Päivitys 23.4.2014: Ministeriössä otetaan kantaa sote-alueiden hallintoon: Yliopistosairaalat eivät johda sote-alueita, on STM:n ylijohtajan Kirsi Varhilan näkemys. Mediuutiset siteeraa Varhilaa edelleen: "Varhilan mukaan yksi mahdollisuus on, että sote-alueet muodostuvat Kaste-ohjelman organisaatioiden pohjalta.(8)
Sote-organisaatio voi itse tuottaa palveluja tai ostaa niitä. Ministeriö on jo ehdottanut, että sairaalat siirtyisivät uusille kuntayhtymille ja muut palvelut ostettaisiin kunnilta" http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/ministerio+yliopistosairaalat+eivat+johda+sotealueita/a983336
Soteuudistus on ollut esillä blogissani 23.3.2014 ja päivityksenä 2.4.2014. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistuksessa-hallituksen-ja.html
Soteuudistusta valmistelevan parlamentaarinen työryhmä on aloittanut työnsä. (1). Mukaan on kutsuttu tuttuja nimiä asiantuntijoiksi (mm. Mats Brommels, Martti Kekomäki). STM:n virkamieskunta hoitaa käytännön valmistelutyöt. Kyse on ennen muuta järjestämislakiehdotuksen uudesta kirjoittamisesta. Työhön liittyy väkisin myös muun lainsäädännön harmonisointi. Näitä muita lakeja ovat erityisesti: terveydenhuoltolaki, sosiaalihuoltolaki (kokonaisuudistus vireillä, nykylaki vuosikymmeniä vanha, päivitys 2.5.2014, viite X), yksityisten terveydenhuollon ja sosiaalihuollon lait (terveydenhuoltoa koskeva laki vanha ja aikansa elänyt), rahoitusta koskevan lainsäädännön uudistaminen (yksikanavaiseen rahoitusmalliin), kaikki palveluja koskevat lait (esh, kansanterveystyö, mielenterveys, vanhuspalvelut, toimeentulotuki, lastensuojelu jne). Tämä kaikki pitäisi saada hallituskaudella eduskunnan käsittelyyn ja hyväksyksi, jotta uudet sote-piirit voisivat aloittaa 2017.
Lakiuudistusten takana on kuitenkin runsaasti erityyppisiä haasteita, joista haluan nostaa esille seuraavia:
1. Valtion ohjaus: Lait ja asetukset on tehtävä huolella ja laadukkaiksi, jotta niillä on täsmällinen ohjausvaikutus ja ohjauksella on olemassa normit ja kannusteet. Tällä hetkellä valtion ohjausvalta sosiaali- ja terveydenhuollon kenttään on kattavuudeltaan vähäinen keskittyen joidenkin yksittäisten palvelujen tarkkaan ohjaukseen (kuten hoitotakuu ja vanhuspalvelut). Myös valvonnalta puuttuvat kattavat välineet. Yksityiset palvelut ovat sekä lupa- että valvonnan piirissä, mutta julkiset eivät samalla tapaa. Nykylainsäädännössä on myös epämääräisiä normeja (siis vaikeasti mitattavissa olevia). Resurssiohjaus on vähäistä keskittyen vain erillisiin kehittämishankkeisiin, joita ohjataan ns. Kaste-ohjauksen avulla. Näin myös suunnitelmaperusteinen ohjaus on vähäistä. Ei ole myöskään selvää, mitä tarkkaan ottaen sote-kokonaisuudessa halutaan ohjata. Pitäisi olla yhteinen strategia, tavoitteet ja mittarit. Tarvittaisiin sopimusyhteiskunnan välineistöä. Samaan aikaan pitäisi turvata kattavat palvelut ja lähteä säästämään resursseissa.(2)
2. Järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu: Sote-piireillä on palvelujen järjestämisvastuu poliitikkojen tekemän sopimuksen mukaan. Jäävätkö nykyiset kuntayhtymät, kunnat suvereeneiksi palvelujen tuottajiksi, joilla on oma hallintonsa? Vai puretaanko kaikki kuntayhtymät ja siirretään kuntayhtymien valta sote-piirille. STM:n tiedotteessa todetaan seuraavaa: "Luontevaa voisi olla, että sairaanhoitopiirien henkilökunta ja niiden omistamat kiinteistöt siirtyisivät sote-alueelle. Kuntien työntekijät jatkaisivat kuntien palveluksessa." (3). Jos nykyisiä kuntayhtymiä ei pureta, syntyy päällekkäinen järjestämisvastuun malli. Jos taas puretaan, on erittäin suuri työ arvottaa omaisuus ja tehdä omaisuuden uusjako. STM:n tiedotteen perusteella ei siirrettäisi kuntien sote-palvelut sote-piirin omistukseen. Mahdollinen siirto olisi mittava hallinnollinen urakka. Lisäksi tarvitaan päätökset siitä, mitkä palvelut ovat kuntien järjestämis- ja tuottamisvastuulle jääviä lähipalveluita. Tässä pohdinnassa on puolestaan haasteena palveluketjut ja niiden hallinta - erityisesti vanhusten palveluissa.
3. Edustuksellinen demokratia ja asiantuntijuus: Uutta mallia on jo ehditty kritisoimaan siitä, että päätöksenteko keskittyy vielä entisestään. Miten pieni kunta voi valvoa omia etujaan näissä suurissa sote-piireissä. Uhkana on suurten kaupunkikeskusten ylivalta. Uhkana on poliittisten puolueiden ylivalta. Uhkana on asiantuntijoiden ylivalta. On mahdollista, että joudutaan kuitenkin tavalla tai toisella jakamaan tätä järjestämisvaltaa. Lääkäriliitto otti heti tähän kantaa ja liputtaa keskitetyn mallin puolesta. (4). Saattaa olla paikallaan miettiä järjestämisvallan jakoa tavalla tai toisella (vaikkapa aluejohtokunnat?). Valtaan liittyy myös se, miten resurssit ohjataan. Valtionosuudet tulevat menemään kapitaatioperiaatteella, mutta noudatetaanko kaikessa kapitaatioperiaatetta. Vai saneleeko palvelujen käyttö sen, kuinka paljon kukin kunta osallistuu sote-piirin kustannuksiin? (ks. tästä THL:n Pia-Maria Johanssonin blogikirjoitus ohessa, päivitys 3.5.2014, viite Y). Mielenkiintoista on myös se, miten palvelujen priorisointi tehdään ja miten alueellinen tasavertaisuus palvelujen saatavuudessa ratkaistaan.
4. Palvelujen järjestäminen: Ydinpalvelut voidaan määritellä terveydenhuollossa EU-tasoisen palveluvalikoiman kautta. Sosiaalihuollossa nykyinen vanhentunut lainsäädäntö määrittelee palveluvalikoiman. Tukipalvelut voidaan tuottaa osana ydinpalveluita tai ne voidaan ainakin osittain eriyttää: vaikkapa IT-palvelut tai laboratoriopalvelut. Palvelujen keskittämisellä voidaan saada aikaan säästöjä, mutta samalla palvelujen saatavuus voi heiketä erityisesti syrjäseuduilla. Palvelut ovat muotoutuneet vuosikymmenien aikana ja alueellisesti tarjonta poikkeaa toisistaan merkittävästi. On myös yleinen lainalainen sääntö, että tarjonta luo kysyntää. Näin palvelujen tasaaminen ei ole tuosta vaan tehtävissä. Itse asiassa pitäisi nähdä kolme toisiinsa nivoutuvaa näkökulmaa: tarve, kysyntä ja tarjonta. Palvelut pitäisi olla tuotettu taloudellisesti, tuottavasti ja vaikuttavasti. Kattavat tietojärjestelmät ja mittarit puuttuvat. (5)
 |
| Ollin tiimalasimalli 2012 |
6. Uudistuksen hallittu toimeenpano: Uudistukselle tarvitaan toimeenpanosuunnitelma ja siitä vastaava valtion viranomaistaho. THL on jo tarjoutunut käsittääkseni tähän tehtävään - hyvä.
Jounin kolumni oheislukemistoksi. Pitkäaikainen kunnallispoliitikko (42vuotta Espoon kunnallispolitiikassa), entinen kansanedustaja Jouni Särkijärvi kirjoitti seikkaperäisen kolumnin aiheesta. Jouni keskittyi paljolti sote-piirin näkökulmaan, kuntanäkökulmaan ja palvelujen uudistamisen haasteisiin. Suosittelen kaikille oheislukemistoksi. Keräsin keskeisiä huomioita Jounin kolumnista oheiseen viitteeseen. (7).
Päivitys 28.4.2014: Soininvaaran blogin pohdinnat kannattaa myös käydä läpi. http://www.soininvaara.fi/2014/04/28/soteuudistuksen-sudankuopat/
Tuore päivitys 21.4.2014 klo 10.03: Ilkka Ronkainen kommentoi toisaalla somessa tuoreeltaan kirjoitustani seuraavasti:
| Ilkka Ronkainen kommentoi jakamaasi linkkiä. |
| Ilkka kirjoitti: "Hyvä Olli. Hyvää pohdintaa sote-uudistuksesta. Minua eniten mietityttää järjestämisvastuun siirto pois kunnilta, mutta kuitenkin talousvastuu jää edelleen kunnille. Kuntalaisen ja kunnan mahdollisuudet vaikuttaa omaan palvelutuotantoonsa varsinkin pienissä kunnissa ovat olemattomat. Yksi ratkaisu voisi olla säilyttää järjestämisvastuu kunnilla ja tehdä erva-alueista tilauskeskuksia, joilta kunnat tilaavat palvelut. Toinen huolen aihe. Kokemuksesta tiedän, että samassa asiassa esh:n tai yliopistosairaalaan toimintamalli on noin 20 % kalliimpi kuin pth:n. Monet pienet kunnat ovat pystyneet luomaan edelliset toimintamallit. Esim sosiaalipuolella näissä kunnissa "ammattimaisen" työotteen käyttöönotto johdon vaihdon seurauksena on merkinnyt jopa 50 % menojen kasvua." |
Viitteet
(Y) Päivitys 3.5.2014: Pia-Maria Johansson THL:stä pohtii sote-alueiden 3 vaihtoehtoista rahoitusratkaisua blogikirjoituksessaan: " (1) Ensinnäkin on mahdollista kerätä kuntien rahoitusosuudet kiinteänä, kaikille yhtä suurena, asukaslukumäärään perustuvana korvauksena. Sote-alueiden välille mahdollisesti syntyviä eroja voidaan tasoittaa maksamalla valtionosuudet suoraan niille. Tällöin kunnat, joiden väestön terveys on muita kuntia heikompi, eivät joutuisi maksamaan enempää kuin muut. Pieni osa valtion rahoituksesta voisi kulkea kuntien kautta. Tämä antaisi niille porkkanan edistää asujaimistonsa terveyttä ja ehkäistä sairauksia. (2) Toisessa vaihtoehdossa järjestäjäalue voisi saada koko rahoituksensa pääosin valtiolta, joka samalla tasoittaisi alueiden välisiä eroja niiden taloudellisissa edellytyksissä. Jotta syntyvät järjestämisalueet eivät johtaisi demokratiavajeeseen, niille voitaisiin valita valtuustot yleisillä vaaleilla. Tanskassa terveydenhuollon järjestämisestä vastaavat noin miljoonan asukkaan alueet. Terveydenhuollon rahoitus tulee pääosin valtion kukkarosta, mutta päätösvalta rahojen käytöstä on alueellisissa vaaleissa valituilla edustajilla. Heikkoutena voidaan pitää sitä, etteivät järjestäminen ja rahoitus ole samoissa käsissä. Jos alueellinen järjestäjä haluaa parantaa palvelujen tasoa, mutta valtio ei katso tähän olevan varaa, järjestäjätaholla ei ole todellista mahdollisuutta muuttaa tilannetta. (3) Kolmas vaihtoehto voisi olla antaa alueille paitsi oma parlamentaarinen edustajisto myös itsenäinen verotusoikeus. Tämä olisi lähellä Ruotsin maakäräjien nykyistä tilannetta. Malli olisi perusteltu ottaen huomioon uusien alueiden laajat vastuut ja velvoitteet. Alueellisella rahoittaja-järjestäjällä olisi täydet mahdollisuudet ohjata palvelujärjestelmän kehitystä rahoituspohjaa myöden. Kansalaiset voisivat normaalissa demokraattisessa järjestyksessä reagoida verotuksesta ja palveluista tehtyihin päätöksiin. Aluevaalien järjestäminen ei ole välttämättä hallinnollisesti raskasta, jos ne pidetään esimerkiksi samana päivänä kuntavaalien kanssa. Jos ruotsalaiset kykenevät hoitamaan tyylikkäästi kolmet vaalit yhtenä päivänä, niin kai Suomessakin saataisiin aikaisiksi ainakin kahdet."
https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/uusien-sote-alueiden-rahoittamiselle-on-useita-vaihtoehtoja;jsessionid=297E43B5764E705E8BCF050F553B80E5?_33_redirect=https%3A%2F%2Fblogi.thl.fi%2Fblogi%3Bjsessionid%3D297E43B5764E705E8BCF050F553B80E5%3Fp_p_id%3D33%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_count%3D1%26p_r_p_564233524_tag%3Dsote-uudistus
(X) Päivitys 2.5.2014: Luonnos sosiaalihuoltolaiksi on lähtenyt lausunnoille 6.6.2014 saakka: http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1881571#fi
(1) STM:n tiedote 11.4.2014: http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1880162#fi
"Ohjausryhmän puheenjohtajana toimii peruspalveluministeri Susanna Huovinen (sd).
Parlamentaarisen valmisteluryhmän muut jäsenet ovat:
sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko ja puoluesihteeri Taru Tujunen (kok)
kansanedustaja, eduskuntaryhmän puheenjohtaja Jouni Backman (sd)
kansanedustaja Hanna Mäntylä ja yleislääketieteen professori Mauno Vanhala (ps)
kansanedustaja Juha Rehula ja kansanedustaja Tapani Tölli (kesk)
kansanedustaja Erkki Virtanen (vas)
kansanedustaja Ulla-Maj Wideroos (rkp)
kansanedustaja Outi Alanko-Kahiluoto (vihr)
kansanedustaja Leena Rauhala (kd)
Ohjausryhmän tehtävänä on laatia esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi. Tavoitteena on saada esitys valmiiksi toukokuun loppuun mennessä ja lähettää se lausuntokierrokselle kesäkuussa. Eduskuntakäsittelyyn lakiesitys tulee syksyllä. Uusien sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavien alueiden toiminta alkaa aiemman suunnitelman mukaisesti 1.1.2017."
(2) Valtion ohjausrooli: Olen pohtinut erillisessä artikkelissa ja blogikirjoituksessani valtion ohjausroolia. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/valtion-ohjaus-ei-kasvanut-vaan.html
(3) STM:n tiedote 23.3.2014: http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palvelurakenneuudistus
(4) Lääkäriliiton kannanotto 16.4.2014: http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=14663/type=1
(5) Kokonaistuottavuus: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html
Ote Ollin blogikirjoituksesta heinäkuulta 2013:
Suomessa tuottavuutta ei ole käsittääkseni mitattu kokonaisuutena. Se onkin yksi keskeinen pulma puhuttaessa sote-uudistuksesta. Jäännöksettömästi ei ole laskettu sitä mahdollista tuottavuusvajettu tai -hyötyä, mikä syntyy nykyisestä monikanavaisesta rahoitusmallista. Sen sijaan on tehty tutkimuksia erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden sekä sosiaalipalveluiden tuottavuudesta. Tiivistetysti tutkimustulokset ovat seuraavia:
- erikoissairaanhoito: pohjoismaisessa vertailussa Suomen sairaalat ovat tuottavimpia; Suomessa sairaaloiden tuottavuudessa on suuria eroja ja yliopistosairaalat ovat viime vuosina parantaneet tuottavuuttaan
- perusterveydenhuollossa tuottavuus on laskenut 2000-luvulla; tuottavuuden laskuun on vaikuttanut ennen muuta lääkärien työpanosten vähentyminen.
- vanhustenhuollossa tuottavuus on laitoshoidossa laskenut viime vuosina ja toisaalta kotihoidossa kasvanut.
- sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut viime vuosina.
(7) Jouni Särkijärven kolumni: http://sarkijarvi.puheenvuoro.uusisuomi.fi/165979-soten-askelmerkkeja
Seuraavassa on otteita Jounin blogikirjoituksesta:
- Lain tasolla olisi järkevää asettaa tavoitteeksi kansalaisten ja kuntien yhdenvertaisuus, jotta vältetään taktisten ryhmittymien muodostuminen palvelujen alueellisessa ohjaamisessa.
- Palveluvalikoimassa on nykyisin eroja kuntien välillä, joten siitä on paras sopia yhtymäsopimuksessa. Todennäköisesti päädyttään siihen, että valinnanvara kaventuu siellä, missä se on ollut laajinta. Maksut ja taksat ovat yhtenäiset erva-alueen palveluissa; keskustelu terveyskeskusmaksuista siirtyy pois kuntatasolta.
- Markkinat ovat hyvin epätäydelliset, ja joiltain osin joudutaan neuvottelumenettelyyn, koska palveluntarjoajia on vain yksi. Virkavastuulla hoidettavat tehtävät voi hankkia vain kunnalta tai kuntayhtymältä. Loput tulee kilpailuttaa julkisina hankintoina.
- Myös tietojärjestelmien yhteensopivuus edellyttää valtakunnan tason määritelmiä, joita on toistaiseksi olemassa vain resepti- ja terveystietojen osalta. Tietojärjestelmät on paikallaan määritellä myös siltä osin, että niiden rajapintojen tulee olla yhdisteltävissä ja omistus siten järjestetty, että se ei rajoita palvelutuotannon kilpailuttamista.
- Pakkokuntayhtymän jäsen ei ole velvollinen osallistumaan uusien vapaaehtoisten tehtävien hoitamiseen eikä kustannuksiin. Näin ollen erva-kuntayhtymä ei voi ilman kaikkien jäsenkuntien suostumusta ottaa hoitaakseen muita kuin perussopimuksessa sovittuja tehtäviä; laissa määriteltyä kustannusten jakoa kun ei voi muuttaa erva-tason päätöksillä.
- Etenkin sosiaalitoimen palveluista puuttuvat yhtenäiset määritelmät ja sopimusmallit. Kunnat ja muut palveluntuottajat ovat kehittäneet kukin omia versioitaan.
- Uudistus ei tarkoita sairaanhoitopiirien purkautumista. Ne ovat kuntayhtymiä, joille on annettu sekä erikoislääkäripalvelujen järjestämis- että tuottamisvastuu. Sote-ratkaisussa siirtyy pois vain järjestämisvastuu, joten purkamiseen eduskunnan päätöksellä ei ole edellytyksiä.
- Erva-alueet perivät kunnilta rahoituksen sairastavuuden mukaan painotetun asukasluvun perusteella. Tämä sisältää moral hazard –tilanteen: peruskunta ei hyödy siitä, jos se onnistuu edistämään kuntalaisten terveyttä. Tämä vaikuttaa säästökohteiden etsimiseen.
- Sosiaalipalveluissa muilla tekijöillä kuin sairastavuudella ja asukasluvulla on suuri vaikutus kustannusten muodostumiseen.
- Sote-ratkaisu synnyttämissä rajanveto-ongelmissa ratkaisevaa on, kuuluuko tehtävää koskeva lainsäädäntö STM:n vai jonkin muun ministeriön vastuualueeseen. Esimerkiksi asiakassuhteeseen perustuva laitos- ja palveluasuminen kuuluvat soten piiriin, mutta itsenäinen asuminen, jossa asukas tekee vuokrasopimuksen, kuuluu asunto- tai kiinteistötoimeen ja jää siten kunnan vastuulle.
- Uudistus säilyttää rajat terveydenhoidon sisällä ja luo uusia sosiaalipalveluihin. Aikaisempaa useammalle toimijalle tulee kannattavaksi osaoptimointi eli kustannusten siirtäminen jonkin toisen yksikön kannettaviksi. Palvelujen tuotantokustannuksissa on nykyisin suuria eroja sekä kuntien välillä että kuntien sisällä yksikköjen kesken.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti