Perusterveydenhuolto kriisissä - apua Astanan julistuksesta? - päivitys 22.10.2018 Matti Rimpelä taustoittaa Alma Atan julistuksen

Lancet-kuva: Astana

Perusterveydenhuolto on kriisissä - otsikoidaan Lancetin tuoreessa numerossa.(1) Kriisi on maailmanlaajuinen. Puolella väestöstä ei ole pääsyä keskeisiin terveyspalveluihin. Kuitenkin 80-90 prosenttia terveysongelmista elinaikana on ratkaistavissa perusterveydenhuollossa. Alma-Atan julistuksessa vuonna 1978 nostettiin keskeiseksi tavoitteeksi parempi terveys kaikille ihmisille ja terveyden tasa-arvo. (2)  Nyt 40 vuotta myöhemmin visio ei ole realisoitunut. Kazakstanin Astanassa on 25.-26.10.2018 maailmanlaajuinen perusterveydenhuollon kongressi. Tavoitteena on saada aikaan Astanan julistus. Lancetin pääkirjoituksessa boldataan asia näin: "Investing in primary health care through four delivery platforms (community-based care, health centres, first-level hospitals, and population-based interventions) is one of the messages from the Lancet Commission on Investing in Health." Tämä kaikki edellyttää, että ennalta ehkäisevässä työssä ja perusterveydenhuollossa työyhteisöön kuuluvat tiiminä lääkäri ja hoitaja. Edelleen tavoitteena on saada perusterveydenhuollosta houkutteleva työympäristö.Yhteistyön tulee pelata sairaaloiden kanssa ja väestöperusteisiin interventioihin tulee panostaa.

Ajankohtainen myös meillä Suomessa. Niin tartuin tähän asiaan kahdesta syystä. Ensinnäkin Suomessa on hyvin samanlainen tilanne perusterveydenhuollossa kuin maailmalla yleisesti. Palvelujen saatavuudessa on ongelmia, eriarvoisuus on tunnistettu eikä monista kehittämishankkeista ole tullut apua ongelmiin. Työparityöskentelyssä on paljon hyviä kokemuksia, mutta se ei ole ratkaissut työyhteisön ongelmia kattavasti. Päivystyksestä kamppaillaan - laajan päivystyksen sairaaloita on nyt linjattu 12. Ulkopuolelle ollaan jättämässä mm. Vaasan keskussairaala. Toinen syy on tämä soteuudistus. Siinä on tunnistettu haasteet, mutta ratkaisuehdotukset ovat jotenkin puutteellisia. Monikanavainen rahoitusmalli ja työterveydenhuollon vahva asema työssä olevien perusterveydenhuollon ytimenä ovat johtaneet resurssien hajanaiseen käyttöön. Työelämän ulkopuolella olevilla on monella paikkakunnalla vaikeuksia saada tarvitsemiaan palveluja. Valinnanvapaus ja yksityisten yritysten tulo markkinoille ovat vain hankaloittamassa julkisen terveydenhuollon asemaa.

Riippumatta siitä, miten soteuudistuksen käy, on tämä perusterveydenhuolto saatava nousu-uralle niin sisällöllisesti kuin resurssienkin osalta. Luulen, että Astanaan on menossa Suomestakin asiantuntijoita, ehkä jopa poliitikkoja. Toisiko Astanan mahdollinen julistus selkärankaa tähän perusterveydenhuollon haasteeseen.

Päivitys 22.10.2018: Matti Rimpelä innostui FB:n puolella taustoittamaan Alma Atan julistusta:
Usein unohdamme, mistä Alma Atan konferenssissa todella oli kysymys. 1970-luvulla perustereydenhuollon kehittämisessä oli kaksi 'koulukuntaa' (paradigmaa). 'comprehensive primary health care' ja 'selective primary health care'. Pelkistetysti voidaan sanoa, että edelliseen olivat vaikuttaneet mm. kokemukset kehitysmaista: Ilman paikalliskulttuuriin tutustumista ja yhteisöjen sisäisen logiikan ymmärtämistä oli vaikea saavuttaa kestäviä tuloksia. Tunnettu urbaani ääriesimerkki oli 1930-luvulla perustettu Peckhamin terveyskeskus Lontoossa. Jälkimmäisessä taas ajateltiin, että perusterveydenhuolto on "kevytversio" sairaalapoliklinikasta. Alma Atan julistuksessa yritettiin sovittaa näitä yhteen. WHOn  Euroopan aluetoimisto johtajansa Leo Kaprion johdolla jatkoi tätä yhteensovittamista. Suosittelen lämpimästi Kaprion raporttia vuodelta 1979: "Primary health care in Europe." EURO Reports and Studies 14 1979 (https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/19802701399) Kansainvälinen kehitys on kuitenkin painottunut selektiiviseen tulkintaan. 'Health' putosi pois ja käsitteeksi tuli 'primary care¨. Suomi on 2000-luvulla tyypillinen esimerkki jälkimmäisestä. On pidetty paljon tärkeämpänä erikoissairaanhoidon ja perussairaanhoidon vuorovaikutusta kuin perusterveydenhuollon vuorovaikutusta ihmisen arjen ja asuinyhteisöjen kanssa. "Sote irti kunnista' pelkistää tämän strategisen linjan. Erityisen kiinnostava näkökulma on 'public health' -toimeenpanorakenteen ja -osaamisen suhde perusterveydenhuoltoon ja yleisemminkin terveydenhuoltoon. Se oli olennainen osa Alma Atan julkistuksen tarkoittamaa perusterveydenhuoltoa ja erityisesti WHO-Euron tulkintaa 1980-luvun alussa. Vähitellen kansainvälisesti 1800-luvun puolivälistä alkaen kehittynyt 'public health' -toimintalinja on käytännössä Suomessa unohtunut. Sen viimeisin näkyvä sovellutus oli Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -toimintaohjelma, joka valmistui 1980-luvun puolivälissä, ja sen jatko vuoteen 2015. Kuka vielä muistaa?
Matti jatkaa vielä muistin virkistämiseksi siteeraamalla Leo Kaprion toimittamaa kirjaa sekä Hannu Vuoren katsausta aiheeseen:
Muistin virkistämiseksi: Primary health care in Europe. Author(s) : KAPRIO, L. A. Book : EURO Reports and Studies 14 1979 pp.vi + 40 pp.
Abstract : It has been felt by many that the Declaration of Alma-Ata, the joint report on primary health care by the directors of WHO and UNICEF, and the WHO formulation of strategies for health for all by the year 2000, concerned mainly, if not entirely, the non-industrialized areas of the world, In any case, however, it must be recognized that the regions of WHO differ considerably with regard to the present state of primary care and its future prospects. Therefore, a statement by the Regional Director for Europe is welcome and necessary to clarify the implications of Alma-Ata for the countries of Europe, heterogeneous as they are, even though the author emphasizes that he expresses only his own views and does not speak on behalf of Member States or the Regional Committee.
The main sections of the report are: (1) Introduction (p, 1); (2) Health and the development of health services in the European Region (p, 4); (3) The main problems of PHC in the European Region; (4) Towards new solutions: some new strategies for PHC in the European Region.
There are three Annexes: Declaration of Alma-Ata; Other publications of the WHO Regional Office for Europe relating to primary health care; Publications and documents on primary health care distributed at the Alma-Ata Conference by Member States of the WHO European Region.
Among the strategies outlined for the strengthening of primary care in Europe are the unification of services in health centres and polyclinics, the team approach, health education, and community participation. The need for effective coordination with the social services is stressed, but there is little on how primary medical care might liaise with other communal sectors such as housing, education or employment. The report contains a brief overview of research being carried out in various countries of the Region, and it delineates areas for future study. Although presented as the author's personal view, it can be taken as an authoritative interpretation of the meaning of Alma-Ata for the Member States of the Region, The Annexes increase its usefulness as a source reference for those concerned with the present state and future development of primary care in Europe.
Hannu Vuoren katsaus 1980-luvun alusta: Primary health care in industrialized countries. J R Coll Gen Pract. 1982 Dec; 32(245): 729–735. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1972857/)
Pieni poiminta: "Conceptual problems result primarily from the overall ramifications of the Alma-Ata approach to PHC not being understood; more often than not, the concept is understood too narrowly. The existing systems of primary medical care are sometimes defined on the basis of types of health problems (trivial versus complicated), sometimes types of providers (general practitioners versus
specialists) and sometimes again on the basis of types of health care facility providing services (health centres or polyclinics versus hospitals)."

Viitteet

 (1) Astanan julistus 2018: 
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32478-4/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email

(2) Alma Atan julistus 1978: http://archive.phmovement.org/sites/www.phmovement.org/files/phm-pch-finnish.pdf
Visio:  Oikeudenmukaisuus, kestävä kehitys ja rauha ovat visiomme paremmasta maailmasta –maailmasta, jossa terveellinen elämä kaikille on tosiasia; maailmasta, joka kunnioittaa, arvostaa ja vaalii kaikkea elämää ja sen moninaisuutta; maailmasta, joka mahdollistaa ihmisten kykyjen ja

taitojen kukoistamisen toistensa rikastuttamiseksi; maailmasta, missä kansan ääni ohjaa elämäämme muokkaavia päätöksiä.