoltoa puolestaan puolustetaan sillä, että se takaa työhyvinvoinnin ja tehokkaan työssä olon. Niin itse olen etuoikeutettu kansalainen valinnanvapauden suhteen. Kun tulee ongelma, voin mennä joko terveyskeskukseen, työterveydenhuoltoon tai yksityiseen terveydenhuoltoon. Saanko kuitenkaan parempaa, mielyttävämpää palvelua jostain näistä kolmesta vaihtoehdosta. Palvelujen vaativuuden kasvaessa myös valintamahdollisuudet vastaavasti kaventuvat. Näin tullaan yhä enemmän siihen asiaan, että terveyspalvelujen valintaan liittyy oleellisesti palvelujen tarve. Se ei puolestaan ole aina potilaan hallinnassa. Todellisen tarpeen arvioi ammattihenkilö ja palvelujärjestelmän mahdollisuudet toteuttaa tarve. Edelleen valinnanvapautta rajoittaa, jos potilaalla on pitkäaikaissairaus. Ja vielä lisää jos toimintakyky on rajallinen.

Valinnanvapaus liittyy myös kansalaisten perusoikeuksiin ja niiden toteutumismahdollisuuksiin kolmiossa valtio, kunta, kansalainen. (Oheinen kuva on Antti Kivelän alustuksesta 30.5.2012). Nykyinen järjestelmä ajaa kansalaisen oikeudet ahtaalle. Valinnanvapauden lisääminen ei ole tässä yhtälössä ykkösasia.
Potilaan kannalta valinnanvapaus liittyy kahteen oleelliseen tekijään: hoidon saatavuuteen ja hoidon laatuun. Jos julkinen järjestelmä ei kykene riittävän ajoissa antamaan palvelua, yksityiseltä ainakin osittain voidaan palvelua saada - hyvään hintaan tosin. Hoidon laatu on puolestaan meidän potilaiden kannalta huomattavasti tärkeämpi asia kuin valinnanvapaus.

Periaatteessa rahoitusjärjestelmän uudistaminen voisi antaa kansalaiselle uusia valinnanvapauksia. (vrt. pienessä mitassa palvelusetelikokeilut ja -toteutukset).  Myös palvelujen uudelleenjärjestämisellä voitaisiin lisätä kansalaisten valinnanvapautta. Harvaan asutussa maassa ei ole kuitenkaan helppoa luoda täydellisiä terveysmarkkinoita. Pidän itse parempana ratkaisuna väestövastuun korostamista. Toimivia terveysmarkkinoita ei ole maailmallakaan luotu. Viime kädessä kyse on vallan käytöstä, jossa kansalainen ei ole keskeinen vallan käyttäjä muuta kuin välillisesti. Valtio, kunnat (ja "kuntapuolue"), ammattijärjestöt, yksityiset palvelujen tuottajat osoittavat, mihin suuntaan uudistuksessa mennään. Potilaan valinnanvapaus on siis enemmän harhaa kuin totta.