Sotepalvelujen vaikuttavuus uuden sotejärjestelmän haaste

Vaikuttavuus on uudelleen esiin nossut tai nostettu käsite sotemaailmassa. Jokin aika sitten perustettu Vaikuttavuusseura ry. edistää kansallisesti tätä ilosanomaa. Olen seuran rivijäsen. (https://vaikuttavuusseura.wordpress.com/). Nyt pitäisi ottaa vaikuttavuus avaintavoitteeksi uusille hyvinvointialueilla. 

LKT Antti Malmivaara on emeritusprofessori, jonka tunnen työuraltani jo Stakesin ajoilta. Antti on vuosikausia työskennellyt monin tavoin aiheen kimpussa. Hänen mielestään yläkäsite on vaikuttavuus ja sen rinnakkaiskäsite kustannusvaikuttavuus. Vaikuttavuus jaetaan kanteen alakäsitteeseen: kokeellinen vaikuttavuus ja arkivaikuttavuus. Kokeellinen on vaikuttavuuden tutkimista ja arkivaikuttavuus on tutkimustulosten soveltamista arjessa. Antti määrittelee seuraavasti: "Tietoa kokeellisesta vaikuttavuudesta, jotta saavutettaisiin vertailukelpoiset potilas/asiakasryhmät ja voidaan arvioida ryhmien välistä interventioiden vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Vertaiskontrolloitu tutkimus on tutkimusasetelma, jossa havainnoidaan lähtökohtaisesti mahdollisimman samankaltaisia potilata/asiakkaita, pyritään saattamaan vertailtavat tutkittavat tilastollisesti vertailukelpoisiksi ja arvioidaan ryhmien välistä interventioiden vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta." Antille oleellinen tietolähde on laaturekisteri, joka on PICOS-viitekehykseen perustuva potilas/asiakasryhmäkohtainen rekisteri. PICOS-viitekehys tarkoittaa potilas (patient), toimenpide (intervention), vertailutoimenpide (control-intervention), tulosmittari (outcome) ja tutkimusasetelma (study design) -viitekehys, jota tarvitaan vaikuttavuuskysymyksen määrittämisessä, tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa sekä tulosten raportoinnissa,"

Oikeastaan luettuani läpi Antin monipuolisen kirjan sain yleiskäsityksen aiheesta. Se on kuvattu edellisessä kappaleessa. Käsitteiden käyttö toistuu pitkin kirjaa monin tavoin - joskus jopa hiukan rasittavina toistoina. Antti periaatteessa rakentaa ajatusmallinsa yleiseksi, jota voidaan soveltaa koko sotemaailmaan. Kuitenkin esimerkit ja sovellukset ovat terveydenhuoltoa ja erityisesti erikoissairaanhoitoa suurelta osin. Perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto jäävät muutamien mainintojen varaan. Edelleen Malmivaara luottaa periaatteessa tutkimuksen voimaan ja sen soveltamiseen arjessa. Kuitenkin hänen mielestään on paljon kokeellista tutkimusta, joka ei täytä vaikuttavuustutkimuksen tieteellisiä kriteereitä kattavasti. Ongelmaksi Antti näkee myös tutkimusten soveltamisen arkeen. Yksi luotettu lähde hänelle ovat laaturekisterit, mutta niiden kattavuus ei ole Antin mielestä lainkaan riittävä. Se on totta. Kun yhdistetään tutkimusnäkökulma ja arjessa tapahtuva päätöksenteko, jään lukijana miettimään, onko nykyisellä vaikuttavuustutkimuksella vaikutusta soten päätöksentekoon. Jään myös miettimään, onko Antin malli niin kunnianhimoinen, että sillä on rajalliset toteutumismahdollisuudet. Jos laaturekistereitä on nyt kymmenkunta keskittyen suurelta osin erikoissairaanhoitoon, niin tarve varovaisen laskelmani mukaan on 10-100 kertainen. Tarvevälys on melkoinen, koska asiakasryhmä voidaan määritellä todella monella tapaa. Tutkimusasetelmissa on aukkoja mielestäni aina, koska asetelmaa ei voida erottaa elävästä elämästä omaksi "laboratoriokseen". Haaste tulee (niin Anttikin toteaa) viime kädessä vastaan, kun tutkimustuloksia ryhdytään soveltamaan arkielämään eli potilas/asiakashoitoon ja palveluun. Haaste kasvaa, kun otetaan mukaan moniongelmaiset asiakasryhmät eli yli perinteisten rajojen menevät ryhmät sisältäen sosiaalihuoltoa, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa sekä laajemmin yhteiskunnallisia ongelmia.

Tein itse samaan aihealueeseen liittyvän kirjan 2021 (hyvinvointi- ja terveyshyöty). Harmillista on, että en tiennyt Antin kirjahankkeesta mitään. Olisin saanut hänen näkökulmastansa paljon lisäpohdintaa omaan teokseeni. Meillä on kyllä ajatteluissamme yhtymäkohtia, mutta sovelluksemme sotemaailmaan poikkeavat monelta osin. Keskeisiä eroja löydän seuraavasti:

• Antin kirja keskittyy vaikuttavuuteen liittyvän tutkimusmetodologian avaamiseen, kun taas minun kirjassani painopiste on sisältökysymyksissä.
  
• Antilla keskeinen käsite on vaikuttavuus, kun puolestaan minulla keskeinen käsite on hyvinvointi- ja terveyshyöty. Sen vaikuttavuuden kuvaamisessa otan ytimeen pärjäämisen käsitteen, jota kehitin eteenpäin Hollantilaisen tutkimusryhmän ja suomalaisten sovellusten pohjalta. (ks. pärjäämisestä https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/12/parjaamisen-omakuva-joulua-odotellessa.html)
• Antilla lääkäri- ja tutkimustaustansa vuoksi painopisteenä on terveydenhuolto, kun itse yritän kiihkeästi tuoda mukaan keskusteluun sosiaalihuollon ja enkä näe sotea vain terveydenhuoltona.
• Antin näkökulmana on vaikuttavuustutkimus ja miten se saadaan arkivaikuttavuuden avulla osaksi soten päätöksentekoprosesseja. Minulla näkökulmana on ennen muuta päätöksenteko eri organisaatiotasoilla ja ennen muuta ammattihenkilön ja asiakkaan/potilaan kohtaamisessa. Päätöksenteossa ei riittävästi hyödynnetä dataa-informaatiota-tietoa eikä tiedon pohjalta tehdä vaikuttavia päätöksiä. Lopputavoitteen osalta olemme Antin kanssa samassa veneessä.  
• Asiakasryhmät: minun mallissani asiakasryhmiä kutsun asiakassegmenteiksi, joita ovat hätäapu, satunnainen apu, jatkuva palvelu ja palvelun ennalta ehkäisy. Antilla lähtökohtana ovat ainakin toistaiseksi diagnoosipohjaiset asiakasryhmät, joiden määrään ja sisältöön hän ei ota kirjassaan kantaa. Tämä liittyy myös löyhään arviooni tarvittavien laaturekisterien määrästä.
  
• Suhtautuminen laaturekistereihin: pidän mahdottomana kattavan rekisterimaailman rakentamista ellei rajata asiakasryhmiä todella radikaalisti; laatunäkökulma pitäisi sisään leipoa kansallisiin rekistereihin ja kanta-arkistoon. Antti olettaa, että ennemmin tai myöhemmin laaturekisterit ovat kattavasti perustana vaikuttavuustutkimukselle.
  

Oletan, että Antin kanssa keskustelut toisivat uusia ulottuvuuksia meidän molempien ajatusmaailmoihin. Yhteinen tavoitteemme on saada vaikuttavuus osaksi soten päätöksentekojärjestelmää asiakastason päätöksistä aina strategisiin hyvinvointialueen päätöksiin saakka.

Alla on vielä kehittämäni ongelmanratkaisumalli, joka on sovellettavissa myös vaikuttavuustutkimuksen tulosten hyödyntämiseen soten päätöksenteossa. (Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty 2021, ss.13-24). Ongelman operationalisoinnin jälkeen se liitetään laajempaan ilmiöön. Tilanteen kartoituksessa tilannehuoneessa osana dataa-informaatiota- tietoa hyödynnettäisiin vaikuttavuustutkimusten tuloksia.  Lopulta vielä arvioidaan tehdyn päätöksen vaikuttavuutta ja siinä yhteydessä myös vaikuttavuustutkimusten roolia päätöksenteossa.