Miksi ihmeessä omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon?

Omalääkäri ja potilas aktiivisessa vuorovaikutuksessa

Omalääkärillä tarkoitan juuri minun omaa lääkäriä, jonka puoleen voin kääntyä, kun koen jokapäiväisessä pärjäämisessäni terveysongelmia. Jotkut käyttävät myös nimitystä: "perhelääkäri" tai "lähilääkäri". Hyviä nimikkeitä molemmat. Tiedän kokemuksestani, että ongelmat voivat olla kovin epämääräisiä ja niiden ratkaisemiseen voisi olla myös omahoitajalla sanottavaa. Keskeistä on luottamuksellinen vuorovaikutus. Ja keskeistä on myös yhdenvertaisuus. Siis meillä kaikilla pitää olla samat mahdollisuudet turvautua omalääkäriin, omahoitajaan ja tarvittaessa myös laajemmin muihin ammattihenkilöihin. Kaikessa avun saannissa on tarkoitus vaikuttaa pärjäämiseeni elämässä yleensä ja elinkaareni eri vaiheissa. Omalääkäri on myös minun ajatuksissani se keskeinen linkki hoidon jatkuvuudessa - jatkohoitoon saattamisessa. Itse asiassa pitäisi olla portinvartijan roolissa lähetteiden tekijänä. Lääkärilehden pääkirjoituksessa Päivi Korhonen perustelee, mitä kaikkea hyvää seuraa omalääkäritoiminnasta potilaalle. (1) Näitä ovat mm.  

• Britanniassa on mitattu oman yleislääkärin tuottavuutta. Omalääkärin vastaanoton jälkeen aikaväli potilaan seuraavaan käyntiin oli pidempi kuin satunnaisen lääkärin vastaanoton jälkeen: ero oli keskimäärin 18 % ja ikääntyneillä 21 %
• Omalääkärillä jäi enemmän aikaa muille potilaille. Hänellä on kannustin hoitaa potilaansa huolellisesti ja useita asioita yhdellä vastaanotolla, sillä oma työkuorma kevenee, kun uusintakäyntien tarve vähenee. 
• Omalääkäriltä kuluu vain vähän aikaa esitietojen keräämiseen, ja hän voi havaita muutokset potilaansa terveydentilassa sekä toimia oikea-aikaisesti. Näitä etuja ei ole satunnaisella lääkärillä.
• Aika ja valpas seuranta ovat yleislääketieteessä voimakas diagnostinen testi sille, mikä oire vaatii lääketieteen puuttumista peliin.
• Potilaan ja heistä huolehtivien aika on myös kallista. Puhutaan häiriökysynnästä, vaikka eihän potilas häiriköi vaan järjestelmä, joka ei päästä häntä lääkäriin.
• Potilas tarvitsee aikaa sopeutua sairauteen ja sitoutua hoitoon. Hänen tulee voida luottaa siihen, että lääkäri on pätevä ja ajattelee hänen parastaan.
• Hyvä lääkäri antaa potilaan ongelmaan selityksen, joka käy järkeen ja on potilaan elämässä hyväksyttävä.

Omalääkärimallia kokeiltiin ja tutkittiin Suomessa jo vuoisina 1985-1993. (2) Innokkaimmat mallin puolustajat syyttivät poliitikkoja, että mallia ei siirretty käytäntöön. STM:n tutkimus piti kokeilua onnistuneena. Malli on todellisuutta monissa Euroopan maassa, mutta soten organisointi ja kannusteet ovat toisenlaisia verrattuna Suomeen. Marinin hallitus teetti selvityksen nimeltä omalääkärimalli 2.0. (3) Tuo luku viittaa aikaisempaan 80-luvun kokeiluun (1.0). 2.0-versiossa korostettiin hoidon jatkuvuutta ja myös tunnistettiin tarve nähdä palvelu laajemmin kuin pelkkänä omalääkäritoimintana. Lääkäriliitto on tehnyt linjauksen 29.4.2024 otsikolla "Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmän linjaukset - omalääkärimalli toteutettava NYT". (4). Linjaus jakaantuu lähiajan tavoitteisiin 2025 ja pitkän ajan tavoitteisiin 2030.

• Vuoden 2025 tavoitteet: Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta parannetaan terveysasemilla nimeämällä kullekin alueen asukkaalle omalääkäri ja omahoitaja vakituisesta henkilökunnasta.Asetetaan kansalliseksi ja hyvinvointialuetason tavoitteeksi hoidon jatkuvuutta kuvaavan COC (Continuity of Care eli hoidon jatkuvuus) -indeksin nosto nykyisestä 0.30 tasosta 0.50 tasolle. (5)
  
• Vuoden 2030 tavoitteet: Vuoteen 2030 mennessä jokaiselle suomalaiselle taataan omalääkäri, johon saa helposti yhteyden ja jonka vastaanotolle tarvittaessa pääsee kahdessa viikossa.Omalääkärin väestön tulee olla kooltaan hallittava, korkeintaan 1200 asukasta, huomioiden väestön ikärakenne ja sairastavuus. Potilaalla tulee olla oikeus vaihtaa hänelle nimetty omalääkäri. Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa. Omalääkäri voi olla virkasuhteinen, palveluntuottajaan työsuhteessa tai ammatinharjoittaja.
  

Lääkäriliiton periaatteet ovat kannatettavia. Toisaalta väitän, että malli on karannut käsistä monista kansalaisesta riippumattomasta syystä. Huoleni on, että jälleen ollaan ratkaisemassa ongelmaa organisaatiokeskeisesti eikä asiakas/potilas-keskeisesti. Avaan huoltani muutamilla huomioilla.

Omalääkärimallin huolia:

• Omalääkärimalliin halutaan myös liittää ammatinharjoittajamalli. Tämä vaatii lainsäädännön muutoksia sekä kustannus-hyödyn ratkaisemista.  (6) Mallin avulla uskotaan voitavan tuoda lisää lääkäreitä perusterveydenhuollon toimintoihin. 
• Omalääkärimallista puhutaan vain yleisesti, ei siitä, mihin eri ongelmiin, asiakasryhmiin, ikäryhmiin tuo malli sopisi parhaiten. Heti on todettava, että Siun soten kokeilusta tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että ikääntyneiden ongelmiin omalääkärimalli toisi apua ja myös säästöjä. (7) 
• Vähemmän on keskusteltu siitä, minkälaisilla kannusteilla, palkkioilla omalääkärit voisivat työtänsä tehdä. Vielä vähemmän on tätä Siun soten tapausta lukuunottamatta tehty arvioita, miten omalääkärimallilla saataisiin aikaan terveyshyötyjä tai laajemmin hyvinvointi- ja terveyshyötyjä. Suoritekeskeinen ja jopa aikaan rajoitettu suoritekeskeisyys on kaukana terveyshyödystä. Miten suhtaudutaan sellaisiin lääkärikäynteihin, joista ei seuraa tunnistettavasti mitään terveyshyötyjä. Tällaisia käyntejä tulkinnasta riippuen on nykyään jopa kolmannes.
  
• Omalääkärimalli tuodaan yleensä sotejärjestelmään ilman selkeätä yhteyttä järjestelmän kokonaisuuteen. Pohdin tätä kysymystä jo helmikuussa 2012 julkaistussa kirjoituksessani. Päädyin silloin "väestövastuullisen palvelujen tuotantojärjestelmän " ehdotukseen kolmoportaisesti: 1-porras: sosiaali- ja terveysasema - siellä moniammattillinen tiimi ja omalääkäri, 2-porras: peruspalvelukeskus (eli sote-palvelukeskus) kattaen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, 3-porras: erikoissairaanhoito -sairaala. (8) Tuolloin kannatin ja esitin, että työterveydenhuolto olisi osa sosiaali- ja terveysasemaa. Osin tällaista tarkoittanee lääkäriliiton mallissa maininta "Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa".
• Nyt omalääkärimallissa ei oteta kantaa työterveydenhuollon lääkäripalveluihin. Työterveyshuollon ytimessä on ollut ja edelleenkin saada työntekijä nopeasti palaamaan työhön sekä viivästyttää eläkkeelle siirtymistä. Voikin kysyä: Onko omalääkärimalli itse asiassa suunnattu vain lapsiin ja nuoriin, eläkeläisiin ja muihin työelämän ulkopuolella oleville väestöryhmille? Kuitenkin nämä työterveydenhuollon hyvät periaatteet voisivat koskea soveltuvin osin koko väestöä muunneltuna pikaiselle paluulle itsenäiseen pärjäämiseen sekä laajemmin elinajan odotteen nousuun. Avoimeksi jää myös omalääkärimallin suhde yksityislääkäritoimintaan. Entä jatkuuko edelleen lähetteiden tekeminen niin työterveydenhuollosta kuin yksityisestä terveydenhuollosta. Onhan maita, joissa omalääkäri on samalla portinvartijan roolissa eli kaikki lähetteet ovat viime kädessä tai ainoastaan omalääkärin tekemiä. 
  
• Hoidon jatkuvuutta korostetaan myös omalääkärimallin etuina. Tämä on sisäänleivottu vuoden 2022 selvitykseen.  Ehkä portinvartijamallissa tällainen etu voitaisiin saavuttaa, mutta liimaamalla omalääkärimalli osaksi nykyjärjestelmää etuja ei kattavasti saavuteta. Myös lääkäriliiton mallissa nostetaan hoidon jatkuvuus esille mittarissa COC eli Continuity of Care - indeksi eli hoidon jatkuvuuden indeksi. Se on myös tietolähteenä Sotkanetissä (ks. viite 5).
  
• On vielä eräs asia, joka on mielestäni dramaattinen. Se liittyy kolmeen kokonaisuuteen: 1. lääkäripulaan, 2. lääkärien hakeutumiseen ensisijaisesti muualle kuin perusterveydenhuoltoon, 3. lääkärien ammattipätevyyden rajallisuuteen suhteessa omalääkärinä toimimiseen. Olen ymmärtänyt, että lääkäreitä kiinnostaa enemmän erikoistuminen sairaalalääkäriksi kuin perusterveydenhuoltoon. Ainakin tuo reitti on houkuttelevampi. Perusterveydenhuolto ei ole samalla tapaa palkitsevaa kuin sairaalalääkärin erikoistuminen johonkin tarkkaan määriteltyyn erikoisalaan. Lääkärien nykyisessä hierarkiassa ja koulutusjärjestelmässä lääkäri, joka ei ole erikoistunut jollekin sairaalaerikoisalalle, arvioidaan soveliaaksi tekemään kaikkein vaativinta lääkärintyötä, eli perusterveydenhuollon omalääkärin työtä. Asian pitäisi mennä niin päin, että se, joka ei kykene erikoistumaan omalääkäriksi, joutuisi sitten hakeutumaan jollekin sairaalaerikoisalalle, jossa ei olisi tarpeen hallita niin laajoja ja monimutkaisia kokonaisuuksia.

Omalääkärimallin sijasta haluaisin puhua omalääkäri-omahoitajamallista sekä siihen oleellisena osapuolena asiakkaasta ja hänen verkostostaan. Liittäisiin tähän vielä muitakin ammattiryhmiä mukaan riippuen asiakasryhmän ongelmien kirjosta (kuten sosiaalityön). Yleisesti on todettu, että kailleinta, tehottominta on moniongelmaisten asiakas/potilasryhmien hoito. Vastuuta ei ole kenelläkään paitsi asiakkaalla itsellään, jos hänellä on edes kykyä olla pärjäämisestään huolissaan. Kytkisin työterveydenhuollon osaksi omalääkärikokonaisuutta. Kaikkinensa muuttaisin monikanavaisen rahoitusmallin yksikanavaiseksi ja koko väestölle yhdenvertaiseksi ratkaisuksi. Rakentaisin omalääkäri-hoitajamallin asiakassegmenttien varaan. Käypä lähtökohtamalli olisi 2021 asiantuntijaryhmässä kehittelemämme nelijako: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Omalääkäri-hoitaja työpari on keskiössä kiireellisessä avussa, jatkuvassa avussa ja avun ennaltaehkäisyssä. Hätäavun ensisijaisina toimijoina ovat tuon alan spesialistit (ensihoito). Oleellista omalääkäri-omahoitajamallissa on tiedon kulku, jossa tämä työpari on asiakkaan /potilaan kanssa avaintekijöitä / tiedon ytimessä. Oleellista on myös löytää kaikkien osapuolen kannalta hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittarit. Alla on kuva asiakassegmenttiajattelusta, jonka kuvasin kirjassani vuonna 2021 "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" (9). Asiakassegmenttiajattelua voitaisiin tiivistää kahteen blokkiin. Etulinjassa hätäapuna ja kiireellisenä apuna vastataan akuuttiin pärjäämisvajeeseen. Ja toisessa linjassa keskitytään pärjäämiseen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisyyn eli pärjäämisvarannon ylläpitämiseen tai jatkuvaan apuun tulla toimeen pärjäämisvajeiden kanssa. (10).

Omalääkäri-omahoitajamallin toteuttaminen vaatii ehdottomasti lainsäädännöllisiä muutoksia. Muutos on vaativa ja liittyy poliittisiin intresseihin, eri ammattiryhmien intresseihin sekä rahaan (kustannukset yhteiskunnalle, ansaintalogiikka lääkäreille ja muille ammattihenkilöille) liittyviin intresseihin. Myös meillä kansalaisilla on omat intressimme eli päästä nopeasti osaavaan hoitoon, mutta kansalaisnäkökulma on jäänyt aina muiden intressien varjoon. Siksi monien intressien vuoksi omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon. 

Päivitys 5.7.2024: tiivistys keskusteluista FB:ssä eri ryhmissä

• keskustelu 80-90-luvun kokeilusta ja sen lopetuksesta. Tulkitsen saamieni kommentien pohjalta, että palvelujen kysyntä ylitti tarjonnan ja lääkärien työmäärät tulivat kohtuuttomiksi. Tähän liittyi myös arviot, miten paljon tarjontaa ylipäätänsä on ja kuinka kalliiksi tällainen avoin tarjontalähtöinen malli tuo tullessaan. Löydän pari selitystä. Ensimmäinen on aito piilokysyntä, Toinen on medikalisoitu ongelmien esiinnostaminen. Yli kokeiluissa kansalaiset muuttivat yleiset pärjäämisen haasteensa pelkästään terveydellisiksi ongelmiksi. STM:n tutkimuksen päätelmissä todettiin, että palvelujen peittävyys kasvoi Ja tyydyttämätön hoidon tartve väheni. Odotusajat lyhenivät ja tyytyväisyys parani potilas-lääkärisuhteessa. Lama oli myös selityksenä hyvän kokeilun lopettamiseen. Piti karsia menoissa, kun rahat loppuivat. Toisaalta myös tällöin oli lääkärivajetta ja täyttämättömiä lääkärin virkoja. Myös esteenä oli monesti "tsaristinen" työnteon malli ja toisten kontrollointi. Myös virheiden salaaminen oli ja lienee edelleenkin yksi rajoittava tekijä. Lääkärien palkkausperusteet olivat silloin myös haaste.
  
• keskustelu omahoitajista: Monessa kommentissa haluttiin tuoda esille, että joissakin terveyskeskuksissa on ollut hyviä kokemuksia omahoitajamallista. Tosin itselläni ei ole käsitystä, miten laajaa tällainen toiminta on. 
• eräissä kommenteissa (niin kuin osin omassa tekstissänikin) kiinnitetään huomiota vuorovaikutukseen ja vastavuoroisuuteen. Tuo medikalisaatioilmiö on esimerkki siitä, että vastavuoroisuus ei aina toimi. Haetaan siis apua medikalisoimalla oma ongelma. No on tietysti myös järjestelmän syytäkin, kun  ei saada haluttua palvelua, niin ajaudutaan lopulta päivystykseen eli viimekätiseen palveluun. 
• Tuore tieto Englannista FB-kommenttien perusteella. GP (general practitioner) eli yleislääkäri-toiminta lakkautetaan. Lääkärit eivät jaksa. 

Päivitys 7.7.2024: Matti Rimpelä aukaisi minulle pitkää historiaa aiheesta. Tässä muutama tiivistys Matin kommentista:

Harmaa alue ihmisten arkisen terveyden ja sairaanhoidon  ja ammatillisten peruspalvelujen välillä on kasvanut 2000-luvun edetessä. Terveydenhuollon peruspalvelut ovat yhä enemmän keskittyneet suuriin sotekeskuksiin. Tähän on esitetty uudelleen ratkaisuksi omalääkärijärjestelmää ikään kuin sellainen olisi valmiina Suomeen sovellettaksi.
Uuteen vaiheeseen tultiin soteuudistuksen toimeenpanossa. Pakkotahtiset säästövaatimukset ovat johtamassa maaseudun terveyskeskusjärjestelmän nopeaan purkamiseen. Korvaavaa toimintaa vasta kehitetään. Keskustelussa omalääkärijärjestelmästä on sivuutettu edellä pikaisesti kuvattu historia ja Suomen perusterveydenhuollon poikkeuksellinen rakenne. Laaja ja edelleen kasvava harmaa alue yritetään kattaa lukuisilla erillisilla toimilla, joista yhtenä ovat omalääkärit. Kokonaiskuvaa ei ole analysoitu. Kansainvälisestä kirjallisuudesta on poimittu vain uutta omalääkäribrändiä tukevaa aineistoa. Kriittinen keskustelu ja tulevaisuuden näkymät muissa maissa puuttuvat. 
Miltä tulevaisuus näyttää? Edellä kuvatun harmaan alueen merkitys tulee jo nyt selvästi näkyviin sosiaali- ja terveyspäivystyksessä. Koronapandemia testasi nykyrakenteen selviämisen kriiseistä. 
Idea omalääkäreistä on edelleen perusteltu ja kestäväkin, kun se asetetaan laajempaan kokonasuuteen, jossa edellä kuvattu harmaa alue pyritään saamaan ihmisten näkökulmasta hallintaan. Lääkärikeskeinen ratkaisu tuskin on kestävä. Kansainvälisessä keskustelussa painottuu yhä enemmän vaihteleva 'peruspalvelutiimi', jossa keskitytään ihmisten arkisen terveyden- ja sairaanhoidon jatkuvaan tukemiseen tilannejohtoisesti.Joka tapauksessa 'omalääkärijärjestelmän' laajamittaiseen toimeenpanoon tarvitaan huomattavia muutoksia perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Viitteet

(1) Päivi Korhonen: Pitäisikö lääkärien pelastaa julkinen terveydenhuolto, Suomen lääkärilehti 2024:79; https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/paakirjoitus-tiede/pitaisiko-laakarien-pelastaa-julkinen-perusterveydenhuolto/?public=dba95c1867cde17b2098062a089f0b70&utm_source=linkedin

(2) Omalääkärikokeilu 1985-1993: Professori: Miksi hyvin onnistunut kokeilu haudattiin? Neljässä kaupungissa testattiin vuosina 1985-93 mallia, joka on yleisesti käytössä muualla Euroopassa: potilas saa itse valita yleislääkärinsä, joka sitten laskuttaa maksajatahoa.  Lääkärin vastaanotto on siellä, missä potilaatkin ovat. Lääkäri on itsenäinen ammatinharjoittaja, joka laittaa laskun yhteiskunnan järjestämälle maksajalle. Potilas valitsee itse lääkärinsä, ja hänelle käynti on maksuton. Vastaanotolle pääsee tarvittaessa vaikka samana päivänä.  https://yle.fi/a/3-6660141; ks. myös toim. Ilkka Vohlonen: STM:n omalääkärikokeilu. tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50/1988; Tutkimuksen tulokset olivat pääsääntöisesti positiivisia niin kansalaisten kuin lääkärienkin kannalta. Myös kustannukset olivat pienemmät verrattuna nykyjärjestelmään.

(3) Omalääkärimalli 2.0.  https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/11/onko-omalaakarimalli-20-pohjana.html

(4) Suomen Lääkäriliitto: Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmä: omalääkärimalli on toteutettava NYT; 29.4.2024;   https://www.laakariliitto.fi/uutiset/linjauksia/perusterveydenhuollon-hoidon-jatkuvuus-ja-saatavuus-tyoryhman-linjaukset-omalaakarimalli-toteutettava-nyt/?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTEAAR146hty-rTDcSeQBfafBE249DNTHNknlsmWKVFBAHm-fzUm7xnmVntv73k_aem_NKWaprNGvFFFbsBFGtML3A

(5) Hoidon jatkuvuus (COCI) perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajakäynneillä (ind. 5503);   https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/metadata/indicators/5503; Indikaattori ilmaisee hoidon jatkuvuuden osa-alueen, potilaan ja ammattihenkilön välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen keskimääräistä jatkuvuutta perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömiä hoitajapalveluja käyttäneillä asiakkailla. Indikaattorin perustana ovat asiakkaiden yksilölliset jatkuvuusindeksit, joista on muodostettu alueellinen keskiarvo hyödyntäen tietoa asiakkaiden asuinkunnasta. Tulostaulukko 2019-2023: 0,24, 0,2, 0,16, 0,15, 0,18. Sotkanetin mukaan nyt luku on alle 0,2:n eikä 0,3 ellei lääkäriliitto ole saanut tietoonsa vuoden 2024 lukua.

(6) Ammatinharjoittajamalli. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010507006.html; Lääkäriliiton kannanotossa (viite 2) viitataan myös tähän malliin: "Suomea ja Ruotsia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta Euroopassa pohjautuu ammatinharjoittajina tai yrittäjinä toimiviin yleislääkäreihin. Kukin kansalainen listautuu valitsemalleen yleislääkärille, jota voi halutessaan vaihtaa. Tämä on taannut potilaslääkärisuhteiden jatkuvuuden sekä riittävän ja yhdenvertaisen vastaanottoaikojen saatavuuden. Näissä maissa yleislääkärit ottavat vastaan ennestään tuttuja potilaita, mikä vaikuttaa suoraan työn tehokkuuteen ja vastaanottoaikojen saatavuuteen. (Kajaria-Montag ym. 2024)"

(7) Siun Soten kokeilu ikääntyneiden omalääkärimallista;   https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010474923.html; https://www.talouselama.fi/uutiset/te/39da7222-1f1b-4141-8894-9b958df61bbf

(8) Väestövastuuajattelu: ks. Ollin blogikirjoitus vuodelta 2012;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2012/02/kansalainen-potilas-palvelut-ja-ohjaus.html

(9) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021, ss. 129-203

(10) Pärjäämisestä tein yhdessä Kauko Koivuniemen kanssa blogkirjoitusten 10-osaisen sarjan vuoden 2023 aikana. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/08/

Sotepalvelujen vaikuttavuus uuden sotejärjestelmän haaste

Vaikuttavuus on uudelleen esiin nossut tai nostettu käsite sotemaailmassa. Jokin aika sitten perustettu Vaikuttavuusseura ry. edistää kansallisesti tätä ilosanomaa. Olen seuran rivijäsen. (https://vaikuttavuusseura.wordpress.com/). Nyt pitäisi ottaa vaikuttavuus avaintavoitteeksi uusille hyvinvointialueilla. 

LKT Antti Malmivaara on emeritusprofessori, jonka tunnen työuraltani jo Stakesin ajoilta. Antti on vuosikausia työskennellyt monin tavoin aiheen kimpussa. Hänen mielestään yläkäsite on vaikuttavuus ja sen rinnakkaiskäsite kustannusvaikuttavuus. Vaikuttavuus jaetaan kanteen alakäsitteeseen: kokeellinen vaikuttavuus ja arkivaikuttavuus. Kokeellinen on vaikuttavuuden tutkimista ja arkivaikuttavuus on tutkimustulosten soveltamista arjessa. Antti määrittelee seuraavasti: "Tietoa kokeellisesta vaikuttavuudesta, jotta saavutettaisiin vertailukelpoiset potilas/asiakasryhmät ja voidaan arvioida ryhmien välistä interventioiden vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Vertaiskontrolloitu tutkimus on tutkimusasetelma, jossa havainnoidaan lähtökohtaisesti mahdollisimman samankaltaisia potilata/asiakkaita, pyritään saattamaan vertailtavat tutkittavat tilastollisesti vertailukelpoisiksi ja arvioidaan ryhmien välistä interventioiden vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta." Antille oleellinen tietolähde on laaturekisteri, joka on PICOS-viitekehykseen perustuva potilas/asiakasryhmäkohtainen rekisteri. PICOS-viitekehys tarkoittaa potilas (patient), toimenpide (intervention), vertailutoimenpide (control-intervention), tulosmittari (outcome) ja tutkimusasetelma (study design) -viitekehys, jota tarvitaan vaikuttavuuskysymyksen määrittämisessä, tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa sekä tulosten raportoinnissa,"

Oikeastaan luettuani läpi Antin monipuolisen kirjan sain yleiskäsityksen aiheesta. Se on kuvattu edellisessä kappaleessa. Käsitteiden käyttö toistuu pitkin kirjaa monin tavoin - joskus jopa hiukan rasittavina toistoina. Antti periaatteessa rakentaa ajatusmallinsa yleiseksi, jota voidaan soveltaa koko sotemaailmaan. Kuitenkin esimerkit ja sovellukset ovat terveydenhuoltoa ja erityisesti erikoissairaanhoitoa suurelta osin. Perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto jäävät muutamien mainintojen varaan. Edelleen Malmivaara luottaa periaatteessa tutkimuksen voimaan ja sen soveltamiseen arjessa. Kuitenkin hänen mielestään on paljon kokeellista tutkimusta, joka ei täytä vaikuttavuustutkimuksen tieteellisiä kriteereitä kattavasti. Ongelmaksi Antti näkee myös tutkimusten soveltamisen arkeen. Yksi luotettu lähde hänelle ovat laaturekisterit, mutta niiden kattavuus ei ole Antin mielestä lainkaan riittävä. Se on totta. Kun yhdistetään tutkimusnäkökulma ja arjessa tapahtuva päätöksenteko, jään lukijana miettimään, onko nykyisellä vaikuttavuustutkimuksella vaikutusta soten päätöksentekoon. Jään myös miettimään, onko Antin malli niin kunnianhimoinen, että sillä on rajalliset toteutumismahdollisuudet. Jos laaturekistereitä on nyt kymmenkunta keskittyen suurelta osin erikoissairaanhoitoon, niin tarve varovaisen laskelmani mukaan on 10-100 kertainen. Tarvevälys on melkoinen, koska asiakasryhmä voidaan määritellä todella monella tapaa. Tutkimusasetelmissa on aukkoja mielestäni aina, koska asetelmaa ei voida erottaa elävästä elämästä omaksi "laboratoriokseen". Haaste tulee (niin Anttikin toteaa) viime kädessä vastaan, kun tutkimustuloksia ryhdytään soveltamaan arkielämään eli potilas/asiakashoitoon ja palveluun. Haaste kasvaa, kun otetaan mukaan moniongelmaiset asiakasryhmät eli yli perinteisten rajojen menevät ryhmät sisältäen sosiaalihuoltoa, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa sekä laajemmin yhteiskunnallisia ongelmia.

Tein itse samaan aihealueeseen liittyvän kirjan 2021 (hyvinvointi- ja terveyshyöty). Harmillista on, että en tiennyt Antin kirjahankkeesta mitään. Olisin saanut hänen näkökulmastansa paljon lisäpohdintaa omaan teokseeni. Meillä on kyllä ajatteluissamme yhtymäkohtia, mutta sovelluksemme sotemaailmaan poikkeavat monelta osin. Keskeisiä eroja löydän seuraavasti:

• Antin kirja keskittyy vaikuttavuuteen liittyvän tutkimusmetodologian avaamiseen, kun taas minun kirjassani painopiste on sisältökysymyksissä.
  
• Antilla keskeinen käsite on vaikuttavuus, kun puolestaan minulla keskeinen käsite on hyvinvointi- ja terveyshyöty. Sen vaikuttavuuden kuvaamisessa otan ytimeen pärjäämisen käsitteen, jota kehitin eteenpäin Hollantilaisen tutkimusryhmän ja suomalaisten sovellusten pohjalta. (ks. pärjäämisestä https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/12/parjaamisen-omakuva-joulua-odotellessa.html)
• Antilla lääkäri- ja tutkimustaustansa vuoksi painopisteenä on terveydenhuolto, kun itse yritän kiihkeästi tuoda mukaan keskusteluun sosiaalihuollon ja enkä näe sotea vain terveydenhuoltona.
• Antin näkökulmana on vaikuttavuustutkimus ja miten se saadaan arkivaikuttavuuden avulla osaksi soten päätöksentekoprosesseja. Minulla näkökulmana on ennen muuta päätöksenteko eri organisaatiotasoilla ja ennen muuta ammattihenkilön ja asiakkaan/potilaan kohtaamisessa. Päätöksenteossa ei riittävästi hyödynnetä dataa-informaatiota-tietoa eikä tiedon pohjalta tehdä vaikuttavia päätöksiä. Lopputavoitteen osalta olemme Antin kanssa samassa veneessä.  
• Asiakasryhmät: minun mallissani asiakasryhmiä kutsun asiakassegmenteiksi, joita ovat hätäapu, satunnainen apu, jatkuva palvelu ja palvelun ennalta ehkäisy. Antilla lähtökohtana ovat ainakin toistaiseksi diagnoosipohjaiset asiakasryhmät, joiden määrään ja sisältöön hän ei ota kirjassaan kantaa. Tämä liittyy myös löyhään arviooni tarvittavien laaturekisterien määrästä.
  
• Suhtautuminen laaturekistereihin: pidän mahdottomana kattavan rekisterimaailman rakentamista ellei rajata asiakasryhmiä todella radikaalisti; laatunäkökulma pitäisi sisään leipoa kansallisiin rekistereihin ja kanta-arkistoon. Antti olettaa, että ennemmin tai myöhemmin laaturekisterit ovat kattavasti perustana vaikuttavuustutkimukselle.
  

Oletan, että Antin kanssa keskustelut toisivat uusia ulottuvuuksia meidän molempien ajatusmaailmoihin. Yhteinen tavoitteemme on saada vaikuttavuus osaksi soten päätöksentekojärjestelmää asiakastason päätöksistä aina strategisiin hyvinvointialueen päätöksiin saakka.

Alla on vielä kehittämäni ongelmanratkaisumalli, joka on sovellettavissa myös vaikuttavuustutkimuksen tulosten hyödyntämiseen soten päätöksenteossa. (Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty 2021, ss.13-24). Ongelman operationalisoinnin jälkeen se liitetään laajempaan ilmiöön. Tilanteen kartoituksessa tilannehuoneessa osana dataa-informaatiota- tietoa hyödynnettäisiin vaikuttavuustutkimusten tuloksia.  Lopulta vielä arvioidaan tehdyn päätöksen vaikuttavuutta ja siinä yhteydessä myös vaikuttavuustutkimusten roolia päätöksenteossa.

"Etätyössä enenrgiataso katoaa" - vastakommenttejakin tulee maailmaltakin, päivitys 7.1.2023

Dagens Industri 5.12.2022

 "Etätyössä energiataso katoaa" - tiivistetään ruotsalaisessa Boston Consultation Groupin tekemässä tutkimuksessa joulukuun 2022 alussa. (1) Verrattuna läsnäolotyöhön etätyössä työn tehokkuus heikkenee, innovatiivisuus kärsii, konsensuskulttuuri ei toimi lainkaan, päätöksenteko pitkittyy jatkuvan kokoustamisen myötä. Muutosprojektit takkuavat. Etätyössä puuttuu luonnollinen vuorovaikutus työntekijöiden kesken. Etätyössä keskitytään vain omien tehtävien tekemiseen, joihin keskittymistä häiritsee kotiympäristö. 

Ruotsalaiset ovat debatoineet tästäkin joulukuun aikana monin tavoin. On esitetty vastaväitteitä, jonka mukaan matkustelun väheneminen on tuonut suoranaisia säästöjä yrityksille ja yhteisöille. Samoin on nostettu esille työntekijöiden etätyöstä johtuva työhyvinvoinnin paraneminen. Sähköisten välineiden avulla on voitu tehdä tehokkaasti yksin ja yhdessä työtä. Myös etäopiskelussa on todettu saavutettavan hyötyjä. Lundin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa on todettu, että hyvännäköiset opiskelijat (erityisesti naiset) saavat parempia arvosanoja vuorovaikutukseen perustuvissa oppiaineissa verrattuna muihin  opiskelijoihin. Tämä ei päde matemaattisiin aineisiin. (2) Tämä näennäinen etu on jäänyt pois etäopetuksessa. Kyse on  kansanomaisesti "pärstäkertoimesta", jolla on pitkät historialliset juuret kaikkeen arvosanoin mitattaviin koulutustapahtumiin. Niin ehkä vastaavasti etätyö vähentää työyhteisön ristiriitoja ja kiusaamista, kun fyysinen vuorovaikutus on muuttunut digitaaliseksi. Eleet, ilmeet ja tunteet eivät näy samalla tapaa kuin työpaikalla.

Minullakin  on luonnollisesti kokemuksia läsnäolotyöstä ja etätyöstä. Jo vuosia ennen lyhyttä pandemiakautta asiantuntijatyössä sovellettiin rajoitetusti etätyömahdollisuuksia. Kaksi keskeistä haastetta piti ottaa haltuun: 1. kenelle annetaan ja missä laajuudessaan etätyöoikeudet ja miten tuon oikeuden antaminen suhtautuu työelämän tasa-arvoon eli niihin työntekijöihin, joille oikeutta ei jostain syystä voi antaa. 2. Toinen keskeinen tekijä liittyy työmoraaliin ja työnteon tehokkuuteen. Miten mitataan tehtyä työtä eli miten varmistetaan, että työntekijä kotona todella tekee töitä samaan tahtiin kuin toimistolla työskentelevät. Korona kuitenkin muutti periaatteet aivan toisiksi. Etätyö tuli välttämättömäksi työmuodoksi kaikille, joiden tehtäväkuva sen salli. Meillä kävi niin, että työpaikka tyhjeni työntekijöist. Työmaaruokala meni kiinni ja kaikki menivät koteihinsa töihin. Monella muuttuivat ruokailutottumuksetkin omaehtoiseksi ruokien kyhäilyksi.

Ruotsalainen tutkimusyhteisö RATIO selvitteli etätyötä laajasti ja päätyi suosittelemaan hybridityömallia eli etätyön ja läsnäolotyön kombinaatiota. Suosituksen tueksi RATIO rakensi 12 haastetta. (3)

• tehtävä selväksi, onko toimisto työpaikka, kohtaamispaikka vai molempia
• selvitettävä, voiko nykyinen toimisto täyttää hybridityön vaatimukset jatkossa
• voiko yritys väistää etätyön ja hybridityön haasteet, kun toimialalla on osaajapula
• miten voidaan ehkäistä tai vähentää kyberhyökkäykset etä- ja hybridityömallissa
• miten opitaan uuteen etä-hybridityömalliin ja mitä työkaluja tarvitaan osaamisen siirtoon sekä yhteistyön ja vuorovaikutuksen mahdollistamiseen
• kykenevätkö johtajat johtamaan etä-hybridityötä
• miten estetään riskit työntekijöiden eriytymisestä läsnäolotyöntekijöihin ja etätyöntekijöihin
• ratkaistava, miltä uuden työympäristön työtekijöiden keskinäisen vastuun tulee näyttää, jotta se tukee uusia työmuotoja
• oikeanlaisten työvälineiden hankkiminen
• toimistotyön ja etätyön työolojen tasavertaisuus
• työntekijöiden työ- ja perhe-elämän tasapainon turvaaminen sekä hyvinvoinnin turvaaminen
• miesten ja naisten välisen tasa-arvon turvaaminen nyt ja pitkällä aikavälillä

Oma kokemukseni pandemia-ajan etätyöstä ja sen jälkeenkin on, että työyhteisöissä ei ole tartuttu kaikkiin tällaisiin haasteisiin. Kohtaamispaikkana työpaikka ontuu kovasti verrattuna pandemiaa edeltävään aikaan. En usko, että vielä oltaisiin hybridityövaiheessa. Ihmiset ovat oppineet pandemia-ajasta etätyömoodin ja toteuttavat sitä ellei johto rakenna uusia toimintaperiaatteita hybridityön perustalle. Työvälineiden osalta on totuttu nyt käyttämään digitaalisia kokousvälineitä. Etätyö ottaa huomioon työn ja perhe-elämän yhteensovittamisen ainakin periaatteessa. Laajemmin on kuitenkin selkeä eriarvoisuus olemassa eri ammattien ja työyhteisöjen välillä. Kaikissa työtehtävissä ei edelleenkään ole mahdollista etätyö tai hybridityö. 

Näyttää siltä, että toimistotilojen tarve tulee jatkossa vähenemään ellei hybridimallia saada vietyä läpi eri työyhteisöissä. Ehkä tarvitaan myös toimistoillekin uutta ilmettä. Hybridityömallihan tarkoittaa sitä, että työtiloja ei yksittäinen työntekijä tarvitse joka päivä. Mitähän tuollainen uusi kohtaamispaikka sitten työtilana tarkoittaakaan? Turhista neliöistä halutaan luopua eli säästää pysyviä kustannuksia. Suomessa valtiokin on herännyt muuttuviin tilatarpeisiin. Ei riitä, että suositaan avotilaratkaisua. Puhutaan työtilojen evoluutiosta avotoimistoista monitilaympäristöihin yhteisiin työympäristöoihin. Evoluution viimeisessä vaiheessa valtio pyrkii virastorajat ylittäviin työtilaratkaisuihin. Mutta kyllä nykyään yksityiselläkin puolella rakennetaan samalla evoluutioperiaatteella tiloja. On kuitenkin vielä kiinnitettävä huomiota tilojen sisustukseen uusien haasteiden edessä.

Palaan vielä yhteen ruotsalaiseen Kontorskraft:n suositukseen, jossa vaiheistetaan etätyön edellytysten rakentaminen neljään vaiheeseen (4):

• Vaihe 1: Varmista, että yritykselläsi on oikeat viestintävälineet. Etätiimeille on tärkeää, että he pystyvät helposti kommunikoimaan keskenään sekä tekstin että videokokousten kautta.
• vaihe 2: Viestintä ei tarkoita vain chat-toimintoja tai muuta vastaavaa. Hyvän etäyhteistyön todellinen ydin perustuu yhteiseen suunnitteluun ja jatkuvaan työtovereiden aikataulujen ja tehtävien kanssa seuraamiseen. Varmista siis myös, että yrityksellä on hyvät suunnittelutyökalut, jotka voidaan jakaa koko organisaation kanssa.
• Vaihe 3: Varmista, että kaikilla eri ryhmillä on vesitiivis rakenne. Minimoi mahdollisten kysymysmerkkien määrä siitä, missä asioiden pitäisi olla tai miten pitäisi edetä suoritettaessa tiettyä tehtävää selkeällä projektisuunnittelulla. Selkeä rakenne, jossa kaikki noudattavat samaa kaavaa, vähentää stressiä sekä johdossa että työntekijöissä.
• Vaihe 4: Varmista, että yrityksesi tiedot ovat suojassa, vaikka käytössä olisi enemmän yksityisiä laitteita ja työntekijät ovat yhteydessä erilaisiin (joskus jopa julkisiin) Wi-Fi-verkkoihin.

Ovat nämä neljä vaihetta hyviä periaatteita, joiden huomioon ottaminen on tarpeellista. Helppoa on jättää kukin henkilö oman onnensa varaan. Vaikka viestintävälineet ovat viimeisin päälle kunnossa, yhteydenotto nopeasti ad hoc saattaa olla vaivan ja uskalluksen takana. 

Somekeskustelua aiheesta. Kokoan tähän tiivistelmänä keskustelua ilman nimiä. Ensimmäisenä siteeraan ystäväni antamaa vinkkiä LinkedInistä aivan toiselta puolelta. Kieli on englantia, josta olen valikoituja virkkeitä kääntänyt. Ko. jutun otsikko on I Love Remote Working - rakastan etätyötä. Loput ovat suomenkielisiä kommentteja FB:stä ja LinkedInistä.

• Olen huomannut, että etätyö tarjoaa syviä, aitoja yhteyksiä, mahdollisuuden edistää oppimista ja kasvua, itsenäisyyttä ja vastuullisuutta sekä parempaa työn ja yksityiselämän tasapainoa. Ryhmäkulttuuri ja ihmissuhteet kukoistavat.  Korostamme työmme tuotoksia, emme panoksia. Emme välitä missä teemme työtä tai milloin teemme työtä tai miten teemme työn. Keskitymme pieneen joukkoon tiettyjä tavoitteita, jotka meidän on saavutettava viikoittain, kuukausittain ja neljännesvuosittain. Sen jälkeen mitataan, kuinka hyvin suoriuduimme näissä virstanpylväissä. Voin sanoa suurella luottamuksella ja arvostuksella tiimiäni kohtaan, että se toimii. Keskittyminen vain tärkeisiin asioihin ja terveellisempien tapojen kannustaminen, kuten enemmän aikaa perheen kanssa, matkustaminen, ystävien tapaaminen ja elämästä nauttiminen, vaikuttaa. Jos et voi saada näitä asioita, mitä järkeä on tehdä niin kovasti töitä?
• Sellaista sentimenttiä on, että työntekijät halutaan takaisin karsinaan niinkuin porsaat, joille vapaus ei sovi.
• Pohdintaan olisi hyvä ottaa myös eriarvoisuuden näkökulmasta neuroepätyypilliset työntekijät. Esimerkiksi ADHD-piirteisille avokonttorit ovat kauhunpaikka. Heidän kohdallaan etätöissä tehokkuus yleensä kasvaa huimasti, mikäli henkilö on omalla alallaan ja tekee sitä mikä häntä oikeasti kiinnostaa. Hyperfokusoitumiseen taipuvana, siinä tosin on riski uupumiseen, mikäli ao. työntekijä ei tätä tunnista ja ole oppinut itselleen sopivia toimintamalleja. 
• Henkilökohtaisesti on kivempi tehdä sekä itsenäistä työtä että yhteistyötä etänä. Koen kaikkein tehokkaimmaksi etätyön. Silloin kun itse keskitty johonkin juttuun, ei ole häiriötä. ja kun on keskustelun aika, sille ei ole esteitä. Rusinat on molemmista pullista.
• Oma kokemukseni on, että etätyö on tehostanut omaa itsenäistä työtä, mutta yhteistyölle on käynyt aivan päinvastoin. Toinen kommentoija jatkaa: Samoilla kokemuksilla, palavereiden väliset pätkät paahdetaan oman tehtävän parissa, tiukat Teams-aikataulut keskittävät huomion usein kunnianhimoisiin agendoihin, yhteistyötä rakentava vapaa keskustelu jää pääosin toteutumatta.
• 
  Päivitys 7.1.2023: The Economist, Maailma 2023, Uutta opittavaa 2023: https://nakoislehti.hs.fi/219140db-2cbb-41c0-8f28-c5260c8ad04c/86
  
• "Tuottavuusharha: Onko etätyö läsnäolotyötä tuottavampaa? Perustana Microsoftin kysely: 87% sanoi, että tuottavuus kotona oli parempaa kuin toimistolla. Kuitenkin päälliköistä 12 % uskoi tiimiensä tuottavuuteen kotona. Tuloksena on "tuottavuusharha", joka koskee sekä työntekijöitä että esihenkilöitä. Työntekijät pelkäävät leimaantuvansa pinnareiksi ja päälliköt, että työntekijät pinnaavat. Tästä taas voi seurata "tuottavuusnäytelmä", kun työntekijät haluavat todistaa, kuinka tuottavia he ovat etänä."
• "Donitsivaikutus: Työntekijät siirtyvät pois kaupunkien keskustoista. Kaupunkien ympärillä sijaitsevien kiinteistöjen arvo nousee renkaan muotoisella alueella. Toimitilojen kehittäjät toivovat puolestaan, että ihmiset saataisiin houkuteltua takaisin keskustaan erityisen upeilla toimistoilla. Heitä kiinnostaa enemmän munkki-ilmiö, jossa on hilloa keskellä."

Viitteet

(1) Dagens Industri 5.12.2022 avasi keskustelun BCG:n raportista.

(2) Mikko Puttonen (HS 28.12.2922):  Ulkonäkö vaikuttaa arvo­sanoihin – hyvännäköisten nais­opiskelijoiden tulokset heikkenivät etä­opetuksessa. Siirtyminen etäopetukseen tarjosi tilaisuuden tarkkailla ulkonäön vaikutusta, koska naamakertoimella oletettavasti on merkitystä lähiopetuksessa.https://www.hs.fi/tiede/art-2000009236348.html

(3) NR 20 | SUSANNA ALLSTRIN, JONAS GRAFSTRÖM, CHARLOTTA STERN & LINDA WEIDENSTEDT 12 punkter om distansarbete efter Covid-19, RATIO 2022; rapport-20-12-punkter-web.pdf (ratio.se)

(4) www.kontorskraft.se