Soteindikaattorit - kova työsarka edessä, päivitys 11.12.2015

Tarvekerroin (THL, viite3)

Indikaattori-innostus. Indikaattori on tilastollinen luku, jota voidaan käyttää osana tietojohtamista mitattavien tavoitteiden välineenä. Se voi olla myös vertailun väline tai  hälytyssignaali. (1)  Indikaattori-innostus on vallannut taas tilaan julkisessa hallinnossa. Hallitusohjelman toteuttaminen ja sovittaminen valtion virastojen tulossopimuksiin vilisee ylätason indikaattoreita. Sote-uudistuksessakin on innostuttu indikaattoreihin. VM on virittänyt jopa kokeiluhanketta kuntatason indikaattoreiden tekoon. Tietojohtamisessa indikaattorit ja mittaaminen on luonnollinen osa. Olen kuitenkin sitä mieltä, että nyt innostusta levitetään kritiikittömästi osaksi eritasoista johtamista. Jos indikaattori puuttuu, keksitään nopeasti jokin mittari asiaan. Tai haetaan joku sopivaksi koettu mittari. Ei ollenkaan hyvä juttu! Indikaattoreilla johtamista on yritetty jo 1970-luvulta, mutta pysyvää läpimurtoa ei ole saavutettu.

Jotain vinksallaan. Innostuksessa tehdään mielestäni virheitä indikaattorien käytössä. Virheellinen käyttö hukkaa indikaattorien hyödyt. Löysin ainakin 8 virhettä/puutetta/harhaa indikaattorien käytössä:

1. Indikaattori on rakennettu niin, että tulosta voidaan tulkita monella tapaa ja pahimmillaan jopa raaka-ainekin (data) on puutteellista.
2. Indikaattori on sinänsä kuvaava, mutta sitä käytetään aivan väärään tarkoitukseen. Käyttäjätaho ei pysty itse vaikuttamaan indikaattorin tunnuslukujen muuttamiseen.
3. Indikaattorin tavoitearvot on asetettu epärealistisesti luottamalla esimerkiksi lineaariseen muutokseen (kasvuun tai kutistumiseen).
4. Indikaattori on rakennettu monesta eri osatekijästä koostuvaksi kokonaisindeksiksi, johon vaikuttaminenkin on yhden toimijan tehtävänä mahdottomuus. Tähän liittyy myös ns. laboratorioajattelu, jossa kuvitellaan syy-seuraussuhteet selkeästi mitattaviksi ikäänkuin yhteiskunta olisi suljettu laborotorio.
5. Jonkun ilmiön mittaaminen on mahdottomuus tai mittaustulos tuo vain hyvin puutteellisen kuvan ilmiöstä esille.
6. Indikaattorin taustaolettamuksia ei ole avattu, vaan kuvitellaan indikaattorin olevan sinänsä "faktatieto".
7. Indikaattorin nykyarvosta tai historiallisesta trendistä kuvitellaan voitavan johtaa pätevä ennuste tulevaisuuteen. Tai halutaan piirtää tulevaisuuteen yksi tie - välttämätön tie. (ks. ennustamisesta viite 7)
8. Indikaattorien visualisointi saattaa myös johtaa harhaan. (2)

Tiedolla johtamisen prosessit: Ollin malli 2014

Tiedolla johtamisen prosessimallia voi myös pitää indikaattorien rakentamisen mallina. (3) Markkinatieto on ennakointia, riskien arviointia, syrjäytymisen, pahoinvoinnin ja sairauksien ennakointia. (4) Prosessitieto on potentiaalisesta asiakaskunnasta palvelun piiriin valitsemista, palvelun tuottamista ja onnellisen lopputuloksen tavoittelua. Prosessitiedolla mitataan organisaation suorituskykyä. (5) Tuotos/vaikuttavuustieto on puolestaan kahdenlaista: joko yksilöllistä

Sitran malli vaikuttavuuden kuvaamisesta, viite 6

(miten asiakas pärjää jatkossa) tai väestötasolla tapahtuvaa (miten yleisiä vaikutuksia on palvelujen tarpeeseen jatkossa). Kaikilla tiedon osa-alueilla näin artikkelissani haasteita ja niitä on edelleen. Markkinatiedossa on haasteena löytää relevantti palvelujen tarve palvelujen kysynnän virrasta. Prosessitiedossa on haasteena saada aikaan kattava prosessitietokokonaisuus, joka palvelee kaikkia johtamisen tasoja. Toiminnanohjausjärjestelmiä on käytössä ja aineksia olemassa, mutta yhteentoimivuus eri järjestelmien kesken puuttuu. Tuotos/vaikuttavuustieto on ikiaikainen haave, josta on olemassa tutkimushankkeiden avulla rakennettuja vaikuttavuuden osia. (6)

Tuottavuudesta jotain trendejä olemassa. Systemaattinen kunnittainen tai maakunnittainen tieto puuttuu (5):

• erikoissairaanhoito: pohjoismaisessa vertailussa Suomen sairaalat ovat tuottavimpia; Suomessa sairaaloiden tuottavuudessa on suuria eroja ja yliopistosairaalat ovat viime vuosina parantaneet tuottavuuttaan
• perusterveydenhuollossa tuottavuus on laskenut 2000-luvulla; tuottavuuden laskuun on vaikuttanut ennen muuta lääkärien työpanosten vähentyminen.
• vanhustenhuollossa tuottavuus on laitoshoidossa laskenut viime vuosina ja toisaalta kotihoidossa kasvanut.
• sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut viime vuosina.

Kypsyysmalli. (7) Tuukka Sarkin mallin avulla voidaan paikantaa myös soteindikaattorien tilanne. Ykköstasoa kuvataan sanoilla  "hallitsemattomat olosuhteet". Tietoa kerätään ajankohtaisiin tarpeisiin eri tasoilla. Seuraava taso on nimeltään "hallittu tekninen ympäristö". Tämä taso merkinnee sitä, että tiedon johtaminen teknisenä suorituksena on organisaatiolla hallinnassa. Tieto kulkee datalähteistä datan prosessointiin informaatioksi sekä sen tarjontaan tiedoksi. Tietoa ei kuitenkaan käytetä systemaattisesti osana johtamista. Kolmas taso on nimeltään "hallittu prosessi". Tällä tasolla on jo systematisoitu tieto kokonaisuudeksi eri tietolähteistä, jolloin tiedon siiloutuneisuudesta on päästy eroon. Korkeinta tasoa kutsutaan "hallitutuksi tiedolla johtamiseksi". Siinä on jo rakennettu dynaaminen tiedolla johtamisen ympäristö, jossa kehittäminen tapahtuu vuorovaikutuksessa johdon ja tiedon hallinnasta vastaavien kanssa. Tiedon johtaminen ja tiedolla johtaminen yhdentyvät.  Soteindikaattorien osalta ollaan nyt tasolla 1 eli tasolla "hallitsemattomat olosuhteet". Aikaa ottaa olosuhteet hallintaan on vuoteen 2019 - kiire on jo!

Analytiikan portaat. (7). Gartnerin malli on seuraava: Alin taso on kuvaileva taso, jossa vastataan seuraavaan kysymykseen: "Mitä tapahtui?". Seuraava taso on diagnostisen analytiikan taso: "Miksi se tapahtui?". Kolmatta tasoa kutsutaan ennusteanalytiikan tasoksi, jossa kysymys asetellaan seuraavasti: " Mitä tulee tapahtumaan?". Niin ja korkein taso on ohjaavan analytiikan taso, jossa vastataan kysymykseen "Miten saamme sen tapahtumaan?". Soteindikaattorien osalta ollaan alimmalla tasolla eli kuvailevalla tasolla. Kakkostasolta on olemassa yksittäisiä tutkimuksia, joista on hyvä ottaa oppia. Analyytikkoja tarvitaan ja systemaattinen projekti. Muuten vuosi 2019 tulee varkain vastaan.

Päivitys 9.12.2015: Hoidon vaikutuksen mittaaminen rahassa. Olisikohan tässä ratkaisu vaikuttavuusindikaattorien rakentamiseen? YLEn uutinen 7.12.2015 väitöskirjasta/ Katja Klemola:
"Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä on käytössä diplomi-insinööri Katja Klemolan kehittämä malli, jolla lasketaan esimerkiksi kuntoutuksen vaikutuksia muun hoidon tarpeeseen.
– Mallin avulla nähdään, millaisia palveluita eri asiakasryhmät tarvitsevat saamiensa toimenpiteiden, diagnoosien tai hoitojen jälkeen. vastaavaa mallia jatkuvaan seurantaan ei ole tähän saakka ollut, Katja Klemola toteaa"http://yle.fi/uutiset/hoidon_vaikutusta_voidaan_pian_mitata_rahassa/8508843

Päivitys 11.12.2015: LinkedInin puolelta kommentti:
Petteri Mussalo Olen vahvasti samaa mieltä. Kun nyt viedään läpi peruskouluuudistuksen jälkeen suurinta muutosta, on myös sen käynnistymistä ja vaikutuksia pystyttävä seuraamaan. Seuranta onnistuu mainiosti, jos jo toiminnan suunnittelu- ja käynnistys- ja tavoitteiden asettamisvaiheissa käytetään yksikertaisesti mitattavia kriteereitä. Seuranta onnistuu sitten näiden samojen mittareiden avulla. Onnistuakseen ja käynnistyäkseen kustannustehokkaasti mittarointi edellyttää jälleen kerran kaikkien tahojen tiivistä yhteistyötä. Hyvin toteutettu kokonaisuus niin mittareineen kuin oheispalveluineen auttaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä keskittymään oleelliseen- toiminnan kehittämiseen potilaiden ja asiakkaiden parhaaksi. Ollin tuumailuihin liittyen nostaisin esille tiedon laadun. Vaikka usein on mahdollista seurata vain tiedon täydellisyyttä ja eheyttä, tuottavat nämäkin ulottuvuudet tärkeää oheistietoa tulosten arviointiin.

Viitteet

(1) Indikaattorin määritelmä Wikipedian mukaan: "Indikaattori on paitsi sanakirjamääritelmän mukaisesti osoitin tai ilmaisin, myös tilastollinen luku, jonka avulla voidaan moninaista tietoa tiivistää helpommin hallittavaan ja ymmärrettävään muotoon. Indikaattori on siis laadullinen mittari, joka parhaimmillaan antaa laajoja ja monimutkaisiakin tietoja yksinkertaisemmassa muodossa. Indikaattori voi toimia myös apuvälineenä niin tavoitteiden asettamisessa ja seurannassa kuin suunnittelussa ja päätöksenteossakin. Lisäksi yhteneväisillä toimintatavoilla ja periaatteilla kerätyillä indikaattoreilla voidaan verrata eri alueiden välistä kehitystä." (https://fi.wikipedia.org/wiki/Indikaattori)

(2) Visualisoinnin vaarat ja mahdollisuudet: Tästä tein jutun myös Tietoasiantuntijat-lehteen.
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/08/se-on-keksitty-miten-sote-uudistus.html

(3) Ollin tietojohtamisen malli:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html; ks. myös artikkeli: Olli Nylander: "Uusi tiedolla johtamisen malli pitää testata ja tietysti big data", Tietoasiantuntija-lehti 3.2014, ss. 30-31

(4) Markkinatieto: Länsi - Itä. Nämä indikaattorit ovat luonteeltaan yleensä sellaisia, että niihin vaikuttaminen on monikutkainen prosessi. Muutokset ovat myös yleensä hitaita. Sairastavuusindeksi on hyvä esimerkki hitaasta ja vaikeasti vaikutettavasta indikaattorista. Myös puheet Länsi- ja Itä-Suomalaisuuden eroista ovat hitaan muutoksen ilmentymiä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/11/pitka-historia-hidas-muutos-lansi.html
Tarve- kysyntä-tarjonta. Markkinatietoon liittyy myös oleellisesti sotemaailmassa tarpeen - kysynnän - tarjonnan välinen ero. Yksilötasolla henkilöllä voi olla selvä hoidon tarve, mutta hän ei kysy palvelua - tai päin vastoin. Palvelujen tarjoaja tarjoaa käytettävissä olevia palveluita. Lopputuloksena ovat suuret palvelujen käyttöerot ja suuret kustannuserot alueittain. Tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhdetta pohdin taannoin arviodessani kirjaa "Tiedolla johtaminen toimialan murroksessa". http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/vaikea-tie-toimialan-murroksessa.html. Kysynnän, tarpeen ja tarjonnan suhdetta olen pohtinut mm. oheisessä artikkelissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1
Tarvekerroin:  Sotekustannuksia on laskettu 1990-luvulta asti Stakesin/THL:n kehittämällä tarvekertoimella. Oheisessa kartassa on kunnittain kuvattu poikkeama maan keskiarvosta. Erot ovat suuria ja kuvaavat myös näin haastetta tarpeiden, kysynnän ja tarjonnan tasapainottamiselle. Kerroin on myös tutkimusasetelmana tehty laadukkaasti, mutta miten kertoimen muuttamiseen voitaisiin vaikuttaa, on haaste. https://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/talous/tilastoja
Mediuutisten uutisessa on kerrottu kartan sisältö tiiviisti: http://www.mediuutiset.fi/debatti/paakirjoitukset/sote-soi-2888-euroa-asukasta-kohti-6210532
Terveyserot ovat myös ilmentymä markkinatiedosta sekä palvelujen tarpeen ja tarjonnan välisestä suhteesta. Alueet, sosioekonomiset ryhmät ja koulutus ovat yhteydessä terveyseroihin. Ei siis ole yhtä syy-seuraussuhdetta, jolla näitä eroja voitaisiin pienentää - pirullinen ongelma.  Tästä tein arvion blogissani taannoin: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/terveyserot-pirullinen-poliittinen.html

(5) Prosessitieto: Tuottavuuteen on erikseen kehitetty tutkimustyönä indikaattoreita. Osa indikaattoreista on tuotteistettu jatkuvaan käyttöön, osa on jäänyt tutkimusraportteihin. Soteen liittyvää ns.kokonaistuottavuuden mittaria ei ole kehitetty. Hyvä tuore esimerkki on kansainvälinen sairaaloiden välinen tuottavuusvertailu, jonka oleellinen tulos on, että sairaaloiden sisällä on erilaisia tuottavuuden osaamia palveluketjuja. Näinhän se on arkijärjelläkin ajateltavissa. "Mikään maa ei ollut tutkimuksessa Häkkisen mukaan kaikilla mittareilla mitattuna toistaan parempi. Hyvä suoriutuminen yhden potilasryhmän hoidossa ei välttämättä tarkoittanut kaikkien potilaiden hyvää hoitoa. Yhden potilasryhmän hoidon laadun perusteella ei voida päätellä koko sairaalan hoidon laatua. "
https://www.thl.fi/fi/-/hoidon-keskittaminen-tai-matalat-kustannukset-eivat-heikenna-sote-palvelujen-laatua?redirect=https%3A%2%2Fwww.thl.fi%2Ffi%2Fetusivu%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_tcsSJTqcGl0N%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2-1-3%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2
Kokosin kesällä 2013 tuottavuusindikaattoreista listan. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html
 - THL tekee säännöllisiä tuottavuusmittauksia perustuen tilasto- ja rekisteriaineistoihin. Viimeisin THL:n tuottavuusmittaus koskee vuotta 2011 ja on julkistettu helmikuussa 2013.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/sairaaloiden_tuottavuus
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/02/sairaaloiden-tuottavuus-2007-2011-apu.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/09/sairaaloiden-tuottavuudessa-eroja.html
- Terveyskeskusten tuottavuusmittauksia tekee VATT (Valtion talouden tutkimuskeskus). Viimeiset mittaukset on tehty 2005. THL kerää perusterveydenhuollosta tilastotietoja.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdf ;
http://www.vatt.fi/en/announcements/announcement/news_1432_id/43
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/perusterveydenhuollon_palvelut/perusterveydenhuolto http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf
- Vanhuspalvelujen tuottavuutta on mitattu VATTn tutkimuksessa.
Tulosten perusteella kuntien  itse tuottamien ja niiden yksityiseltä sektorilta ostamien vanhusten laitospalveluiden tuottavuus laski 4% vuonna 2011 vuodesta 2008. Kotipalveluiden keskimääräinen tuottavuus sitä vastoin kasvoi  9% vastaavana a janjaksona. Lisäksi perusterveydenhuollon vuo deosasto jen tuottavuus laski 7 % vuonna 2011 vuo desta 2008. Tulosten perusteella on kuitenkin mahdotonta sanoa, minkälaiseen tuottavuuskehitykseen päästään, jos esimerkiksi kotipalveluita lisättäisiin vanhusten laitospalveluiden kustannuksella.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/34.pdf
http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html
- Sosiaalipalvelujen tuottavuutta laskee Tilastokeskus. Viimeisin mittaus on vuodelta 2011.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/sosiaalipalvelut
- BM-näkökulma: Kinnula kumppaneineen on tutkinut myös tuottavuutta:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/08/se-on-keksitty-miten-sote-uudistus.html
- Jonotiedot: Perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta, lastensuojelusta ja toimeentulotuesta kerätään THL:ssä jonotustietoja. Valvontaviranomaisten tehtävänä on valvoa, että jonot eivät karkaa käsistä. 

(6) Tuotos/vaikuttavuustieto: Vaikuttavuudesta on tarjolla sotemaailmaan vain tutkimustietoa, mutta ei pysyvästi toistettua tietoa. Oheinen kuva vaikuttavuudesta on Sitran artikkelista vuodelta 2014: http://www.sitra.fi/artikkelit/hyvinvointi/kannattaako-vaikuttavuutta-yrittaa-mitata
Tutkimuksellisesti pisimmälle ovat edenneet THL:n vaikuttavuustutkimukset: https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/seuranta-ja-vaikuttavuus/vaikuttavuus-ja-kustannukset
Hoidon vaikuttavuutta on tuotteistettukin. Asiakastyytyväisyys on eräs osa hoidon vaikuttavuutta mutta vain osa totuudesta. Ei ole myöskään toteutettu systemaattista asiakastyytyväisyysindikaattoria. Esimerkki tuotteistuksesta on seuraava: http://hoidonvaikuttavuus.fi/

(7) Kypsyysmalli, analytiikan portaat ja ennustaminen.
- Kypsyysmallin ja analytiikan portaat esittelin blogikirjoituksessani:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/08/soteuudistus-tarvitsee-systemaattista.html
- Ennustamiseen liittyvät haasteita pohdin arvioidessani alaan liittyvää kirjaa:  Ennusteita tehtäessä ja tulkittaessa on aina otettava huomioon kolme keskeistä epävarmuustekijää: 1. Alkuehtojen epävarmuus otetaan hallintaan tiedostamalla, mitkä ovat ennusteen laadinnan lähtökohtadata ja -informaatio. Se on aina sidoksissa johonkin teoreettiseen viitekehykseen ja ajatusmaailmaan. 2. Tapahtumaketjun epävarmuus lisääntyy ajassa. Tämä epävarmuustekijä perustuu siihen, että ajassa tulee uutta informaatiota ilmiön ympäristöstä. Tuo uusi informaatio voi muuttaa merkittävästi lähtökohtaolettamuksia. 3. Rakenteellinen epävarmuus tarkoittaa sitä, että ymmärrys ilmiön eri puolista on aina rajallinen, siis epävarma. Erityinen rakenteellinen epävarmuus tulee sellaisesta ilmiöstä, jota voidaan kutsua kompeksiseksi. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/03/tim-sparv-standard-poor-kestavyysvaje.html