Pärjääminen ja sote 3.0 - etenee - SOTE 3.0 - kirjoitus nro 1

 

Tässä on SOTE 3.0-kirjamme ilmestymisen jälkeen ensimmäinen kommentoiva, asioita esiin nostava kirjoitus. Teen tarpeen mukaan näitä aihetta päivittäviä kirjoituksia blogiini.

Julkistimme kuukausi sitten kirjamme SOTE 3.0. Olemme aktiivisesti levittäneet ilosanomaa liittyen aiheeseen. Tässä esiin nousseita havaintojani alkumatkalta. Jätän kertomatta kommentoijien nimet, koska koska ne ovat olleet henkilökohtaisia.

• Pärjäämisen käsite puhuttaa jonkin verran. Minulta on kysytty, miten se liittyy esimerkiksi toimintakyvyn käsitteeseen. Ehkä voi sanoa, että pärjääminen on laaja ja kaikkien meidän arjessa tunnistettu ilmiö. Toimintakyvyn osalta viittaamme THL:n määritykseen: ihmisen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen selviytyminen. Pärjääminenon laajempi käsite. Se sisältää varantona neljän T:n mallin: talous, turvallisuus, tekeminen, toverit. Pärjäämisen oleellinen osa ovat pärjäämistaidot ja uusien taitojen oppiminen. 
• Olemme systemaattisesti yrittäneet kertoa itsellemme ja muille, että pärjääminen on sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhdistävä käsite. Sitä ei kaikilta osin ole esimerkiksi WHOn terveyskäsite. Itse asiassa kunnolla ei ole päästy sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatioon, kun käsitemaailmat eivät kohtaa. Samoin ennakoiva ajattelu harhailee yksittäisten lähinnä terveydenhuoltoon liittyvien asioiden kimpussa. 
• Olemme pyrkineet lähestymään asioita yksilön, kansalaisen, asiakkaan, potilaan näkökulmasta ensisijaisesti. Pärjäämisessä korostuvat ihmisten arjen tekeminen, haasteet ja pärjäämisen taidot. Kuitenkin jatkuvasti omassa ajattelussamme ja kirjan kirjoituksissa näkyy järjestelätason painolasti. Eräs kommentoija näkee järjestelmänäkökulmana myös esiin nostamamme asiakasryhmät (asiakassegmentit). Jotta palvelujen järjestäjät ja tuottajat pärjäävät jatkuvien säästöhaasteiden ja ihmisten lisääntyvien palvelutarpeiden kanssa, on mielestämme hyvä jaotella ja priorisoida asiakkuuksia. 
  
• Ehkä emme ole kaikilta osin tiivistäneet kirjan punaista lankaa. Eräs kommentoija kysyy: "Voisiko se olla soten ymmärtäminen investointina ihmisen ja suomalaisen yhteiskunnan pärjäämiseen? Tämä tarkoittasi yksinkertaisesti  sitä, että molemmissa on katse tulevaisuuten. Menneisyyttä ja nykyhetkeä ei voida tietenkään  unohtaa. Niiden tarkastelussankin olennaista on tulevaisuuden vaihtoehtojen ja tapahtumien ennakoiminen, niissä pärjäämiseen valmistautuminen." Joo tämä tulkinta näyttää oikein hyvältä tiivistelmältä. Kirjassamme kuvataan mennyttä aikaa, nykyisiä ongelmia ja haasteita sekä luodataan tulevaisuuteen. Nykytilan analyysiämme voitaisiin nimetä tilannekuvaksi. 
• Saattaa olla, että kirjan otsikkomme SOTE 3.0 työntyy monien ajatuksissa juuri kansalaiskeskeisyyden sijasta järjestelmäkeskeisyyteen. Onko ne pojat taas keksimässä uutta "ylähimmeliä". Kun arvostamamme professori Juho Saari nostaa kädet pystyyn tulevaisuuden hahmottelusta, meillä on ytimessä luoda myös tulevaisuuden kuva sotemaailmaan. SOTE 3.0:aa voidaan pitää sellaisena apuvälineenä konkretisoitaessa tahtotilaamme tulevaisuuteen. Tarkan lukijan kannattaa käydä läpi myös etenemispolkumme tulevaisuuteen. On ongelmia, haasteita, joihin voidaan tarttua välittömästi. On haasteita, jotka vaativat aikaa - kuten lainsäädännölliset muutokset. Ja on lopputilanne, joka antaa osviittaa, mitä pitää tehdä SOTE 0.5:stä siirtymisessä tavoitetilaan 3.0. 
• Esimerkiksi voisi ottaa omalääkäriasian. Nyt istuu STM:n työryhmä pohtimassa asiaa. On heti mahdollista määritellä, mitä tarkoitetaan omalääkärimallilla. Miksi se voisi tai ei voisi olla perhelääkärimalli? Tai miksi se voisi tai ei voisi olla omalääkäri-omahoitajamalli? Miksei se voisi olla omalääkärin muodostama asiantuntijatiimi, jossa mahdollistettaisiin kaikkien relevanttien soten asiantuntijoiden hyödyntäminen - siis hoitajien, terapeuttien, sosiaalityöntekijöiden jne. Millaisia kannusteita mallin toimivuuden edistämiseksi pitäisi tehdä. Tai eikö ole aivan oleellista ottaa kantaa monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmiin tässä yhteydessä. Entä miten eri prosessioiden osaaminen varmistetaan. Esimerkiksi lääkärikoulutus on edelleen hyvin sairaalakeskeistä, erikoisalakeskeistä koulutusta. Eikö voitaisi ajatella, että omalta osaltaan omalääkäri-omahoitaja- ammattihenkilötiimi on se asiakkaan / potilaan apuri, kun ihmisen pärjäämisvaranto ehtyy.
  

Senaattorit hyvinvointialueiden IT-haasteiden kimpussa

Kahden vuoden taon jälkeen pidettiin eilen 28.4.2022 senaattoritapaaminen. Klubi koostuu soten ATK-päivien aktiivikävijöiden joukosta, johon valitaan ihmiset kutsusta. Ensimmäiset ATK-päivät on pidetty 1975. Itse olen ollut päivien suhteellisen aktiivinen kävijä 1980-luvulta saakka. Osallistumisen määrä ratkaisi kutsuni tähän kerhoon. Seuraavat ATK-päivät pidetään 9-11.5.2022 Jyväskylässä. Eilisen klubitapahtuman isäntä oli Innofactor. Senaattorien presidentti AP Paananen veti tilaisuuden rennolla tyylillään unohtamatta jäniskevennyksiään. Vahvana taustahahmona oli jälleen mukana Kauko Hartikainen Kuntaliitosta. Alustukset olivat kaikki teräviä ja puhuttelevia. Tapahtuman otsikko oli: "Tietoturvalliset hyvinvointialueiden tietojärjestelmät". Tiivistän alustajien puheista omat havaintoni.

Mikko Rotonen HUS:stä alusti aiheesta "Tällaisen hyvinvointialueenko minä halusin?":

• matka alkaa: lakipohja 1427 sivua, korjaussarja 719 sivua; 
• yhteisrekisteri katoaa Uudeltamaalta - jokaisella hyvinvointialueella oma rekisterinsä - seuraus tietojen siirto ja hyödyntäminen hankaloituu (ON-jälkikommentti: vaikeuksia voi tulla sekä potilashoidon tasolla että tietojohtamisessa huolimatta toisiokäyttölain uusista mahdollisuuksista.)
  
• HUS:n kannalta hankaloituu, miten tulkitaan, kuka missäkin asiassa on järjestäjä ja kuka tuottaja
• valtionvallan päätöksenteossa ei ole kunnolla otettu huomioon hyvinvointialueiden merkittäviä eroja - puuttuu valtakunnallinen ohjaus -- kansalaisten kannalta ei välttämättä tule tasavertaista palvelua eri hyvinvointialueille
• matkalla: valtiovalta myöntänyt tarpeeseen verrattuna merkittävästi vähemmän valmistelutöihin rahoitusta; henkilöstö tekee tuplatyötä valmistelun edistämiseksi; 
• kesällä tulossa jälleen uusia lakikorjaussarjoja - lakivalmistelu ollut laadultaan huonoa (ON-jälkiarvio: ministeriöiden valmistelukiireet ja työvoimapula taustana)
• IT-järjestelmien yhtenäistäminen voitaisiin ja yritetäänkin tehdä sopimusten avulla, mutta hankintalainsäädäntö pakottaa kilpailutukseen - lopputulos ei välttämättä kokonaisuuden kannalta optimaalinen
• yliopistosairaaloilla haasteena opetustoiminnan ylläpito ja kehittäminen (rahapula)
  
• matkasuunnitelma: nyt mennään Ekonomy-luokassa;
• verkkojen kestettävä mahdolliset kyberhyökkäykset
• pääkaupunkiseudulla ongelmia tuottavat erilaiset uudet hyvinvointialueet
• potilasturvallisuus jatkossa merkittävä haaste HUS:lle

Pasi Lehmus Pirkanmaalta alusti aiheesta "Miten hyvä ICT toteutuu Suomen suurimmalla hyvinvointialueella?":

• rahoitusta saadaan riittävästi (Mikko oli toista mieltä), mutta rahat saadaan tipoittain eri lähteistä ja niiden käytölle tehty tarkat käyttötarkoitukset sekä hyötyjen seuranta -pidemmän aikavälin näkymä epävarma
  
• terveydenhuolto tunnetaan, mutta sosiaalihuolto ja pelastustoimi ovat vieraita
• tietojärjestelmien yhtenäistäminen: lähtökohta kuin pakanamaan kartta - täydellinen tietojärjestelmien kirjo pohjana (ON jälkikommentti: tämä on ollut tiedossa vuosikymmeniä ja myös syyt ovat olleet tiedossa vuosikymmeniä - nyt tulos ajautuu hyvinvointialueiden syliin)
• valtakunnallista keskitettyä ohjausta kaivataan (ON-jälkikommentti: valtakunnallinen ohjaus ja koordinaatio on ollut haaste vuosikymmeniä.)
  
• tietoturva ja tietosuoja avainhaasteita
• palkkojen maksaminen turvattava ja nykyisten palvelujen saanti turvattava. Vasta sen jälkeen voidaan lähteä uudistamisen ja muutoksen tielle.
  

Janne Lepistö NHG-Salivirralta alusti aiheesta: "Uhka vai mahdollisuus APTJ":

• Hyvinvointialueet erilaisia. Hyvinvointialueiden sisällä tarvitaan myös uutta toimintakulttuuria verrattuna aikaisempiin hallintorakenteisiin. 
• Asiakas- ja potilastietojärjestelmät (APTJ) vain osa ICT-kokonaisuudesta. Julkisella ja yksityisellä sektorilla eri järjestelmät. Myös järjestelmien historia on erilainen. Julkisella puolella kunta- ja kuntaytymäkohtaiset hankinnat ajaneet suureen järjestelmäkirjoon. Yksityisellä puolella järjestelmien historiallinen muutos johtuu yksityisen toiminnan keskittymisestä ja näin liiketoiminnan ostajan järjestelmät saavat valta-aseman. 
• Salivirta tehnyt Akustiyhteisölle (KL) selvityksiä järjestelmien markkinatilanteesta. Viimeisin on tehty kaksi vuotta sitten. Tilanne on muuttunut tämän jälkeen ainakin niin, että Aster-hanke ajettiin alas. (ON-tarkennus: olisi tuonut merkittävän läpi Suomen APTJ-keskittymän lähes 1miljoonan asukaspohjalle.) Toinen muutos on Keusoten kilpailutus, jonka voitti CGI Omni 360-tuotteella. (ON-lisäys: Ahvenanmaan voitti ruotsalainen Cambio suomalaisten firmojen nenän edestä.)
• APTJ:n rinnalla on muita ICT-järjestelmiä, joista koostuu asiointikokonaisuus. Kokonaisuus voidaan jakaa kolmeen ryhmään: "käyttöpakkoryhmä" (kuten Suomi.fi, omakanta), "kansalliset ratkaisut-ryhmä" (kuten oirearviot), "markkinaryhmä" (APTJ:t). Kukin hyvinvointialue joutuu rakentamaan oman kokonaisuutensa näistä kolmesta elementistä. Kaikkia alueita yhdistävää standardiratkaisua ei ole mahdollista saada aikaan johtuen historiallisesta järjestelmien hajanaisuudesta. 

Jarno Limnell Innofactorin työntekijänä ja työelämäprofessorina alusti aiheesta "Pilvipalveluiden tulevaisuus". Alustuksen aihe oli sovittu ennen Ukrainan sotaa. Nyt Jarno peilasi alustuksensa suhteessa tähän kriisiin. Pilvipalvelujen konkreettinen tulevaisuusarvio jäi sivuosaan.

• lähtökohta: jos tunteet ja järki kamppailevat toisiaan vastaan, tunne voittaa
• kaksi maailmaa: fyysinen ja digitaalinen; maailmat ovat vuorovaikuksessa ja riippuvuussuhteessa toisiinsa yhä tiiviimmin ja reaaliaikaisesti
• Kaksi maalmaa voidaan nähdä kerroksellisena kokonaisuutena seuraavasti:
• sosiaalinen kerros: somesota
• teknologinen kerros: softat ja niitä kohtaan tehdyt kyberhyökkäykset
• fyysinen kerros: meri- ja maakaapelit: kaapelien katkaiseminen ensimmäinen mahdollisuus vaurioittaa tätä hierarkkista ketjua - Krimillä Venäjä onnistui tässä. 2022 Ukrainassa ei kuin pieneltä osin.
• kybervaikutusta vastaan pitää lähestyä seuraavin menetelmin: varautuminen, liittoutuminen kansainvälisten kumppanien kanssa, joukkoistaminen ("hakkeriarmeija"), koko yhteiskunnan voimavarat mukaan, omavaraisuus, korostetaan jokaisen vastuuta.
  

Linkki SOTE-ATK-päiville 9.-11.5.2022:  

https://koulutus.fcg.fi/koulutustapahtumat/sosiaali-ja-terveydenhuollon-atk-paivat-2022-12259?gclid=Cj0KCQjwma6TBhDIARIsAOKuANz8STHAAaz216WdSJWkEEVWFzIe6iQoIuOzsG4pvvHQM_082Bsle20aAjDEEALw_wcB

Vertaisarviointi hyvinvointialueilla haastava tehtävä, päivitys 1.11.2021

Vanha tuttuni Ilkka Ronkainen postitti minulle (28.10.2021) uuden kirjansa "Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana - tutkimus Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden toteuttamisesta Etelä-Karjalassa ja neljässä muussa maakunnassa 2008-2019" (BOD 2021, viite 1). 

"Maakunnallinen kuntayhtymä" kirjan otsikkona on minua puhutteleva. Ymmärrän Ilkan otsikon, kun luen sisältöä. Kirja on ansiokas tilastokatsaus tavoitteisiin perustuvista tilastovertailuista maakunnittain. Toisaalta otsikko iskee sote-uudistusten tuotantokausien yhteen poliittiseen ytimeen. Maakunta viittaa kepun aikaansaamaan uudistuksen ylärakenteeseen. Kuntayhtymä viittaa nykyiseen hallintorakenteeseen, jossa vähin erin entisiä sairaanhoitopiirejä on muutettu hyvinvointi- / sosiaali- ja terveyspiireiksi. Marinin hallitus lukitsi nimeksi "hyvinvointialue" ja rahoituksen suoraan valtion kassasta. Hyvinvointia ylläpidetään ja edistetään kansalaisen itsensä lisäksi vaikkapa kunnissa ja osittain nykyisissä sairaanhoitopiireissä tai vastaavissa. Itse asiassa Marinin hallituksen sotessa ainoa hyvinvointialue voisi olla Helsinki. Muilla alueilla hyvinvoinnin edistäminen on jakaantunut kuntien ja alueiden kesken.

Ronkainen 2021: nettokäyttömenot

Vertaisarviointi eli Benchmarking on toinen havaintoni Ronkaisen teoksesta. Siinä on kyse parhaista käytännöistä oppimisesta. (2) Ilkka käy tunnollisesti läpi kaikki sote-tavoitteet ja etsii niihin mittarit julkisista lähteistä, ennen muuta Sotkanet-indikaattoripankista. Olen tyytyväinen, että aikanaan alulle panemani indikaattoripankki elää ja kehittyy myös soteuudistuksen tuotantokausien myötä. Ongelma tuolla tietolähteellä on ollut alun alkaen tietojen ajallinen viive. Se ei kuitenkaan ole ratkaiseva, jos tunnistaa ilmiön luonteen. Merkittävässä osassa myös Ilkan tunnistamia ilmiöitä ja tilastoja muutokset vuosittain ovat pieniä. Kyse on niissä tapauksissa "kylmästä tiedosta". Mutta vertaisarvioinnilla on monia ominaisuuksia ja myös vaikeuksia. Ensimmäinen vaikeus koskee yleensä vertailukelpoisuutta. Kohteena olevien ilmiöiden takana on monia toisistaan poikkeavia vaikutusmekanismeja, jotka häiritsevät jatkohyödyntämistä. Myös muutoksen aikaansaamisessa on alueellisia eroja kuten johtamiskulttuuri, johtamisen menetelmät, käytettävissä olevat voimavarat, paikalliset valtaristiriidat jne. Oletan ja itse asiassa tiedän, että Ilkka on törmännyt pitkällä konsultin urallaan varmasti kaikkiin näihin seikkoihin. Toinen vertaisarvioinnin haaste on muutostarpeen mitallistaminen. Yleensä tavoitellaan kahta vaihtoehtoista ihannetilaa: parhaiten tilastossa pärjääjää tai keskimääräistä pärjäämistä. Tämä vertailu riippuu omasta tilanteesta. Jos olet keskiarvon huonommalla puolella, keskiarvon tavoittelu on jotenkin realistisempaa kuin parhaan tavoittelu jne. Jos olet paras, niin voit mainostaa asiaa eikä sinun tarvitse tehdä mitään. Ilmiöt eli vertailun kohteet ovat tietysti tavalla tai toisella kytköksissä toisiinsa. Mitä enemmän näitä mitattavia kohteita on, sitä suurempi hajonta kuitenkin on. Siis jokin alue ei yleensä kaikessa voi olla ykkönen. Ilkka rakentaa lopuksi eri tavoitteista koostuvan indeksin, jonka perusteella maakunnallisesti järjestetty toiminta tuottaa parempia tuloksia kuin ei-maakunnallinen ratkaisu.

Vertailun kohteet Ilkan kirjassa ovat seuraavat (alleviivasin ne kohteet, joihin Ilkka ei ole löytänyt tilastolähteitä; ohessa on poimintana sote-nettomenoja koskeva taulukko):

• väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen: elämänlaatu (Ilkka: nopea muutos), onnellisuus (Ilkka: nopea muutos), koettu terveys (Ilkka: varsin positiivinen muuutos), sairastavuus (Ilkka: merkittävä parantuminen) - muutokset kuvattu noin 5-vuoden ajalta
  
• terveys- ja hyvinvointierot: tuloerot (Ilkka: sotepalvelujen järjestämisellä ei vaikutusta), kansalaisen kokema terveyserojen muutos iän mukaan (Ilkka: sairastavuuserot kutistuneet koko maassa), koulutukseen perustuvat erot (Ilkka: osassa maakuntia kasvaneet ja osassa kaventuneet)
  
• kustannusten kasvun hillintä: sote-nettomenot (Ilkka: kustannusten kasvu kaikilla alueilla, kasvuprosenttien erot suuria), sote-tarvevakioidut kustannukset (Ilkka: vähennystä, ennallaan, kasvua alueittain), nettokäyttömenojen kasvu pth:ssa, esh:ssa, sosiaalihuollossa (Ilkka: tutkituilla alueilla ei painopisteen muutosta pth:hon)
  
• palvelurakenteen kustannukset: laitospalvelut, kalliit laitospalvelut (Ilkka: säästöjä lastensuojelussa, päihdepalveluissa, ikääntyneiden kustannukset romahtaneet), perustason palvelujen tuottavuus ja saavutettavuus / kustannussäästöt, palvelujen laatu -vaikuttavuus -tuottavuus /palveluverkon tiivistys ja työnjaon uudistus  (Ilkka: suun terveydessä tilastojen avulla tuottavuuden paranemista)
  
• resurssien vähentäminen: digitalisaatio, sähköiset palvelut
• palvelujen saatavuuden parantaminen: yhteyden saanti, lääkäripalvelut, hammaslääkäripalvelut, hoitajan palvelut, ehs-palvelut, palvelujen saatavuus, (Ilkka: pth-hoitoonpääsy 2019 toteutunut paitsi yhdellä alueella; esh-hoitoajat mielenkiintoinen; no nythän Ilkan tilastot eivät kuvaa koronan vaikutuksia eli syntynyttä hoitovelkaa)
  
• painopiste perustasolle ja ehkäisevään työhön: kustannusten muutos pth:ssa, avohoidon muutos, painopisteen siirto ehkäisevään työhön (Ilkka: pth-kustannukset eivät nousseet, jossain jopa laskeneet, esh-kustannukset nousseet)
  
• soten erityislakien palvelut: lastensuojelu, päihdehuolto, vammaispalvelut, omaishoidon tuki, ikääntyneiden palvelut, muut erityislakien palvelut (adoptiolain muutoksista ei tilastotietoa)
  
• ammattitaitoisen työvoiman turvaaminen  - vertailut tehty tältä osin neljän maakunnan kesken
  
• kansalaisten osallisuuden vahvistaminen
• hyvinvointialueiden järjestämisvastuun vahvistaminen
• tietojohtamisen vahvistaminen

Hyvää työtä on tehty vertailujen osalta. Ongelmana on realisoida vertailut osaksi tietojohtamista. Sen toteaa Ilkkakin johtopäätöksissään. Mielestäni aineiston avulla voidaan tehdä tilannearvioita ja yleisiä päätelmiä, mutta tietojohtamiseen se ei anna mahdollisuuksia.

Vähimmäistietosisältöjen avulla tullaan tekemään valtakunnallisesti hyvinvointialueiden vertailua. Olen tähän kokonaisuuteen perehtynyt eräässä konsultointitehtävässäni syksyn 2021 aikana. Kokonaisuuden kehittämisvastuu on DigiFinlandilla, mutta se tehdään yhteistyössä THL:n ja kentän toimijoiden kanssa. Myös eri yritykset on informoitu etenemisestä viimeksi 26.10.2021. DigiFinland on päätynyt kehittämään minimitietosisältö kerrallaan kokonaisuutta. Tekemisen tapa on perusteellinen mutta valitettavan hidas. Läpikäydessäni kokonaisuutta löysin toisenlaisen etenemistien, jossa luokittelin tehtävät kunkin vähimmäistietosisällön ja siihen liittyvien eri mittarien osalta kolmeen kategoriaan: heti, selvitettävä, jatkotyöt. En aukaise tätä sen enempää (asiakas omistaa tuon tiedon). Vähimmäistietosisällöt (ulottuvuudet) voidaan tässä kuitenkin kerrata valmisteluaikatauluineen.

• väestön hyvinvointi ja terveys: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen tarve: 2022
• sote-palvelujen saatavuus: 2021
  
• sote-palvelujen laatu: 2022
• sote-palvelujen vaikuttavuus: 2022
  
• sote-palvelujen yhdenvertaisuus: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen kustannukset: 2021
  
• sote-palvelujen tuottavuus: 2021. 

Ilkka on kyllä avannut lähes kaikkia minimisisältöjä, joten DigiSoten kannattaisi hankkia Ilkan kirja.

Yhteisiä päätelmiä sote-uudistukseen liittyen. Palaan lopuksi alun pohdintaani kirjan otsikosta. Ilkan päätelmät tukevat sitä, että valtio-omisteista uutta hallintotasoa ei tarvita. Itse asiassa siitä syntyy epätasapaino ohjauksessa kuntien ja alueen välillä. Ilkan Eksoteen keskittynyt vertaisarviointi osoittaa, että monin tavoin kuntayhtymä on onnistunut toimissaan. Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia. Vanhassa mallissa pth ei ollut osa erikoissairaanhoidon organisaatiota eli oli organisatorinen hoidon porrastus. Nyt pth on osa kokonaisuutta ja näin myös helppo jättää vähemmille voimavaroille. Yhteisessä organisaatiossa ei hoitoon pääsykään ole ollut onnistunutta. Ilkan otsikko onkin selkeä kritiikki tätä uusintakin soteuudistusta kohtaan. Parempi ratkaisu olisi maakunnallinen - siis kuntien omistama kuntayhtymä. Seuratessani vuosikausia eri tuotantokausien uudistusehdotuksia, olen aina lopulta kääntynyt puoltamaan kuntaliittomallia. Sitä on kritisoitu epädemokraattisena, mutta miten demokraattisena voidaan pitää hyvinvointialueratkaisua. 

Päivitys 1.11.2021: Pertti Markkanen kommentoi FB:n puolella ja Olli vastaa kommenttiin.

 

Terve Olli, luin blogin ja ajatus jäi pohtimaan tätä kohtaa yhteisissä päätelmissä: "Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia." Viime viikolla aluekierroksellaan, yhdellä uudenmaan alueella, ministeri Kiuru kuitenkin totesi, että maakunnan tuottamaa erikoistason hoitoa pitäisi jopa kasvattaa ja käyttä sitä ohjaustekijänä (HUS:n tuottamaan ESH tasoiseen hoitoon). Onko kirjassa tai sinulla Olli tarkempaa pohdintaa tuosta? Jos asia ilmaistaan noin ylätasolla, niin se johtaa vähän harhaan (ainakin uudenmaan alueella). Toki asian esittäminen pitää pitää yleisellä tasolla yleisen ymmärrettävyyden vuoksi, mutta nyt kuitenkin on kyseessä aiheeseen erityisesti pureutuva kirja. Kun asiaa tässä hetken pohdin, niin minä olen Kiurun kanssa samaa mieltä, että tuo (PTH:n tuotama ESH) on tärkeä ohjaustekijä hyvinvointialueille. 

•  Ollin vastaus: Tuo kannanotto perustuu kirjan tekijän, Ilkka Ronkaisen analyysiin. Hän on verrannut viittä aluetta keskenään: Kanta-Häme, keski-Suomi, Pohjanmaa, Etelä-Karjala, Satakunta. Tässä ryhmässä Etelä-Karjala erottuu juuri tuon pth:n vähenevän resurssoinnin ja esh:n merkittävästi kasvavan resurssoinnin osalta - ml. hoitoon pääsyn haasteet. Tekijä tekee päätelmän, että samassa organisaatiossa pth:n on käynyt huonosti suhteessa esh:hon resurssien jaossa. Tämä oli minulle uusi tieto ja näkökulma. Aiemmin olen ollut vahvasti sitä mieltä, että on hyvä saada pth ja esh samaan organisaatioon juuri siksi, että näin voitaisiin parantaa pth:n asemaa. No kannattaa pitää hälytystietona, että vaarana on ajautua tähän Etelä-Karjalan kuoppaan. HUS on kieltämättä oma maailmansa verrattuna näihin pieniin alueisiin. Kyllä silti hieman oudoksun tuota Kiurun näkemystä. Pitkä historiani ja myös tilastot kertovat, että esh osaa pitää puoliaan. Aikanaan kun lähdin Pirkanmaalta Stakesiin, eräs pienen kunnan edustaja sanoi - Olli tee jotain tälle jatkuvalle esh:n kustannusten kasvulle vs. pth:n ja sosiaalihuollon resurssit.

  
  

Viitteet

(1) Ilkka Ronkainen: Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana, BOD 2021: esittelyteksti: Kesällä 2021 eduskunnassa hyväksytty soteuudistus on tehty monissa maakunnissa jo vuosia sitten. Etelä-Karjalassa on toiminut maakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, Eksote, vuodesta 2010. Tässä kirjassa selvitetään, miten muutos Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden suuntaan on toteutunut sosiaali- ja terveydenhuollossa 2008 - 2019. Onko tuloksissa eroa, jos maakunnassa on toiminut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatioon perustuva koko maakuntaa käsittävä kuntayhtymä tai ei ole? Soteuudistuksen 11 tavoitetta mitataan 79 mittarilla. Etelä-Karjalan muutosta vertaillaan Kanta-Hämeen, Keski-Suomen, Pohjanmaan ja Satakunnan maakuntiin, joissa ei ole ollut toiminnassa maakunnallista sotekuntayhtymää. Tutkimuksen tulokset ovat mielenkiintoisia ja tuovat uutta tietoa soteuudistuksesta ja sen toimeenpanosta.

(2)  Vertaisarvioinnista olen kirjoittanut kirjoissani Sote-uudistus -pirullinen ongelma (s.200-201) sekä Tietojohtaminen ja tapaus Sote (148-152). Sotessa pitkäaikaisin ja monipuolisimmin kehitetty vertaisarviointijärjestelmä koskee erikoissairaanhoitoa.

Asiakaslähtöisyys – oikeasti vai leikisti?

 

Kävimme kiintoisan keskustelun Anne Whellamsin kanssa asiakaslähtöisyydestä. Anne on terveydenhuollon asiantuntija ja konsultti, joka on osan työuraansa tehnyt Englannissa. Viimeiset kymmenen vuotta työt ovat keskittyneet Suomessa soteasioiden kehittämiseen. Anne piirsi kuvan, mitä hän tarkoittaa oikeasti vai leikisti. Lähtökohtana on, että asiakas huomioidaan osassa tekemistä silloin kun se sopii organisaatiolle. Tästä pitäisi edetä vaiheeseen, jossa asiakas on tärkeä osa tekemistä. Ja vielä eteenpäin – asiakas on kaiken tekemisen ytimessä. On se vaan kummallista, mutta ihan oikeasti olen ollut tätä mieltä vuosikymmeniä. Silti vielä erehdyn sanoittamaan omaan puhettani ja kirjoituksiani tuolla organisaatiopohjaisella ajatuskululla.

Englannissa on tähän haasteeseen tartuttu oikein tosissaan. Englannin terveydenhuollon timantti on NHS, joka on julkinen toimija ja johon koko kansa myös todellisuudessa luottaa ja hakeutuu, on sitten rikas tai köyhä. On muistettava, että Englannissa terveydenhuolto on kansalaiselle käyttämisen näkökulmasta ilmainen, verorahoitteinen palvelu. Sosiaalihuolto on puolestaan tarveharkintaan ja henkilön varallisuuden arvioon perustuen maksullista tai maksutonta. Ei muutosta ole ollut Englannissakaan helppoa tehdä, mutta edetty on vuosien varrella. NHS:llä on pitkä historia takanaan aina vuodesta 1948. Sisäiset markkinat käynnistettiin 1990-luvulla sallimalla palveluntuottajien välinen hinta ja laatukilpailu. Tästä opittiin paljon ja sen jälkeen tiedolla ohjaamisen kulttuuria sekä asiakkaan valinnanvapautta ja asiakaslähtöisyyttä on kehitetty 2000-luvun alusta saakka. Vuodesta 2014 alkaen huomio on kiinnittynyt lisääntyvästi alueellisen integraation edistämiseen palvelujärjestelmän eri tasoilla.  Asiakaslähtöisyyden ilosanomassa on aluksi kiinnitetty huomiota saada asiakkaalla kuuluvampi ääni ja lisää vallinnanvapautta. Samalla on lähdetty edistämään innovatiivisuuden ja monimuotoisuuden tukemista palvelutuotannossa. Kolmantena on nostettu esille periaatteita raha seuraa asiakasta, palkitse parhaita, kannusta toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Ja neljäntenä on pureuduttu johtamisen muutoksiin ja kyvykkyyksiin. Anne korosti, että oikeasti asiakaslähtöisyys tarkoittaa yhteistä tahtotilaa, edellytysten luomista ja yhteistyömekanismien rakentamista. Pelkkä juhlapuhe ei riitä alkuunkaan

Nykypäivänä toiminnan kehittämistä ohjaava visio kiteytyy ajatukseen ”triple aim with triple integration”. Vision taustalla on oivallus siitä, että tavoitteita väestön parantuneesta terveydestä ja hyvinvoinnista, palvelun laadusta ja kustannustehokkuudesta on tuettava palvelujärjestelmän kolmella tasolla tapahtuvalla integraatiolla: vähentämällä raja-aitoja mielenterveyspalvelujen ja fyysisten sairauksien hoidon välillä, erityis- ja perustason palvelujen välillä sekä terveyden- ja sosiaalihuollon välillä. Käytännössä kyse on viidestä merkittävästä muutoksesta: 1. puretaan raja-aitoja sairaalahoidon, muun hoidon ja hoivan sekä yhteisöissä tapahtuvan tuen välillä, 2. vähennetään kiireellisten hoitopalvelujen käyttöä parantamalla palvelujen oikea-aikaista saatavuutta ja saavutettavuutta, 3. tuetaan kansalaisten valmiuksia ottaa vastuuta omasta terveydestä ja hyvinvoinnista ja toisaalta tuetaan hoidon ja hoivan henkilökohtaisuutta, 4. lisätään digitaalista perusterveydenhuoltoa ja avohoitoa, ja 5. kiinnitetään huomioita alueelliseen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, alueellisten kumppanuuksien ja yhteistyörakenteiden avulla. Kehityksen tueksi on rakennettu keinoja tukea hoidon ja hoivan henkilökohtaisuutta, alueen verkostomaista yhteistyötä sekä kyvykkyyttä tukea alueellista, alueen tarpeet huomioivaa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyötä.

Anne on tehnyt raportteja valinnanvapaudesta Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa vuonna 2016 taustaksi Sipilän hallituksen soteuudistukselle ja sen valinnanvapaustavoitteeseen. Taustakuvana on Englannin reformin kuvaus. (kuva ohessa). Tein kuvan perusteella oman arvioni, miten tämä nelikenttä toimisi nykyisessä sotejärjestelmässä ja mitä pitäisi tehdä.

·       kysynnän muutokset: asiakkaalle kuuluvampi ääni ja valinnanvapaus: jo nyt järjestelmä sisältää valinnanvapautta, jota ei kaikilta osin hyödynnetä systemaattisesti; kuuluvampi ääni pitäisi systematisoida osaksi järjestelmää.

·       tarjonnan muutokset: innovatiivisuuden ja monimuotoisuuden tukeminen palveluissa on mahdollista nykyisessäkin järjestelmässä, mutta edellyttää yhteistoiminnan foorumeita, hyvinvointiekosysteemejä

·       muutoksen mahdollistajat: raha seuraa asiakasta, palkitsee parhaita ja kannustaa toiminnan jatkuvaan kehittämiseen; tässä tulevat vastaan sotemarkkinoiden epätäydellisyys sekä hinnan ja laadun mittaamisen vaikeudet, koska kaikilta osin ei ole yhtenäisiä hinta-laatukriteereitä. Englannin esimerkki kuitenkin nostaa hyvin esiin sen, että yhtenäisten hinta- ja laatukriteereiden olemassaolo, näihin liittyvä kulttuurimuutos ja analyyttisen tiedon hyödyntäminen kehittämistyön taustalla ovat luoneet hyvät edellytykset siirtyä kehittämistyössä eteenpäin kohti lisääntyvää, palvelutuottajien välistä yhteistyötä, alueellisten tavoitteiden saavuttamiseksi.

·       johtamisen muutokset: systeemin johtamisen, valvonnan ja päätöksenteon viitekehykset ja toimintaohjeet ja niiden noudattaminen puuttuvat suomalaisesta sotemaailmasta.

Viitteet

•       Anne Whellams: Valinnanvapaus Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa, THL työpaperi 2/2016, s. 13; https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/129795/URN_ISBN_978-952-302-605-6.pdf?sequence=1

Päivitys 10.2.2021: Juha Muinonen kommentoi FB:n puolella seuraavasti:

NHS on ollut referenssi monen maan terveydenhuollon nykyisille malleille (esim Tanska, Norja ja Viro). NHS on kaikille maksuton yhdenvertainen oman lääkärin/hoitajan (GP-toimistot) valinnanvapauden tarjoava jatkuvaa laadunparantamista sisältävä järjestelmä. Tärkeä menestystekijä on alusta alkaen vallinnut halu yhtenäistää sanastot, prosessit ja terminologiat, jolloin lopputulos on tietojärjestelmistä riippumaton ja laadukkaasti mitattava antaen edellytykset toiminnan kehittämiseksi asiakaslähtöisesti. Suomen kannattaisi ihan reilusti kopioida paljon hyvää Brittein saarilta ja unohtaa oma poliittinen kädenvääntö esim aluepolitiikan lähtökohdilla.

 

Jälkikirjoitus / Olli:

Olen tammikuun alusta 2021 tehnyt uutta kirjaa aiheesta hyvinvointi- ja terveyshyöty (on työnimi). Keskusteluni Annenkin kanssa liittyy tähän kokonaisuuteen. Tämä yhteinen juttumme on vain osa Annen kanssa käytyä keskustelua ja saamiani hyviä aineistovinkkejä. Kirjassani hyödynnän viime kesän ja syksyn hyvinvointi- ja terveyshyötysarjan aineistoja, mutta myös paljon muuta. Kirjaprojekti on vienyt mukanaan niin tiukasti / mukavasti, että bloggailu on jäänyt lapsipuolen asemaan.

Suurta sotekoneistoa on vaikea supistaa

"Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän"  kolmen seniorin tekemä kirjoitus Seniorolääkärilehteen vuonna 2020. Kirjoittajat ovat keskenään monesta asiasta tuttuja: lääkärit Mikko Nenonen ja Risto Kuronen sekä ei-lääkäri, yhteiskuntatieteilijä Olli. Voidaan sanoa, että varsinainen kirjoitus on pienimuotoinen tilastohistoriallinen analyysi, josta oheiset Sotkanet-tietokannasta poimitut kuvat ovat osa analyysiä. Näyttää siltä, että soten kustannusten hillintä ja hallinta on ollut jatkuva haaste. Saadaanko se hallintaan sote-uudistuksen meneillään olevan tuotantokauden ratkaisuilla, on suuri kysymys.  Ohessa on tiivistelmä artikkelistamme, joka on myös julkaistu Research Gate -palvelussa syksyllä 2020.

Suuri koneisto, jossa kaikki riippuu kaikesta, on vaikeasti supistettavissa. Kuntapäättäjille kyse on myös palveluiden säilyttämisestä ja työpaikoista. Yksityistäminen on ollut vuosikausia ratkaisumalli. Ensin yksityistettiin vanhusten laitoshoitoa ja muutettiin sitä kustannuskikkailujen vuoksi palveluasumiseksi. Sen jälkeen on yksityistämisen aalto pyyhkäissyt terveysasemia vaihtelevin tuloksin. Nyt on siirrytty kokonaisulkoistuksiin – väestöpohjaisiin ulkoistuksiin ja samalla pitkiin sopimuksiin. Soteuudistusten viiveet ovat lisänneet vauhtia. Tästä ulkoistusvimmasta uusin ilmiö on perusterveydenhuollon alueellisesti kattavan palveluinfran ulkoistamishanke, joka on valmistelu/selvitysvaiheessa (Päijät-Häme). Ajankohtaisia aineistoja tarkasteltaessa emme löytäneet uusia eväitä muutosten hallintaan. Suora valtion rahoitusohjaus, eli pakkosäästäminen voisi olla uusi tai uusioratkaisu. Kun sana ”rahoitusohjaus” lausuttiin, monet tahot alkoivat puolustustaistelun. Meri-Lappi on tästä esimerkki. Tilastoraportoinnissa ja -analyysissä ei ole vielä päästy käsiksi siihen, miten muutos voitaisiin saada aikaan: miten voidaan priorisoida hoitoa ja tehostaa hoitomenetelmiä sekä samalla säästää. Tunnetusti sote-palvelujärjestelmä on juuri niin joustava kuin mihin resurssit antavat myöden.

 

 

Ollin jälkipohdintaa

Miksi se sotekoneiston supistaminen on niin vaikeaa? Heitän tässä vastauksena muutaman toisiinsa nivoituvan pallukan.

• sotekoneiston supistaminen tai kasvun hillitseminen on mitä ilmeisimmin ns. pirullinen ongelma. Sen olen dokumentoinut moneen kertaan kirjoituksissani ja kirjoissani. Ongelman ratkaisu vaatii uudenlaista otetta valtion, hyvinvointialueiden ja palvelujen tuottajien toimissa. Pirullisen ongelman taustalta löydän neljä keskeistä moniongelmaisuutta.
  
• 1. monikanavainen päätöksentekojärjestelmä ja palvelujen tuotantotapa, jossa samat ihmiset voivat osittain käyttää ristiin eri palveluita eikä asiakkuuksien hallinta ole kenenkään käsissä.
• 2. monikanavainen rahoitusjärjestelmä on tunnettu haaste, jota on yritetty ratkaista vuosikausia. Tähän liittyy myös moninaiset toisilleen ristiriitaiset kannustejärjestelmät. Karkeasti voi sanoa, että julkisella puolella kannusteet pohjautuvat voimavaraohjaukseen joko suoraan tai informaatio-ohjauksena (kuten Benchmarking). Yksityisellä puolella kannusteet pohjautuvat ansaintalogiikkaan, jossa tavoitteena on palvelujen kasvattaminen eikä rajoittaminen.
• 3. moniongelmaiset asiakkuudet ovat ns. kalliita asiakkaita / potilaita, joiden palvelun ja hoidon hallinta ei ole kunnolla minkään organisaation hallinnassa. Kyse on palveluketjuista tai palvelujen käytön verkostosta, jossa kansalainen pyrkii joko tietoisesti tai tietämättään selviytymään ja saamaan apua pärjäämisen ongelmiinsa. Valitettavasti palvelujen tarjoajien osalta on monesti kyse katkenneista ketjuista ja satunnaisista verkostoista.
• 4. vanhentuneet tietojärjestelmät, jotka eivät keskustele riittävästi keskenään eivätkä tuota riittävän kattavaa, ajantasaista, luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa tietojohtamisen perustaksi.
  

Ongelmanratkaisumalli / ON

Mitä sitten voitaisiin tehdä tälle sotekoneiston pirulliselle ongelmalle? Heitän vastauksena muutaman mietelmän:

• on tietysti puututtava näihin kolmeen keskeiseen ongelmaan: päätöksenteko, rahoitus ja kannusteet, hallitsemattomat kalliit asiakkuudet
• auttaisiko sovellus sinisen meren strategiasta kaikilla päätöksenteon tasoilla: sinisen meren strategian etenemispolku: 1. valmisteluvaihe, 2. tilanteen ymmärrys, 3. mahdollisuuksien kartoitus, 4. reitti kohden sinistä merta: PVLL-analyysi eli mitä tuotteesta/palvelusta voitaisiin poistaa, mitä vähentää, mitä lisätä, mitä luoda uudelleen, 5. toteutus.
• auttaisiko ongelmanratkaisumallini kaikilla päätöksenteon tasoilla, jossa on myös yhtäläisyyksiä tuohon sinisen meren strategiaan.  (ks. oheinen kuva).
  

Päivitys 9.1.2020: HS-mielipidekirjoitus / Reijo Vuorento: Sote-esitys ei saa tukea muista Pohjoismaista. Yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan lähipalveluista ja erityispalveluista. Palvelujen osalta pohjoismaisessa mallissa on kaksi peruselementtiä: ensinnäkin lähipalvelut lähellä ihmistä ja päätöksentekoa, ja toiseksi erityispalvelujen keskittäminen laadun ja suuruuden ekonomian hyödyntämiseksi....Mitä pienemmäksi kuntavastuita supistetaan, sitä suuremmaksi tulevat vaatimukset jostain uudesta hallinnosta. Merkillepantavaa on, että yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan on lähipalvelut ja sitten erityispalvelut, Ruotsissa hälso- och sjukvård ja vård och omsorg, eli terveyspalvelut ja hoivapalvelut.....Jos mennään ihminen edellä, ensin on katsottava, mikä taho on paras järjestämään mitkäkin palvelut. Sen jälkeen tulee luoda toimijoiden välille kannustimia niin toiminnallisesti kuin taloudellisestikin. Jos taas mennään hallinto edellä, perustetaan uusi hallinto, johon laitetaan mahdollisimman paljon tavaraa uskoen, että saman johdon alla saadaan entistä paremmat hoitoketjut ja toimintaa tehostettua, kun valtio rahoittaa ja ohjaa. Näin toimien otetaan iso askel taaksepäin pohjoismaisesta yhteiskuntamallista, jota useimmat sanovat kannattavansa – ainakin juhlapuheissa. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000007727866.html

Viite

Mikko Nenonen, Olli Nylander, Risto Kuronen: Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän, Seniorilääkäri 1/2020

https://www.researchgate.net/publication/347933599_Tiesimmeko_neljannesvuosisata_sitten_enemman_-_Seniorilaakari-lehti_12020

Ote artikkelin johdantotekstistä:

Tämän kirjoittajista kaksi (ON ja MN) toimivat osan työurastaan STAKESIn Tilastot ja rekisterit yksikössä, jonka tehtävänä oli ruokkia ministeriötä ja päätöksentekijöitä tiedolla, siihen pohjautuvilla arvioilla ja ennusteilla. Näimme tehtäväksemme ymmärtää suomalaiset perusturvapalvelut ja selittää ne numeroiden valossa. Esimerkkinä kaivoimme esiin neljännesvuosisadan takaiseen aineistoon perustuvan analyysimme suomalaisesta palvelurakenteesta vuonna 1995. Tämä analyysi julkaistiin aikanaan tilastoraporttina sekä vuosikirjoissa (Nenonen 1998 ja 1999, Nylander 2000), artikkeleissa ja postereina Tampereen ja Helsingin lääkäripäivillä vuonna 1998. Kävimmepä havaintojamme esittelemässä myös ulkomailla (Nenonen et al. 1998 ja 2001).

SOTEN selviämispolku selville numeroita murskaamalla

Sote ja ikääntymisen ongelmat - selviämispolun etsintää - raportti perustuu pitkälle vuosien varrella KAKS:n julkaisemiin tilasto- ja rekisteripohjaisiin raportteihin. (1) Näiden teossa keskeisenä moottorina on ollut emeritusprofessori Erkki Vauramo. Olen tuntenut Ekin vuosikymmenten ajan. Hänen intohimonsa, harrastuksensa on ollut murskata tilasto- ja rekisteridataa ja löytää niistä trendejä, selityksiä soten haasteisiin ja ongelmiin. Eki on jälleen saanut jalkeille osaavan porukan, jolla osalla on myös pitkät juuret sotemaailmaan. Raporttien ominaispiirre on aina ollut positiivinen suhtautuminen ja usko lähtötietojen oikeellisuuteen. Raporteissa on varsin yleisellä tasolla esitettyjä päätelmiä sekä ehdotuksia sote-palvelujärjestelmän muutoksiksi. Erkin jälki on aina ollut voimakas aineistoista tehdyissä päätelmissä. Niin on nytkin tässä viimeisessä tuotoksessa. Keskeinen päätelmien teon perusta on verrata olemassa olevaa tilannetta parhaaseen tai keskiarvoiseen tilanteeseen (alueittain, maittain tms.). Näin syntyy palvelujen käytön, tarpeiden ja resurssien välille kehittämispotentiaalia. Ehdotuksilla on kantavuutta, jos soten päätöksentekorakenne olisi voimakkaasti hierarkkinen ja päätöksentekijät perustaisivat päätöksensä tällaisiin analyyseihin ja tunnuslukuihin. Valitettavasti maailma on huomattavan monimutkainen ja päätöksentekokin on monien intressien sävyttämää vallankäyttöä. Näin on nytkin vaikkapa päätöksenteon ylimmällä tasolla, kun aloitetaan taas ties monennenko tuotantokauden soteuudistuksen loppupuristus. 

Selviämispolun tilastoanalyysi sisältää kansainvälisen osion, jossa paikannetaan Suomi viime kädessä muihin OECD-maihin. Tämän jälkeen paikannetaan monin tavoin alueelliset erot palvelurakenteissa ja palveluiden käytössä. (2) Tunnettua on soten joustavuus. Palveluita käytetään sen mukaan, mitä on tarjolla. Suurimmaksi ongelmaksi nousevat ikääntyneiden palvelujen järjestäminen tulevaisuudessa. Lopulta päädytään siihen, että nykyinen palvelurakenne ei kokonaisuudessaan vastaa tulevaisuuden tarpeita eikä kaikki uusia vaikkapa digitalisaation tuomia mahdollisuuksiakaan tuo rakenne pidä sisällään. Erityisesti painotetaan vanhusten palvelujärjestelmän kokonaisuudistusta - kuntoutus keskiössä. Mielestäni analyysi on suurten linjojen osalta relevanttia ja toisaalta valitettavan tuttua. Valittaminen ei nyt liity raporttiin ja sen tekijöihin, vaan jo vuosia, heikoimmillaan vuosikymmeniä esiintyneisiin ongelmiin. 

Palvelurakenteen uudistamisen pitäisi perustua väestömuutoksiin eli väestön ikääntymiseen sekä väestön keskittymiseen kasvukeskuksiin. Toisaalta myös palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessakin tämä väestönäkökulma tulee ottaa huomioon. Näin raportissa päädytään tunnettuihin väestöpohjaperusteluihin, miksi pitäisi olla nykyistä suuremmat järjestäjävastuut ja myös suuremmat järjestäjävastuut (5 aluetta) versus soteuudistuksen maakuntamalli. Tulevaisuudessa ei saisi olla palvelutasoja vaan palveluverkko. Toisaalta raportissa kuitenkin lähdetään liikkeelle tasoista: perustaso, erikoissairaanhoidon lähitaso, pitkälle erikoistunut yliopistosairaalataso. Näin raportoivat päätyvät esittämään yllä olevaa palvelurakennekuvaa uudistamisen perustaksi. Haastava on tämäkin johtamis- ja ohjausmalli. Kun tähän vielä lisätään mukaan joitakin realiteetteja, saa ehdotus uusia haasteita kohdalleen: kuntien rooli hyvinvoinnin ja terveyden edistäjinä, monikanavainen rahoitus ja sen purku joskus tulevaisuudessa ehkä, yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon asema ja rooli. 

Raportissa esitetään myös uuden johtamismallin käyttöönottoa. Raportoijat perustelevat ahtaasta sairaalanäkökulmasta seuraavaa: "Sairaalan hallinto ja talousosasto kykenevät samanlaiseen laskentatoimeen kuin teollisuuden tuotantoprosessissa on. Tämä merkitsee sitä, että talousosaston on siirryttävä pois nykyiseltä mukavuusalueeltaan ja hallinnon ryhdyttävä johtamaan." Osaan haasteista tämä näkökulma tuo oivalliset apuvälineet. Esimerkiksi Lean-ajattelun tuominen johtamisen yhdeksi elementiksi on vastaus tähän. Tein taannoin pienen kartoituksen aiheesta ja se kyllä elää monessa organisaatiossa nykyäänkin. (3) Vaikuttavuuden arviointi on myös eräs lääke ongelmiin. Olen samaa mieltä, mutta tie on edelleen todella pitkä ennen kuin tällainen ajattelu on osa verkostojohtamista. 

Selviämispolku - raportin huipentuma. Tässä on tiivistetysti polun otsikot:

• tarvitaan ajattelutavan muutos: ikääntyminen ei ole ongelma, toteavat raportoijat
  
• tehdään verkkoon perustuva palvelujärjestelmä: eli tuo yllä oleva kuva on perustana; jotenkin käsitteet ovat kuitenkin kaukaa aikaisemmilta sote-uudistuksen tuotantokausilta, toteaa Olli.
  
• uusitaan vanhusten palveluprosessi ja lopetetaan pitkäaikainen vuodeosastohoito: kyllä, mutta tämäkin vaatii ajattelutavan muutosta myös jäljelle jäävien palveluiden osalta - kuntouttavaa näkökulmaa - niin raportoijatkin ajattelevat
• puretaan vanhushoidon nykyinen ylikapasiteetti: tämä perustuu alueellisiin eroihin perustuviin yli- ja alikapasiteetteihin; kyllä, mutta kaikki kapasiteetti on käytössä eikä ns. ylikapasiteettia ylläpitävä taho siitä luovu
• rakennetaan tarvittava lisäkapasiteetti kevyeen hoivaan ja kuntoutukseen: kuntoutusyksiköiden verosto on raportoijien ratkaisu; ikääntyneiden kuntoutuksessa on ristiriitainen haaste - toimintakyvyn ylläpito vs. ikääntymiseen liittyvä luonnollinen toimintakyvyn heikkeneminen.
• luodaan uusia menettelyjä ja otetaan käyttöön uusia näkökulmia: kyllä, digitalisaatio eli sähköiset palveluverkot 
• hoitojen vaikuttavuus keskiöön: samaa mieltä, mutta tie pitkä.
  

Jälkipohdintaa.  Raportoijat eivät ota kantaa muihin vastaaviin analyyseihin, paitsi tämä OECD:n maaraportti. THL on rakentanut arviointijärjestelmän, jossa on samankaltaisuutta tämän raportin ajatustavan kanssa. Erona on, että päätelmiä on rakennettu yhteistyössä kentän kanssa. (2).

Viitteet:

(1)  Sote ja ikääntymisen ongelmat – selviämispolun etsintää: Kirjoittanut: Olli-Pekka Ryynänen, Erkki Vauramo, Teemu Malmi & Ville Koikkalainen. Julkaisu: 18.09.2020, Kaks.fi; https://kaks.fi/julkaisut/sote-ja-ikaantymisen-ongelmat-selviamispolun-etsintaa/ . "Tämän raportin tavoitteena on löytää ja tuoda julkiseen keskusteluun mahdollinen selviämispolku, jolla Suomen kansainvälisesti arvostettu sosiaali- ja terveydenhuolto selviää sekä ikääntymisestä että kevään 2020 kriisistä. Raporttimme perustuu julkisiin rekisteritietoihin ja vertaa Suomen järjestelmää kansainväliseen kehitykseen. Raportissa tulee esille alueellinen vaihtelu sekä resurssien käytössä että tuotettujen suoritteiden määrissä, joka sote-tuotannossa edelleen vallitsee." Vauramon pohdintoja olen raportoinut aikaisemmin mm. seuraavissa blogikirjoituksissani:

•  http://ollintuumailut.blogspot.com/2014/06/sote-uudistuksella-2-miljardin-saastot.html
•  https://ollintuumailut.blogspot.com/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html:
  "Vanhukset ylös sängyistään" - vaatii emeritusprofessori Erkki Vauramo
  

(2) Alueelliset erot ovat olleet jatkuvan raportoinnin kohteena. Tässä yksi blogikirjoitus aiheesta: https://ollintuumailut.blogspot.com/2016/10/alueelliset-hyvinvointierot-kylmat.html

(3) Lean-ajattelu ja shp:t:  https://ollintuumailut.blogspot.com/2015/06/lean-ajattelusta-shpssa-tuottavuuden-ja.html

(4) THL:n palvelujärjestelmän arviointi:  https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/sote-arviointi-ja-tietopohja/palvelujarjestelman-arviointi;  pohjana on käytetty eri tietolähteitä, ks. https://stm.fi/tilastot