 |
| Kuva lainattu YLEn aihetta koskevasta uutisesta |
Valinnanvapausmalli. Odotetusti
valinnanvapausmallin ytimeksi työryhmä valitsi sosiaali- ja
terveyskeskusmallin. Samoin korjattiin väliraportin ehdotusta sillä, että
sosiaali- ja terveyskeskus voidaan muodostaa myös käyttämällä alihankintaa.
Nythän yksityisellä puolella ei mallin mukaista ratkaisua ole suoraan tarjolla.
Positiivista on myös, että kerrankin ovat sosiaalihuollon asiat tuotu
tasavertaisesti mukaan. Sosiaalihuollon erityisyyskin on otettu huomioon:
viranomaispäätös, tietopohjan heikkoudet ja tuotteistamisen haasteet johtuen
monista ja pitkäaikaisista kytkennöistä ympäröivään yhteiskuntaan. On myös kuunneltu
niitä tahoja, jotka ovat olleen huolissaan hyvinvoinnin ja terveyden
edistämisestä.
Sosiaali- ja terveyskeskus lienee työryhmän mallina
ainutlaatuinen maailmassa. Se on tietysti mahdollisuus ja uhka samaan aikaan. Keskuksessa
on sosiaalihuollon palveluita,
terveydenhuollon palveluita sekä lasten- ja äitiysneuvolatoiminta ja ”muu
terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy”. Tähän me kansalaiset teemme sitten
valinnan, jonka kesto on puoli vuotta. Toisen vaiheen valinnanvapaus koskee
kaikkea muuta peruspalvelua sekä erikoissairaanhoitoa. Sosiaali- ja terveyskeskus
on portinvartijana antamalla joko lähetteen, palvelunohjauspäätöksen tai
viranomaisen etuuspäätöksen. Haasteena on, miten portinvartijarooli - kustannukset ja palvelujen integraatio saadaan sovitettua yhteen. Oletettavasti
palveluiden standardointi ja palvelujen tuottajien akkreditointi koskee myös toisen
vaiheen peruspalveluita.
Rahoituksen yksinkertaistaminen.
Odotetusti ryhmä valitsi väliraportin vaihtoehdon 1 eli
sairaanhoitovakuutuksella kerättävät rahat liitetään osaksi sosiaali- ja
terveydenhuollon kokonaisrahoitusta. Näin siis luovutaan erillisestä
sairausvakuutusrahastosta. Lisäksi maakunnille tulisi vastuu avohuollon
lääkekustannuksista sekä matkojen kustannuksista. Työterveyshuolto jäisi
ratkaisun ulkopuolelle. Opiskeluterveydenhuolto kuuluisi maakunnan
rahoitusvastuun piiriin.
Ohjaus. Valtion
ohjaus on voimakas ja yksisuuntainen sisältäen maakunnille osoitettavan
valtionosuuden laskentaperusteiden vahvistamisen, asiakasmaksujen vahvistamisen
sekä valinnanvapauteen liittyvän sääntelyn. Valviralle on ajateltu nykyisen
sote- henkilöiden laillistuksen ja nimikesuojauksen lisäksi kattavasti yksityisten
ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajien toimilupien myöntäminen,
palveluntuottajien ammattihenkilöiden valvonta ja valinnanvapauden piiriin
hyväksyttävien palvelujen tuottajien arviointi ja rekisteröinti. Tämä on hyvä linjaus, mutta kuinkahan se yhdistetään valtakunnallisen aluehallintoviraston kehittämisajatuksen kanssa. THL:lle on
ajateltu tiedonhallinnan rooli ja Kelalle Kanta-vastuu sekä tiettyjen jäljelle
jäävien korvausten maksatus. Ahtaassa raossa maakunnille jää annettujen normien
pohjalta järjestämisvastuu sekä palvelun tuottajien arviointi ja sopimusten
teko tuottajien kanssa. Maakuntien tehtäväksi tulisi myös ”palveluketjujen
integraatio sopimusohjauksen keinoin´”.
Tietopohja. Tietopohjan
tärkeys tunnistetaan työryhmän mietinnössä, mutta esitykset ovat
yleisluontoisia sekä osittain sekavia ja harhaan johtavia. Ryhmä nostaa esille
tiedon integraation eri tasoilla. Hyvä niin. THL:n palveluhakemisto ja
palveluvaaka nostetaan käsittämättömään arvoon. Sen sijaan pitäisi nostaa
arvoon perustiedot ja niiden kattavuus sekä oikeellisuus.
Vaikutusten
arviointi. Mahdollisuudet/talous: Ryhmä pitää positiivisena mahdollisuutena monituottajamallia
kustannusvajeen kaventamisessa, kilpailun tehostamisessa, sotekeskuksen
portinvartijaroolia, tietojärjestelmien uudistamisesta syntyviä tehokkuus- ja
kustannussäästöjä sekä perustason vahvistamisesta johtuvia kustannussäästöjä
erikoistason palveluissa. Haasteet /talous ovat
tuttuja väliraportin pohjalta käydystä keskustelusta: uhka kustannusten
nousuun, markkinoiden monopolisoituminen, maakuntatasolla kustannusten
hallinta, vaara syntyä epätaloudellisia päällekkäisiä palveluja.
Mahdollisuudet /asiakkaan: asiakkaiden yhdenvertaisuus lisääntyy, hoidon saatavuus
paranee, asiakkaan itsemääräämisoikeus lisääntyy. Haasteena pidetään
alueella maksettavien korvausten liian suuri eriytyminen, aiheettomat
lähetteet, osalla asiakkaista rajalliset valintakyvyt, palveluketjun eheys, yksityisen
vakuutusbisneksen kasvu.
Palvelujärjestelmän kannalta mahdollisuutena pidetään
valtion vahvaa säätelyä, mutta vapautta tuotantomenetelmien valinnassa, pienten
ja keskisuurten yritysten pääsyn markkinoille. Haasteena puolestaan nähdään
korvausperiaatteet ja tiedon kulku, oikean korvaustason löytäminen palvelujen
tuottajille (riittävä houkutin, mutta kustannuksia hillitsevä), asiakkaiden
lähettäminen väärin perustein jatkohoitoon, yksityisen sairausvakuutuksen
kasvu.
Töitä on tehtävä
vielä paljon.
- Valtion on vahva sääntely ja ohjaus. Päästäänkö tällä ratkaisulla kiinni suuriin kustannuksiin, jotka ovat laitoshoidossa ja erikoissairaanhoidossa. Vai johtaako tämä peruspalvelujen vähenemiseen
- Maakunnan rooli jää kapeaksi. Ryhmä ei ota kantaa, miten saadaan palvelujen tarjonnan eriarvoisuus sekä hyvinvoinnin ja terveyden erot kavennettua. Malli uhkaa vain lisätä palvelujen piiriin tulevia erityisesti siellä, missä tarjonta on suurta
- Palvelujen tuottajat uhkaavat monopolisoitua kahdesta syystä: 1) markkinoilla on lainomainen taipumus keskittyä, 2) pienillä tuottajilla on palvelujen kattavuusvaatimuksiin nähden kapeat hartiat. Monopolisoitumisesta seuraa helposti myös tarkoituksenmukaista palvelun ohjausta omiin yksiköihin. (esim. Pihlajalinna-tapaus Mäntän seudulla)
- Tietoperusta on asetettuihin vaatimusten verrattuna erittäin ohut. Tarvitaan kriteerien ja mittareiden määrittelyä koko ohjausketjun kaikkiin vaiheisiin sekä ajantasaista, laadukasta perusdataa. Aika uhkaa loppua
- Tarvitaan kokeiluja, koska perusratkaisusta ei ole edes maailmalla olemassa vertailukohtia.
 |
| Soteuudistus -pirullinen ongelma, viite 2 |
- valinnanvapausmalli: raportissa ei pohdita lainkaan ns. täydellistä valinnanvapautta eli miksi ei voida sallia kilpailutusta myös hinnalla pelkän laadun sijaan; miksi ei oteta valinnanvapauden piiriin kaikkia palveluita; miksi valinnanvapaus nähdään ehdottomana omanlaisena kokonaisuutena, jossa kuitenkaan ei oteta vakavasti muualla maailmalla havaittuja ongelmia; miksi ei oteta kantaa vahvasti työterveyshuoltoon vaan jätetään se kaiken tarkastelun ulkopuolelle; näitä asioita olen monelta kannalta pohtinut kirjani luvuissa: 4.3.3. Asiakkaan valinnanvapaus sekä havannoinut aiheesta käytyä keskustelua vuodesta 2012 kuluvaan vuoteen.
- asiakkaan/potilaan oma valinnanvapaus on käsitelty osittain Brommelsin työryhmän raportissa, mutta ei ole pohdittu kaikilta osin todellista valinnanvapautta eikä sen seurauksia; tähän liittyy myös integraatio, joka ääripäässä on ristiriidassa valinnanvapauden kanssa; näitä asioita olen pohtinut sekä valinnanvapautta koskevassa luvussa 4.3. että 4.4. sosiaalihuoltoa ja integraatiota koskevassa luvussa.
- yksityisten palvelujen tuominen keskeisesti mukaan on myös haasteellinen asia, jossa Brommelsin työryhmä ei ole mitenkään ottanut kantaa julkisten palvelujen yhtiöittämiseen liittyviin seurauksiin; myös usko pienyrittäjyyteen on naivia, koska markkinat muovaavat yrittäjyyttä ja suuret syövät pieniä; näin on käynyt vaikkapa vanhusten palveluissa, joissa palvelujen hinta, laatu ovat nykytilanteessa aivan vertailukelvottomassa tilassa; tästäkin olen kirjoittanut luvussa 3.2.2. sekä luvussa 4.3.3.3. "terveys myytävänä".
- rahoitusmalli: miksi ei ole avattu työterveyshuollon tilannetta eriarvoistavana tekijänä; olisi voinut tehdä välittäviä ratkaisuja esimerkiksi erottelemalla työikäisten sairaanhoito ja ennaltaehkäisevä toiminta toisistaan - eriarvoisuus palvelujen saatavuudessa siis jatkuu samoin kuin päällekkäisyys; tästä olen kirjoittanut kirjani luvussa 4. Sotekustannuksia pitäisi laskea; samoin olen kirjoittanut kapitaatioperiaatteesta samaisessa luvussa; vielä on odotettavissa laskelmissa häviävien kuntien vastamarssi; muuten olen kuitenkin samaa mieltä, että kapitaatioperiaatteeseen tulee mennä
- ohjaus nähty yksisuuntaiseksi ylhäältä alas ohjaukseksi eikä vuorovaikutteiseksi sopimusohjaukseksi; myös esimerkiksi tuuppaukseen ja sen kevennettyyn bm-toimintaan perustuva ohjaus on jätetty keinovalikoimien ulkopuolelle; oleellistahan on hyvinvoinnin ja terveyden eriarvoisuuden vähentäminen ja palvelujen eriarvoisuus; työryhmä ei pohdi lainkaan sitä, että sosiaali- ja terveydenhuollossa ei riitä pelkkä kysyntä - tarjontamalli, pitää olla kolmikantamalli: tarve - kysyntä - tarjonta; tämän mallin avulla päästään käsiksi tarpeen ja tarjonnan oikeaan kohtaamiseen; näitä asioita olen pohtinut kirjani luvuissa 4 ja 5 monin tavoin.
- tietopohja on avainkysymys saada aikaan muutosta sotessa; on rakennettava selkeä tiedolla johtamisen kokonaisuus, johon kytketään tiedon johtamisen ohjelma; näitä asioita olen pohtinut kirjani luvussa 4.5.5.; tässä on erittäin suuri työsarka ja perinteisesti tällä alueella muutokset ovat edenneet etanan vauhtia; jos etenemisvauhti on aikaisempien vuosien kaltainen, ei saada määräajassa mitään oleellista aikaan; yhteinen tietoperusta on tarpeen, mutta ohjauksen ja johtamisen eri tasoilla sekä eri toimintalohkoilla tarvitaan toisistaan poikkeavaa tietoa/ indikaattoreita/mittareita; tiedon pitää olla laadukasta ja ajantasaista - nyt ei kaikilta osin ole näin.
http://www.verkkouutiset.fi/kotimaa/sote_sy_akujala-51408
Päivitys 8.6.2016: Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvitys aiheeseen liittyen ilmestyi: http://www.kkv.fi/ajankohtaista/Tiedotteet/2016/8.6.2016-kkvn-selvitys-kilpailulla-suotuisia-vaikutuksia-sosiaali--ja-terveyspalveluiden-laatuun/
Viitteet
(1) Mats Brommels, Timo Aronkytö, Aulikki Kananoja, Paul Lillrank, Kari Reijula: Valinnanvapaus ja monirahoituksen yksinkertaistaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Selvityshenkilöryhmän loppuraportti, STM raportteja ja muistioita 2016:37
(2) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, BoD , Norderstadt 2016
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti