SOTEn ohjaus vallankäyttöä ja tiedolla johtamista, päivitys 13.5.2016

Ollin tiedon tiimalasi: päivitetty versio 2016

SOTE-uudistuksessa ohjaus puhuttaa monella tapaa. Kyse on uudistuksen projektiohjauksesta ja toisaalta uudistuksen lopputuloksena syntyvästä ohjausjärjestelmästä. Nämä liittyvät yhteen mielenkiintoisella tavalla eli politiikalla, poliitikoinnilla ja vaikuttamisella. Näyttää nyt siltä, että valtakunnan politiikassa on kaivettu melkoisia rintamalinjoja puolueittain. Kepu on ankkuroitunut maakuntamalliinsa eikä näin voi tai tahdo antaa periksi väestöpohjaiselle sote-ajattelulle. Kokoomus puolestaan ankkuroi itseänsä markkinamalliin ja pyrkii edistämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon avoimia markkinoita. Suuren väestöpohjan järjestämisalueet ovat kokoomuksen mieleen, kunhan järjestäjä vain kilpailuttaa julkisia, yksityisiä ja kolmannen sektorin tuottajia keskenään. Asiakkaan/potilaan valinnanvapaus on yhdistetty melko suoraan avoimiin sote-markkinoihin. Yhtiöittäminen on osa tätä ajatustapaa. Perussuomalaiset horjuvat Kepun ja Kokoomuksen välimaastossa. Moni Persu haluaisi jarrutella yltiömarkkina-ajattelua. Ruotsalaiset ja kristilliset ovat oppositiossa olleet hiljaisilla tulilla. Ehkä hallituksen valtavirta miellyttää. Vihreät, SDP ja Vasemmistoliitto ovat ärhäköineet oppositiosta markkina-ajattelua vastaan - no voimakkaimmin vasemmistopuolueet.

Valtionhallinnossa SOTE-uudistus läänitettiin STM:n ja VM:n saumakohtaan. Projektijohtaja on molempien ministeriöiden palkkalistoilla. Kolmantena ministeriönä apajalle on tullut TEM ja erityisesti sen markkina-kilpailutus- elinkeino-puoli. Kilpailuvirastolta odotetaan kannanottoa sote-markkinoihin. Tosin virasto on jo nyt ottanut julkisesti kantaa markkinoistamisen puolesta. VM:llä on kaksi roolia. Toinen rooli on luonnollisesti kestävyysvajeen taltuttamisrooli. Mutta toinen rooli on vaalia aluehallinnon objektiivista etua.

SOTE-uudistus ei ole vielä loppuun "taputeltu". Itse asiassa avainkysymys on, miten valtion ohjaus järjestetään. Ääripäässä on markkinaohjaus, jossa valtio luo vain ohjauksen puitteet ja markkinoiden pelisäännöt. Toinen ääripää on valtion suora raha- ja sisältöohjaus. Kun kuitenkin rahoitus ohjataan suoraan maakunnille, on luotava jonkinlainen sekamalli. Toisaalta jos halutaan edistää kahta keskeistä tavoitetta (hyvinvoinnin ja terveyden tasa-arvo, palvelujen tarjonnan tasa-arvo), on löydettävä voimakkaita ohjausvälineitä. Markkinaohjaus johtaa epävarmuuteen ja todennäköisesti kustannusten kasvuun, mutta ei tasa-arvotavoitteiden edistymiseen. Tehokkuuden ja palvelujen saatavuuden odotetaan paranevan jollain aikavälillä. Tasa-arvotavoitteiden toteuttaminen markkinoilla tarkoittaa kokonaisvastuun / väestövastuun kilpailuttamista. Yksittäisten palvelujen kilpailuttaminen johtaa vaikeasti hallittavaan kokonaisuuteen ja myös ns. transaktiokustannusten kasvamiseen. Kaikessa ohjauksessa tiedolla tulee olemaan keskeinen merkitys. Tuottavuus- ja vaikuttavuusmittarit ovat vasta tekeillä. Samoin palvelujen laatua koskevat kriteerit ovat vasta työpöydällä. Kaiken on oltava valmista v. 2019. Tiedon muutokset ovat erittäin hitaita prosesseja. Esimerkiksi hoitotakuun valmistelusta on kymmenen vuotta eikä vieläkään ole kattavia online-mittareita saatu aikaan. Tietoja kerätään ja raportoidaan vanhanaikaisilla menetelmillä. Suora kytkentä ylhäältä alas ja alhaalta ylös tietovirroissa on tulevaisuutta.

Valvonnassa on myös erilaisia näkemyksiä valtionhallinnon sisällä. Odotetusti Tarastin yhden miehen selvitystyö tuotti aluehallintopainotteisen valvontamallin. Tarasti ehdotti yhtä aluehallintovirastoa. Sipilän hallitus päätti, että valvonta on horisontaalista kattaen eri hallinnonalojen alueellista valvontaa. SOTE siis ajautuu tämän ajatustavan mukaan VM:n alaisuuteen kuten muukin aluehallinto. Samaan aikaan pitäisi edistää sosiaali- ja terveydenhuollossa tasa-arvovaatimuksia. Ne voivat ajautua eri hallinnonalojen keskelle ja VM:n talousohjauksen alle. Tämä tie ei voi olla SOTE-uudistusta edistävä tie. Sosiaali- ja terveydenhuollossa suunnittelun, ohjauksen, valvonnan on kuljettava käsi kädessä. Käsi kädessä pitää kulkea myös toiminnan sisältö ja talous. Niin ja käsi kädessä on kuljettava myös tiedolla johtamisen elementit. Samat tietovirrat, tietovarannot, mittarit ja indikaattorit on palveltava ohjausta ja valvontaa sekä toiminnan suunnittelua eri tasoilla. Edelleen olen sillä kannalla, että sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja valvonta on kuljettava STM-vetoisesti ja myös virastorakenteen on tuettava tätä tavoitetta.

Päivitin vanhan tiedon tiimalasin vuoteen 2016. Alkuperäisen tiimalasin kehitin 2000-luvun alussa. Vanha periaate siis on edelleen käypä malli. Valtakunnalliset tietovarannot tarvitsevat uuden  lainsäädännön, jolla turvataan tietojen hyödyntäminen suunnitteluun, ohjaukseen, valvontaan, kehittämiseen ja tutkimukseen. On tekeillä. Tietovarantojen tekninen rakenne on luotava sellaiseksi, että tietoja voidaan aktiivisesti hyödyntää. Nyt esim. Kanta-tiedot eivät täytä näitä edellytyksiä. Tietovirrat on saatava nopeiksi ja kattaviksi. Samalla on tunnistettava, mikä tieto on akuuttia "heti tänne" -tietoa ja mikä tieto sallii viiveitä. Indikaattorit on rakennettava niin, että vaikutusmekanismit ovat selkeät. Sellaisella indikaattorilla ei ole kuin informaatioarvo, johon mikään taho ei voi vaikuttaa ja jolle ei voida asettaa tavoitteita. Palvelutuotantoon on saatava kattavat, vertailukelpoiset kriteerit (palvelun laatu eri muodoissaan, kustannukset, vaikuttavuus). Töitä tehdään aiheen kimpussa, mutta riittääkö aika. Toiminnanohjausjärjestelmä on tiedonhallinnan ydin. Toiminnanohjaus SOTEssa perustuu vanhoihin ja osittain rapautuneisiin tietojärjestelmiin. Uudistaminen on mielestäni jättiurakka. Josko tässäkin yhtiö (monopoliyhtiö) ratkaiseen kokonaisuuden. Näin on linjannut pääministeri hiljakkoin. Samaan aikaan on pidettävä vanhaa systeemiä yllä ja on useita uudistushankkeita meneillään - erityisesti APOTTI ja UNA. Pienempiäkin hankkeita on. Koko hommaan riittäisi yksi järjestelmäkokonaisuus. Tiedon tiimalasi ei toimi ilman yhteen toimivia tietojärjestelmiä.

Päivitys 7.5.2016:  Jari Porrasmaa Kommentti: apotti ja una eivät ole missään mielessä kilpailevia hankkeita. Hankkeiden välillä on hyvä yhteistyö ja samalla käsitellään myös kansallisten palveluiden roolia sote- ja tietojärjestelmäuudistuksessa.
Korjasin tekstiäni poistamalla sanan kilpailevat hankkeet, koska kyse on rinnakkaisista hankkeista palvellen jatkossa eri alueita ja palvelujen tuottajia.  


Päivitys 13.5.2016: Ari Apilo kommentoi LinkedInissä:
"Hyvä ja ymmärrettävä artikkeli Sote-kehitystyöstä! Ollin tiimalasi havainnollistaa hyvin tietovirtoja. Itseäni on askarruttanut, miten eri tiedot (potilastiedot, diagnostiikka, maksut, mittarit, hallinto) saadaan standardoitua eli yhtenäistettyä. Eräs keskeinen syy kehittämisen vaikeuksiin ovat epäyhteensopivat tietorajapinnat, joita jotkut tekniikkatoimittajat ovat saattaneet tarkoituksella luoda. Näin pienessä maassa voitaisiin hyvin tehdä kansallinen Sote-tietostandardi, jota kaikkien on noudatettava. Uuden Sote-hallinnon tulisi myös luoda esimerkillinen tietoinfra, jota käyttämällä ja kopiomalla alueet pääsevät nykyistä alempiin kustannuksiin. Yhden tietojärjestelmän malli olisi luultavasti liian jäykkä ja haavoittuva kaikki tilanteisiin.Palvelujen tasa-arvoisuus ja laatu voidaan varmistaa vain, jos on riittävät, luotettavat ja vertailukelpoiset tiedot tuloksista. Saat mitä mittaat."


Aikaisempia juttujani Soten ohjauksesta: 

- ohjaus: selvityshenkilöt 2016
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/02/soten-keskitetyn-ohjauksen-malli.html 
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/01/tarastin-ontuva-ja-repiva-digiloikka.html 

- tiimalasi:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/tiedon-tiimalasi-sosiaali-ja.html 
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/04/tiimalasin-puutelista-ei-aprillipila.html 

- tiedolla johtaminen: Ollin malli 2014

Rakensin oman tiedolla johtamisen mallin seuraavasti: Markkinatieto on ennakointia, riskien arviointia, syrjäytymisen, pahoinvoinnin ja sairauksien ennakointia. Prosessitieto on potentiaalisesta asiakaskunnasta palvelun piiriin valitsemista, palvelun tuottamista ja onnellisen lopputuloksen tavoittelua. Prosessitiedolla mitataan organisaation suorituskykyä. Tuotos/vaikuttavuustieto on puolestaan kahdenlaista: joko yksilöllistä (miten asiakas pärjää jatkossa) tai väestötasolla tapahtuvaa (miten yleisiä vaikutuksia on palvelujen tarpeeseen jatkossa). Kaikilla tiedon osa-alueilla on haasteita. Markkinatiedossa on haasteena löytää relevantti palvelujen tarve palvelujen kysynnän virrasta. Prosessitiedossa on haasteena saada aikaan kattava prosessitietokokonaisuus, joka palvelee kaikkia johtamisen tasoja. Toiminnanohjausjärjestelmiä on käytössä ja aineksia olemassa, mutta yhteentoimivuus eri järjestelmien kesken puuttuu. Tuotos/vaikuttavuustieto on ikiaikainen haave, josta on olemassa tutkimushankkeiden avulla rakennettuja vaikuttavuuden osia. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html

Tässä vielä joitakin aikaisempia kirjoituksia aiheesta:

http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/tiedolla-johtaminen-koukuttaa-vai.html 
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/tietojohtamisesta-tiedetta-teoriat.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/tiedolla-johtamiseen-sote-uudistuksessa.html