Soteuudistus rakoilee jo ennen lausuntokierrosta, päivitys 30.8.2016

Ministeri Rehula ja Tuomas Pöysti maakuntakierroksilla, viite 7

Soteuudistus alkaa uhkaavasti rakoilla on monesta nurkasta. Mitenkähän tämä saadaan maaliin ajallaan? Seuraavia uhkia on nostettu esille jo ennen lausuntokierroksen alkua.

1. Perustuslain vastaisuusuhka: YLEn toimittaja Tiina Merikanto on kaivanut esille peruslain vastaisuuden huolen: "Uudessa mallissa voi käydä niin, että äänestäjien valitseman maakunnan valta lipuu – sille annetusta muodollisesta vallasta huolimatta – ammattijohtajien pyörittämälle palvelulaitokselle. Näin palvelulaitos käyttäisi merkittäviltä osin maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvaa päätösvaltaa ja laitokseen siirtyisi myös järjestämisvastuun käytännön osaaminen. Jos näin käy ja kansanvaltaisuus ei toteudu, käsissä voi olla perustuslaillinen ongelma.Ylen tietojen mukaan sote-lausunnolle lähtevissä papereissa sanotaan suoraan, ettei ole olemassa käytännön näyttöä siitä, että järjestäjän ja tuottajan erottamisella välttämättä päästäisiin haluttuihin tavoitteisiin. Kansanvallan karkaaminen pois kansalaisten käsistä huolestuttaa myös sote-valmistelun sisäpiiriläisiä."
Niin pohdin heinäkuussa monen muun tavoin, että maakunnan rooli jää uudistuksessa voimakkaiden vallankäyttäjien väliin. Toisaalta valtiolle tulee vahva ohjausvalta. Palvelulaitokselle tulee vahva tuottajavalta. Ja valinnanvapautta korostaen yhtiöitettäville tai jo yhtiömuotoisille palvelujen tuottajille tulee vahva rooli. Maakunta jää puristukseen. Samalla kuntien vaikutusvalta sotepalveluihin katoaa lähes kokonaan. Niin laajemminkin on kansanvallan katoamisen uhka uudistuksessa olemassa.

2. 18 maakunnan rapautumisuhka jo ennen niiden perustamista. Tästä on ilmassa nyt useita osittain keskenään ristiriitaisia ajatusmalleja. Viimeisin on pääkaupunkiseudun kuntien ehdotus, joka perustuu seudun kuntien yhteistoimintaan eikä lainkaan maakuntamalliin. (2) Erikoissairaanhoito ollaan tässä mallissa valmiita delegoimaan laajemmille harteille. Oletettavasti nykyisen HUS-piirin laajuiselle toimijalle (tämä jäi viestistä epäselväksi). Sen sijaan perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto hoidettaisiin kuntien yhteistyöllä. Toisaalla ollaan jo huolissaan hyvin toimivien sotepiirien puolesta. Paljon viime aikoina mallia otettu EKSOTE-piirikin pirstaloituisi maakuntauudistuksessa paloiksi. Edelleen on jo arvioitu, että osa maakunnista on liian pieniä ottamaan kokonaisvastuuta annetuista palveluista. Ja lopuksi vielä tämä päivystysalueide lukumäärä - 12 ei vastaa maakuntien lukumäärää. Joudutaan rakentamaan erilaisia yhteistyön himmeleitä.

3. Valinnanvapauden toteutumattomuuden uhka. Oikeusoppineet varoittelevat, että sote-maakunta-lakipaketin laittaminen lausunnoille ilman valinnanvapauslakia (/pykäliä) on torso. (3) Paljon puhuttu valinnanvapaus yhtiöittämisvaatimuksineen ja julkisen vallan käytön ongelmineen on jatkuvasti esillä. Valtion tasolla poliittisesti tilanne on myös kimurantti. Kokoomus puolueena on tietysti tämän aatteen takana, mutta sitten alkaakin olla erilaisia duubioita muilla puolueilla. No kepu on tietysti kompromissin takana, persutkin horjuen. Opposition vasemmisto ja osittain vihreätkin epäilevät. Demarit tekivät oman ehdotuksensa: "Sdp puolestaan haluaa pitää sote-palvelut tiukasti julkisen sektorin hyppysissä. Yksityiset palveluntuottajat pääsisivät vain tarvittaessa täydentämään julkista tarjontaa. Valinnanvapaus toteutuu järjestämisen puitteissa valittujen tuottajien kesken”, Sdp:n paperissa todetaan. Sdp:n mukaan valinnanvapautta edistetään ”tuottamalla ihmisille lisää tietoa eri vaihtoehdoista, hoitoon pääsystä, laadusta, saatavuudesta ja vaikuttavuudesta”. (4) Pääkaupunkiseudun esityksessä ei erityisemmin otettu kantaa valinnanvapauteen ("tämä ei ole meidän valmistelun piirissä" - sanoo Pajunen). Tämä on mielestäni outoa rajaamista. Mielestäni ainoa alue on pääkaupunkiseutu, jossa voitaisiin nykyistä laajemminkin toteuttaa valinnanvapauden aatetta. Alueella on Suomen mitassa suuri väestömäärä ja paljon sekä yksityisiä että julkisia palvelujentuottajia.

4. Perustavoitteiden toteutumattomuuden uhka. Säästötavoitteet ja niiden kytkeminen palvelujen tasavertaiseen saantiin eri puolilla maata on jo ennen lausuntokierrosta tullut monia epäilyjä. Soteuudistusmallin uhkana on, että uudistuksen alkuvaiheessa kustannukset kasvavat ja toiminnan asiakas/potilasturvallisuus on uhattuna. Ei ole takeita tehokkaista ja vaikuttavista hoitolinjoista. Valinnanvapaus voi sinänsä varsinkin alkuvaiheessa tuottaa tehottomuutta, päällekkäisyyttä ja kustannusten kasvua. Tietojärjestelmät nielevät väkisin rutkasti rahaa. Kun tietojärjestelmät ovat muutosvaiheessa, toiminnan ohjaus ontuu kaikilla tasoilla. (5)

Siis miksi tämä uudistus ei voisi olla systemaattinen kattava projekti, jota tehtäisiin yhdessä kaikkien eduskuntapuolueiden ja muiden intressitahojen kanssa. Uhka soteajopuusta on edelleen valitettavan relevantti. (6)

Päivitys 28.6.2016: Kunnallispoliitikkokonkari Jouni Särkijärvi kommentoi FB:n puolella: 
"Sote-palveluissa vallankäyttö ei ole toivottavaa, kun valta määritellään mahdollisuudeksi tehdä huonompia ratkaisuja kuin mitä tehtäisiin pelkällä asiantuntemuksella tasapuolisuuteen pyrkien. Julkisuudessa on syntynyt virheellinen kuva siitä, että kuntien vallasta katoaisi uudistuksessa puolet. Hyvä jos viisi prosenttia menee; valtakunnan tason normit määrittävät puitteet, ja kunta voi lähinnä päättää minimitason ylittävistä palveluista ja tuista. Kun ne katoavat uudistuksessa, kansalaiset närkästyvät."
Ollin kommentti: Näinhän se on, mutta kyllä soteasioissa valta siirtyy kunnilta pois, jos uudistus etenee valtio-maakunta-vetoisesti. 
Jouni jatkaa pohdintaa kommenttini pohjalta: "Valta siirtyy, mutta ei sitä ole nytkään paljon, kun valtio on jo päättänyt valmiiksi melkein kaiken.Uudistuksessa piti saada aikaan säästöjä, mutta tuhlaamisesta suuri osa johtuu nykyisestä päätöksenteosta. Siksi valtiolla on intressi rajoittaa luottamushenkilöiden puuttumista palvelutuotannon järjestämiseen. Ei pitäisi olla perustuslakiongelma, että päätösvalta jo lain tasoalla delegoidaan alemmas organisaatiossa. Sen sijaan se, että valtio yrittää käyttää budjettiohjausta "pakkosäästöihin", saattaa olla, koska tuloksena ei voi olla, että varojen puutteessa ei voida tuottaa lakisääteisiä palveluja. "Bail out"-problematiikka."
Ollin kommentti:  Niin valtion keskitetty ohjaus. Se on se lääke - aika vanhanaikainen sellainen.

Päivitys 28.6.2016: Tässä vielä 28.6. aamupäivän keskustelu FB:n ryhmässä potilaan valinnanvapaus:

Pentti Nieminen: Onko nyt todellakin niin että perustuslaki muka on lähes kaikkien välttämättömien ja järkevien uudistusten este? Tämä jatkuva sen taakse meneminen ja vinkuminen on loputtava tai sitten tehtävä siihenkin muutoksia. Suomi alkaa olla oman byrokratiansa vanki.

Olli Nylander Niin en ole mikään juristi, joten pohdintani perustuvat toisen käden julkisina esitettyihin arveluihin. Voihan ajatella niinkin, että perustuslain vastaisuutta käytetään keppihevosena. Mutta voi ajatella niinkin, että uudistus ei nyt ole kaikilta osin mallillaan. Näen itse uudistuksessa paljon byrokraattisia uhkia.

Pentti Nieminen: Kumpaa siinä ajetaan, uutta maakuntahallintoa ja verotusta vai kansan terveydenhoitoa?

Olli Nylander Monta agendaa. Siksi puhun tässä yhteydessä sotesta ajopuuna.

Jouni Laurila:  1. En tiedä. Tässä tulee jo olo ettei perustuslaki ole kunnossa kun koko ajan tulee ongelmia vai onko se vain keppihevonen ohjata valmistelua. Tuo päätösvallan lipuminen on hiukan erikoinen argumentti. Maksaja tekee lopullisen päätöksen mitä tehdään ja tekijä vain tekee. Vai onko niin ettei tiedetä kuinka maksajan pitäisi päättää. Auttaako tietämättömyyteen se että se hukutetaan kunnan tai vastaavan sisälle. Minusta se ei ole oikea ratkaisu. Vai kuinka?  

2. Nuo maakunnat eivät minusta vaikuta mitenkään lopullisilta ja niin on jo alusta asti sanottu. Eikö se ollut kompromissi keskustan määräyksestä. 

3. Valinnanvapaudesta olen Olli Nylanderin kanssa samaa mieltä. Sinänsä ei ole uuttaa että SDP haluaa päättää kansalaisen puolesta kansalaisen asioista ja moni haluaa näin. Kaipaa valistunutta diktaattoria, jota historian kokemuksen mukaan ei ole tai muuttuu ajan kuluessa.

4. Säästötavoite on haihattelua ihan alusta asti. Tai sitten se näkyy muualla vielä suurempina kuluina. Ei sinänsä mitään uutta tässä maassa jonka talous on syväjäässä. Todellisuus on se että palvelutarve tulee kasvamaan ja säästö voidaan saada aikaan kun se lasketaan tehokkuutena. Tehokkuudessa on paljon parantamisen varaa.

Seija Taskila Näin se vaan on/ainakin vaikuttaisi olevan.; ...tehokkuudessa ja laadussakin on paljon parantamisen varaa. Laatupoikkeamia on aivan liian paljon. Ja eihän läheskään kaikki virheet ja töppäykset näykään näissä 'laatupoikkeama tilastoissakaan', uskoisin ja suhteellisen varma olen....

Päivitys 29.8.2016: Esko Lukkari kommentoi FB:n puolella: "Katsotaan nyt rauhassa mitä lausuntokierrokselta tulee. Ei tämän pitäisi olla rakettitiedettä kummallisempaa."
Ollin kommentti: Niin enemmänkin politiikkaa ja politikointia.

Päivitys 29.8.2016: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella seuraavasti: "Minulle mielenkiintoisin "Bermudan kolmio" rakentuu kolmesta tavoitteesta: tavoitteena vähentää terveyserojen, lisätä valinnanvapautta ja säästää kustannuskehityksestä kolme miljardia euroa ja kaikki tämä yleisemmässä kehyksessä, jossa köyhyys lisääntyy ja kasvava osa nuorista ajautuu koulutuksen/tuottavan työuran ulkopuolella. Olisi tosi hyödyllistä saada edes karkea "käsitteellinen malli" kuvaamaan niitä oletettuja yhteiskunnallisia prosesseja kuvaamaan tietä kohti esitettyjä tavoitteita todennäköisen yleisemmän kehityksen näkyvissä."

Ollin kommentti: Tätä samaa asiaa olen pohtinut myös siinä kirjassani.. en nyt ihan tällä Bermuda-rinnastuksella. Myös ne säästöjä analysoivat aineistot ovat puhuttelevia tältä Bermudan kolmion kannalta.
Ja tässä Matin kommentti: "Ne aineistot kertovat minulle vain yhden asian. Ei ole hurraamista edes viime vuosien kustannuskehityksen kuvaamisessa kokonaisuutena puhumattakaan siihen vaikuttaneen kehityksen hallinnassa. Yleensä ennustemallit perustava lähihistorian syysuhteita johdettuihin kertoimien, joiden avulla lasketaan ensin ennakoitu tulevaisuus, jos syysuhteeseen pysyvät ennallaan. Sitten hahmotellaan mahdolliset/todennäköiset muutokset ja lasketaan uudelleen tulevaisuutta ennakoivia vaihtoehtoja. Finanssisektorin analyytikot lisäävät tähän eri tahoilta saamaansa "laadullista tietoa" ja suosittelevat sitten "myy", "pidä" tai "osta". Aika pitkä matka on STM:n julkaisemasta pp-paketista edes edellä kuvattuun säästöpotentiaalin analyysiin."

Ollin kommentti: Valitettavasti olen samaa mieltä Matin analyysin kanssa. Sellaista pohdin taannoisessakin blogikirjoituksessani säästöistä (linkki ohessa)

Päivitys 29.8.2016: HS:n mielipidepalstalla Marko Silen kirjoittaa, että tämä pääkaupunkiseudun erillisratkaisu vaarantaa koko soteuudistuksen. Hänen mielestään pikemminkin perusratkaisu sopisi väestöpohjan ja monipuolisen palvelutarjonnan osalta esimerkiksi muulle maalle. Selvästi kauppakamarin edustaja näkee myös valinnanvapauden ennen muuta yritysmaailman kannalta - ei niinkään kansalaisten kannalta.  http://www.hs.fi/mielipide/a1472350056490

Päivitys 31.8.2016: http://www.kauppalehti.fi/uutiset/paakaupunkiseudun-sote-on-soopaa/9ipmeqcD?ref=facebook:bd49
 

Viitteet

(1) Tiina Merikanto: Ei kai taas perustuslakiongelmia sotessa? Sisäpiiri pui nyt kansanvallan karkaamista
http://yle.fi/uutiset/ei_kai_taas_perustuslakiongelmia_sotessa__sisapiiri_pui_nyt_kansanvallan_karkaamista/9113843?ref=leiki-uup

(2) Pääkaupunkiseutu tekee irtioton sote-uudistuksesta – hallituksen maakuntamalli ei kelpaa
http://www.hs.fi/kaupunki/a1472180263453

(3) Oikeusoppineiden pohdinnat lakien lausuntokierroksesta: http://yle.fi/uutiset/oikeusoppineet_pitavat_ongelmallisena_sote-lakien_eritahtista_valmistelua_keskeiset_kysymykset_ovat_viela_avoinna/9118258

(4)  Sdp julkisti sote-linjauksensa – esityksessä korostuvat julkinen sektori ja kunnat 19.8.2016

(5) Ollin tuumailut heinä-elokuussa aiheesta: 

- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/07/sote-jarjestamislaki-paluu-keskitettyyn.html 

- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/eduskunta-iii-ja-soteuudistus-uuden.html 

- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/soteuudistuksen-saastopotentiaalin.html

(6) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, Norderstadt 2016: toukokuussa 2016 kirjoitin kirjaan viimeiset aiheeseen liittyvät pohdinnat. Pohdiskelin -  eteneekö sittenkin projektina, sivuilla 119-121.

(7) Päivitys 30.8.2016: Projektijohtaja Pöysti kertoo blogissaan ajatuksia maakuntakierroksesta, jossa alustajana oli myös peruspalveluministeri Rehula. Kierrokselta kerätään kommentteja, joita aiotaan hyödyntää myös jatkovalmistelussa. http://alueuudistus.fi/blogi/-/blogs/maakuntakierrokset-palvelevat-hyvaan-lainvalmisteluun-sisaltyvaa-kuulemista
Kuntaministeri Vehviläinenkin osallistui osaan maakuntakierroksista. Hänen mielestään lausuntokierroksen pitäisi olla aidon. Epäilevätkö jotkut, että lausuntokierros olisi jo jotenkin juntattu juttu. http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/vehvilainen-lausuntokierroksen-oltava-aito/ 

Soteuudistuksen säästöpotentiaalin realisointi - kova johtamisen ja tiedonhalllinnan haaste, päivitys 15.9.2016

NHG: väliraportin analyysiliite, s. 3

Säästöpotentiaalia Nordic Health Care Groupin väliraportin 2.5.2016 tiimoilta ei ole juuri mediassa käsitelty. (1) Löysin dokumentin sattumalta STM:n sivuilta. Väliraportin ovat mitä ilmeisimmin tehneet Paulus Torkki ja Riitta-Liisa Leskelä. Nämä nimet löytyvät yhteenvedon viimeiseltä sivulta. Varsinainen tutkimus/selvitys on raportoitu liitteessä 179 sivun pp-pakettina PDF-muodossa. Pakettia kannattaisi ammattilaisten käydä läpi - paljon tietoa, tulkintoja, arvioita.

Lopputuloksena on säästöpotentiaali, joka jakaantuu seuraavasti:

• kustannukset 16700 me, säästöpotentiaali 3506 me eli 2,1%
• terveyspalvelut 13360 me, säästöpotentiaali 1750 me eli 1,3 %
• vanhuspalvelut: 6847 me, säästöpotentiaali 936 me eli 1,4 %
• vammaispalvelut: 2505 me, säästöpotentiaali 210 me eli 0,8%
• lasten, nuorten ja perheiden palvelut 2171 me, säästöpotentiaali 410 me eli 1,9 %
• päihde- ja mielenterveyspalvelut 2004 me, säästöpotentiaali 100-200 me eli 0,5-1,0%

Terveyspalvelujen sisällä säästöpotentiaalit on arvioitu seuraaviksi:

• päivystyksellinen toiminta 255 me; päivystyspisteiden harventaminen (12)
• konservatiivinen, elektiivinen toiminta 364 me; erityisesti vuodeosastohoidon vähentäminen
• operatiivinen toiminta 420 me, tuottavuustoimet ja palvelujen keskittäminen 
• synnytykset ja yökirurgia 20 me, synnytysten keskittäminen ja yökirurgian keskittäminen
• perusterveydenhuollon avohoito 530 me, pikapoli (lääkäri/hoitajatyönjako), segmentointi
• suun terveydenhoito 170 me, työnjaon kehittäminen ja toiminnan tehostaminen

Yhteenvetoraportissa todetaan mm. seuraavaa:
"Kokonaisuutena tunnistettu säästöpotentiaali on yli 3 miljardia euroa (Taulukko 1) suhteutettuna  perusuran mukaiseen kasvuun vuoteen 2029 mennessä. Käytännössä säästöpotentiaali tarkoittaa siis kustannusten kasvun hillitsemistä. Keskeisimmät mekanismit liittyvät 1) laitosrakenteen vähentämiseen  yhtäältä ennaltaehkäisevillä integroiduilla palveluilla (esim. lastensuojelu) ja toisaalta kevyemmillä  avomuotoisilla palveluilla (esim. vanhus- tai vammaispalvelut), 2) perustason palveluiden tuottavuuden  kasvattamisella (esim. kotihoito, vastaanottotoiminnot, suun terveydenhuolto), 3) laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, työnjaolla ja integraatiolla erikoistuneissa terveyspalveluissa (esim. päivystys, operatiiviset toiminnot) sekä 4) resurssitarpeen vähentämiseen sähköisten palveluiden avulla....Todellisuudessa parhaiden käytäntöjen käyttöönotto ja leviäminen edellyttävät useita samanaikaisia kehittämistoimenpiteitä: rahoitusjärjestelmän tuki kokonaisepisodien hoitamiseen kustannusvaikuttavasti; jatkuvan ympärivuorokautisen palvelutarpeen ennaltaehkäisy; päivystys- ja toimenpideluonteisen toiminnan osaamisen kokoaminen ja työnjako; monista eri palveluista koostuvien episodien hoidon integrointi; digitalisaation tuomat mahdollisuudet ; dynamiikka palvelutuotannon ohjauksessa -- potilasvirrat hakeutuvat tai ohjataan kustannusvaikuttavimpiin palveluntuottajiin; kärkihankkeisiin liittyvät kehittämistoimenpiteet."

Ollin säästölista nro1. Onko Ollin pohdinnoilla relevanssia suhteessa tähän varsin massiiviseen selvityspakettiin? Viittaan tässä kirjassani esittämiini säästöpohdintoihin. (2) Soteuudistuksen yhdessä myrskyvaiheessa vuoden 2013 lopussa ehdotin seuraavia säästötoimia (s.66-67):

• erikoissairaanhoito: järjestelmä suojelee tehokkaana toimijana itsensä, mutta erikoissairaanhoitoakin voitaisiin keskittää entisestään ERVA-alueiden ympärille; kaikkia erikoissairaanhoidon sairaaloita ei välttämättä tarvita jatkossa (vaikea tehtävä, tästä esimerkki synnytysyksiköiden lakkauttamiset)

• ikäihmisten palvelut: suomalainen palvelujärjestelmä on edelleen laitospainotteinen; kun elämme monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä, kunnat siirtävät laitoshoitoa palveluasumiseksi; säästöt veronmaksajan kannalta ovat arveluttavia, koska viime kädessä maksaja pysyy ennallaan; vanhuspalvelulaki ja säästöt muodostavat suuren ristiriidan

• perusterveydenhuolto: vuodeosastohoito kaipaa uudistuksen, jossa toimintaa verrataan toisaalta erikoissairaanhoidon vuodeosastotoimintoihin ja toisaalta vanhustenhuollon vuodeosastotoimintoihin - alun perin perusterveydenhuollon vuodeosastotoiminta suunniteltiin "pikkusairaala"-ajattelulla; avohoito kaipaa uudistamista koko linjalla eli itsehoito, sähköinen asiointi, asiakasryhmien segmentointi, lääkärien ja hoitajien työnjako jne.;

• sote-palvelujen suunnittelu ja toteutus todellisen tarpeen mukaan - ei vanhojen rakenteiden ja saavutettujen etujen mukaan: valtionosuusuudistus olisi tässä selkeä uudistuksen kannustin

• koko soten digitaalinen läpivalaisu: sotemaailma on jäljessä digitaalisesta uudistuksesta verrattuna palvelusektoriin yleensä.

Eivät nämä 2013 lopun pohdinnat ole kovin kaukana säästöpotentiaalitutkijoiden yksityiskohtaisesta analyysistä. Pohdin samaisessa kirjassa laajemmin säästämisen haasteita. Yksi oleellinen pohdintani oli (ja on edelleen) palvelujen tarpeen, kysynnän ja tarjonnan saaminen tasapainoon. (s.127-128). NHG-tutkijat löytävät runsaasti säästöpotentiaalia perusterveydenhuollon avohoidosta. Palvelujen tehostamisen välineet ovat ihan relevantteja (työnjako, asiakkaiden segmentointi). Sen sijaan nyt aivan selvästi on vastavoimia tulossa säästämiseen, jos toteutetaan soteuudistus aiotussa muodossa. Palvelujen tarve tulee kasvamaan valinnanvapauden myötä. Tasapainon saaminen tarpeen - kysynnän ja tarjonnan välille tulee vaikeaksi yhtälöksi. Tuota pohdintaa eivät NHG-tutkijat ole erityisemmin tehneet. 

Toinen Ollin säästölista. Sivulla 129 päädyin tekemään "harjoituslistan" säästämisestä seuraavasti:

"Kärkeen nousee kallis erikoissairaanhoito, joka toisaalta on todettu tehokkaaksi ja vaikuttavaksi palveluksi. Maan jakaminen 12 päivystyalueeseen mahdollistaa myös erikoissairaanhoidon palvelujen karsintaa ja toimintojen keskittämistä. Kaikkinensa erikoissairaanhoitoa voidaan keskittää paremmin kuin muita sosiaali- ja terveydenhuollon toimintoja. Perusterveydenhuolto on luonteeltaan lähipalvelua, jossa keskittämisen sijasta hajauttaminen on voimaa. Lähipalvelut voidaan toteuttaa myös erilaisin uusin toimin – liikkuvilla palveluilla tai digitaalisilla palveluilla. Tässä on lähipalvelujen säästämisen mahdollisuus. Toisaalta Lähipalveluja ovat myös hoivapalvelut, joiden osalta säästäminen on vaikea yhtälö. Sen osoittaa aikaisemmin luvussa 3.2 kerrottu vanhuspalvelulain valmistelutyö. Hoivapalveluiden osalta voidaan säästämisen kannalta keskustella siitä, onko ylihoivaa vai alihoivaa. Ja voitaisiinko laitoshoito tai muu raskas ympärivuorokautinen palveluasuminen korvata kevyemmillä ratkaisuilla (kotihoito eri muodoissaan). Ja lopuksi voidaan arvioida, missä tapauksissa itsehoito on ratkaisu sen sijaan, että turvaudutaan yhteiskunnan apuun."

Säästöpotentiaali ja tiedonhallinta. Käydessäni läpi 179 sivun liitemateriaalin tuli jälleen selväksi kaksi asiaa: 1) tutkimus- ja tilastotietoa on valtavasti aiheeseen liittyen, 2) tieto on hajallaan "maailmassa" ja se on osittain puutteellista ja osittain vanhaa. Jos halutaan aidosti edetä soteuudistuksessa tietojohtamisen välinein, on tehtävä suuri tiedonhallinnan harppaus.  Harppauksen tekeminen ei ole aivan nopea toimenpide.

Päivitys 22.8.2016: Toisaalla FB:ssä on keskusteltu siitä, miten säästöt voitaisiin saada aikaan eli pitäisikö olla keskitettyä ohjausta vai jotain muuta. Vastasin keskusteluun näin:
Omassa blogikommentissani en avannut kunnolla omaa näkemystäni Jounin esiin nostamaan keskitys/hajautus-ohjauskuvioon. Olen aihetta pohtinut kirjassani monelta kantilta. Keskitetty ohjaus tarvitaan tiettyjen pelisääntöjen aikaan saamiseen. Kannatan sopimusajattelua eli sitä, että sovitaan eikä vain ohjata/määrätä. Sopimusyhteiskunta edellyttää hyviä tietojärjestelmiä, luotettavia tiedolla johtamisen perustietoja indikaattoreineen. Kun katselee tuota NHG:n pakettia, tulee suuria epäilyksiä siitä, miten niitä säästöjä nyt sitten tehdään vai syntyykö vain lisää kustannuksia. Samoin tulee epäilyksiä, millä tavoin soteuudistuksessa turvataan kansalaisille tasavertaiset, oikeudenmukaiset ja laadukkaat palvelut.
Asko Rantala puuttuu sopimusyhteiskunta-argumenttiini seuraavasti: 
"Sopimusyhteiskunta edellyttää kahden tai useamman tasavertaisen vapaan sopijan avointa vuoropuhelua ja tosiasioihin perustuvaa sopimusta, joka on kaikille sopijapuolille yhtä edullinen. Nykyisin aina ja kaikissa TES-neuvotteluissa palkansaajapuoli, AY-liike, SAK sanoo jossakin vaiheessa täsmälleen näin, "työnantaja ei neuvottele, emmekä me voi suostua saneluun". Tosiasia on, että työnantajalla on AY-liikkeen pistoolinpiippu niskassa koko ajan ja jatkuvasti toistetaan kysymystä, "meidän vaatimuksemme on tätä ja tätä ja jos ette suostu niin...." Samaan aikaan toisaalla satamien toiminta pysäytetään, vähintäänkin samalla toimialalla esiintyy ulosmarsseja ja laittomia lakkoja ja myös muilla toimialoilla. Näihin AY-liike vetoaa lakko--oikeudella. HUOM! Vain laillinen lakko on oikeutettu ja se on silloin, kun alalla ei ole voimassa työehtosopimusta. TES:n voimassaollessa kaikki työtaistelu on laitonta."

Päivitys 22.8.2016: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella:
"Tämä aineisto on monella tavalla tärkeä ajankuva. Kuten Olli toteaa, se kertoo runsaasta tilastitietomassasta, josta mikään taho ei ole aikaisemmin yrittänyt rakentaa kokonaiskuvaa. Ja tämäkin saadaan vasta samassa vaiheessa kun suuri lakipapetti lähti lausunnolla. Puhumme yli 20 miljardin euron vuosittaisesta kustannuserästä ja tässä mennään sen hallinnassa. NHG on tehnyt hyvää työtä tuottaessaan - STM:n tilauksesta - tämän paketin. Kiinnostavinta minulle on se keveys, jolla valtionhallinto suhtautuu sote-kustannusten kokonaiskuvan muodostamiseen tosiasiatiedoista ja siitä lähtevä säästöpotentiaalin avoin ennakointi. Miksi tästä ei ole virinnyt laajempaa keskustelua?"

Päivitys 22.8.2016: Johanna Kotipellolta tuli hieno idea aiheeseen liittyen FB:n puolelta: 
"Aivan loistava kooste, kiitos Olli! Tuohon kohtaan tietojohtamisesta: "1) tutkimus- ja tilastotietoa on valtavasti aiheeseen liittyen, 2) tieto on hajallaan "maailmassa" ja se on osittain puutteellista ja osittain vanhaa. Jos halutaan aidosti edetä soteuudistuksessa tietojohtamisen välinein, on tehtävä suuri tiedonhallinnan harppaus. Harppauksen tekeminen ei ole aivan nopea toimenpide."
Ehdotus: voisiko tämän joukkoistaa, talkoistaa, Digitalkoiden tapaan?" http://www.digitalkoot.fi/
Ollin kommentti Johannan ideaan:  Joo, tässä olisi erinomainen mahdollisuus lähteä talkoisiin. Kokonaisuus voitaisiin paloitella vaikkapa tuon säästöjaottelun mukaan osiin ja sitten voitaisiin kerätä tietoa, näkemyksiä ja tulkintoja kustakin alueesta sekä niiden välisistä suhteista. Samalla sieltä nousisi esille myös tietojohtamisen kannalta ns. kynnyskysymykset. Tämä joukkoistamisen ideasi toimisi samalla yhteisen näkemyksen mahdollistajana. Nythän näitä juttuja tehdään erilaisissa torneissa ja siiloissa.

Päivitys 15.9.2016: Turun Sanomissa ihmetellään samaa asiaa kuin minä. Ei ole juuri tätä pakettia käsitelty julkisuudessa.
http://www.ts.fi/uutiset/kotimaa/2781027/Tasta+hallitus+ei+puhu+Kolmen+miljardin+sotesaastolista

Viitteet

(1) Nordic Healthcare Group: Sosiali- ja terveyspalvelujen kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. VNK TEAS-hanke 6.1.1. Soteuudistuksen ja itsehallintoalueiden muodostamisen tukemista koskevat selvitykset.väliraportti 2.5.2016;
http://stm.fi/documents/1271139/1979378/Nordic+Healthcare+Group%2C+Sosiaali-+ja+terveyspalveluiden+kehitt%C3%A4mis-+ja+s%C3%A4%C3%A4st%C3%B6potentiaalin+arviointi%2C+v%C3%A4liraportti+2.5.2016.pdf/259f22a7-acb7-4b9e-9c9a-7e5ae37e3976

(2) Olli Nylander: Soteuudistus - pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, Norderstadt 2016

Sotevalvonnan pysyttävä jatkossakin STM:n hallinnonalan käsissä – miksi?, päivitys 2.10.2016

Selvitysmies Soininvaara esittää (STM:n tiedote 29.9.2016):

Selvityshenkilö Osmo Soininvaara ottaa kantaa Valviran asemaan perustettaessa valtioneuvoston yhteistä valtakunnallista lupa-, ohjaus- ja valvontavirastoa.

Soininvaara ehdottaa, että nykyisten aluehallintovirastojen (AVI) sote-tehtävät siirretään Valviran työn jatkajan tehtäviksi siten, että toiminta on monitoimipisteistä, mutta siitä poistetaan aluejako. Toiminnassa pyritään erikoistumiseen niin, että samankaltaisia asioita valmistetavat tai niistä päättävät samat henkilöt koko maan laajuisesti. Päämääränä on osaamisen parantaminen ja päätösten yhtenäistäminen.
Samassa yhteydessä Valviran sote-tehtävät siirretään toimialaksi perustettavaan valtioneuvoston yhteiseen valtakunnalliseen lupa- ohjaus ja valvontavirastoon, jolloin tietysti sen nimi muuttuu. Toimialalle voi tulla muitakin sosiaali- ja terveysministeriön toimialaan kuuluvia tehtäviä. Toimialan toiminnan sisällöllisestä ohjauksesta vastaa STM.

http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilo-soininvaara-valviran-sote-tehtavat-toimialaksi-uuteen-virastoon 
Elokuun blogitekstissäni väitin ja pohdin seuraavaa: 
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatehtävät ovat osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Kuulostaako kummalliselta väittämältä? Tällaista pitää näköjään perustella, koska asia uhkaa soteuudistuksen myllerryksessä ajautua aivan toiselle tolalle. Valvonnankin ympärillä näyttää olevan aivan muita intohimoja. Valvonta halutaan alistaa aluehallinnon pönkittämiseen perusteluna monialainen valvontatehtävä. Näyttää siltä, että jo Tarastin selvitysmiestehtävässä oli annettu etukäteen "speksit" asialle. Kuitenkin STM, Valvira ja viimeksi Lääkäriliitto ovat korostaneet, että valvonnan pitää olla osa sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta. Niin miksi?

-Valviran kaksi virkamiestä perustelevat asiaa näin: "Valvonnalla on tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä erityisesti asiakkaiden ja palvelujen käyttäjien oikeusturvan varmistajana. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut liittyvät useita muita palveluita vahvemmin kansalaisten perusoikeuksien toteutumiseen, minkä vuoksi palveluiden yhdenvertaisuuden, saatavuuden ja laadun turvaamisella on erityinen merkitys." (1)
-Valviran ylijohtaja Marja-Liisa Partanen perustelee asiaa näin: "Uudistuksia toteutettaessa on tarpeellista selkiyttää valtion keskushallinnon ja aluehallinnon roolit ja tehtävät sekä poistaa päällekkäisyydet lupa-, ohjaus- ja valvontaprosesseista. Samassa yhteydessä on poistettava myös tiedonkeruuseen sekä arviointi- ja kehittämistehtäviin liittyvät päällekkäisyydet. Selkein ratkaisu olisi yksi sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnonalalla ja sosiaali- ja terveysministeriön suorassa ohjauksessa toimiva valtakunnallinen valvontavirasto – esimerkkinä Ruotsin valvontavirasto Inspektionen för vård och omsorg (IVO). " Partanen  jatkaa HS:n mielipidesivun 17.8.2016 mielipidekirjoituksessaan "Sotevalvontaa ei pidä siirtää mammuttivirastoon" mm. seuraavasti: "Sote-valvonta edellyttää laaja-alaista sote-sektorin asiantuntemusta. Tämän asiantuntemuksen säilyttäminen ja kehittyminen ovat vaarassa, jos sote-valvonta kootaan monialavirastoon. Sote-valvonnassa yleinen prosessiosaaminen ei riitä." (2)

-Lääkäriliitto ja Duodecim perustelevat seuraavasti: (3) "Sote-uudistuksen tavoitteena on hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantaminen sekä kustannusten hillitseminen. STM:n hallinnonalainen ja sote-asiat hallitseva virasto kykenee parhaiten turvaamaan tavoitteiden toteutumisen. Nykyisin sote-ohjaus ja valvonta ovat Valviran toimialuetta. Se muun muassa myöntää oikeudet terveydenhuollon ammattihenkilöille, valvoo näiden toimintaa ja käsittelee potilaiden kanteluita. Kaikki nämä tehtävät ovat käyneet lääketieteellisesti entistä haastavammiksi, minkä vuoksi asiaosaamisen merkitys jatkossa korostuu entisestään. STM–Valvira-akselilla on tähän erityisen vahvaa osaamista. Kentän yhteistyö Valviran kanssa on toiminut hyvin. "

Pitkän linjan soteihmisenä olen katsellut ja kummastellut tätä sosiaali- ja terveydenhuollon asettamista ajopuuksi. Vuoden 2012 alusta saakka olen seurannut ajopuun etenemistä ja toivonut sen muuttuvat johdonmukaiseksi projektiksi. (4) Uudistuksen ydin on kansalaisten sotepalvelujen turvaaminen tehokkaasti, vaikuttavasti ja tasavertaisesti. Valvonnalla on tässä prosessissa nyt ja erityisesti jatkossa keskeinen rooli. Hallinnon myllerrys ja valinnanvapauden esiin nosto korostavat entisestään asiakas/potilasturvallisuutta ja sen ennakko- ja jälkikäteisvalvontaa. Samoin on tärkeätä, että kyetään niin ennakkoon kuin jälkikäteenkin valvomaan palvelujen oikeudenmukaista saatavuutta. Kansalaisen/asiakkaan/potilaan/omaisen äänen on tultava esiin mandollisimman suoraan soten ytimestä. Kaikki tämä valvontatehtävä on nivottava yhteen yleisen valtion suunnittelu- ja ohjaustehtävän kanssa sekä palvelujen järjestäjien ja -tuottajien omavalvontatehtävien kanssa. Valvonnassa tämä sote-putki on monella tapaa tärkeämpi turvata kuin monialaiset valvontatehtävät alueellisesti. Monialaisuus on tärkeätä kunnan tasolla hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

Tiedonhallintaan on myös viitattu monissa perusteluissa. (4) Valvontaviranomaisen ennakkovalvonnan ydin on ammattihenkilöiden lupatoiminnassa, yksityisten palvelujen tuottajien lupatoiminnassa sekä jatkossa myös julkisten palveluntuottajien rekisteröinnissä. Tämä kokonaisuus on oltava yksissä käsissä, yhden viranomaisen vastuulla. Tiedonhallinnan toinen taso on ennakoiva valvonta ja jälkikäteisvalvonta olemassa olevaan tietoperustaan perustuneena toimintana. ("tiedon tiimalasi") Tämä on hurja urakka, jossa sektorikohtaisuus takaa tiedon keruun laadun, nopeuden ja oikeellisuuden. Lainsäädäntöäkin uusitaan tämän tehtävän aikaansaamiseen. Valvonta on yksi tällaisen tiedon käyttäjä muiden keskeisten tiedon käyttäjien kanssa (STM, palvelujen järjestäjät, palvelujen tuottajat). Ja vielä valinnanvapauden realisointi nykyistä laajemmaksi kokonaisuudeksi edellyttää voimakasta viranomaista, joka pitää kansalaisten puolta.

Näen tässä suuria uhkia niin palvelujen tehokkaan ja vaikuttavan tarjonnan kannalta kuin kansalaisten palvelujen saannin kannalta, jos valvonnan rooli eriytetään STM:n hallinnonalan muista toimista. Pidetään nyt tämäkin soteammattilaisten hallinnassa. Palvelujen vaikuttavuus, tehokkuus ja pakollisiksi koettavien säästöjenkin tekeminen edellyttää sote-kokonaisuuden hallintaa ennen muuta.  Näin tehdään kaikkialla muuallakin, jossa valvonnalla on keskeinen osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Hyvä esimerkki on Ruotsin uudistus. Ruotsin IVO on sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisesti ja samalla alueellisesti toimiva virasto.

Jälkikirjoitus 30.8.2016: Nyt näyttää siltä, että kaikki (lähes) sotealan keskeiset ammattijärjestöt näkevät tärkeänä valvonnan pitämistä sosiaali- ja terveydenhuollon hanskassa eikä VM:n alaisen monialaisen alueviraston sisällä. Perushoitajaliitto ei ole vielä julkisesti kantaansa esittänyt, mutta oletan olevan samoilla linjoilla. Sen sijaan aluehallintovirastojen johto on luonnollisesti toista mieltä. Peli ei ole kuitenkaan mitenkään ratkaistu. Pikemminkin näen tässä aivan normaalin valtaristiriidan, joka voi pahimmillaan kompromissina tuottaa valvonnan osalta toimimattoman hallintohimmelin.

Päivitys 19.8.2016: Mediaseuranta M-brain

Soten valvonta voi siirtyä valtiovarainministeriöön Summary: Hallitus linjasi huhtikuussa, että aluehallintovirastot lakkautetaan ja sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnan päällekkäisyydet poistetaan. Samaan aikaan valtiovarainministeriön alle perustetaan lupaohjaus- ja valvontavirasto, jonka alaisuuteen myös sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta voi siirtyä. STM:n ylijohtaja Kirsi Varhilan mukaan soten valvonnassa on päällekkäisyyksiä aluehallintovirastoissa ja Valvirassa. Vielä ei ole päätetty, siirtyvätkö aluehallintovirastojen sote-valvonnan tehtävät uuteen keskusvirastoon vai Valviralle. Voi myös olla, että Valviran valvontatehtävät siirretään uuteen keskusvirastoon. Valviran ylijohtaja Marja-Liisa Partasen mukaan aluehallintovirastojen soteen liittyvät tehtävät tulisi siirtää Valviran alaisiksi. Hänen mukaansa valvonta vaatii vankkaa tietopohjaa ja yksi lupa- ja valvontavirasto olisi selvin malli kaikille toimijoille. Myös Lääkäriliiton varatoiminnanjohtaja Hannu Halilan mukaan Valviran tehtävät vaativat vankkaa lääketieteen ja terveydenhuollon osaamista. Halila näkee järkevimmäksi mallin, jossa aluehallintovirastojen valvontatoiminta ja Valvira yhdistettäisiin yhdeksi organisaatioksi. Media:  Lääkärilehti, Suomen Lääkärilehti (E-edition, PDF) Date: 19.8.2016 Journalist: Anne Seppänen

Päivitys 22.8.2016: Aluehallintovirastot vastaavat ylijohtaja Partaselle: http://www.hs.fi/mielipide/a1471747118313

Päivitys 22.8.2016: Tarja Tamminen: "Jättivirasto huonontaisi valvontaa"; http://www.hs.fi/mielipide/a1471747187157

Päivitys 23.8.2016/ Mediaseuranta M-Brain: TEHY samoilla linjoilla Lääkäriliiton ja Valviran kanssa: "Sosiaali- ja terveysalan ammattijärjestö Tehy vastustaa hallituksen suunnitelmia sosiaali- ja terveysalan valvonnan siirtämisestä pois sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalta valtiovarainministeriön alaiseen ”kaikkien alojen” valtakunnalliseen valvontavirastoon. Tehy haluaa sote-ohjauksen ja valvonnan pysyvän jatkossakin sosiaali- ja terveysministeriön alaisuudessa. Sote-uudistuksen edellytyksiin kuuluu, että nykyisten aluehallintoviranomaisten sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaan liittyvät tehtävät keskitetään STM:n alaiselle sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaiselle Valviralle. Myös lääkärijärjestöt ovat tällä kannalla."

Media:  KD-Lehti - Kristillisdemokraattinen viikkolehti



Päivitys: HS-mielipide 30.8.2016: Tero Ristimäki: "Valvojan tulee tuntea sote-palvelut": 
"Sote-valvonnan siirtäminen pois sosiaali- ja terveysministeriön alaisuudesta osaksi laajaa monisektorista virastoa on riski, jota ei kannata ottaa. Jotta valvonta pystyisi vastaamaan perustehtävistään ja samalla tukemaan sote-uudistuksen tavoitteita, valvonnan organisaatiolla on oltava vahva sosiaali- ja terveydenhuollon substanssiasiantuntemus. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat vahvasti sidoksissa kansalaisten perusoikeuksien toteutumiseen. Sote-uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta." Ristimäki on sosiaalityöntekijöiden etujärjestön, Talentian puheenjohtaja.
http://www.hs.fi/mielipide/a1472441018074

Päivitys 2.10.2016: Valviran ylijohtaja ottaa kantaa valvontavirastoasiaan: "Hänen mielestään hajautettu monialahallinto tuhlaisi resursseja ja vaarantaisi uudistuksen tavoitteet, eli hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisen, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantamisen sekä kustannusten hillitsemisen. Pitäisi olla yhden luukun periaatteella yksi virasto, joka hoitaisi sote-alan lupien antamisen ja valvonnan ministeriön suorassa ohjauksessa ja jolla olisi alueellisia valvontaa ja ohjausta suorittavia toimipisteitä."
http://www.kdlehti.fi/2016/10/02/sote-valvonta-tarvitsee-keskusviraston/

Viitteet

(1) Riitta Aejmelaeus ja Hanna Ahonen: Sote-järjestelmä muuttuu – samoin valvonta
 8.7.2016; http://www.valvira.fi/-/sote-jarjestelma-muuttuu-samoin-valvonta

(2) Marja-Liisa Partanen: Valviran sote- ja aluehallinnonuudistukseen liittyvissä kannanotoissa korostuvat toimijoiden yhdenvertaisuus, valvonnan rakenteiden järkevöittäminen sekä kansallisen tietopohjan merkitys; HS-mielipidekirjoitus 17.8.2016: Sotevalvontaa ei pidä siirtää mammuttivirastoon; http://www.hs.fi/mielipide/a1471317748702

(3) Lääkäriliitto ja Duodecim: http://www.laakariliitto.fi/uutiset/ajankohtaista/laakarijarjestot-vastustavat-sosiaali-ja-terveydenhuollon-ohjauksen-ja-valvonnan-siirtamista-yleiseen-keskusvirastoon/

Tiedon tiimalasi, s.223

(4) Olli Nylander: Soteuudistus -pirullinen ongelma: ajopuu vai projekti, Norderstadt 2016; valvonta-asiaa olen käsitellyt sivulla 120 – 121 ja laajemmin osana sotejohtamista sivuilla 195 - 211; Oheinen kuva yhdistää tiedonhallinnan ja käytön eri tasoilla "tiedon tiimalasiksi", jossa myös valvonta hyödyntää yhteisiä tietovirtoja ja tietovarantoja; alla on ote kirjan sivuilta 120-121 koskien valvontaa:
"Valvonnassa on myös erilaisia näkemyksiä valtionhallinnon sisällä. Odotetusti Tarastin yhden miehen selvitystyö tuotti aluehallintopainotteisen valvontamallin. Tarasti ehdotti yhtä aluehallintovirastoa. Sipilän hallitus päätti, että valvonta on horisontaalista kattaen eri hallinnonalojen alueellista valvontaa. SOTE siis ajautuu tämän ajatustavan mukaan VM:n alaisuuteen kuten muukin aluehallinto. Samaan aikaan pitäisi edistää sosiaali- ja terveydenhuollossa tasa-arvovaatimuksia. Ne voivat ajautua eri hallinnonalojen keskelle ja VM:n talousohjauksen alle. Tämä tie ei voi olla SOTE-uudistusta edistävä tie. Sosiaali- ja terveydenhuollossa suunnittelun, ohjauksen, valvonnan on kuljettava käsi kädessä. Käsi kädessä pitää kulkea myös toiminnan sisältö ja talous. Niin ja käsi kädessä on kuljettava myös tiedolla johtamisen elementit. Samat tietovirrat, tietovarannot, mittarit ja indikaattorit on palveltava ohjausta ja valvontaa sekä toiminnan suunnittelua eri tasoilla. Edelleen olen sillä kannalla, että sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja valvonta on kuljettava STM-vetoisesti ja myös virastorakenteen on tuettava tätä tavoitetta."