Vanhustenhuollon "pirullinen ongelma", päivitys 7.12.2014

Edesmennyt äitini,  100v., viite 6

Vanhuspalvelulakia aiotaan rustata. Laitoshoidon henkilömitoitus pitäisi saada pakolliseksi normiksi. Perusteena on THL:n selvitys, jonka mukaan edistystä on tapahtunut, mutta vielä on paljon normin alittavia hoitoyhteisöjä. (1) Samaan aikaan pitäisi löytää säästökohteita. Hallituksen ns. RAPO-ohjelmassa on runsaasti esitetty tavoitteita normien purkuun. (2) Vanhusapalveluyhtälön ristiriitaa hämärtää vielä hallituksen linjaus, että painotetaan kotihoitoa laitoshoidon sijaan. Niin ja samaan aikaan me ikääntyvät suuret ikäluokat lähenemme sitä vaihetta elämässä, jolloin emme enää pärjää edes vahvan kotihoidon turvin. Oman ristiriitansa muodostaa myös vanhustenhuollon palveluiden järjestämistavat, jotka eivät aina ole kiinni pelkästään henkilöresursseista. Tarvitaan innovatiivista otetta ja asennetta hoitaa laadukkaasti. Kyse on "pirullisesta ongelmasta". (3)

Ikääntyneiden moninainen joukko. Suuri osa pärjää omillaan pitkälle ilman mitään jatkuvia palveluita. Osalla palvelujen tarve muodostuu vähittäisestä toimintakyvyn laskemisesta. Tarve tyydytetään kotihoidon avulla ja hyvin yleisesti omaishoidon turvin. Omaishoitoa on puolestaan monenlaista. Vain osa on sellaista, että omainen saa hoitokorvausta. Osa pärjää lähes lopun ikää vähäisin palveluin. Osa joutuu pysyvään ympärivuorokautiseen hoitoon. Tämän ryhmän siirtäminen takaisin kotihoitoon ei kovin helposti suju. Purettaessa laitoshoitoa ei ole mahdollista tehdä järkevästi yksilötason siirtoja kotihoitoon. Laitoshoidon purku on siis mahdollista vain vähentämällä paikkoja tyhjentyneistä paikoista.  Jos halutaan priorisoida kotihoitoa, on vähin erin koko prosessi rakennettava tämän periaatteen varaan. Palvelutarpeen toteamiseen on pureuduttava varhaisessa vaiheessa ja toimittava ennalta ehkäisevästi eikä passiivisuuteen kouluttamalla. Erityisen tärkeätä on kiinnittää huomiota vanhusten akuuttien ongelmien hoitoon. Kun me vielä työiässä olevat ihmiset pystymme saavuttamaan tasapainon tilapäisen epätasapainon seurauksena. Vanhuksilla tuo positiivisen pärjäämisen tasapainon saavuttaminen on ongelma. Avaan tätä ongelmaa seuraavassa.

Ikääntyneen ja omaisen mahdollisuudet. Vanheneminen ja toimintakyvyn lasku ovat salakavalia ilmiöitä. On vaikea tunnustaa vanhenemistaan ja varsinkin toimintakyvyn rajoitteita. Vielä vaikeampaa on, kun päänupissa tulee vajetta. Omillaan pärjäämisen tavoitetta voidaan tukea. Toimintakyvyn muutokset vaihtelevat ja niiden kielteisiä piirteitä voidaan kyllä hidastaa omin voimin. Ongelmana on palvelun ja palvelutarpeen kohtaaminen. Palvelua annetaan "tipoittain" kunnan palveluperiaatteiden mukaan, kun taas tarve perustuu aivan muuhun. Omaisten  rooli on myös ristiriitainen.

Kotipalvelu on suunniteltu lähtien kotipalvelua antavien henkilöiden määrästä. Henkilöresurssit ja kotipalvelua tarvitsevien henkilöiden määrä on sovitettu yhteen. Helposti seuraa tilanne, jossa kotipalvelu sinänsä on täysin riittämätön apu vanhukselle. Niin hyväksyykö vanhus ylipäätänsä ulkopuolisia ihmisiä nurkkiinsa. Kotipalvelua kevyempiä ratkaisuja ovat ateria- ja siivouspalvelu. Ne voidaan toteuttaa tehokkaasti tuotteistaen, mutta niistä puuttuu yksi olennainen tekijä inhimillinen kanssakäyminen. Eikä se ateriapalvelukaan ole aina edes kotiruoan veroista - valitettavasti. Kotiin annettavat palvelut eivät yksikertaisesti aina riitä. Varsinkin yksinäinen vanhus on oman itsensä turvallisuuden ja pärjäämisen tae tai riski. Kotona asumisen keskeinen haaste on arvioida riskit. Kuka ottaa riskin, ikääntynyt itse, omainen vai ammattiauttaja?

Palveluasuminen, hoivakoti, vanhainkoti, laitoshoito ovat saman kotona asumiselle vaihtoehtoinen ratkaisu. Terveydenhuollon laitoshoito on ikääntyneen henkilön kannalta ei-toivottavin asumismuoto. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että laitoshoito laitostaa. Jo parin viikon laitoshoitojakso voi olla dramaattinen käänne huonompaan vanhuksen toimintakyvyssä. Tähän vaikuttaa ehkä kaksi oleellista asiaa: laitoshoidon fyysinen ympäristö ja vuoteeseen hoitamisen perinne. Akuuttihoidossa oleva työikäinen nostetaan tuota pikaa pystyyn vaikkapa veritulpan vaaran vuoksi. Vanhus puolestaan helposti jätetään sänkyyn, koska toimintakyky on jo entuudestaan työikäiseen verrattuna rajoittuneempi. Omaiset ja osa itse hoidossa olevistakin puhuvat eriarvoisuudesta eli siitä, että vanhuksista ei niin kauheasti välitetä. Vanhainkoti, hoivakoti, palvelukoti, asumispalveluyksikkö voivat olla toimintafilosofialtaan samanlaisia kuin terveydenhuollon laitoshoito. Vaara on suuri. Henkilöstömitoitus, henkilöstörakenne ja henkilöstön työajat johtavat helposti toimistotyöajan toimintakulttuuriin klo 8-16. Kaikki suoritteet pitää saada aikaan klo 8-16 välisenä aikana ja tämän jälkeen luodaan hiipuva, uinuva odotusmoodi, joka sitten taas syttyy toimintaan seuraavana aamuna. Oletuksena on, että ikääntyneen henkilön toiminta-aktiviteetti kulkee samaa rataa työelämän kanssa. Näin myös henkilöstömitoituksen nosto 0,5 henkilöön per asukas ei välttämättä takaa mitään. Koko toimintakulttuurin pitää perustua asukkaiden tarpeisiin. Pahimmillaan laitoshoitoon tuodaan myös passivoiva, alistava totaalin laitoksen kulttuuri. Sellainen kulttuuri on henkilöstölle turvallinen, ennakoitavissa oleva ja henkisesti helpompi kuin aktivoiva kulttuuri. (3)

Hoitomahdollisuuksien arviointi. Suomesta puuttuu kattava toimintayksikkörekisteri, toimintayksikkötietovaranto. Suomesta puuttuu kattavat toiminnan laadun kriteerit, jotka koskevat niin julkista kuin yksityistäkin ikääntyneiden palvelua. Yksityisten toimintayksiköiden on anottava lupa toiminnalleen ja myös oleellisille toiminnan muutoksille. Sen sijaan julkisella ei ole vastaavaa lupaprosesessia, ei edes ilmoitusvelvollisuutta toiminnan aloittamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta. Meidän omaisten kannalta tämä näyttäytyy täydellisenä käytettävissä olevien palvelujen näkyvyyden puutteena. THL:n vanhuspalveluselvitykset 2013 ja 2014 antavat kuvaa vanhuspalvelujen tilasta, mutta vain lähinnä lain normien seuraamisen kannalta. (4)  Jos esimerkiksi haluaa selvittää, mitä vanhustenhuollon palveluja on esim. Espoolla tarjottavanaan, on tieto kaivettava monesta lähteestä ja sittenkin se on aivan vajavaista. Nykyaika on kaukana. Espoon kaupungin nettisivut eivät tuo mitään lohtua. Edelleen ainoa käypä tietolähde on THL:n aivan toisia tarkoituksia varten tehty toimintayksikkörekisteri, TOPI. (5) Sekin on vain lista hoitopaikoista osoitteineen, mutta on kattavin läpi käymistäni hakemistoista. Hoidon laadun ja hinnan arviointi on myös vanhuspalveluissa lähes mahdotonta. Puuttuu standardoidut kriteerit hoidolle ja myös sen hinnoittelulle.

Monen muun omaisen tavoin olen seurannut vanhustenhuoltoa 2000-luvulla. Oma äitini kuoli 2006 101 vuotiaana. (6) Tällä hetkellä läheinen omainen on ulkoisen avun tarpeen tilanteessa. Muutokset kymmenen vuoden aikana ovat olleet yllättävän vähäisiä ainakin pääkaupunkiseudulla. Vanhustenhuoltoa olen ollut aikanaan kehittämässä Pirkanmaalla. Tiedonhallinnan kannalta olen myös osallistunut vanhustenhuollon kehittämiseen.

Päivitys 7.12.2014: Pidän edelleen vanhustenhuollon asiaa pirullisena ongelmana, koska osapuolia on runsaasti. Valtiovalta erinomaisia päätöksiä tehdessäänkin on monien ristiriitaisten tekijöiden edessä. Kotona asumiseen liittyy runsaasti haasteita. Mielenkiintoinen yksityiskohta tuli somekeskusteluista. Julkisen puolen työehtosopimukset ovat erään kommentoijan mukaan syy siihen, että julkinen puoli ei pysty kilpailemaan yksityisen kanssa kotipalvelujen kustannuksissa. Toinen juttu on tietysti se, että ongelmana ovat ylipäätänsä riittävät kotipalvelut. Hoitoketjujen osalta näyttää siltä, että ainakin suurissa kaupungeissa tehottomuutta syntyy tiedonkulun ongelmista. Vanhus on jokaisessa hoitoyksikössä "historiaton atomi", jota siis hoidetaan tässä ja nyt. Tämä on tietysti kärjistys, mutta taustalla on hoitoyhteisöjen välisen kommunikaation ongelmat sekä hoitoyhteisöjen ja omaisten välinen kommunikaatio-ongelmat. Hoidon suunnitelmallisuuteen vaikuttaa kuitenkin vanhustenhuollossa se, että yleensä on kyse kroonisista, pysyvistä ongelmista, toimintakyvyn vajeista. Samoin hoitopaikkoja haettaessa saatavuuteen vaikuttaa hoitopaikkojen vapautuminen. Vapautumisen tahti on tietysti aivan toinen kuin akuuttihoidossa. Kuitenkin tarve saada hoitopaikka on sen ilmaantuessa aina akuutti. Nykyinen varsin hajanainen vanhustenhuollon palvelujärjestelmä vaatii omaisilta aktiivisuutta, jottei sattuma kuljeta vanhusta.

Päivitys 1.12.2014: Kommentti toisaalla somessa (FB) Timo Karjalainen:  "Vanhustenhuolto ei ole mikään pirullinen ongelma. Jos siitä halutaan jotain pirullista kaivaa esille, pirullista on se tapa, jolla STM ja osittain myös sen alaiset valtiolliset instituutiot ovat kehittäneet vanhustenhuollon rahoitusta, tietojärjestelmiä, lainsäädäntöä ja muuta säätelyä. Kustannuslaskelmia on vääristelty tarkoituksella, samlin vaikuttavuusarvioita. Tärkeitä moraalisia ja eettisiä näkökohtia on kylmästi ohitettu. Lyhyesti sanoen, on toimittu kognitiivisesti ja eettisesti pirullisen ala-arvoisesti. Suomessa on armeijakunta asian luonteesta johtuvia monin verroin pirullisempia ongelmia. Vanhustenhuollon pirullisuus on Suomessa suurelta osin pirullisten ihmisten luomaa."

Viitteet

(1) THL: tutkimuksesta tiivisti 26.Marraskuu 2014: Henkilöstörakenne on vahvistunut ympärivuorokautisessa hoidossa vuodesta 2013 vuoteen 2014 - vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus
"Vaaditut henkilöstömitoitukset toteutuvat tällä hetkellä paremmin kuin ennen lain voimaantuloa. Vaadittu henkilöstömitoitus (0,50 hoitajaa asiakasta kohden) ei toteutunut vuonna 2013 joka viidennessä ympärivuorokautisessa toimintayksikössä. Tänä syksynä vaadittu mitoitus alittuu enää joka kymmenennessä toimintayksikössä. Julkisten ja yksityisten palvelutuottajien välillä ei havaittu eroja. Vanhainkotien ja terveyskeskusten asiakkaista noin 70 prosenttia on paljon apua tarvitsevia ja siellä toteutunut mitoitus alittuu 4 prosentissa. Henkilöstömitoitus alittuu useammin tehostetun palveluasumisen toimintayksiköissä (12 %), missä jopa 15 prosentilla asiakkaista on vähäinen palvelutarve ja vain joka toisella palvelutarve on suuri. ”Henkilöstömitoitusta onkin arvioitava suhteessa asukkaiden palvelutarpeeseen ja henkilöstöä tulee kohdentaa joustavasti sinne, missä asiakkaiden palvelutarve on suurin. Se on ratkaisun avain” toteaa tutkimusprofessori Anja Noro."
Noro Anja, Mäkelä Matti, Finne-Soveri Harriet, Alastalo Hanna. Henkilöstörakenne on vahvistunut ympärivuorokautisessa hoidossa vuodesta 2013 vuoteen 2014. Vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tutkimuksesta tiiviisti 26/2014. 4 sivua. Helsinki 2014. ISBN 978-952-302-385-7 (verkkojulkaisu)
Alastalo Hanna, Noro Anja, Mäkelä Matti, Finne-Soveri Harriet. Kunnissa valmiudet toteuttaa vanhuspalvelulakia lisääntyneet. Vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tutkimuksesta tiiviisti 27/2014. 4 sivua. Helsinki 2014. ISBN 978-952-302-387-1 (verkkojulkaisu)

(2) Hallituksen mukaan kotihoidon osuutta pitäisi lisätä ja laitoshoitoa vähentää niin, että saavutettaisiin 300me:n säästöt. THL:n tutkimuksessa (THL: tutkimuksesta tiiviisti 22.Marraskuu 2014) asetetaan hypoteesi: "Julkisuudessa esitettyjen väittäiden mukaan laitoshoidon vähentäminen tulee johtamaan kotihoidon asiakkaiden sosiaalisten tarpeiden kuten erityneisyyden , yksinäisyyden ja alakulon lisääntymiseen. Lisäksi sairaalapalvelujen käytön pelätään lisääntyvän." Tällaisen uhkakuvan loihtii myös Tampereen yliopiston professori Marja Jylhä. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15313/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss&utm_content=buffercdab6&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
THL:n tutkijat päätyvät kuitenkin tulokseen, että omaisten taakka ei kasvaisi suuremmaksi.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120378/THL_TUTI_22_2014.pdf?sequence=1
Laitoshoidon purusta on tehty selvitys:  THL: tutkimuksesta tiiviisti. 27.Marraskuu 2014: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120401/THL_TUTI_27_2014_web.pdf?sequence=1
"Laitoshoidon purku on etenemässä ja kotihoitoa suositaan yhä enemmän. Kotihoidon palveluiden riittävyys on vuoden aikana lisääntynyt ja saatavuus iltaisin, öisin ja viikonloppuisin parantunut. Kuitenkin yhä lähes puolet vastaajista katsoo, ettei tarjonta vielä ole riittävää. Lisäksi kotona asumisen turvaamiselle välttämättömiä kuntouttavia palveluja on tarjolla vasta vähän ja kotihoidon kyky vastata nopeasti asiakkaan palvelutarpeen muutokseen on vielä vähäistä.
Lähes puolet vastaajista arvioi, ettei laitoshoidolle (vanhainkoti ja terveyskeskuksen pitkäaikainen vuodeosasto) ole tarvetta. Ikäihmisille kohdennettuja päihde- ja mielenterveyspalveluja on lisätty. ”Edelleen koetaan, että näitä palveluja on riittämättömästi”, toteaa tutkija Hanna Alastalo.
Pääsy ikääntyneiden palvelutarpeen arviointiin on nopeutunut" 

(3) Pirullisista ongelmista on julkaistu tutkimus, jonka arvioin taannoin blogissani. Tässä on ote kirjoituksestani:  Pirulliset ongelmat ovat puolestaan monimuotoisia (kompleksisia) kuten esim. kuntarakenteen muuttaminen.  Ongelma on vaikeasti määriteltävissä. Sen ratkaisut eivät ole lopullisia, ei oikeita tai vääriä. Pirulliset ongelmat ovat myös ainutlaatuisia ja uusia. Myös ratkaisuihin liittyvät toimintatavat ovat ainutkertaisia. Ratkaisuja voi olla useita ja usein löydetään tilanteeseen paras mahdollinen tai vähiten huono ratkaisu. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/02/pirulliset-ongelmat-sotessa-ei-helppoja.html

(4) Vanhuspalvelulaki tuli voimaan heinäkuussa 2013. THL ja Valvira seurasivat sosiaali- ja terveysministeriön (STM) toimeksiannosta lain toimeenpanoa kyselyin sekä ennen lain voimaan tuloa että sen jälkeen. ”Vuoden seuranta-aika on lyhyt ja jatkoseurantaa määrävälein tarvitaan. Vaikka muutoksen suunta on oikea, emme ole perillä”, pohtii tutkimusprofessori Harriet Finne-Soveri.
Osoitteesta www.thl.fi/vanhuspalvelulainseuranta on vuosien 2013 ja 2014 tulosten vertailua ja jo aikaisemmin julkaistut tulokset. Kotihoidon toimintayksikköjä koskevat tulokset julkaistaan joulukuun aikana.

(5) THL:n toimipaikkarekisteri, TOPI:  http://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoilmoitusjarjestelma-hilmo/toimipaikkarekisteri-topi
THL:n palveluvaaka-sivustolla on mahdollisuus verrata palveluita keskenään.Sivustoa on päivitetty edellisen kerran helimikuussa 2014. Se uusitaan 2015. Vahustenhuollon palvelut on esitetty kunnittain, mutta ovat todella puutteelliset. Suuri osa toimintayksiköistä puuttuu. http://www.palveluvaaka.fi/web/guest/
Wellbookers-hakupalvelu on yksityinen. Sen ideana on myös varata palvelu. Idea on hyvä, mutta tiedot ovat puutteellisia, vanhusten palveluissa lähes olemattomia. https://www.wellbookers.eu/
Helsingin, Espoon ja Vantaan sivustot ovat myös puutteelliset. Olennainen ongelma on myös linkitysten puute niin kuin myös tuossa TOPI-rekisterissä.
Yksityisten palvelujentuottajien sivut ovat myös epäinformatiivisia. Ei ole informaatiota tiloista ja henkilökohtaisesta tilasta (asunto tai huone neliöineen ja pohjaratkaisuineen sekä yleisine tiloineen). Ei ole tietoa henkilöstöstä (määrä, laatu). Ei ole tietoa hinnoista. Myös kuvallinen anti on vaatimaton. Palvelujen tuottajat voisivat ottaa oppia kiinteistövälittäjiltä tai lomamatkojen järjestäjiltä tms. Osa sivustoista sisältää vanhaa tietoa.

(6) Kuvasin blogikirjoituksessani taannoin pitkän elämän salaisuutta ja viittasin siinä äitiini ja hänen elämäänsä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/pitkaikaisyys-vanhustenhuollon.html
 Pitkäikäiselle on löydetty tutkimuksissa ominaisuuksia seuraavaan tapaan: pitkä työura, elämänrytmi tasaista, ruokavalio vähärasvaista (kasvispitoista), sama elinympäristö, vanhuksia arvostava kulttuuri, säännöllinen ja päivittäinen ruumiin kunnon ylläpito, "elämää pidentävät lääkerohdot", kieltäytymiset (kuten munkkien ja nunnien tavat), henkinen suorituskyky, positiivinen elämänasenne, hyvä itsehoito. Äitini pitkäikäisyyden salaisuus? Niin Mammalla oli pitkä työura kotiäitinä. Elämänrytmi ei nyt ollut kaikilta osin tasaista (asumista useilla paikkakunnilla jne.). Suomenruotsalaisuus lienee kuitenkin ollut positiivinen tausta. Ruokavalio oli terveellinen. Ruumiinkunto oli hyvä. Lääkkeitä äitini käytti vähän. Gerovital oli aikanaan "lääkerohtona" ykkösasia. Äitini ei mennyt uusiin naimisiin, vaikka eli miehensä kuoltua vielä toiset 50 vuotta. Henkinen suorituskyky oli rautaa viime metreille. Positiivinen elämänasenne ja hyvä itsetunto olivat myös voimaa lähes loppuun saakka. (Oheisessa kuvassa satavuotiaan äitini petankkiheitto.) Niin ikuinen nuoruuden toive, nuoruuden lähde on ihmismielen tavoite, visio. Antti Hervonen palauttaa kuitenkin mielen maan pinnalle: "Pitkän iän salaisuutta ei ole. On vain toisiinsa kietoutuneita elämänlankoja, jotka eivät olekaan katkenneet. Geenit, ympäristö ja suurimpana sattuma ovat olleet mukana pelissä."
 

 

 

Potilastietojärjestelmille jälleen välttävä arvosana

"Vastajulkaistussa tutkimuksessa lääkärit antavat potilastietojärjestelmille kouluarvosanaksi 6,6. Lääkärien käyttäjäkokemuksissa ei ole tapahtunut merkittävää muutosta viime vuosien aikana." (1) Lääkäriliiton, THL:n ja Aalto-yliopiston yhteisessä tutkimuksessa tehtiin nyt uudelleen tutkimus lääkärien suhtautumisesta olemassa oleviin potilastietojärjestelmiin. (Edellinen v. 2010). Tulos oli masentava. Muutosta ei aikaisempaan tutkimukseen ollut. Tutkimus osoittaa, että potilastietojärjestelmien kehittäminen ja uudistaminen on tosi hidas prosessi. Neljässä vuodessa ei ole näkynyt valoa tunnelin päässä. Tutkimus osoittaa myös sen, että lääkärit huolimatta merkittävästä asemastaan terveydenhuoltojärjestelmässä eivät ole kyenneet edistämään asiaa. Neljän vuoden takainen kritiikki pätee edelleen. Muutkaan kentän johtavat tahot eivät ole reagoineet jo aikaisemmin havaittuun masentavaan tulokseen. Aikaisemman tutkimuksen tapaan potilastietojärjestelmien käytettävyyttä on arvioitu erityisesti lääkärien perinteisiin työtapoihin perustuen. Kommentoin jo edellistä tutkimusta ja toivoin, että kiinnitettäisiin jatkossa huomiota myös työprosesseihin ja niiden uudistamiseen. Tässäkään asiassa ei ole mielestäni edistytty. (2) Tutkimuasetelma jättää käsittelemättä kokonaan potilaiden näkökulman potilastietojärjestelmiin. Viime vuonna virolainen Madis Tiik kritisoi voimakkaasti suomalaisia potilastietojärjestelmiä mm. tämän potilasnäkökulman sivuuttamisesta. Kirjoitin tästä blogikirjoituksen ja seurasin tiiviisti päivittämällä aiheesta käytyä keskustelua. (3).

Potilastietojärjestelmissä puhuttaa edelleen tiedon laatu, luotettavuus, ajantasaisuus. Potilastietojärjestelmä voi sinänsä olla syyllinen hoitovirheeseen, jos koodattu tieto näyttäytyy virheellisenä viestinä eteenpäin. Lääketieto on hyvä esimerkki tiedon virheellisyydestä. Tämä virhemahdollisuus teknisenä virheenä korostuu, kun lääketiedot siirretään sähköisesti eteenpäin. Laatuvirheet voivat johtua täysin inhimillisistä tekijöistä, mutta myös potilastietojärjestelmän rakenteellisista heikkouksista. Uusimmissa kehitteillä olevissa potilastietojärjestelmissä lääketieto on erityinen huomion kohde. (4)      Virheiden minimointi on mahdollista kehittämällä tietojärjestelmiin erilaisia apuneuvoja. Minimissään apuneuvot estävät mahdottoman tiedon koodaamisen. Maksimissaan apuneuvot voivat olla ns. päätöksen tukijärjestelmiä. (5) Kattavasti tällaisia järjestelmiä ei ole nykyisissä suomalaisissa potilastietojärjestelmissä. Puhutaan myös rakenteisesta ja rakenteistamattomasta tiedosta. Rakenteista tietoa ovat erilaiset koodit, luokitukset. Rakenteistamatonta tietoa on vapaa teksti. On oletettavaa, että vapaasta tekstistä ei päästä eroon potilastietojärjestelmissä. Tekstien ymmärrettävyyttä ja käsitteellistä vertailtavuutta voidaan kuitenkin kehittää aimo askelin. (6) Potilaan kannalta teksti on vielä tänä päivänä vaikeasti ymmärrettävä - joskus jopa suorastaan tragikoomista.  (7)

Viitteet

(1) Potilastietojärjestelmiä koskeva Lääkäriliiton, THL:n ja Aaltoyliopiston tutkimus 2015
Vastajulkaistussa tutkimuksessa lääkärit antavat potilastietojärjestelmille kouluarvosanaksi 6,6. Lääkärien käyttäjäkokemuksissa ei ole tapahtunut merkittävää muutosta viime vuosien aikana.

---

"Valtakunnalliseen tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä joka viides antoi käyttämälleen potilastietojärjestelmälle arvosanan 4 tai 5. Kiitettäviä arvosanoja annettiin 6 %. Sairaaloiden lääkärit suhtautuvat tietojärjestelmiin kriittisimmin.
Sairaaloiden lääkäreistä yli 40 % koki järjestelmän virheellisen toiminnan olleen yhteydessä potilaalle aiheutuvaan haittatapahtumaan. Aihe vaatii lisätutkimusta.
Yksi tutkimuksessa havaittu ongelma liittyy tiedonkulun hitauteen organisaatioiden välillä. Kolme neljästä lääkäristä koki toisessa organisaatiossa kirjatun potilastiedon saamiseen kuluvan liikaa aikaa.
Aluetietojärjestelmien käyttö tiedonvälityksessä on yleistynyt merkittävästi. Terveyskeskuksen lääkäreistä kolme neljästä ja lähes puolet sairaaloiden lääkäreistä käyttää pääasiallisesti aluetietojärjestelmää tai vastaavaa, kun he hakivat potilastietoja toisesta organisaatiosta. Vastaavat osuudet olivat neljä vuotta aikaisemmin 56 % terveyskeskuksen lääkäreillä ja 29 % sairaaloiden lääkäreillä. Lääkärit määrittelivät aluetietojärjestelmien yhdeksi keskeisimmistä kehityskohteista.
Potilaan hyvän hoidon edellytyksenä on luotettavan tiedon saatavuus. Terveystiedon saatavuus on mahdollista, kun terveydenhuolto käyttää kertaalleen kirjattua, yhdenmukaista terveystietoa kattavasti valtakunnallisen Potilastiedon arkiston avulla.
Alueellinen yhteistyö tulee suunnata esimerkiksi tietojärjestelmien käytettävyyden parantamiseen. On tärkeää, että tietyllä alueella saman järjestelmän käyttäjät jatkosuunnittelevat  järjestelmän käytettävyyttä yhdessä, eivätkä kukin omassa organisaatiossaan.
Tutkimuksen tuloksissa oli nähtävissä myös myönteistä kehitystä. Lääkärin työtä helpottavat yhteenvetonäkymät olivat yleistyneet ja lääkärit olivat niihin myös aikaisempaa tyytyväisempiä. Samoin lääkitysten yhteisvaikutustarkistus ja sähköinen lääkemääräys koettiin hyviksi uusiksi ominaisuuksiksi. Toisaalta sähköistä lääkemääräystä koskevissa arvioissa oli eroja eri tuotemerkkien välillä.
Yhteistyössä eri organisaatioiden kanssa
Toimimattomat tietojärjestelmät rasittavat terveydenhuollon rajallisia resursseja ja ne tulevat terveydenhuollolle kalliiksi.  Potilastietojärjestelmien käytettävyydessä on edelleen ongelmia, jotka haittaavat lääkärien jokapäiväistä työtä ja vaarantavat potilasturvallisuutta.
Järjestelmäkehityksessä käyttäjäkokemukset on huomioitava aiempaa paremmin. Kehittämistyössä on panostettava erityisesti järjestelmien vakauden ja nopeuden parantamiseen sekä tiedonkulkuun eri organisaatioiden välillä.  Myös sote-uudistus edellyttää moitteettomasti toimivia potilastietojärjestelmiä.
Lääkäriliiton, Oulun yliopiston, Aalto-yliopiston sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemä yhteistutkimus selvitti lääkärien kokemuksia potilastietojärjestelmien käytöstä ja käytettävyydestä. Tiedot kerättiin sähköisenä kyselytutkimuksena alkuvuodesta 2014. Tutkimukseen vastasi 3 781 potilastyössä olevaa lääkäriä. Vastaava tutkimus tehtiin ensimmäistä kertaa vuonna 2010."
http://www.laakariliitto.fi/tutkimus/
Tietojärjestelmiä on myös jatkuvasti arvosteltu siitä, että ne vievät aikaa pois potilastyöstä. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show%2Fnews_id%3D15312%2Ftype%3D1

(2) Kommentoin vuoden 2010 tutkimusta 2012 blogissani mm. seuraavasti. Tämä kommentti pätee edelleen: Lääkärit vastasivat kyselyyn yksilöinä eikä osana työyhteisöä. Kuitenkin tietojärjestelmät on rakennettu koko toimintayksikön tarpeisiin. Kyselyn piilo-oletus on lääkärien työn pitäminen sinänsä oikein järjestettynä niin nyt kuin tulevaisuudessakin. Järjestetty ja järjestelmällinen tieto tuo kuitenkin merkittävät muutoksen mahdollisuudet työprosesseihin.  Kuitenkin esimerkiksi sanelun digitalisointi nostetaan positiiviseksi tutkimustulokseksi. Vaihtoehtoinen kehittämistapa on mallintaa  vanhat työkäytännöt. Luodaan niistä työyhteisön kannalta toimivimmat uudet käytännöt. Tämän päälle rakennetaan sitten tietojärjestelmät toteuttamaan kaikkien primaarikäyttäjien tarpeita. Tällaisella periaatteella nykyään rakennetaan tietojärjestelmiä yhteistyössä tilaajan ja tuottajan kanssa. Nykyiset potilastietojärjestelmät ovat syntyneet historiallisesti eri aikoina erilaisista intresseistä. Erikoissairaanhoidolla ja perusterveydenhuollolla on selvästi toisistaan poikkeava järjestelmähistoria. Erikoissairaanhoidossa on tietojärjestelmien avulla automatisoitu potilashallinnon asiat (tulo, lähtö, maksatus ja vastaavat) sekä sairaanhoidollisten palvelujen osiot (kuten laboratorio ja kuvantaminen). Viimeisenä on aloitettu varsinaisten potilasasiakirjojen sähköistäminen. Perusterveydenhuollossa on rakennettu astetta kokonaisvaltaisempia järjestelmiä heti täyttämään sekä potilashallinnon, sairaanhoidollisten palvelujen että potilasasiakirjojen sähköistämistä.  Osana toimittajien ja tilaajien sopimuskäytäntöä on kussakin tuotemerkissäkin omat paikalliset sovellukset. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/potilastietojarjestelmien.html 

Potilastietojärjestelmien historiasta teimme kesällä Mikko Nenosen kanssa yhteisen blogikirjoituksen: Lyhyen historiallisen analyysimme tuloksena totesimme lopuksi seuraavaa: "Hoitotapahtuman dokumentointi on vain yksi tietojärjestelmän käyttötarkoitus. Nykyaikainen tietojärjestelmä sallii kaikki ajateltavissa olevat käyttötarkoitukset, joita ovat kliinisen hoitotyön lisäksi prosessin ohjaus kaikilla tasoilla vastaanottohuoneesta kansliapäällikön työpöydälle sekä työn laadun, tehokkuuden ja vaikuttavuuden seurantaan. Tällainen tietojärjestelmäarkkitehtuuri mahdollistaa potilaan vapaan liikkuvuuden sekä sote-alueelle toiminnan kokonaisoptimoinnin." http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/07/kihveli-soikoon-terveydenhuollon.html

(3) Madis Tiikin pohdinnat Ollin tuumailujen kohteena:  "Terveydenhuollon kellareissa elää vielä hirmuliskoja. Ne ovat suljettuja potilastietojärjestelmiä, joiden palvelimet pidetään tietoturvan nimissä omissa käsissä."...Ja tuuletus jatkuu: "Lääkärit ovat ottaneet kannan, että koska he tietävät enemmän, heillä on oikeus monopolisoida tietoa. En käsitä tällaista. Se on täysin ristiriidassa avoimuuden ja ihmisen valinnanavapauden periaatteiden kanssa."   Kommentoin blogissani tätä Madisin väittämää: Ei-lääkärinä joudun olemaan Madisin kanssa samaa mieltä. Toisaalta ei auta pelkkä monopolin rikkominen. On saatava tilalle luotettava, laadukas vuorovaikutteinen tiedonhallinta. Muuten erilaiset uskomukset ja jopa virheellinen tieto kääntyvät tosiasiassa potilasta vastaan. Miksi ei edelleen voitaisi korostaa "agenttisuhdetta". Lääkäri ja muukin ammattiauttaja on potilaan agentti. Näin myös potilasta koskeva tieto syntyy tuon agenttisuhteen kautta. Agentilla on tiedot, taidot ja teknologia tuoda mukaan tietoa, jota potilaalla ei ole. Potilaalla on puolestaan tuntemus, ymmärrys siitä, mitä omassa kehossa on vinksallaan.   http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/madis-tiikin-terveydenhuollon-it.html

(4) Jari Forsström, 20.1.2015, 14:00: Mitä lääkäri haluaa lääkitykseltä? (Mediuutiset):
"Lääkelista / lääkitystieto: Potilaan voimassa olevan kokonaislääkityksen tulee olla helposti hahmotettavissa. Näin virhetulkintojen mahdollisuus vähenee ja potilasturvallisuus paranee. Samalla päästään tilanteeseen, jossa jokainen ohjelmistoa käyttävä lääkäri myös voi täydentää tiedot ajan tasalle.
Kansallinen yhteensopivuus: Potilaan lääkelistan on oltava kunnossa ja ajan tasalla. Lääkitystietoja voidaan hyödyntää täysipainoisesti potilastiedon arkiston ja sähköisen reseptin kanssa. Tiedot Suomessa myynnissä olevista lääkkeistä hintoineen ja lähdetietoineen tulee päivittyä kahden viikon välein.
Potilasturvallisuus: Järjestelmän täytyy osata varoittaa interaktioista eli näyttää selkeästi riski- ja indikaatiotiedot. Tätä edesauttaa selkeä ja yhdenmukainen tapa hallita lääkitystietoja.
Helppokäyttöisyys: Järjestelmän pitää tukea lääkemääräyksen kirjoittamista esimerkiksi linkittymällä indikaatioiden tietokantaan. Etenemisen pitää olla loogista ja turhista klikkauksista tulee päästä eroon. Näin reseptien kirjoittaminen nopeutuu ja niiden tekstin laatu paranee. Lääkityksen hallinnassa on pyrittävä siihen, että lääketiedon muutoksissa lääkärillä on aina näytöllä nähtävissä potilaan kokonaislääkitys." http://www.mediuutiset.fi/kumppaniblogi/tieto/mita+laakari+haluaa+laakitykselta/a1043583

(5) Duodecim on kehittänyt vuosia päätöksen tukijärjestelmiä. STM:n sotetieto hyötykäyttöön -strategiassa on tämä nostettu myös esille. http://www.duodecim.fi/web/kotisivut/verkko-ja-mobiili/-/naytasivu/82983/95122/P%C3%A4%C3%A4t%C3%B6ksentuki%20EBMeDS.html

(6) Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen on ollut esillä vuosikausia. Aiheesta on tehty tuore tutkimus vuonna 2014. Hannele Hyppönen, Riikka Vuokko, Persephone Doubi, Päivi Mäkelä-Bengts: Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen - Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset, THL-raportti 31/2014. Ohessa on keskeiset suositukset.

"Kiteytys rakenteistamisen menetelmäsuosituksista:
•Rakenteiden yhdenmukainen käyttö edellyttää riittävää koulutusta ja johdon

tukea.

•Rakenteita ja potilastietojärjestelmiä tulisi kehittää vuorovaikutuksessa

 huomioiden terveydenhuollon toimintaprosessit.

•Eri käyttäjien tarpeet on huomioitava rakenteiden kehitystyössä.

•Valtakunnallisella tasolla tarkasteltuna eri ammattiryhmien kirjaamiseen

käytettävien rakenteiden tulee olla yhteentoimivia.

•Kertomustietoa kirjataan jatkossakin rakenteisesti ja vapaana tekstinä.

•Rakenteistamisesta saatavia hyötyjä kirjaajan työn tukena ja toisiokäytössä

tulisi arvioida laajemmin suomalaisissa järjestelmissä ja valtakunnallisissa

tietojärjestelmäpalveluissa.

Kiteytys rakenteistamisen arviointisuosituksista:

•Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden tarjoaman tiedon laadun sys-

temaattinen arviointi- ja seurantatyö pitää aloittaa.

•Valtakunnallisesti yhtenäisiksi määriteltyjä rakenteita tulisi auditoida.

•Potilastietojärjestelmien ja rakenteisen kirjaamisen käytettävyyden arvioin-

tia ja seurantaa tulee kehittää valtakunnallisen tason arviointina.

•Rakenteisen tiedon käytön ja vaikutusten rekisteriperusteiseen seurantaan

terveydenhuollossa tulee panostaa."
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125442/URN_ISBN_978-952-302-381-9.pdf?sequence=1

(7) Potilaskertomuksen tekstin ymmärrettävyys: Kirjoitin taannoin omista kokemuksistani useankin blogikirjoituksen. Tunnisteella "Olli potilaana" voi kokemuksiani tutkailla. Potilaskertomuksen ymmärrettävyyteen viittasin kirjoituksessani "Pieni on kaunista", josta on tässä kopioitu pieni ote:

Käsin kirjoitetut paperit olivat pääosassa. Samoin käytetty kieli vastasi Baabelin talon kielikuvia. En nyt halua tässä avata leikkauskertomusta, mutta onnistuneen leikkauksen jälkeen sen lukeminen tuntui todella hauskalta. Tässä alku ja loppu: Standardiportit, sisään Hassonilla....Napaportit kiinni faskiasta..., keskiportin aukkoihin laitetaan... upotettuja knoppeja, paikkaus kiinnitysliimalla. Lateraaliset aukot kiinnitetään liimalla. Kertomuksesta voidaan kutenkin aistia, että teknologia ja käden taidot ovat kiinteästi toisiinsa nivottuja. Samoin tekstistä käy ilmi, että monet perusratkaisut ovat koeteltuja. Näin riskit on minimoitu. Myös lopputuloksessa on otettu huomioon nopea haavojen parantuminen.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/pieni-on-kaunista-ollin-kokemus.html

Valinnanvapaus vai valinnanpakko - tietotyötä tarvitaan, päivitys 15.3.2015

STM:n kaavio potilaan valinnanvapaudesta nyt

Sote-valinta. Valinnanvapaus tai sen kahlitseminen ovat edelleen sote-uudistuksen kriittisiä kohtia. Tähän liittyvät luonnollisesti keskustelut suurista tuotantomonopoleista ja yksityisten palvelujen tuottajien roolista. Tuottamisvastuu näyttää nyt todella kiertyvän kuntayhtymien ympärille, jolloin uhkana on päätyä nykyisten hallintorakenteiden sementointiin. Kovimmat kriitikot toteavatkin, että uudistus tuo vain uuden päätöksentekotason (sotealue). Tällä tasolla ei sitten ole kuitenkaan riittävää valtaa, kun sen alla olevat hallintorakenteet on jo laissa linjattu. (1)

Asiakkaan/potilaan valintamahdollisuus. Valinnanvapauden puolesta puhujat eivät kuitenkaan kaikki oivalla tuon vapauden vaikeutta. "Nordic Healthcare Group" (NHG) on tehnyt tiiviin ja oivallisen paperin aiheesta otsikolla "Valinnanvapaus terveydenhuollossa - antaisimmeko asiakkaan päättää?" (2). Valinnanavapauden ydin on asiakkaan vapaa valinta, joka ihanteellisimmillaan johtaa kilpailuun tuottajien kesken. Tästä puolestaan syntyy ihanteellisimmillaan tehokkaita ja laadukkaita palveluita - heikot häviävät markkinoilta. Asiakas saa palvelut nopeasti, läheltä ja edullisesti. Ihanteella on kutenkin monia rajoitteita. Kykeneekö asiakas ylipäätänsä tekemään valintoja? Perusongelmana on, ohjaako palvelun objektiivinen tarve kysyntää vai vain pelkät mielikuvat. Sosiaali- ja terveydenhuollossa väliin tulevana tekijänä on ammattilainen, joka agenttina auttaa asiakasta. Vai sotkeeko hän valinnanmahdollisuutta? Asiakkaan ja ammattiauttajan välillä on tämän NHG:n raportin mukaan "informaation asymmetria". Raportin kirjoittajat näkevät kolme kategoriaa: 1. potilas toimii lääkärin asiantuntemuksen mukaan, 2. potilas saa vaihtoehtoisten ratkaisujen informaation ja tekee tältä pohjalta valinnan, 3. tarjonta määrää kysynnän. Niin ja arkitodellisuushan on näiden kolmen kategorian sekoitus.

Valinnanvapauden intohimoiset puolustajat eivät juurikaan näe näitä valintamahdollisuuksien rajoitteita, vaan pitävät periaatteessa kansalaisia tasavertaiseen tietoon ja informaatioon perustuvina rationaalisina ihmisinä. Todellisuudessa on valinnanvapaus toteutunut siten, että terveyserot ovat jatkuvasti kasvaneet ja reaaliset mahdollisuudet tehdä valintoja riippuvat henkilön asemasta, osaamisesta, aktiivisuudesta ja koulutustasosta yhteiskunnassa. Me työikäiset työssä olijat voimme valita perusterveydenhuollon palvelut monella tapaa. Muilla se ei ole mahdollista. Me kaikki "joudumme" valitsemaan erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon palvelut suurelta osin ilman valintaa. Sosiaalihuollossa vanhustenhuollon palveluissa on mahdollisuus tehdä valintoja, mutta onko siinäkään olennainen valitsija itse palvelujen tarvitsija.

Muiden maiden esimerkkejä on myös tuotu esille. Ei vain aina ole kerrottu sitä, minkälaisessa viitekehyksessä valintoja tehdään. Vakuutuspohjainen järjestelmä luo aivan toisenlaisen lähtökohdan verrattuna suomalaiseen monikavarahoitukseen. Tai ruotsalainen yksikanavarahoitteinen (ei vakuutuspohjainen) järjestelmä antaa rajallisesti potilaalle mahdollisuuden valita, mutta valinnan perustana ei ole lainkaan hinta vaan pelkästään laatu, sijainti ja mielikuvat. Ruotsin järjestelmästä on tehty tutkimuksia ja todettu hoitoon pääsyn parantuvan, tehokkuuden ja jopa vaikuttavuudenkin parantuvan. Viimeiset tutkimukset "Riksrevisionenin" toimesta osoittavat, että perusterveydenhuollossa valinannvapaus tuottaa eriarvoisuutta. Ei siis lahden takanakaan kaikilta osin ole onnela koittanut. (3)

Laatu valinnan perustana - miksi ei myös hinta. Valinnanmahdollisuus on NHG:n raportin mukaan parhaiten toteutettavissa niissä tapauksissa, joissa palvelu on standardoitu kaikin tavoin. Jos standardointiin otetaan vielä mukaan hinta, niin silloin pitäisi valintaa ohjata laatu. Niin Ruotsin mallissahan hinta ei ole vertailuperusta. Eihän tämäkään nyt voi olla tavoite. Pitäisi olla mahdollista tarjota asiakkaille/potilaille hyvällä hinta-laatusuhteella olevaa palvelua. Näin itse ymmärrän tämän valintaihanteen.  Kun hintaa ja laatua pidetään perustana ja standardoituja palveluja, hiipuvat vertailumahdollisuudet olemattomiksi. NHG:n raportissa päädytään siihen, että perusterveydenhuolto on ainoa mahdollisuus. Kaikkiaan palvelujen standardointi on pahasti kesken. Erikoissairaanhoidossa DRG-ryhmitykseen perustuvat palvelut ovat vain osittain käytössä, mutta ei läpi julkisen ja yksityisen sektorin. Perusterveydenhuollossa on vuosia pyritty rakentamaan standardoituja palveluja. Esim. ns. APR-luokitukseen perustuvaa standardointia on tehty vuosikymmen ilman yhtenäistä kaikkia osapuolia tyydyttävää ratkaisua. Vanhustenhuollossa standardointia ja laadun nostamista keskiöön on pyritty rakentamaan esim. vuosikausia Stakes-THL-linjalla ns. RAI-järjestelmän avulla. Ei olla tässäkään saatu kattavaa ratkaisua. Vanhuspalvelulain seurantaan ja valvontaan tehdyt selvitykset osoittavat suuria eroja palveluissa. Myös hintahaitaria on riittämiin erityisesti palveluasumisessa. Lastensuojelu on ääriesimerkki hinnan ja laadun ongelmasta. Pitäisikö tämä palvelu tuotteistaa kovalla interventiolla vai vähäisellä. Pitäisikö valinnanvapaudessa estää hintakilpailu - ei. Ajatellaan nyt vaikkapa hammashoitoa. Laatu voidaan saada aikaan prosessin virittämisellä äärimmilleen. Tästä on puolestaan olemassa hyviä esimerkkejä yksityiseltä sektorilta. Samaahan tuo OP-Pohjolan Omasairaalahankekin hehkuttaa.

Soteuudistuksessa puhutaan lämpimästi palveluketjuista. Palvelut pitäisi siis ketjuttaa, jotta ei tapahtuisi osaoptimointia. Tyypillinen osaoptimointi on vaativa toimenpide yksityisessä sairaalassa. Tätä episodiahan edeltää tutkimusjakso, jossa ongelma todetaan (lähinnä julkisen puolen toimintana).  Jos operaatio onnistuu, palveluketjulla ei ole väliä. Jos se epäonnistuu, palveluketju jatkuu ja paikkuu tulee yleensä julkisen sektorin vastuulle. Vanhustenhuollossa on myös osaoptimointi valttia. Jokainen hoito-organisaatio katsoo vanhusta yhtenä atomina maailmassa, kun omaiset näkevät vanhuksen tilanteen fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kokonaisuutena ja vielä pitkänä prosessissa. 

Läpinäkyvä hinta ja laatu. NHG:n raportissa hahmotellaan läpinäkyvän laadun alueet: 1. kliininen päätöksenteko; design eli toiminnallisuus ja palvelutaso, 2. prosessin laatu ja potilasturvallisuus: toteutuksen virheettömyys, 3. potilaan kokemus: toteutuksen tyyli. Tästä raportin läpinäkyvyydestä puuttuu siis hinta sekä vaikuttavuus. Vaikuttavuutta voisi olla vaikkapa pärjääminen elämässä tai terveyshyöty. Vaikuttavuutta voisi olla myös osahyöty palveluketjussa. Niin nythän on mahdotonta kilpailla hinnalla ja laadulla. Kuitenkin valinnanmahdollisuuksien intohimoiset puolustajat näkevät soteuudistuksessa vaarana juuri entisestään valinnanmahdollisuuksien rajoittamisen. Hintaa ja laatua pitää voida läpinäkyvästi myös ennakolta verrata. Tällaisia vertailutietoja ei ole olemassa. Hoito-organisaation on voitava myös kehittää laatuaan ja harjoittaa omavalvontaa. Sekin on hankalaa riittävän tietopohjan puuttuessa. Ja lopuksi valvontaviranomaisten on myös voitava tarvittaessa puuttua perustellusti ja validiin tietopohjaan perustuen hoitoon. Tietotyötä tarvitaan rutkasti riippumatta sote-uudistuksen tuloksesta.

Päivitys liittyen keskusteluun somessa (FB) 23.11.2014:  Puhuessani ammattiauttajista - erityisesti lääkäreistä näen suhteen potilaaseen agenttisuhteeksi monen muun ihmisen tavoin. Itse asiassa lääkärien eettiset ohjeet antavat perustan tuolle suhteelle. Siksi valinnanvapaus on aina toisenlainen verrattuna normaaliin markkinatilanteeseen. http://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/eettisen-ohjee/

Päivitys 24.11.2014: Lääkärilehden 47.2014 pääkirjoituksessa Päivi Hietanen pohtii aihetta: "Lääkäriä ohjaavat myös sisäiset sidonnaisuudet".  Tässä on tiivistetysti Hietasen sanoma:  "Lääkäri on paljon vartija, sillä hänen tapansa kertoa sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista vaikuttaa potilaan käsitykseen tilanteen vakavuudesta. Lääkärin suosituksella on ratkaiseva merkitys, kun potilas valitsee hoitoa. . Olemme taipuvaisia yliarvioimaan hoidon hyötyjä ja aliarvioimaan haittoja. Sama optimismi on ominaista potilaille.... Faktat painavat, mutta puheellamme on yhteyksiä myös kokemuksiimme ja tunteisiimme....Omakin elämämme vaikuttaa...Riskinottokykymme ja turvallisuushakuisuutemme vaikuttavat myös työtapoihimme."
http://www.laakarilehti.fi/sisallys/index.html?new=1
(Valitettavasti linkistä ei pääse käsiksi maksutta pääkirjoituksen sisältöön)

Päivitys 28.12.2014: Seura-lehden päätoimittaja Ari Korvola pohtii aihetta 19.12.2014: 
http://seura.fi/puheenaihe/corvo-kuulolla/laakarifirmat-harhauttavat-sotepaattajia/#.VJ7J5uPtiJi.facebook

Päivitys 15.3.2015: "Vain kourallinen on vaihtanut terveysasemaa - suurin osa kansasta on tyytyväisiä palveluihin
Vain neljä prosenttia suomalaisista on vaihtanut terveysasemaa, kertoo Lääkäriliiton kyselytutkimus.
Terveydenhuoltolain mukainen potilaiden valinnanvapaus on ollut voimassa vuoden 2014 alusta alkaen.
– Potilailla olisi kyllä valmiutta terveyskeskuksen vaihtoon, mutta yhtenä esteenä lienee se, että heillä ei ole vertailutietoa esimerkiksi jonoista tai palveluiden laadusta, Lääkäriliiton terveyspolitiikan asiantuntija Lauri Vuorenkoski toteaa tiedotteessa."
http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/vain+kourallinen+on+vaihtanut+terveysasemaa++suurin+osa+kansasta+on+tyytyvaisia+palveluihin/a1053522

Viitteet

(1) Tuottamisvastuu.  Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa tiivistetään sotetilanne seuraavasti:
"Vajaan neljän vuoden aikana poliitikot ovat lopulta tulleet siihen johtopäätökseen, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu annetaan likimain samoja aluerajoja noudattavalle viidelle sote-alueelle ja 19 kuntayhtymälle.  Tässä välillä valmistelussa on tehty useita keskenään ristiriitaisia "linjauksia" ja piirretty kartalle lukuisia kilpailevia malleja. Matkan varrella esillä on ollut hämmentävän monimutkaisia kompromisseja. Kun hallitukselta loppuivat voimat, oppositio tuli avuksi, mutta sekään ei tahtonut riittää. Lopulta syntymässä on malli, joka taaksepäin katsoen vaikuttaa luontevalta jatkokehittelyltä nykyjärjestelmän parhaiten toimivasta osasta eli erikoissairaanhoidosta. Samaan rakenteeseen kytketään soveltaen myös perusterveydenhuolto sekä sosiaalipalvelut, jotka olikin tarkoitus integroida mukaan."
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1416198032541
Emeritusprtofessori Juhani Lehto pohtii Hoiva&Terveys-sähköisessä lehdessä (21.11.2014) kriittisesti sote-alueen mahdollisuuksia ratkaista keskeisiä palvelutuotantoon liittyviä haasteita. Tilaaja-tuottaja-vastuut eivät toteudu kunnolla, kun sekä tilaaja että tuottaja on kuntayhtymä ja poliittisesti valittu päätöksentekijä.

(2) Nordic Healthcare Group: Valinnanvapaus terveydenhuollossa  - antaisimmeko asiakkaan päättää? (Hanna Hovi, Vesa Kämäräinen, professori Paul Lillrank). http://www.nhg.fi/wp-content/uploads/2014/11/valinnanvapaus_raportti_2910.pdf
THL:n blogissa  Timo Sinervo pohtii asiakkaan valinnanvapautta terveysasemilla. Laatua ja palveluvalikoimaa on vaikea arvioida. Meneillään on tutkimushanke, josta tämä kuva on otettu.

https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/asiakkaan-on-vaikea-arvioida-terveysasemien-laatua-ja-palveluvalikoimaa

(3) Muiden maiden esimerkkejä on pohdittu myös viitteen 2 NHCG-raportissa. Ruotsista on tullut paljon viestejä myönteisistä tuloksista. Hoiva&Terveys-sähköinen lehti raportoi asiaa 7.11.2014 seuraavasti:   »"Asiakkaiden valinnanvapaus julkisissa palveluissa on selkeästi koettu myönteiseksi asiaksi Ruotsissa, kerrotaan Keskuskauppakamarin, Helsingin seudun kauppakamarin ja Sitran KPMG:llä teettämäsää selvityksessä :Valinnanvapausjärjestelmät Ruotsissa ja Tanskassa. Suurimpia hyötyjä ovat selvityksen mukaan olleet palvelujen parantunut saatavuus ja laatu sekä vaikutusmahdollisuuksien lisääntyminen. Valinnanvapauden yhteiskunnalliset vaikutukset ovat tutkimuksen mukaan pääosin myönteisiä. Palveluntarjoajien välille syntyvä kilpailutilanne parantaa sekä palvelujen laatua että kustannustehokkuutta. Alueellinen eriarvoisuus saattaa kuitenkin lisääntyä valinnanvapauden myötä"
Vähemmän on siteerattu Riksrevisionen granskar: Staten och vården: Primärårdens styrning - efter behov eller efterfrågan?, R.R 2014: 22. http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/20716/RIR_2014_22_%20v%C3%A5rdval_Anpassad_2.pdf
Päivitys 24.2.2015: THL:n blogissa Pia-Maria Johnsson oikoo Ruotsin valinnanvapauskeskustelua ja Riksrevisionin tutkimusta asiasta. Palaan tähän asiaan vielä erillisessä blogikirjoituksessa myöhemmin.
https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/hyva-tietaa-ruotsin-valinnanvapaudesta?p_p_auth=a4ryAiFV&utm_content=buffer724c1&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

Kansallinen palveluarkkitehtuuri - Kapa rokkaamaan, Päivitys 21.12.2014

Kapalla tarkoitetaan kansallista palveluarkkitehtuuria ja rokkaamisella tässä tapauksessa rohkeata etunojaa, jolla luodaan uutta tehokkuutta, vaikuttavuutta ja liiketoiminnan mahdollisuuksia tietovarantojen hyödyntämiseen. (1)  Olin perjantaina 14.11.2014 seminaarissa, jossa käytiin läpi kokonaisuus ja haettiin jatkokehittämisen ajatuksia. Ks. myös viitteessä 1 päivitys 20.11.2014: "Virkamies Slushissa".

Varsinainen palveluväylä on demovaiheessa ja ensimmäisten käyttöönottojen vaiheessa. Uusi ohjelmistoversio 6.0 perustuu Viron X-road-kehitystyöhön. Palvelunäkymä on puolestaan sananmukaisesti asiakkaan, kansalaisen, yrityksen asiointinäkymä, jota kehitetään palveluväylän julkiseksi käyttöliittymäksi. KAPA-kokonaisuuteen liittyy vielä tunnistamisen kehittäminen. Taustalla on jo pitkä kehittämishistoria henkilökortti-ideoineen ja niiden alasajoineen. Nyt lähdetään liikkeelle yhden tunnistusvälineen sijasta monipuolisesta tunnistamisen mahdollisuudesta. Aiheeseen liittyvät myös kannanotot sähköiseen allekirjoitukseen sekä siihen, miten nykyisten tunnistusmenetelmien kanssa tehdään. Ei taida tämä olla vielä oikein hanskassa. (2) Rooli- ja valtuuspalvelu on osa tunnistuskokonaisuutta. Haasteena on rakentaa kelvollinen sähköinen identiteetti. Samalla pitää ratkaista, miten paperimaailman valtakirjamenettely sähköistetään. Haasteena on siis tunnistaa henkilö ja hänen valtuutensa niin yksityisenä henkilönä toisen henkilön puolesta toimiessaan tai yrityksen puolesta toimiessaan.Tarkoitus on myös uusia hankalaksi ja vanhanaikaiseksi todettu Katso- tunnistepalvelu (verottajan ylläpitämä).

Haasteita on . Seminaarissa tuli esiin seuraavia haasteita ja mahdollisuuksia:
- palveluarkkitehtuuri: tehtävää on vielä olemassa olevien verkkojen, tiedonvälitysratkaisujen ja tämän palveluväylän yhteensovittamisessa; sotepuolen väylät taitavat olla melkoisen pitkälle vietyjä omia ratkaisuja; tiedoille pitää löytää myös selkeät omistajat; periaatteessa palveluväyläkonseptiin kannattaa liittää oman järjestelmän elinkaaren kautta (kansallinen tie pitkä, haasteena meneillään olevat uudistukset); kokonaisuuden hallinta on myös haaste (heijastuksia muutoksilla aina moneen paikkaan)
- palvelunäkymä: semanttinen yhteensopivuus; tietojen jakaminen kolmansille osapuolille; tietojen vanhenemisen haaste; asiakkaan rooli
- palveluväylä: käyttäjäroolien määrittely; tietoturva (käyttövaltuudet, tuunistaminen); tiedon laatu
- asiakkuuden hallinta, asiakasnäkökulman esiin nostaminen.
- tietovarantojen rooli: käytettävyys, metatiedot.
- Eduskunnan tarkastusvaliokuntakin on omalta osaltaan kiinnostunut KAPA-kokonaisuudesta ja sen rahoituksesta. (3)

Pitkän tien alku. Jotenkin näyttäisi siltä, että lyhyemmällä aikavälillä voitaisiin saada muutoksia aikaan perusrekisterien osalta (kuten VTJ ja YTJ). Tämäkin olisi mahdollista lähinnä valtion ja kuntien muissa toiminnoissa kuin sotetoiminnoissa. Palvelunäkymää voitaisiin kehittää kattavana sähköisen asioinnin alustana. Tässä voisi ehkä myös sotella olla mahdollisuutensa. Tuohon porttaaliin voitaisiin tuoda kaikki nykyiset sähköisen asioinnin palvelut, kunhan tuo tunnistamisasia saataisiin kattavaan, yhtenäiseen ja käyttökelpoiseen kuosiin. Paljon on myös lainsäädännöllisiä haasteita, koska sähköinen asiointi ja yhteentoimivuus edellyttävät kaikkien relevanttien lakien läpikäyntiä. Vanha siilomainen paperiseen toimintamalliin perustuva toimintatapa pitää saada uusittua niin virastoissa kuin palveluista vastaavissa toimintayksiköissä. Asiakkaan näkökulma on nostettava kehittämisen ytimeen. Niin seminaarin yhteenvedossa Kristiina Luukkonen totesi Pekka Ala-Pietilään ("Kitkaton Suomi": http://www.tem.fi/files/35440/TEMjul_4_2013_web.pdf) vedoten: "riittävästi rohkeutta ja rock:n rollia".

Asiakasnäkökulma. Kannattaa nostaa esille vielä tämä vuoden 2012 alkupuolella tekemäni blogikirjoitus asiakasnäkökulmasta ajankohtaisseminaarin pohjalta. Näyttäisi olevan vielä KAPA-kokonaisuudessakin relevantti kehikko (ks. Kuva yllä): http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/04/asiakkaan-tarpeet-julkict-strategian.html  Tiivistin asian näin: Asiakkaat ovat erilaisia. Erilaisille asiakkaille on järjestettävä sopivat palvelukanavat. Palveluhenkisyys tulee ottaa avaintavoitteeksi. Näin myös tuottavuus ja vaikuttavuus kasvavat. Jokainen palvelu on läpivalaistava ja selvitettävä, onko sillä jokin peruste asiakkaan tarpeiden kannalta. Asiakkaat pitää ryhmitellä riippuen siitä, millaisesta palvelusta on kyse. Asiakkaiden ryhmittelyssä pitää ottaa huomioon toisaalta tasapuolinen kohtelu. Eräs tapa on ryhmitellä asiakkaat yksilöllisen palvelutarpeen mukaan. Janan toisessa päässä ovat yksilöllistä asiantuntija-apua vaativat asiakkaat.Välimaastossa ovat asiakkaat, jotka pääsääntöisesti voivat hyödyntää erilaisia sähköisiä palveluja, mutta tarvitsevat avukseen neuvontaa, tukea ja apua ammattilaisilta tai hyviä ohjeistuksia. Toisessa päässä ovat asiakkaat, jotka tulevat toimeen itsenäisesti ja hyödyntävät palvelut omatoimisesti. Jokaiseen palvelutapahtumaan liittyy varsinainen palvelu ja siihen kytkeytyvä kommunikaatio. Kun palvelu tuottaa tuloksen ja kommunikaatiokin on ollut onnistunutta, tuloksellisuus ja vaikuttavuus toteutuu. Kommunikaatiossa on myös oleellista, että asiakas tietää, mitä palvelussa tapahtuu ja miten palveluprosessi etenee (mukaan lukien ennustetettava toteutumisaika).

Kommentti toisaalla somessa (FB): Tuula Räikkönen "Sikäli kuin kysymys on asiakkaitten henkilökohtaisista tiedoista, niiden hallitsijan ja omistajan tulisi olla asiakas itse. Muilla voi olla vain säilytysoikeus, jos asiakas sellaisen myöntää, eikö vain. Lähtökohtahan on se, että palvelut järjestetään ihmisten tarpeita varten. Jos järjestelmät alkavat elää omaa elämäänsä ja unohtavat olevansa olemassa vain siksi, että jokainen yksittäinen kansalainen saisi tarvitsemansa, järjestelmät luulevat myös asiakkaiden henkilökohtaisten tietojen olevan järjestelmien omaisuutta. Niin ei voi olla."

Päivitys 21.12.2014: Kapa:sta soten näkökulmasta, ks. http://www.kunta.tv/web/guest?fileId=174479


Viitteet

(1) https://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20130516Kansal/name.jsp
Tuore Valtion ICT-johtaja Anna-Maija Karjalainen nostaa marraskuun 2014 TIVI-tietokonelehden haastattelussa palveluarkkitehtuurin ICT-toteutuksien kärkeen. Karjalaisen mielestä tämän tavoitteen hankkeistaminen johtaa realistiseen toteutukseen, onnistumisiin.http://summa.talentum.fi/article/tv/11-2014/108687
Päivitys 20.11.2014: Janne Viskarin blogikirjoitus "Virkamies Slushissa", ote kirjoituksesta: "Jalkauduimme Messukeskukseen pariksi erittäin mielenkiintoiseksi päiväksi Slushiin jututtamaan aloittelevia yrityksiä ja nuuskimaan liiketoimintaideoita. Suurin osa ei ehkä lähtökohtaisesti pitänyt virkamiestä kaikkein mielenkiintoisimpana keskustelukumppanina, mutta lopputulemana sitäkin suurempi osa alkoi ymmärtää mitä kansallinen palveluarkkitehtuuri voi onnistuessaan parhaimmillaan tarkoittaa. Me emme ole tekemässä uutta infrastruktuuria julkishallinnon palveluille. Kansalliseksi palveluarkkitehtuuri muuttuu vasta, kun mukana on myös yksityinen sektori ja muutos koskettaa koko yhteiskuntaa. "                                                                                   https://confluence.csc.fi/pages/viewrecentblogposts.action?key=Palveluvayla

(2) http://www.fkl.fi/ajankohtaista/tiedotteet/Sivut/Laki_vaarantaa_sahkoista_asiointia.aspx
Finanssialan keskusliitto on huolissaan Tupas-tunnisteen tulevaisuudesta:

Nykyisin pankkien Tupas-tunnistamisjärjestelmän kautta kirjaudutaan muiden palveluntarjoajien kuin verkkopankkien palveluihin noin 50 miljoonaa kertaa vuodessa. Tupas-tunnisteita on 6,1 miljoonaa ja pankkien tunnistus- ja/tai verkkomaksua käyttäviä palveluntarjoajia tuhansia. Tupas-tunnistautuminen on laajasti julkisen sektorin ja yksityisten palveluntarjoajien käytössä. Tupas on turvallinen ja vahva sähköinen tunnistamistapa.”Toteutuessaan lakiesitys pakottaisi toimijat yhteiseen luottamusverkostoon, jossa hinnat olisi säädelty. Tässä muodossaan esitys ei luo nykyisille eikä uusille tunnistusvälineiden tarjoajille kannustimia osallistua luottamusverkostoon”, johtava asiantuntija Pekka Laaksonen Finanssialan Keskusliitosta (FK) kertoo.

(3) Eduskunnan tarkastusvaliokunta kertomuksessaan Kapasta:
http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/trvm_7_2014_p.shtml Kansallisen palveluväylän ja viitearkkitehtuurin toteutukseen hallitus on tehnyt 120 milj. euron kehysvarauksen, josta vuoden 2014 talousarvioesitykseen ehdotettiin 13 milj. euroa ja vuodelle 2015 on ehdotettu 32 milj. euroa (TrVL 7/2013 vp - MINS 2/2013). Palveluväylän ja kehysvarauksen osalta valiokunta pyysi asiantuntijakuulemista varten tarkempia tietoja hankkeen kustannusarviosta ja aikataulusta. Valiokunnan pyynnöstä on valtiovarainministeriössä laadittu 26.9.2014 hankkeen alustava kustannusarvio vuosille 2014-2017:

Kustannusarvio

HANKE	2014	2015	2016	2017
	milj. euroa
Palveluväylä	5,0	16,0	14,0	14,0
Näkymät	2,5	6,0	6,5	5,0
Tunnistaminen	1,5	4,0	4,0	6,0
RoVa	2,5	3,0	3,0	3,0
Tukipalvelut	1,5	3,0	12,0	7,5
Yhteensä	13,0	32,0	39,5	35,5
Yhteensä ohjelma-aika				120,0