Tekopyhyyttä vai teennäistä kriittisyyttä - Hippocrasy - päivitys 29.3.2023

Iltalukemisinani sain vihdoin luettua Rachelle Buchbinderin ja Ian Harrisin teoksen "Hippocrasy" (1). Käänsin sanan suomeksi - hippokratiaksi. Ihmettelin tuota kirjan otsikkoa aikani ja kaivelin esille sukulaissanan "hypokrisia" ( alkuperäissana kreikan kielestä hypokrisis), jolla tarkoitetaan tekopyhyyttä, viattomaksi tekeytymistä, tekohurskautta, teennäistä kriittisyyttä. Kirjan alaotsikko avaa asiaa: "kuinka lääkärit pettävät valansa". Onko itse asiassa kyse kahden sanan yhteennivomisesta "hippo" ja crasy (=hulluus).

Teos on lääkärikeskeinen kriittinen kuvaus Hippokrateen valan toteuttamisesta lääkärin todellisessa työssä. Kirjoittajat käyvät läpi runsaan joukon tutkimuksia sekä omia kokemuksiaan siitä, miten välillä, toisinaan, ehkä useastikin ylidiagnosoidaan, ylitutkitaan, ylihoidetaan, tehdään turhia toimenpiteitä ja jopa tehdään harmia potilaalle. Myös usein medikalisoidaan (lääketieteellistetään) elämän normaaleja toimintoja syntymästä kuolemaan. Sorrutaan toimimaan tieteellisyyden sijaan liiketoimintalähtöisesti raha mielessä. Kirjoittajat viittaavat kirjan alkusanoissa Hippokrateen valaan ("The Hippocratic Oath").

Kaivoin esille Lääkäriliiton sivuilta Lääkärin valan (ja myös Hippokrateen valan sekä Geneven sopimuksen). Sitaaraan nyt vain tämän suomalaisten lääkärien valan, jonka he vannovat lisensiaattitutkinnon suorittamisen jälkeen: "Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua." (2)

Bucbinder ja Harris (2021,1) perustelevat omaa lähtökohtaansa teokselleen Hippocasy seuraavasti: "Vaikka monet lääketieteen opiskelijat vannovat Hippokrateen valan tai vastaavan todistuksen ennen valmistumistaan, olemme päätyneet terveydenhuoltojärjestelmään, joka on yksi suurimmista uhista ihmisen terveydelle. Oma kokemuksemme lääkäreinä ja tutkijoina on osoittanut, että suurin osa lääketieteestä ei tee sitä, mitä sen pitäisi tehdä: parantaa terveyttä. Nykyaikainen sairaanhoito on suunniteltu maksimoimaan järjestelmää käyttävien henkilöiden määrä, jatkuvasti estämään, käyttämään, testaamaan ja skannaamaan ja priorisoimaan liiketoimintaa tieteen edelle. Terveydenhuoltojärjestelmä on täynnä kieroutuneita kannustimia ja tahattomia seurauksia, mikä tuottaa terveydenhoitoa ilman, että se välttämättä parantaa hoidon saajien terveyttä. Ongelma uhkaa tehokkaan ja toimivan terveydenhuollon toimittamista, tuhlaa rahaa ja aiheuttaa vahinkoa."

Kirjoittajat väittävät hoidon hyödyt hurjasti liikoitelluiksi ja haitat aliarvioiduiksi. Täytyy heti muistuttaa itseäni ja lukijoitani, että kirjoittajat ovat Australialaisia tohtoreita. Pääosa tutkimusaineistosta on amerikkalaista ja australialaista alkuperää. Mutta joukkoon mahtuu myös joitakin pohjoismaisia tutkimiksia - taisi olla jopa yksi tai kaksi suomalaistakin mukana. Tärkeätä on myös muistaa, että amerikkalainen terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa suomalaisesta merkittävästi. Näin myös kannusteetkin ovat toisenlaisia. Silti suomalaisessakin toiminnassa ilmenee ylidiagnosointia, ylihoitamista, ylitutkimista, turhia toimenpiteitä jne.  Tietysti on myös alidiagnosointia ja vastaavaa.

Hippcrasyssä vannotaan tieteen nimeen. Kirjoittajien mielestä monesti lääkärit tyytyvät hoitamaan potilaita aikaisempien kokemustensa, tuntemustensa perusteella. Lääkärit tulkitsevat monesti tutkimuksia virheellisesti ja soveltavat hoidossa tieteellisiä tutkimustuloksia myös virheellisesti. Tämä on mielestäni melkoisen kovaa puhetta. Aina pitäisi käyttää sellaisia tutkimus- ja hoitomenetelmiä, joilla on tieteellinen perusta. Luin taannoin tähän tarkoitukseen oivallisesti sopivan Antti Malmivaaran kirjan "Vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa" (3). Tiivistän vielä Antin tutkimuksellisen lähtökohdan: "Vertaiskontrolloitu tutkimus on tutkimusasetelma, jossa havainnoidaan lähtökohtaisesti mahdollisimman samankaltaisia potilata/asiakkaita, pyritään saattamaan vertailtavat tutkittavat tilastollisesti vertailukelpoisiksi ja arvioidaan ryhmien välistä interventioiden vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta." Antti vannoo PICOS-viitekehyksen nimeen. Kirjaimet tarkoittavat seuraavaa: potilas (patient), toimenpide (intervention), vertailutoimenpide (control-intervention), tulosmittari (outcome) ja tutkimusasetelma (study design) -viitekehys, jota tarvitaan vaikuttavuuskysymyksen määrittämisessä, tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa sekä tulosten raportoinnissa, Jäi mieleeni myös Antin analyysistä, että aina ei tuo tieteelliseen viitekehykseen perustuva tutkimus ole saavuttanut toteutusta arkikäytännössä. Hippocrasyn tekijät korostavat, että aina on tukeuduttava ensisijassa tutkittuun tietoon. Sama periaate toisaalta toistuu myös Suomessa lääkärin valassa.

Buchbinder ja Harris korostavat myös lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta. Siinä on puutteita puolin sun toisin. Lääkärit kommunikoivat vaikeilla termeillä / käsitteillä ja vielä puhuvat monesti epäselvästi. Potilaan käyttävät aivan toisia käsitteitä kuvatessaan ongelmiaan. Keskustelu ei aina kohtaa toisiaan. Tämä on kyllä tunnistettu suomalaisessakin hoitokulttuurissa. Kokemusasiantuntijana olen sen monesti havainnut. Tässä pitäisi kumpaisenkin osapuolen terästäytyä. Mielenkiintoista kirjassa on, että hoitajien työstä ei juuri puhuta. Lääkärit ovat keskiössä hyvässä ja pahassa. Täällä Suomessa ollaan mielestäni toisilla linjoilla. Terveysasemilla ja työterveydenhuollossa hoitajan ennakkoarviot sekä hoitajavastaanotot ovat arkea. Erikoissairaanhoidossa tiimityö on myös arkea. 

Näyttöön perustuvaa terveydenhuoltoa korostavat kirjoittajat, mutta kritisoivat myös tuota ajatusmallia. Samaa ajatutapaa on toki Suomessa kehitetty jo vuosikausia. Niin kirjoittajat kuin myös Suomi hyödyntää Cochrane-kirjastoa. Se on näyttöön perustuvan terveydenhuollon tietopankki. (4). Hipporasyn tekijät korostavat sitä, että lääkärien tulee informoida potilaita näyttöön perustuvasta terveydenhuollosta eli osoittaa, että lääkärien ehdotukset ja päätökset nojautuvat jos vain mahdollista koettuihin ja tutkittuihin toimiin. Lääkärien on informoitava potilaita ymmärrettävästi. Kirjoittajat toteavat, että 80% potilaista ei ymmärrä lääkärien sanomaa! Kovia väittämiä!

Medikalisaatio on eräs kirjoittajien kohde, missä on paljon turhaa ja heikosti vaikuttavaa hoitoa nähtävissä. Ei ole uusi asia. Itse asiassa tämä on toistunut vuosisatoja. Lääkärin valassa kulkee sivujuonteena läpi tuo kaikkensa tekeminen potilaan hyvinvoinnin ja kärsimysten lievittämiseksi. Kirjoittajat käyvät läpi haasteita syntymästä kuolemaan. Aihe on noussut aktiiviseen keskusteluun aika ajoin Suomessakin. Kirjoitin itse asiasta Lääkäriliiton työryhmän raportin pohjalta. Se julkaistiin 2019. (5)  Medikalisaation ilmenemismuotoja ovat ylitutkiminen, ylidiagnostiikka ja  ylihoitaminen. Ollaan siis Hippocrasyn ytimessä. (6)

 Potilaille kirjoittajat antavat tehtäväksi aina tehdä vastaanotolla tai muutenkin lääkärikontaktissa seuraavat viisi kysymystä. Ne ovat Australiassa käytettyjä suosituksia.

1. Tarvitsenko todella tämän testin, toimenpiteen, menettelytavan. Siis mitkä ovat mahdolliset hyödyt? 
2. Mitkä ovat riskit. Siis mitkä ovat mahdolliset haitat?
3. Onko olemassa yksinkertaisempia tai varmempia toimintavaihtoehtoja?
4. Mitä tapahtuu, jos itse en tee mitään?
5. Mitkä ovat kustannukset?

Jotain kritiikkiä pitää kuitenkin Hippocrasy-kirjoittajille antaa. Ensinnäkin he hakevat hakemalla kaikista mahdollisista lähteistä harmillisia kokemuksia, puutteellisia tutkimuksia, puutteellista tutkimustulosten hyödyntämistä, sortumista medikalisaatioon. Siis miinusmerkkistä asiaa. No sehän on kirjan tarkoituskin. Lähteitä on paljon, mutta lähdeviitteiden dokumentointi on epätarkkaa. Lopussa kuitenkin esitetään omia päätelmiä ja positiivisia ehdotuksia, miten harmit pitäisi välttää, tiede nostaa tikun nokkaan ja vuorovaikutus potilaiden kanssa kunniaan. Niistä ehdotuksista en kovin paljoa uutta saanut irti. 

Eli mahtaavatko kirjan kirjoittajatkin omassa negatiivisten kokemusten ja tutkimusten analyyissään sortua tekopyhyyteen, teennäiseen kriittisyyteen. 

Päivitys 29.3.2023/ artikkelivinkki lukijalta. I'm a doctor who has made mistakes while treating patients - here are my golden rules to protect you from medics' errors By Professor Rob Galloway For The Daily Mail. Updated: 21:28 BST, 27 March 2023. Englantilainen kirurgi, professori Rob Galloway avaa kokemustensa pohjalta hoitovirheiden maailmaa. Hänen mielestänsä pohjimmiltaan on kyse inhimillisistä erehdyksistä. Tällaisten erehdysten realisoitumista pitää estää riittävällä kommunikaatiolla sekä entisistä inhimillisistä virheistä oppimalla. 

• "Mitä enemmän vuosia työskentelen lääkärinä, sitä enemmän olen ymmärtänyt, että useimmat virheet eivät johdu huolenpidon tai tiedon puutteesta, vaan siitä, että ihmiset ovat ihmisiä ja aivomme on suunniteltu metsästykseen, villamammuteilta pakenemiseen ja lisääntyminen; kaikki monimutkaisempi on meille vaikeaa. Emme todellakaan pysty tekemään moniajoja, olemme huonoja kommunikoijia, oletamme olevansa oikeassa, emme pidä ihmisistä, jotka haastavat meitä, emmekä huomaa asioita, jotka toisesta näkökulmasta katsottuna tai ajan myötä voivat tuntua ilmeisiltä. Pohjimmiltaan olemme alttiita virheille." Niin Robin ratkaisu on yksinkertainen: Kollegani olisi voinut puhua kiinnittääkseen huomioni ja varmistaakseen, että kuuntelin: "Rob, on tärkeää, että kuuntelet. Sitten minun olisi pitänyt toistaa tärkeät tiedot takaisin. Se on normaali käytäntö riskialoilla, kuten lentoyhtiöillä. Se on jopa yleinen käytäntö ei-korkeariskisillä aloilla, kuten kiinalaisissa takeawayissa. En ole koskaan saanut väärää ateriaa, koska kun tilaan sen, se toistetaan minulle.  Tämä on sosiaalinen ja hyväksytty normaali käytäntö takeaway-ympäristöissä. Mutta näin ei aina ole terveydenhuollossa. Mutta työskentelemme kulttuurissa, joka ei tunnusta "inhimillisiä tekijöitä" eikä siksi ryhdy toimiin niiden poistamiseksi.Yksi niistä asioista, joita lääkäreiden on tehtävä, on käyttää tavallista englantia eikä lääketieteellistä ammattikieltä."

Viitteet

(1) Rachelle Bucbinder and Ian Harris: Hippocasy. How doctors are betrayin their oath (Kuinka lääkärit pettävät valansa), ANew South Book, Sidney 2021

(2) Lääkärin vala:  https://www.laakariliitto.fi/laakariliitto/etiikka/laakarinvala/

(3) Antti Malmivaara: Vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa, Duodecim 2022; Olin blogikirjoituksessa arvio Antin kirjasta: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/01/sotepalvelujen-vaikuttavuus-uuden.html

(4) Cochrane -kirjasto,  https://finland.cochrane.org/fi/cochrane-kirjasto

(5) Lääkäriliitto: Medikalisaatiotyöryhmän loppuraportti 18.11.2019
https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5287/medikalisaatio_loppuraportti_final.pdf)

(6) Ollin blogikirjoitus medikalisaatiosta tammikuussa 2020: https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/01/medikalisaatio-ja-epavarmuuden.html