| HS-kuva 29.6.2016: Orpo, Rehula, Vehviläinen, Mäntylä (1) |
"Hallitus julkisti keskiviikkona 29. kesäkuuta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen alustavat lakiluonnokset. Uudistusten keskeiset lait ovat maakuntalaki, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki, voimaanpanolaki ja maakuntien rahoituslaki." (2) Valmistelijoiden urakka on ollut massiivinen - 600 sivua lakipykäliä ja niiden perusteluita. Järjestämislaki on vain yksi tästä kokonaisuudesta. Siinäkin on vaivaiset 65 pykälää ja tuhti paketti perusteluja yhteensä 76 sivua. Lisää on vielä tulossa syksyllä, kun 600 sivun kokonaisuutta täydennetään ja lisätään vielä valinnanvapautta koskevalla lakikokonaisuudella. Tein soteuudistuksesta kirjan, jonka viimeiset rivit kirjoitin toukokuun lopulla. Sen jälkeen tuli julki Brommelsin työryhmän loppuraportti, Sitran palvelupakettihankkeen loppuraportti ja sitten sokerina pohjalla tämä lakipaketti.
Valtion ohjaus aaltoliikettä. Pohdin kirjassani (3) järjestämislakiin sisältyvänä tekijänä ohjauksen roolia. Pitkässä juoksussa valtion ohjaus on ollut aaltoliikettä tiukan suoran ohjauksen ja väljän informaatio-ohjauksen välillä. (ss. 20-24, 112-115, 195-201). Sotepalvelujen rakentaminen kattavaksi koko maahan tapahtui vahvalla valtion ohjauksella aina 90-luvun alkuun saakka, kunnes tehtiin radikaali ohjausuudistus ja hajautettiin valta kunnille. 2000-luvulla on hihnoja kiristetty vähin erin erilaisin erillisratkaisuin vaihtelevalla menestyksellä. Ehkä valtion ohjauksen keskittämisen kannalta onnistunein hanke oli hoitotakuun aikaansaaminen. Samaan aikaan sotepalvelujen markkinoistuminen jatkui merkittävästi ja yksityinen palvelutuotanto kasvoi jatkuvasti. Koko yhteiskunnan rooli sääntelystä avoimeen markkinatoriin jatkui. Näin rajusti tiivistettynä.
 |
| YLEn uva lainattu Tiina Merikannon analyysistä 29.6.2016 (4) |
Valtio - maakunta. Luin nyt tämän järjestämislain läpi ja havaitsin, että paluu keskitettyyn valtion ohjaukseen on kirjoitettu lain pykälistöön. Rahat jaetaan keskitetysti. Valtio asettaa keskitetysti tavoitteet. Investoinnit koordinoidaan keskitetysti. Maakunnat velvoitetaan tekemään palvelustrategia, yhteistyösuunnitelmat, omavalvontasuunnitelmat, jotka sitten asetetaan valtion kanssa neuvottelujen pohjaksi. Mikäli maakuntien suunnitelmat eivät vastaa valtion tavoitteita tai tahtotiloja, niitä muutetaan tahdon mukaisiksi. Kaikkea seurataan säännöllisesti kerättävillä tiedoilla (mittareilla). THL:lle tulee vastuu kerätä ja rakentaa nämä mittarit. Kaikki tieto on toimitettava valtiolle lukuunottamatta liikesalaisuuksia. Kaikki tämä keskitetty ohjaus on järjestetty siis monin asiakirjoin, joista tulee mieleen 1970-luku valtakunnallisine suunnitelmineen ja alueellisine suunnitelmineen sekä monenlaisine neuvotteluineen. On toki erojakin. Kun 70-ja 80-luvulla suunnitelmat olivat tarkkaan määritelty henkilökiintiöinä ja rakentamisrahakiintiöinä, nyt rahoitus on laskennallinen tarveperusteinen indeksi. En kaipaa menneitä, mutta rahoituksen ohjauksessa on kuitenkin oleelliset erot. Suunnittelu- ohjaus- määräys-seuranta olivat yksityiskohdissaan yksi yhteen. Syy-seuraussuhteet olivat selkeät. Sen sijaan tarveperusteinen resurssien ohjaus perustuu laskennallisiin tekijöihin, joilla ei ole kaikilta osin suoraa yhteyttä palvelurakenteeseen ja palveluihin käytettyihin voimavaroihin. Siksi suora ohjaus tarvitsee oleelliseksi välineekseen sopimusohjauksen, jossa valtio ja maakunta sopivat keskenään palvelurakenteen vähittäisistä muutoksista vaarantamatta olemassa olevia palveluita. Palvelujen käyttökulttuuri vaihtelee. Mutta myös palvelujen taustana ovat työntekijät, laitteet ja rakennukset. Kuntien ja maakuntien väliset erot kustannuksissa ovat merkittäviä. Siirtymäkausi tulee olemaan pitkä. Tuskin säästötavoitteet toteutuvat alkuperäisessä aikataulussa tai koskaan. (5)
Maakunta - palvelujentuottajat. Ohjauksen seuraava taso maakunnan ja palvelujentuottajien välillä on myös mielenkiintoinen. Maakunnan pitää tehdä palveluntuottajien kanssa sopimukset siten, että valtion tavoitteet ja palvelustrategia toteutuu. Samalla on otettava huomioon valinnanvapaus ja kaikenlaisten palvelujentuottajien tasavertainen huomioonotto. Uutena väliin tulevana tekijänä on maakunnan palvelulaitos, johon keskitetään kaikki ei-kilpailutuksen piirissä olevat palvelut. Samalla tämä ammatillisesti johdettu laitos voi itse ostaa/kilpailuttaaa palveluja ja luoda siis oman julkisten ja yksityisten palveluverkoston. Maakuntien on yhteistyösopimusten perusteella liittouduttava niissä palveluissa, joita eivät itse pysty järjestämään. Ympärivuorokautinen päivystys keskitetään 12 maakuntaan. Ulkopuolelle jäävien maakuntien on liittouduttava jonkun päivystävän maakunnan kanssa. Lisäksi ovat vielä yhteistoiminta-alueet eli vanhat erityisvastuualueet (erva-alueet), joiden kanssa maakuntien on tehtävä yhteistyösopimukset. Kukin maakunta vastaa omista kuntalaisistaan (maakuntalaisistaan). Tästä seuraa sitten ristiin laskutusta eri maakuntien välillä. Laskutuksen perustana tulee olla yhtenäiset tuotteistuskriteerit koko maassa. Kaiken tämän lisäksi rakennetaan valinnanvapauslainsäädäntö, jossa samalle viivalle tulevat julkiset ja muut palvelujen tuottajat - yhtiöittäminen ei liene järjestämislain mukaan enää pakkoratkaisu vaan sallistaan erilaisia organisointimuotoja (kuten myös osuuskunta tai yhdistys).
Palvelujen tuottaja - asiakas/potilas. Asiakkaan asema on heikoiten määritelty järjestämislaissa. Pääsääntö on, että maakunta vastaa maakuntalaisistaan. Asiakasmaksut tulevat olemaan jatkossakin. Niiden suuruus ja perusteet jäävät avoimiksi. Asiakkaan valinnanvapaus on lakipykälissä vielä määrittelemättä. Maakunnan tulee antaa palvelulupaus. Palvelujen tuottajan tulee noudattaa maakunnan antamaa palvelulupausta. Miten sitä seurataan, arvioidaan ja valvotaan, jää avoimeksi. Kyse on palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta yhdenvertaisesti kaikkialla maassa. Palvelulupaus on sinänsä hieno periaate, mutta lupaus sisältää myös sudenkuoppia - jopa mahdollisen perustulaillisen ongelman. (ks. Ollin kirja, viite 4, s. 159-163).
THL teki pikaisen arvion (6) ja päätyi 12 kohdan ohjelmaan tiivistetysti seuraavasti:
1. hyvivointi- ja terveyserot - ks. myös viite 7 / ennaltaehkäisy
2. osa maakunnista jää heikoiksi
3. epäselvyys, miten yhteistyöalueet toimivat
4. kansallisen ja maakunnallisen ohjausjärjestelmän kokonaisuus hahmottumatta
5. palvelujen integraation toteutuminen epävarma
6. saattaa johtaa olemassaolevien tai käynnistyvien palvelurakenteiden purkuun
7. ei takaa säästötavoitteen saavuttamista
8. valtion rahoituksen siirtymäajat ovat perusteltuja
9. vaikeassa asemassa olevien maakuntien arviointi liian herkkää
10. hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuut epäslvät
11. muutos tietohallinnon kannalta suuri ja vaatii aikaa
12. lainsäädännön kokonaisuuden arviointi vaikeaa.
Vielä on lakipaketissa hiottavaa. Valtion keskitetty ohjaus, maakuntien asema, palvelujen tuottajien rooli ja valinnanvapauslainsäädäntö ovat vielä tässä vaiheessa melkoinen haaste. Samaan aikaan yritetään luoda avoin markkinaehtoinen ohjausjärjestelmä ja keskitetty suljettu ohjausjärjestelmä. Lisäksi pitäisi saada aikaan tiedonhallinnan kokonaisuus, joka antaa luotettavat lähtökohtatiedot, tavoitetiedot, seurantatiedot ja valvonta- ja arviointitiedot. Kansalaisen/asiakkaan asema on tässä rakennelmassa vielä osittain avoin. Soten järjestämistä pitäisi vielä yksinkertaistaa. Muuten järjestelmän rakentaminen ja ohjausvälineiden luominen saavat yliotteen eikä uudistuksen todellisia tavoitteita saavuteta lainkaan. Tässä tulee mieleen muutama yksinkertaistus:
- maakuntien määrä laskettava 12 eli täyden päivystyksen alueisiin
- maakuntien sijoittaminen yhteistoiminta-alueille määriteltävä laissa
- valinnanvapauden laajentamisesta alkuvaiheessa on luovuttava - nykyinen valinnanvapauden taso on aluksi vähintäänkin riittävä
- palvelulaitokset rakennettava 12 päivystysalueen palvelujen ja keskitettävien palvelujen ympärille tukeutumalla mahdollisimman pitkälle nykyisiin sairaanhoitopiireihin - samalla harkittava, olisiko kaikki julkinen palvelu osana palvelulaitosta (siis perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto)
- erikseen vielä kannattaisi harkita, mikä on kunnan rooli jatkossa; nyt rooli on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, mutta olisiko samaan yhteyteen vielä harkittava ainakin osaa lähipalveluista - erityisesti kotiin annettavia palveluja ja palveluasumisen palveluja.
- valtion ohjaus pitäisi läpivalaista. Olisi harkittava erilaisia ohjauksen vaihtoehtoja kuten erilaiset kannusteet ja vuorovaikutteinen sopiminen. Näitä erilaisia vaihtoehtoja olen pohtinut kirjassani (ss. 195-201).
Ollin viisi pirullista ongelmaa jäävät vielä ratkaisematta. Kirjassani määrittelin ne seuraavasti (viite 3: s.121-122 ja tarkemmin sivuilla 122- 249):
1. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset on otettava haltuun lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä
2. Hyvinvointi- ja terveyserot eivät ratkea uudistuksen kautta.
3. Järjestämislaki ja muut uudistukset eivät vielä ratkaise asiakkaiden asemaa.
4. Sosiaalihuolto ja integraatiokysymykset eivät ratkea.
5. Valtakunnallisen ohjauksen rooli ja vaikutus jää vielä auki.
Päivitys 26.7.2016: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella:
"Kun kansanterveyslakia valmisteltiin 1969 kansanterveystoimimunnassa, keskusteltavaa olivat myös terveydenhoitoa ohjaavat yksityiskohtaisemmat säännökset. Toimikunta kuitenkin totesi, että yksityiskohtaisia säännöksiä ei tarvita, kun monet kunnan suorastaan ylittävät terveydenhoidossa kansallisten suositusten mukaisen tason. Ehkä suurin terveyspoliittisessa ideologioiden painotuksissa nähtävä muutos 1960-1970 -luvuilta 2010-luvulle on terveydenhoidon jääminen marginaaliin ja päähuomion keskittyminen ensin sairaanhoitoon ja viime vuosina erityisesti kroonikkopotilaisiin ja erikoissairraanhoitoon. Näin luen hallituksen lakipaketin suuria linjoja."
Päivitys 29.7.2016: Raimo Sailas pohtii samoja kysymyksiä. Ks. http://yle.fi/uutiset/raimo_sailas_piru_piilee_yksityiskohdissa__sote-uudistus_katkee_yllatyksia/9057979
Päivitys 1.8.2016: Demarikansanedustajan kommentti linjaa samantapaisesti soteuudistusta kuin Olli: https://demokraatti.fi/ex-ministeri-sote-uudistuksen-toteuttamiselle-on-vaihtoehtoja-suurin-muutos-yli-sataan-vuoteen/
Päivitys 4.8.2016: Tuomas Pöysti vastaa sote-yhtiöiden tiedon julkisuusasiaan. http://yle.fi/uutiset/saadaanko_sote-tiedot_esiin_veronmaksajien_omistamia_yhtioita_kaavaillaan_julkisuuslain_piiriin/9071180
Päivitys 19.8.2016: Soteuudistuksen potilaskertomus. http://www.mediuutiset.fi/debatti/sote-uudistuksen-potilaskertomus-6575307
Päivitys 26.8.2016: YLEn toimittajan Tiina Merikannon kolumnissa väläytetään perustuslain vastaisuuden uhkaa. http://yle.fi/uutiset/ei_kai_taas_perustuslakiongelmia_sotessa__sisapiiri_pui_nyt_kansanvallan_karkaamista/9113843?ref=leiki-uup
Viitteet(1) HS:n kotimaan artikkeli 29.6.2016: http://www.hs.fi/kotimaa/a1467172852443
(2) Hallituksen julkistama sote-lakipaketti 29.6.2016: http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/hallitus-julkisti-sote-ja-maakuntauudistuksen-lakiluonnokset
(3) Olli Nylander Soteuudistus - pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, Norderstadt 2016
(4) YLE 29.6.2016 / Tiina Merikanto: "Analyysi: Sote tulee taas kerran – valmista ei ole, mutta tekstiä on ennen näkemätön määrä": http://yle.fi/uutiset/analyysi_sote_tulee_taas_kerran__valmista_ei_ole_mutta_tekstia_on_ennen_nakematon_maara/8988780
(5) Maakuntien rahoituslaissa on laskentaperusteet määritelty. Tarvekerroin sisältää ikätekijän, palvelujen käyttöä koskevan osuuden jakaantuen terveydenhuoltoon, vanhustenhuoltoon ja sosiaalihuoltoon. Oheinen Talouselämän uutinen kertoo myös realiteetit. http://www.talouselama.fi/uutiset/maakunta-voittaa-veronmaksaja-haviaa-6565109
(6) THL:n ennakko-arvio 30.6.2016: https://www.thl.fi/fi/-/thl-julkaissut-ennakkoarvioinnin-sote-uudistuksesta?utm_content=buffer0671c&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
(7) Ennaltaehkäisystä on HS:n pääkirjoituksessakin arvioita 5.7.2016:
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1467603974885?jako=429e66cbe8697fcd2282eab5be387d42&ref=fb-share
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti