Monikanavarahoituksen purkamisesta apu keskeisiin soten ongelmiin?, päivitys 17.6.2019

Hujanen 2019, viite 1

Monikanavarahoituksen purkuon nähty monissa pöydissä ratkaisuksi terveyserojen kaventamiseen, erityisesti sotepalvelujen saatavuuden tasavertaistamiseen. Vuosien saatossa rahoitusuudistusta on yritetty saada aikaan - huonolla menestyksellä. Terveyskeskusten toimintaa on haluttu kehittää lisäämällä voimavaroja, parantamalla työoloja jne. Rinteen hallitus on kuudennen tuotantokauden soteuudistuksessa tässäkin kokonaisuudessa asialla (hoitotakuu 7 päivässä, monikanavainen rahoitus agendalle).

Siksi on tervetullutta, että monikanavarahoituksesta on tehty väitöskirja. Timo Hujanen (nyt töissä Kelassa, aiemmin mm. Stakesissa) on tunnollisesti tehnyt väitöskirjaa. Hänellä on aiheeseen liittyen jo pitkä työkokemus. Tilastot ja rekisterit ovat Timolle tuttuja juttuja. Siksi voin heti uskoa, että tilastoanalyyseissä ei ole mitään ongelmia. Aiheen terveyspoliittista arkaluontoisuutta korostaa, että Timo on itse nostanut esille työskentelynsä Kelassa. Arvioita on tehty, että asema Kelassa ei ole vaikuttanut Timon väitöskirjan sisältöön. Hujanen toteaa Kuntalehden haastattelussa seuraavaa:

• Meillä ei ole vara luopua monikanavarahoitusmallista. Jos meillä siirryttäisiin yksikanavarahoitukseen sote-palvelujen suhteen, niin rahoitus pitäisi hoitaa täysin julkisen rahoituksen turvin. Ja silloin julkista rahoitusta tarvitaan lisää merkittävästi. Rahoituksen tarve vain kasvaa, kun väestö vanhenee. Mistä niitä rahoituslähteitä löytyy, terveystieteiden maisteri, tutkija Timo Hujanen pohtii.

• Esimerkkianalyysien perusteella julkisen rahoituksen tarve kasvaisi noin 30 prosenttia ja koko maan tasolla vaikutus saattaisi olla vajaat 300 miljoonaa euroa. Kaikki tämä, jos monikanavarahoituksesta päätettäisiin luopua yleislääkärien vastaanotoilla.

• Yksityisen rahoituksen merkitystä ei ole tajuttu. On unohdettu asiakasmaksujen ja työnantajien rahoituksen merkitys, tutkija korostaa. (1)

Timon analyysi on monipuolinen. Koko rahoituksen historia on analyysin kohteena, samoin kuin poliittisten puolueiden ohjelmalliset kannanotot. Lukiessani tuota historiaosuutta tuntuu siltä, että kyseessä on eräänlainen ajopuu. Erilaisten poliittisten kompromissien seurauksena on syntynyt useita rahoituslähteitä ja tapoja ratkaista hoidon tarpeen ja hoidon mahdollistamisen yhtälö. Yksityiset terveyspalvelut Kelan tukemana ovat olleet eräs ratkaisu palvelujen saatavuuden parantamiseen. Toinen tie on ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön (YTHS) tarjoamat palvelu opiskelijoille. Kolmas tie on ollut tämä työterveydenhuolto, joka on rakennettu osaksi työntekijöiden työkyvyn ylläpitoa. Työelämän ulkopuolella olevien kannalta tämä näyttää sitten eriarvoiselta ratkaisulta. Sitähän se tietysti on.

Hujanen 2019, viite 1

Jäin pohtimaan, onko perusterveydenhuollon ongelmien ratkaisua yritetty tehdä ottamalla kaikki osapuolet saman pöydän äärelle. Olisiko nyt avuksi nostaa esille aihe kolmikantaneuvotteluissa, joissa pääasiana on tuo työllisyysasia. Toinen asia on tuo perusterveydenhuollon tehokkuuden ja palvelujen saatavuuden vertaaminen yksityiseen sektoriin ja siellä myös työterveydenhuoltoon. Yksilölliset kokemukset liittyvät myös erilaisiin järjestelyihin ja resurssointeihin eri puolilla maata. Erot ovat suuria kuntien välillä ja taitavat olla myös merkittäviä suurten kuntien sisälläkin. Palvelujen vertailu keskenään varsinkin koskien työterveyttä ja terveyskeskuksia on ontuva. Yksinkertaisesti potilaiden ongelmat poikkeavat toisistaan. Tässä olisi myös tutkimuksen paikka. Myös rahalliset kannusteet poikkeavat toisistaan. Seuraaviin asioihin on kiinnitetty huomiota:

• lääkärien terveyskeskusten työolot yleensä: terveyskeskuslääkärintyö koettu raskaaksi - helpommalla selviää erikoissairaanhoidossa ja työterveydessä
• hoitokäytännöt sekä yhteistyö ja työnjako eri ammattiryhmien kesken; hoitajavastaanotot, hoitajien lääkemääräämisoikeudet laajentaminen, lääkäri-hoitaja-työparit, moniammattilliset hoitotiimit jne.
• lääkärien "sihteerityö": tämäkin olisi avattava, mitä kaikkea se pitää sisällään ja voisi vaikkapa verrata perusterveydenhuollon ja työterveydenhuollon käytäntöjä keskenään; onko kyse erilaisista todistuksista tai vastaavista?; onko kyse ICT-järjestelmien heikosta käytettävyydestä (arviot ainakin puoltavat tämän ongelman olemassa oloa);
• päällekkäisten töiden ja tutkimusten karsiminen: edelleen tehdään laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia päällekkäin työterveydenhuollossa, yksityisessä terveydenhuollossa ja julkisella puolella (omakohtaisia esimerkkejäkin löytyy)
• yleensä palvelujen integrointi toisiinsa: monesti terveyskeskuksiin hakee ihmisiä yleisten sosiaalisten ongelmien vuoksi - aina ei ole ensisijaisena syynä sairaus
• palvelusetelimenettelyn käyttöön otto palvelujen saatavuuden turvaamiseksi hoitotakuuajan puitteissa. (2) 
• Ja vielä lopuksi digitalisaatio - sehän ratkaisee ongelman kuin ongelman.  

Monikanavainen rahoitus on haaste, johon kannattaa tarttua. Nyt Timo Hujanen on paikantanut keskeiset ongelmat, mutta ehkä kannattaisi etsiä muitakin ratkaisuja kuin pelkästään todeta uudistamiseen liittyvä suuri julkisen rahan tarpeen kasvu. Nythän työterveys on ajautunut vähin erin ennen muuta sairaanhoidoksi. Alun perin ymmärtääkseni oli kyse ennaltaehkäisevästä toiminnasta, jolla on tarkoitus ylläpitää mahdollisimman pitkään työkykyä. Periaatteessahan nämä sairauskeskeiset ongelmat voitaisiin hoitaa terveyskeskuksissa riippumatta siitä, onko kyse lapsi, työikäinen vai eläkeläinen. Erityisesti 2000-luvulla työterveyspalvelut ovat radikaalisti keskittyneet. Muutama toimija hallitsee markkinoita. Tällaisen keskittymän purku ei ole ihan helppoa. Tietysti myös nykyratkaisun puoltajat vetoavat siihen, että näin työikäiset saavat tarvitsemansa palvelut eivätkä kuormita terveyskeskuksia. Toisaalta olen ymmärtänyt, että työterveydessäkin on toisistaan poikkeavia sopimuksia. On ns. minimisopimuksia ja laajempia sellaisia palvelujen tuottajan ja työnantajan välillä. 

HS-kuva: THL: terveyskeskusjonotusajat 2018, viite 4

Timo Hujasen analyysistä voidaan päätellä, että palvelujen avoin tutkiminen, tilastointi ja analysointi on vaikeata. Tämä on tuttu ilmiö minullekin. Aihetta on soten tilastomaailmassa yritetty ratkoa vuosikymmeniä. Oleellinen ongelma tässä on, että työterveydessä tilastointi on yrityskohtaista, kun taas perusterveydenhuollossa kuntakohtaista. Näin on vaikea saada väestötasolla kokonaiskuvaa nykytilanteesta. Timokin operoi väitöskirjassaan Oulun tutkimusaineistolla (2013) ja heijastaa siitä saadut tulokset koko maahan. (ks. oheinen Oulu-kuva). Jos saataisiin kattavat tilastot palvelujen tuottajista, palveluista kunta- ja jopa kunnanosakohtaisesti, voitaisiin uudella tapaa löytää avaimia uudistukseen. 

1000 lääkärin työpanoksen lisäys on myös laskennallinen suure (THL: 1200-1800; Kati Myllymäki /Lääkäriliitto: 1000 työpanosta) (3). Miten lisätyöpanokset voidaan jakaa kunnittain, jos kokonaisuus on avoin. Kyse on myös laajasta, monivaikutteisesta kokonaisuudesta. Yksinkertaisin vastaväite on esitetty, että nytkin on lääkärien vakansseja täyttämättä. Toinen tekijä on, miten työnjako hoidetaan eri ammattiryhmien kesken. Ja laajasti on kyse tuota väestötason näkökulmasta, joka nykyisin välinein on hämärän peitossa. Pelkästään terveyskeskusten jonoissa on suuret alueelliset erot. (4) Aikanaan yritettiin ratkaista erikoissairaanhoidon hoitojono-ongelmia suuntaamalla korvamerkittyjä rahoja pahiten jonojen kanssa painiville tahoille. Myöhemmin tehdyssä arviointitutkimuksessa todettiin, että korvamerkityillä rahoilla ei ollut vaikutusta. Sen jälkeen säädettiin hoitotakuusta laissa. Pohdin aihetta aikanaan kirjassani "Soteuudistus - pirullinen ongelma". (2016, viite 5). Yksikanavainen rahoitusmalli toisi maakunnalle monikanavaiseen rahoitukseen verrattuna aivan toisenlaiset väestölähtöiset vaikutusmahdollisuudet. Rinteen hallituksella olisi mahdollisuus ratkaista tämän ohjausongelman, mutta se vaatii paljon perusselvityksia ja laajaa yhteisymmärrystä eri osapuolten kesken. 

Päivitys 17.6.2019: Odotin, että FB:n puolella joku avaa vielä asiaa systemaattisesti ja kas näin siinä kävi. Matti Rimpelä avaa asiaa näin:

Matti Rimpelä Perusterveydenhuollon kriisiytymisen syy on yksinkertainen eikä se löydy ensisijaisesti rahoituksesta eikä hallinnosta. Molemmat ovat toki tärkeitä ja vaativat uudistamista. Suurin syy kriisiytymiseen on siinä, että tutkimukseen perustuva perusterveydenhuollon kehittäminen käytännössä päättyi 1990-luvulla. Suuret tutkimus- ja kehittämisohjelmat 1980-1990 -luvuilla tuottivat paljon tietoa perusterveydenhuollon arjesta ja sen pulmista: Omalääkärikokeilu, väestövastuukokeilu ja siitä jatkaneet tutkimukset, Toimiva terveyskeskus -kehittämistutkimus lukuisine raportteineen, ym.

Kari Puro kirjoitti Duodecim -lehdessä: "...yleislääkäri tarvitsee parin kolmen terveydenhoitajan joukon avustamaan potilaiden hoidossa, puhelinpalvelussa sekä yhteyksien pitämisessä sosiaalihuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Näitäkään tiimejä ja erityisesti tiimityöhön kannustavaa palkkausjärjestelmää ei ole juuri kehitetty." (Duodecim 2007;123:2053–4). Olennaista tässä on tiimityö, ei niinkään kokoonpano.

Johtosääntökiista 1980-luvun puolivälissä johti hoitohenkilöstön ja lääkäreiden lähijohtamisen erottamiseen toisistaan.VäestövastuuVES:t keskittyivät lääkäreihin. Kun yleislääketieteen asiantuntijoiden ensimmäinen sukupoli jäi eläkkeelle, toisella sukupolvelle ei enää ollut samanlaista laajaa ymmärrystä perusterveydenhuollosta. Uudet 'seniorit' kavensivat tutkimuksen ja koulutuksen lääkärintyöhön ja siinäkin sen kliinisiin ulottuvuuksiin. Yleislääketieteestä tuli 2000-luvulla kliininen erikoisala.

Kun tutkimukseen perustuva kehittäminen rapautui, palattiin 1960-luvun asetelmiin. Unohdettiin perusterveydenhuollon laaja kokonaisuus ja siihen välttämättä kuuluva tiimityö ja keskityttiin yhteen ammattiryhmään eli lääkäreihin.Emme ole enää puhuneet ihmisten terveyden ja sairaanhoidosta perusterveydenhuollossa, vaan lääkäreistä, rahoituksesta ja hallinnosta. Tärkeitä toki ovat, mutta toimivan perusterveydenhuollon ratkaisut eivät löydy vain niitä pyörittelemällä.

Erityisen kevyellä pohjalla ovat viime aikoina pyöritellyt lääkäritarvelaskelmat. Oletetaan, että perusterveydenhuollon lääkärit toimivat yhdessä muun henkilöstön kanssa tiimeissä, suora yhteys palautetaan (unohdetaan call centerit ja erilliset palvelutarvearvioinnit) ja kiinnitetään erityistä huomiota jatkuvuuteen. Kun näin edetään, saadaan tulokseksi toisenlaiset lääkäritarvearvioinnit kuin ne joita nyt pyöritellään.

Mitä tekisin? Ensin palkkaisin muutamaksi kuukaudeksi perusterveydenhuollon seniorit laatimaan katsaukset kotimaiseen ja kansainväliseen kehittämistutkimukseen ja arviointikirjallisuuteen 1980-luvulta alkaen. Mitä niistä voidaan oppia Suomen tulevaisuutta ajatellen. Sitten puolet niistä euroista, joita viime hallitus suuntaisi valinnanvapauskokeiluihin tulisi nyt suunnata perusterveydenhuollon paikalliseen kehittämiseen tiimityönä muutamissa erilaisten ympäristöjen terveyskeskuksissa. Toiset puolet suuntaisin vastaavasti sosiaalihuollon peruspalvelujen kehittämiseen. Muutamassa tapauksessa nämä voisi yhdistää.

Ollin kommentti Matille: 

Lähestyin aihetta Hujasen väitöskirjan kautta. Se näkökulma johti hiukan toisiin painotuksiin. Kuten kaikki tietävät, en ole lääkäri - ehkä nykyään kuitenkin palvelujen käyttäjänä jonkinlainen kokemusasiantuntija. Olen ollut vuosia sitten (yli kymmenen vuotta) perusterveydenhuollon KV-kongresseissa, Vonca. Jo tuolloin kiinnitettiin maailmanlaajuisesti huomiota perusterveydenhuollon ongelmiin ja myös suosion ja arvostuksen laskemiseen lääkärien keskuudessa. Se lienee edelleen eräs taustatekijä.

Viitteet

(1) Timo Hujanen: Monikanavarahoituksen ongelma terveydenhuollossa Esimerkkejä perusterveydenhuoltotasoisesta vastaanottotoiminnasta,  Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia | 156 /2019;

https://kuntalehti.fi/uutiset/sote/vaitostutkija-timo-hujanen-suomella-ei-ole-varaa-luopua-monikanavarahoituksesta/?utm_source=Kuntajohtajien+erokorvaukset+vaihtelevat+-+Teht%C3%A4vien+laajentaminen+maksaa+-+Paatero+lupaa+rahaa+l%C3%B6ytyv%C3%A4n&utm_medium=email&utm_campaign=

https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/302161/Tutkimuksia156.pdf?sequence=4&isAllowed=y

 (2) Yrjö Närhinen ja Janne-Olli Järvenpää: Viikon hoitotakuun voisi toteuttaa jo nyt.Nopea hoitoon pääsy ei aina ole kiinni rahasta ja vakanssien määrästä. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006143153.html

(3) Perusterveydenhuollon lääkäritarve:

- THL: https://thl.fi/fi/-/hoitotakuun-tiukentamisen-takia-tarvitaan-1100-1800-uutta-laakaria-thl-korjaa-aiempaa-laskelmaansa

- Kati Myllymäki / lääkäriliitto: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/milla-ehdoilla-terveyskeskukseen/

(4) Terveyskeskusten hoitojonot (THL-tilasto): https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000006131393.html

(5) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma, BoD 2016, ss. 130-134

Eriarvoisuutta vastaan hyvinvointiyhteiskunnan välinein

Research has repeatedly shown the clear link between high levels of income inequality and low levels of social mobility.  
This graph, from our book The Spirit Level shows that far from being the land of opportunity, the US has very low social mobility. You’re much more likely to achieve the “American dream” if you live in Denmark. (1)

Tässä on elokuulta 2017 nyt poimittu viite FB:n eriarvoisuusvarasto-ryhmään. Ryhmässä käydään jatkuvasti hyvää keskustelua aiheesta sekä välitetään linkkejä. Niin siis mitä eriarvoisempi on yhteiskunta sitä alhaisempi on sosiaalinen liikkuvuus. Pohjoismaat ovat toisessa päässä tätä kuvaa ja USA toisessa päässä. Alempien sosiaaliryhmien nuoret panostavat koulutukseen eriarvoisissa yhteiskunnissa vähemmän kuin tasa-arvoisissa yhteiskunnissa. Myös keskeyttäminen koulutusuralla on yleisempää eriarvoisissa yhteiskunnissa. Muutenkin eriarvoisissa yhteiskunnissa sosiaaliset ongelmat kasautuvat (mielenterveysongelmat, alkoholismi jne.). Tulokset eivät sinänsä ole uusia. Laajemmin esimerkiksi Thomas Piketty on tutkinut talouden trendejä ja piirtänyt negatiivisia kuvia eriarvoisuuden kasvuun liittyen. Ja mielenkiintoisen vertailun USAn ja pohjoismaiden välillä on tehnyt Anu Partanen. Anun teos on julkaistu myös suomeksi. (2)

Meillä täällä Suomessa on myös poliittisella tasolla havaittu se, että hyvinvointiyhteiskunta on eriarvoisuuden paras torjuja. Sipilän hallitusohjelmassakin on tämä puoli vahvasti esillä. Sote-uudistuksessa on eriarvoisuuden vähentämisen tavoite. On myös prof. Juho Saaren johtama työryhmä, joka pohtii ratkaisumalleja. FB:n eriarvoisuusvarastossa on myös avattu tätä työryhmän työtä ja keskusteltu asiasta. Outoa tässä kaikessa on kuitenkin käytännön politiikan ja tavoitteiden välinen juopa.  Eteeni sattui napakka kirjoitus Kanava-lehdestä - niin kyllä Kanavasta. On yllättävä media tällaiseen tekstiin. Satu Ojala, Minna Zechner, Olli Karsio, Hanna-Kaisa Hoppania ja Liina Sointu kirjoittavat otsikolla "Myyttejä julkisista palveluista". (3) Ingressissä he toteavat: "Vain julkinen taho voi tavoitella sellaisia asioita kuin kansanterveyttä, väestön koulutusasteen kohottamista, naisten työssäkäynnin edistämistä, hyvää hoivaa ja yhdenvertaista palvelujen saatavuutta." Tiivistän kirjoittajien sanoman seuraavaan:

1. Poliittisessa puheessa toistuu usein väite, että talouskasvu on turvattava ensin ja sitten syntyvällä jakojäännöksellä tuotetaan hyvinvointia kansalle. Pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan ajatus on päivastainen, että sosiaalisilla investoinneilla tuotetaan hyvinvointia, joka näkyy myös taloudellisena menestyksenä.  
2. Toinen väite koskee julkisten palvelujen byrokraattisuutta ja raskasta sääntelyä. Kuitenkin hallinto on ennustettavaa, vähän korruptoitunutta ja luotettavaa. Julkiset palvelut turvaavat yleisen infrastuktuurin avoimesti. Hallinto myös kehittää jatkuvasti esimerkiksi digitaalisia palveluita. 
3. Kolmas väite koskee valinnanvapautta, jonka lisääminen katsotaan kaikkien eduksi. Tiettyjä tarvikkeita ja palveluita voi helposti valita. Mutta sosiaali- ja terveyspalveluissa valinnan mahdollisuudet ovat rajalliset ja suosivat eniten korkeasti koulutettuja ja hyvin toimeentulevia ihmisryhmiä. 
4. Neljäs väite koskee palvelujen markkinoistamista ja siitä syntyviä säästöjä. Kuitenkin markkinoistamisesta syntyy massiivisia hallinto- ja valvontajärjestelmiä mm. palvelujen kilpailuttamiseen, asiakkaiden informointiin jne. Itse asiassa julkisella rahalla maksetaan kaikki markkinoistamisen kulut.

 Kirjoittajat päätyvät neljään syyhyn, miksi julkinen palvelujärjestelmä pitäisi säilyttää: 

1. Hyvää palvelua ja hoivaa on mahdotonta määritellä ja tilata.
2. Julkiset palvelut tavoittelevat vai hyvinvointia.
3. Sosiaalinen investointi on tuottoisaa talouspolitiikkaa.
4. Hyvinvointivaltiossa on suuri yksilönvapaus.

Tämä tuore kirjoitus oli nyt kuitenkin tiivistettävä, kun edelleen käydään monenlaista keskustelua ja valmistelua maakunta-sote-uudistuksessa. Suosittelen kirjoituksen lukemista täyspitkänä tarinana - vain vajaat kolme sivua . Väittämät ja vastaväitteet on tuotu napakasti esille. 

Päivitys 7.1.2018: Hannu Laesvuori kysyi Twitterin puolella. 

Olli kommentti: En osannut vastata Hannulle, kun en ole tämän aihealueen varsinainen asiantuntija. Löysin googlaten yhden linkin aiheeseen liittyen - hiukan vanha: http://www.oecd.org/els/soc/Focus-Inequality-and-Growth-2014.pdf
Katsotaan, löytyykö selitys eriarvoisuusvaraston keskustelusta.



Viitteet

(1) Without equality of income there can be no equality of opportunity

August 14, 2017 3.41pm BST

(2) Thomas Piketty: Pääoma 2000-luvulla. Into-kustannus 2016
Anu Partanen: The Nordic Tehory of Everything. In Search of a Better Life, HarperCollins Publishers 2016: Ollin blogissa näistä kirjoista tarinaa: 

- Pohdintaa Thomaksen kirjan tiimoilta: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/01/talouspolitiikka-ja-taloustiede_15.html

- Arvio Anun kirjasta:   https://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/09/amerikkalainen-unelma-pohjoismaisessa.html 

(3)  Satu Ojala, Minna Zechner, Olli Karsio, Hanna-Kaisa Hoppania ja Liina Sointu kirjoittavat otsikolla "Myyttejä julkisista palveluista". Kanava 8/2017, s. 46-48

Soten kustannukset ja säästöt monimutkainen yhtälö, päivitys 30.11.2017 usko, toivo ja epätoivo

VM:n virkamiesten kynästä alkoi tarina kestävyysvajeesta, viite 1

Päivitys 23.11.2017: Lisää argumentteja epätoivon näkökulmaan, Olli Kangas (Kela): "Todennäköisin skenaario on kokonaiskustannusten nousu" (11).
Päivitys 18.11.2017: Prof. Juhani Lehto arvioi valinnanvapauden vaikutusta kustannuksiin. (10). "Kustannusten kasvun hillinnän sijasta odotettavissa olisi kustannusten kasvun kiihtyminen ja eriarvoisuuden lisääntyminen."

Päivitys 13.11.17: Kustannussäästöjen perustelut jatkuvat. Nyt vuorossa VM:n valtiosihteeri Martti Hetemäki

(x). "Sote-järjestelmän rahoituskestävyys on heikko. Palveluja paljon tarvitsevan 75 vuotta täyttäneen väestön määrä on kasvamassa noin 60 % 13 vuodessa. Palvelujen turvaamiseksi järjestelmää pitää uudistaa.... "Jotta STM:n ja VM:n perusurasta päästäisiin tavoiteuran mukaiseen tilanteeseen 2029, olisi sote-palvelujen tuottavuuden noustava keskimäärin 1,5 %/v. 10 vuoden ajan eli yhteensä 16 %. Jos perusurassa otettaisiin huomioon myös 0,9 %/v. tulovaikutus, olisi tuottavuuden noustava 10 vuodessa 27 %. Tällöin säästötarve olisi 5 mrd. euroa 3 mrd. euron sijasta. Menot olisivat jo nyt yli 5 mrd. euroa pienemmät, jos niiden BKT-suhde olisi pysynyt vuoden 2000 tasolla (dia 38)." Ja perustelut ovat tiivistetysti seuraavat:

1. Sotepalvelujen tuottavuudessa parannettavaa.
2. Isot erot palvelujen laadussa ja kustannuksissa - tuottavuuspotentiaalia on
3. Vanhusten laitoshoidon vähentäminen 45%
4. Suurimmat säästöt tulee vähentämällä palvelujen tarvetta.

Tuomas Pöysti (19.10.2017) esitti samantyyppisen listan kuin Martti Hetemäki -niin VM-listan: 1. heikon tuottavuuden parantaminen, 2. hajanaisen järjestelmän yhtenäistäminen, 3. raskaiden ja kalliiden palveluiden tarpeen vähentäminen. (ks. oheinen kuva).

SOTEn kustannusten kehittymisestä on kolmentyyppisiä näkemyksiä. 1. Hallituksen kasvunopeuden supistaminen on realistinen. 2) Hallituksen kasvunopeus pakotetaan maakuntien budjettikurilla realistiseksi. 3) Hallituksen kasvunopeus on epärealistinen. 

Monissa pohdinnoissa on unohdettu ns. juurikäsite - "kestävyysvaje". (1) Merkittävin muuttuja tässä kestävyysvajeessa on väestön ikärakenteen muutos. Elättävien ja elätettävien ryhmien välinen  aukko. Sieltä kuoriutui esiin lähes faktaksi muodostunut tavoite taittaa SOTEn kustannusten kasvukäyrää 0,9%:iin. Sinänsä kestävyysvajeesta on taitettu peistä taloustieteilijöiden keskuudessa pitkään ja koulukuntaeroja on. (2)

Miten tällaiset jyrkät ennuste/arviointipoikkeamat ovat mahdollisia? Kokosin tähän esimerkkejä kolmesta ajatustavasta:

• Pekka Neittaanmäki: Hallituksen tavoitteena on supistaa kasvunopeus 0,9 prosenttiin. Tavoite on realistinen, sanoo Jyväskylän yliopiston it-tiedekunnan dekaani, Value from public health with cognitive computing -hankkeen johtaja Pekka Neittaanmäki. (3)
  
• Päivi Sillanaukee: "Sote-palveluille on kuitenkin luonteenomaista, että uusia tyydyttämättömiä tarpeita nousee esiin ja kysyntä kasvaa, kun palvelujen saatavuus parantuu. Tästä syystä maakuntien rahoitusta koskevassa hallituksen esityksessä korostuu budjettiohjauksen rooli. Maakuntien rahoituksen ei automaattisesti anneta kasvaa, vaan menoja hillitään budjettirajoitteella.  Samaan aikaan tarkastellaan ja varmistetaan maakuntien ja valtion välisissä neuvotteluissa, että ihmiset saavat perusoikeuksien mukaiset palvelut. (4)
  
• Lasse Lehtonen: "... Kun kolme em. tekijää laskee yhteen, on Sipilän hallituksen valinnanvapausmallin lisäkustannus terveydenhuoltojärjestelmälle yli 3 mrd euroa. (5)
• Juhani Lehto:  "Julkiselle toimijalle ei kuitenkaan annettaisi tehokkaita keinoja ohjata yksityiset tuottajat integraation, yhtäläisten perusoikeuksien turvaamisen ja voimavarojen optimaalisen käytön edellyttämiin käytäntöihin. Sen sijaan syntyisi vakava riski ”kilpavarustelusta”, osaoptimoinneista, byrokratiasta ja kasvavista transaktiokustannuksista. Kustannusten kasvun hillinnän sijasta odotettavissa olisi kustannusten kasvun kiihtyminen ja eriarvoisuuden lisääntyminen." (10)
  

Arviointien erilaiset lähtökohdat. Arvioitaessa SOTEn kustannuksia uudistuksen myötä on otettava huomioon samaan aikaan kaukana toisistaan olevia kustannussäästöjä ja kustannusten kasvua. Mahdollisia säästöjä voidaan rakentaa mm. seuraavista lähtökohdista:

• tavoitellaan alhaisimmat kustannukset tai keskiarvokustannukset omaavaa palvelurakennetta maakunnittain tai vaikkapa nykytilassa sairaanhoitopiireittäin (4)
• tavoitellaan yhtenäistä palvelurakennemallia, joka on luotu yhdistämällä eri alueiden palvelurakenteiden parhaat puolet: mm. EKSOTE- esimerkkialueena (STM)
• tavoitellaan teknologisen determinismin mukaan mahdollisimman pitkälle virtualisoitua palvelujärjestelmäratkaisua: Neittaanmäen ryhmän eräs argumentti - uudet teknologiat (4) tai esim. HS:n pääkirjoitus 4.11.2017 (6)
• tavoitellaan darwinistista vapaan kilpailun asetelmaa, jossa tehokkaimmat palvelujen tuottajat voittavat ja tehottomimmat häviävät vähin erin pois: mm. valinnanvapauden intohimoisimmat puolustajat (5)
• tavoitellaan väestötason muutoksiin elintavoissa, terveydessä, hyvinvoinnissa ja pärjäämisessä sekä tätä kautta varsinaisten palvelujen tarpeen vähenemiseen: mm. kansanterveystieteen tutkijat - terveyden edistäjät
• tavoitellaan toimintojen keskittämisen avulla tehokkuutta, vaikuttavuutta ja kustannussäästöjä: mm. prosessimalleja korostavat tahot tai Lean-oppia korostavat tahot (7)

Tiedon suhteellisuus. Kaikki edellä esitetyt näkökulmat ja niiden erilaiset kombinaatiot perustuvat taustaoletuksiin, joiden pohjalta laaditaan ennusteita, laskelmia tulevaisuuden kustannuksista. Laskelmien yhdistävänä taustaoletuksena on SOTE-järjestelmä, joka muuttuisi asetettujen tavoitteiden mukaan. Laskelmat eivät tietenkään ota huomioon, että

• SOTE-palvelurakenne on muotoutunut pitkällä aikavälillä erilaisten päätösten, päätöksentekoketjujen, poliittisten intressien ja monien muiden intressien tuloksena ja vielä eri alueilla toisistaan poiketen
• yksittäiset palvelujen tuottajat suojaavat tietysti viimeiseen saakka omaa reviiriään oletuksena toiminnan jatkuvuudesta vähintäänkin entisessä laajuudessaan: esim. ajankohtainen tapaus Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri (8)
• palvelujen tuottajien henkilöstön määrä ja osaamisen taso muuntuu hitaasti ellei oleteta mahdolliseksi täydellistä tuotannon lakkaamista
• palvelujärjestelmän muutos aiheuttaa väistämättä ns. transaktiokustannuksia, jotka syntyvät palvelujen järjestämisen ja tuottamisen uusista rakenteista, tietojärjestelmien uudistamisesta, rakennusten, tilojen ja laitteiden uudistamisesta sekä koko palvelukulttuurin vähittäisestä muuttumisesta.(9)

Raaka peli. SOTE-säästöjen aikaan saaminen on raakaa peliä. Olemme yhdessä Mikko Nenosen kanssa nostaneet alvariinsa esille kolme tekijää: palvelun tarve, palvelun kysyntä, palvelun tarjonta. Ihannehan olisi, että nuo kolme tekijää olisivat tasapainossa nyt, huomenna ja SOTE-uudistuksen toteuduttua. Todellisuus osoittaa kuitenkin, että epätasapaino on pikemminkin pysyvä olomuoto. Jos halutaan säästää, on vähennettävä palvelujen tarjontaa. Palvelujen tarjonnan vähentäminen merkitsee henkilöstön vähentämistä ja viime kädessä kokonaisten palvelujen tuottajien vähentämistä (sairaaloiden, palvelukotien, terveysasemien lakkauttamista). Niin voidaan tietysti tehostaa palvelun tarjontaa. Sekin tarkoittaa käytännössä väen vähentämistä jne.

Näitä lähtökohtapohdintoja vasten Jyväskylän yliopiston laskelmat ovat ihan hyviä, mutta realisointi todellisuuteen on aivan toinen juttu.

Neittaanmäki yms: Kustannusten kasvun skenaariot, viite3

Hallituksen tavoitteena on supistaa kasvunopeus 0,9 prosenttiin. Tavoite on realistinen, sanoo Jyväskylän yliopiston it-tiedekunnan dekaani, Value from public health with cognitive computing -hankkeen johtaja Pekka Neittaanmäki.

– Hallitus haluaa hillitä sote-kustannuksia useilla miljardeilla euroilla vuoteen 2030 mennessä. Näiden mallien mukaan se on täysin mahdollista.Soten kustannuste hillitsemiseen tarvitaan tekoälyä, kertoo Jyväskylän yliopiston selvitys.Ismo Pekkarinen / AOP. Neittaanmäen mukaan sosiaali- ja terveysministeriölle esitellyt laskelmat perustuvat muun muassa maakuntien ja kuntien sote-menojen vertailuun.

Valinnanvapauskeskustelussa viitataan kustannuksista kahteen suuntaan. Toisaalta pelätään kustannusten kasvavan. Sehän perustuu ajatukseen tarpeen ja kysynnän joustosta suhteessa lisääntyvään tarjontaan. Tai toisin päin kustannukset oletetaan laskevan kilpailun kautta enstistä tehokkaampana toimintana. Kumpikin tulkinta on tulevaisuuden skenaarioita, joiden realisoitumiseen vaikuttavat monet ulkoiset tekijät. HUS:n Lasse Lehtonen avaa aihetta blogissaan.(5) Hänen mukaansa kustannusten sopeuttaminen on mahdollista enintään 20%:n osalta ilman, että palvelujärjestelmä romuttuu. Lasse ei usko siihen, että voitaisiin irtisanoa 2,5 mdd:n euron edestä hoitohenkilöstöä (50000). Sen sijaan uusia kustannuksia tuottaa valinnanvapausmallissa palvelukysynnän kasvu maltillisesti arvioituna 10%. Ja kolmantena tekijänä Lehtonen mainitsee transaktiokustannusten kasvun. Esimerkiksi palvelusetelin arvosta 15% on näitä kustannuksia. Näiden kolmen tekijän summana on valinnanvapausmallista lisäkustannuksia yli 3 miljardia. Kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee avaa asiaa omassa blogikirjoituksessaan. Hän tietysti virkansa puolesta kannattaa niitä tulkintoja, joissa kaikesta huolimatta on mahdollista saada säästöjä aikaan. Ns. transaktiokustannuksiin Päivi ei kuitenkaan ota kantaa. Sillanaukee luottaa keskitettyyn resurssiohjaukseen. (4)

Maakunnille tulee hankala ja ahdas rooli, mikäli SOTE-uudistus toteutetaan tiukalla säästölinjalla ja keskitetyllä resurssiohjauksella. Likainen työ jää maakunnille. Tiedossa on jo nyt haastavia kunnallispoliittisia yhtälöitä. Myös tietojärjestelmät ovat kovilla. On oltava luotettavat ja ajantasaiset tietojärjestelmät sekä riittävä analytiikkavoima tehdä erilaisia paikallisia laskelmia. Kun kaikki riippuu kaikesta, siitä seuraa maakunnan tasolla ohjaamisessa ongelmia. Mitä vapaampi valinnanvapausratkaisu tehdään, sitä hankalammaksi tulee ohjaustehtävä. Tässä on todellinen tietojohtamisen haaste.

Usko, toivo ja epätoivo näyttävät olevan tiivistelmä tiedon suhteellisuudesta, kun arvioidaan SOTE-uudistuksen mahdollisuuksia saada aikaan toivotut sisällölliset uudistukset ja toisaalta kestävyysvajeen haastamat kustannussäästöt.

• USKO: VM:n valtiosihteeri Martti Hetemäki: 1. SOTE- palvelujen tuottavuudessa parannettavaa;  2. Isot erot palvelujen laadussa ja kustannuksissa - tuottavuuspotentiaalia on; 3. Vanhusten laitoshoidon vähentäminen 45 %; 4. Suurimmat säästöt tulevat vähentämällä palvelujen tarvetta.

• TOIVO: STM:n kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee:
  ”SOTE- palveluille on kuitenkin luonteenomaista, että uusia tyydyttämättömiä tarpeita nousee esiin ja kysyntä kasvaa, kun palvelujen saatavuus parantuu. Tästä syystä maakuntien rahoitusta koskevassa hallituksen esityksessä korostuu budjettiohjauksen rooli.”

• EPÄTOIVO: Lukuisa määrä asiantuntijoita, kuten viimeksi Juhani Lehto ja Aki Linden sekä tapaus Länsi-Pohja:
  Lehto: "Kustannusten kasvun hillinnän sijasta odotettavissa olisi kustannusten kasvun kiihtyminen ja eriarvoisuuden lisääntyminen."

Viitteet

(x) Martti Hetemäki: Sote-uudistus on välttämätön palvelujen turvaamiseksi

 http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/sote-jarjestelmaa-pitaa-uudistaa-palvelujen-turvaamiseksi

(1) Wikipedia: Kestävyysvaje (engl. Fiscal sustainability) on talouspolitiikan käsite, joka kuvaa julkisen talouden velkaantumista julkisten menojen kasvaessa väestön ikääntymisen takia.

Suomen valtiovarainministeriö määrittelee kestävyysvajeen Suomen taloudessa seuraavasti: ”kestävyysvaje tarkoittaa, paljonko julkisen talouden rahoitusasemaa tulisi parantaa välittömästi, jotta julkisen talouden velkaa ei tarvitsisi lisätä, kun väestön ikääntyminen alkaa kasvattaa julkisia menoja. Kestävyysvaje muodostuu kolmesta tekijästä: nykyisen julkisen velan tulevista korkomenoista, julkisen talouden nykyisestä alijäämästä sekä tulevien alijäämien nykyarvosta.” ^[1]

Teknisesti kestävyysvaje lasketaan siten, että tehdään oletuksia työllisyyden, tuottavuuden ja eläkesijoitusten tuoton kehityksestä, arvioidaan kuinka paljon ikäsidonnaiset julkiset menot kasvavat, kun väestö ikääntyy väestöennusteiden mukaisesti, pidetään muiden julkisten menojen BKT-osuus vakiona ja veroaste kiinnitettynä. Näin voidaan laskea, pysyykö julkinen velka kurissa ja jos ei, kuinka paljon menoja ja tuloja täytyy sopeuttaa, jotta julkisen velan BKT-osuus ei kasva joidenkin raja-arvojen yli, esimerkiksi yli EMU-kriteerien. ^[2] Polittisessa päätöksenteossa Suomen hallitus nojaa Valtiovarainministeriön arvioon kestävyysvajeesta. Valtiovarainministeriön julkisen talouden pitkän aikavälin kestävyystarkastelut perustuvat Euroopan unionissa yhteisesti sovituille tietosisällöille ja laskentamenetelmille. ^[3]

^{https://fi.wikipedia.org/wiki/Kest%C3%A4vyysvaje}

(2) Kestävyysvajeen koulukuntaerot liittyvät taustaolettamuksiin ja toimenpiteisiin. Taustaolettamuksissa on oleellista selvittää, mitkä ovat laskelmien lähtökohtatiedot. Toiseksi on tunnistettava, mitä epävarmuustekijöitä on ajassa. Tästä tunnistamisestahan syntyy monesti erilaisia ennustekäyriä. Kolmanneksi on tunnistettava ennustamisen kohde ja sen suhde ympäröivään maailmaan. SOTE-maailma on kompleksinen kokonaisuus. Toimenpide-ehdotusten osalta on kaksi ääräkoulukuntaa: leikkaajat ja elvyttäjät. Tätä kaikkea pohdin kirjassani "Sote-uudistus: pirullinen ongelma", Norderstadt 2016, ss.122-126

(3) Pekka Neittaanmäen tutkimusryhmä: Yliopisto laski: Soten säästöt voidaan saada aikaan, vaikka väki vanhenee – avuksi elämäntapaohjaus ja virtuaalinen perhelääkäri.

– Olemme katsoneet eri maakuntia ja paikkakuntia Suomessa ja niitä hyviä käytäntöjä, mitä terveydenhuollossa on jo toteutunut. Olemme laskeneet, että jos näitä hyviä malleja otetaan laajemmin käyttöön, niin mitä se vaikuttaisi koko valtakunnan tasolla, hän sanoo.

Terveydenhuollon kulut vaihtelevat Suomessa voimakkaasti sairaanhoitopiiristä ja kunnasta toiseen. Esimerkiksi erilainen väestörakenne on yliopiston laskelmissa otettu Neittaanmäen mukaan huomioon. https://www.jyu.fi/it/julkaisut/tekes_2/kustannukset
Vastaavanlaisia laskelmia on tehnyt Aalto-yliopiston tutkimusryhmä, joka on julkaissut useita raportteja Kunnallisalan kehittämissäätiön kautta.

(4) STM:n kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee perustelee blogikirjoituksessaan valinnanvapausratkaisua ja sitä, että ei ratkaisu nosta kustannuksia.
"Sote-palveluille on kuitenkin luonteenomaista, että uusia tyydyttämättömiä tarpeita nousee esiin ja kysyntä kasvaa, kun palvelujen saatavuus parantuu. Tästä syystä maakuntien rahoitusta koskevassa hallituksen esityksessä korostuu budjettiohjauksen rooli. Maakuntien rahoituksen ei automaattisesti anneta kasvaa, vaan menoja hillitään budjettirajoitteella.  Samaan aikaan tarkastellaan ja varmistetaan maakuntien ja valtion välisissä neuvotteluissa, että ihmiset saavat perusoikeuksien mukaiset palvelut."
http://alueuudistus.fi/blogi/-/blogs/sote-valinnanvapaus-ei-romuta-kustannusten-hillintaa

(5) Lasse Lehtonen: Sote-karnevaalin hinta, Uusi Suomi-blogi 29.10.2017:" ....Surullista on, että tuolle 3 mrd euron uudelle kuluerälle on vaikea osoittaa terveyshyötyä tuovaa vaikuttavuutta. Surullista on myös se, että alkuperäinen tavoite perusterveydenhuollon valinnanvapaudesta olisi saatu aikaan myös sairausvakuutuksen korvaustasoa nostamalla. Jonojen poistamiseen tarvitut 3 miljoonaa lääkärissäkäyntiä perusterveydenhuollossa olisivat niin rahoitettuna maksaneet vain n. 300 milj. euroa. Osaa tuota rahasta olisi voinut käyttää kannustimena julkisen terveydenhuollon yleislääkäripalveluiden parantamiseen."

• STM:ssä toimiva muutosjohtaja Kari Hakari kiistää Lasse Lehtosen lisäkustannuslaskelmat. https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/234599-jopa-45-000-tyontekijaa-siirtyy-julkiselta-yksityiselle-sotesta-seuraa-valtava

• Duodecim-lehteen kirjoittivat aiheesta professorit Markku Heikinheimi, Jussi Huttunen, Martti Kekomäki, Kimmo Kontula, sekä Pekka Mustonen, Kari Raivio, Janne Rapola otsikolla: "Ehdotettu valinnanvapausmalli uhkaa palvelujärjestelmämme perusteita". "Huomiotta on jäänyt siis se, että vain peruspalveluita koskeva valinnanvapaus rikkoo toiminnan integraatiotavoitteen mahdollisimman täydellisesti. Tuhoa täydennetään vielä pelkkiä peruspalveluita koskevalla kapitaatiolla, jossa korvaukset määräytyvät listautuneiden potilaiden tai asiakkaiden määrän mukaan, jolloin palveluntuottajien kannusteet vaihtuvat kesken hoitoketjun. Omien kustannusten välttely alkaa kukoistaa ennennäkemättömällä tavalla, kun toimijat alkavat siirrellä hoitovastuita toisilleen omaa taloudellista hyötyään tavoitellen. Suurin hyötyjäryhmä ovat riitoja ja vastuita selvittävät juristit. Potilaat joutuvat pahenevan pallottelun kohteeksi, ja Suomen kansantalous kantaa suurimmat tappiot."

• STM:n edustajat näkevät asian toisin. Siitä on raportoitu Mediuutisissa:  http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/aiheuttaako-kapitaatiomalli-lahetetulvan-erikoissairaanhoitoon-stm-n-edustaja-vastasi-professorien-huoleen-6686300

• Vallinnanvapautta olen avannut myös kirjassani Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, Norderstadt 2017, ss. 177-180. Kannusteet ovat haaste. Mikä on optimaalinen suhde kapitaatioperiaatteen ja suoriteperiaatteen välillä. Riskinä on ylihoito tai kannusteet optimoiva asiakasvalinta.

(6) HS-pääkirjoitus 3.11.2017:  Terveydenhuoltoa mullistavat eniten digipalvelut, eivät maakunnat tai valinnanvapaus. Digitalisaatio avaa sote-palveluihin mahdollisuuden siirtyä hoitosuoritteiden tuottamisesta kansalaisten hyvinvoinnin edistämiseen. Tiedolla johtaminen on huomioitu hallituksen sote-esityksissä, mutta sen toteutuminen on vielä monen mutkan takana. Kiti Myllerin tuore blogikirjoitus -"SOTE sopan kuplat ja kuprut – sivustaseuraajaa sapettaa"
tuo kriittisen näkökulman mm. aiheeseen "kaikkea digikivaa". http://kitimuller.com/?p=468
https://www.hs.fi/paakirjoitukset/art-2000005434339.html?share=360a67c04d7e1c1462e24fcb0463abe2


(7) Lean-oppia on toteutettu SOTE-maailmassa siellä ja täällä. Selvitin ajatustavan käyttöä kirjassani SOTE-uudistus - pirullinen ongelma, Norderstadt 2016, ss. 211-221. Kuvasin myös valaisevan esimerkin kirjassani Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, Norderstadt 2017 Järvenpään uudesta sosiaali- ja terveyskeskuksesta (ss. 93-95).

(8) Länsi-Pohjan tapaus: Sairaalan alasajo veisi Meri-Lapista kaikkiaan jopa 1000 työpaikkaa – kaupat, palvelut, koulutus ja asuntomarkkinat kärsisivät. Kaupunginjohtajat pelkäävät sairaalan alasajon vaikuttavan Meri-Lappiin dramaattisesti. Ostovoiman heikkenemisen vuoksi esimerkiksi vähittäiskauppa sekä palvelut kutistuisivat.( https://yle.fi/uutiset/3-9916048)  Ja mitä tästä sitten seurasi. Mehiläinen haistoi markkinaraon oikea-aikaisesti.  15-vuoden yhteisyrityssopimus sinetöi monopolin ja rajoitti tulevan maakunnan mahdollisuudet vaikuttaa palvelujen muotoiluun.(https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005449960.html) Kustannukset eivät laske tässä yhtälössä. Uhkana on koko maakunta-soteuudistuksen hallittavuus ja ajautuminen yksityisten suurten yritysten temmellyskentäksi. Huolen puki sanoiksi HUS:n toimitusjohtaja Aki Linden: ”En ole koskaan nähnyt Suomen terveyspolitiikkaa niin sekaisin kuin nyt”... "sitä saa mitä tilaa".
https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005453757.html
Ja uusin nerokkuus on tapaus Siikalatva. Iltalehti uutisoi asiaa seuraavasti:
"Keskelle Oulun Rotuaaria, Kauppurienkadulle, on tulossa Siikalatvan terveyskeskuksen etätoimipiste. Rotuaarilta Siikalatvan Rantsilaan on yli 60 kilometriä matkaa.
Kuvion taustalla on Mehiläinen, jolle Siikalatva ulkoisti sote-palvelunsa kokonaan vuonna 2015.
Mehiläinen esitti Siikalatvan kunnalle etäpisteen perustamista Ouluun. Siikalatvalta käy Oulussa muutamia satoja työntekijöitä. Lisäksi Oulu on siikalatvalaisten asiointipaikka. Kaupoissa käynti ja terveyskeskusreissu hoituvat samalla matkalla. Kätevää varmasti monen siikalatvalaisen kannalta."
http://www.iltalehti.fi/kotimaa/201711292200568204_u0.shtml

(9) Suomen kuvalehti on arvioinut transaktiokustannuksia kyselemällä maakunnilta ja STM:ltä. SK /Mikko Niemelä 10.11.2017:  "Sipilän hallituksen sote-paine kasvaa: Pelkkiin selvityksiin ja byrokratiaan käytetty jo ainakin 38 miljoonaa euroa. Sote- ja maakuntauudistuksen valmistelutyön kustannukset alkavat todella kasvaa vuonna 2018....Todellisuudessa sote- ja maakuntauudistuksen valmistelukulut ovat vasta alkutekijöissään. Yksi suurimmista kustannuksista on soten ICT-hanke, johon kerrottu kuluvan ainakin 130 miljoonaa euroa. Monella aiemmalla julkisella ICT-hankkeella on ollut ikävä tapa ylittää alkuperäinen budjettinsa moninkertaisesti. Kalliit, uudet ICT-järjestelmät rahoitetaan valtion SoteDigi-yhtiön kautta. Sen rahoitus puolestaan tulee Valtion kehitysyhtiö Vakesta. Vaken varat sen sijaan saadaan, kun Sipilän hallitus myy valtionyhtiöiden, kuten Ekokemin, Nesteen, Altian, Kemijoki Oy:n ja Postin osakkeita."
https://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/sipilan-hallituksen-sote-paine-kasvaa-pelkkiin-selvityksiin-ja-byrokratiaan-kaytetty-jo-ainakin-38-miljoonaa-euroa/?shared=993454-485dccfa-999
Itse kuulin Tietojohtamisen verkostopäivillä 8-10.11.2017 Pyhätunturilla eräältä asianosaiselta, että maakunta-soteuudistukseen on valjastettu yli 5000 asiantuntijaa.

(10) Juhani Lehto: Sote-markkinat julkisen sääntelyn haasteena 2, Yhteiskuntapolitiikka, e-julkaisu 16.11.2017.
https://www.julkari.fi/…/…/135582/YP171116_lehto_online.pdf…
YP tiivistää Lehdon analyysin valinnanvapauden markkinoista. Avautuvat markkinat ovat suuremmat kuin mitä STM on arvioinut:
"Professori Juhani Lehdon mukaan soten valinnanvapausmarkkinat olisivat yli kaksi miljardia virallisarviota isommat. Virallisen esittelyn mukaan kysymys olisi noin 5,8 miljardin uudenlaisesta markkinasta. Lehto arvioi tänään Yhteiskuntapolitiikka-lehdessä julkaistussa analyysissa, että kyse on pikemmin noin 8 miljardin euron markkinoista." 

(11) Olli Kangas 23.11.2017 (Kela blogi) :  Suurten ja pienten uudistusten mahdollisuudet ”Todennäköisin skenaario on kokonaiskustannusten nousu.”
"Kustannusten suhteen todennäköisin skenaario on kokonaiskustannusten nousu. Voi olla, että julkisissa sote-menoissa saavutetaan säästöjä, mutta yksityisen rahoituksen määrä saattaa kasvaa. Paljon riippuu siitä, miten Länsi-Lapin kaltaiset tapaukset päätetään hoitaa: annetaanko ulkoistamissopimuksia tehneille alueille edelleenkin valtion rahaa, vai joutuvatko alueella asuvat kustantamaan ratkaisunsa täysin itse tai millaisia rahoitukseen liittyviä sopimuksia ulkoistaneet kunnat saavat tehdä maakunnan kanssa."
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/4290